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Avaliação nutricional e clínica em pacientes diabéticos hospitalizados

  1. 1. ________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ NUTRIR GERAIS – Revista Digital de Nutrição – Ipatinga: Unileste-MG, V. 2 – N. 2 – Fev./Jul. 2008. AVALIAÇÃO NUTRICIONAL E CLÍNICA EM PACIENTES DIABÉTICOS HOSPITALIZADOS CLINICAL AND NUTRITIONAL ASSESSMENT IN HOSPITALIZED DIABETIC PATIENTS ADRIANE FERREIRA UMBELINO Graduada em Nutrição pelo Centro Universitário do Leste de Minas Gerais – Unileste-MG E-mail: adrianenut@yahoo.com.br HIARA MIGUEL STANCIOLA SERRANO Docente do Curso de Nutrição do Centro Universitário do Leste de Minas Gerais – Unileste- MG E-mail: hiaranut@yahoo.com.br NILCEMAR RODRIGUES DA CRUZ Docente do Curso de Nutrição do Centro Universitário do Leste de Minas Gerais – Unileste- MG E-mail: nilcemar@unilestemg.br RESUMO Este estudo objetivou avaliar o estado nutricional dos pacientes diabéticos internados em um hospital geral nos meses de novembro de 2006 e janeiro de 2007. A amostra foi composta por 19 indivíduos diabéticos. Os pacientes apresentavam, em média, diagnóstico há 13 anos (com variação de dois a 24 anos). Foi observado que entre as causas de internações, 36,84% estavam relacionadas a complicações crônicas do diabetes mellitus, dos quais 10,53% eram doença cardiovascular. Dos pacientes avaliados, 52,63% apresentavam sobrepeso. Nota-se necessidade de melhorar a qualidade de vida do diabético através de ações direcionadas aos problemas apresentados. Palavras-chave: Diabetes mellitus, avaliação nutricional, complicações crônicas. ABSTRACT This research aimed to assess the nutritional status of the diabetes patient hospitalized in terciary hospital in November of 2006 and January of 2007. The sample was composed by 19 diabetes people. The patients had in medium 13 years diagnostic (aged between 2 and 24 years old). It was observed among the reasons of the hospitalization, 36,84% were related with chronic complications of mellitus diabetes which 10.53% were cardiovascular disease. In the group of the evaluated patients, 52.63% were overweight. It was noted high necessity to improve the quality of life of the diabetics people through actions directed to the presented problems. Key words: Diabetes mellitus; nutritional assessment; clinical assessment; chronic complications INTRODUÇÃO
  2. 2. ________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ NUTRIR GERAIS – Revista Digital de Nutrição – Ipatinga: Unileste-MG, V. 2 – N. 2 – Fev./Jul. 2008. O diabetes mellitus (DM) é um estado de hiperglicemia crônica decorrente da não produção, ou produção insuficiente de insulina pelo pâncreas, como pode também ocorrer pela dificuldade do organismo em utilizar a insulina disponível (LISBÔA et al., 2000). É uma patologia de prevalência crescente que, freqüentemente é responsável por uma série de complicações (GAGLIARDINO et al., 2002) que comprometem a produtividade, qualidade de vida e sobrevida dos indivíduos, além de envolver altos custos no seu tratamento, constituindo assim um dos maiores problemas de saúde pública deste século (ANDRADE et al., 2003). No ano de 2003 somavam mais de 170 milhões de pessoas diabéticas no mundo. No Brasil aproximadamente 10 milhões de pessoas são portadoras da doença (MARCON et al., 2003). Estimativas mostram que este número pode aumentar devido ao aumento da população, aumento da expectativa de vida, padrão alimentar pouco saudável, obesidade e estilo de vida sedentário (SOARES et al., 2006). A classificação do DM se baseia na sua etiologia. O diabetes tipo 1 ocorre pela destruição da célula beta com deficiência absoluta de insulina, e o diabetes tipo 2 varia entre a resistência insulínica e um defeito secretório (GUIMARÃES e TAKAYANAQUI, 2002). Os pacientes acometidos pela doença podem apresentar complicações micro e macrovasculares. Entre as complicações microvasculares pode-se citar a retinopatia com a possibilidade de cegueira; neuropatia, com risco de úlceras nos pés, amputações e nefropatia, com possível evolução para insuficiência renal (WADI et al., 2005). Entre as macrovasculares está a doença arterial coronariana (DAC), o acidente vascular cerebral (AVC) e a doença arterial obstrutiva periférica, sendo essas as complicações mais freqüentes (LISBOA et al., 2000; BATISTA et al., 2005; SOARES et al., 2006). Conseqüentemente o DM aparece como a sexta causa mais freqüente de internação hospitalar, e contribui de forma significativa para outras causas como cardiopatia isquêmica, insuficiência cardíaca, acidente vascular cerebral e hipertensão arterial. Pacientes diabéticos representam cerca de 30% dos indivíduos que internam em Unidades Coronarianas Intensivas. A doença é a principal causa de amputações de membros inferiores, e também, a principal causa de cegueira adquirida. Além disso, cerca de 26% dos pacientes que ingressam em programas de diálise são diabéticos (CONSENSO BRASILEIRO SOBRE DIABETES, 2002).
  3. 3. ________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ NUTRIR GERAIS – Revista Digital de Nutrição – Ipatinga: Unileste-MG, V. 2 – N. 2 – Fev./Jul. 2008. Pesquisas científicas demonstram a clara relação entre DM e DCV, e a forma que o diabetes adianta este processo, causando no indivíduo portador da doença, um risco muito aumentado de sofrer infarto agudo do miocárdio, AVC, elevação da pressão arterial e dificuldade de cicatrização dos tecidos lesionados (BORTZ et al., 2003). Os pacientes com DM tipo 2 têm de duas a quatro vezes mais chances de morrer por doença cardíaca, e quatro vezes mais, de ter doença vascular periférica e AVC (SCHEFFEL et al., 2004). A doença cardiovascular em diabéticos também está associada a outros fatores de risco cardíaco tais como hipertensão arterial, tabagismo, idade e hipercolesterolemia (COSTA e BETTI, 2003), sendo a principal responsável pela redução da sobrevida de pacientes diabéticos, e a maior causa mais freqüente de mortalidade (VIGGIANO, 2003). A avaliação nutricional no momento de internação pode ser considerada como análise do estágio/gravidade em que a doença é detectada, sendo um método que contribui para a avaliação dos cuidados prévios no momento da internação (ROCHA, 2005). Um dos objetivos da avaliação é detectar fatores de risco para o aparecimento ou piora de complicações que podem estar associadas ao diabetes (LISBÔA et al., 2000). Ela possibilita a classificação dos indivíduos em níveis de estado nutricional, servindo como um valioso instrumento para a determinação da terapêutica clínica ou dietética, além de ser fundamental para o adequado diagnóstico ou para a identificação de fatores de risco, além de colaborar para a instituição efetiva da terapia nutricional, a fim de melhorar o estado nutricional, a sobrevida e a qualidade de vida dos pacientes (BARBOSA e FORNÉS, 2003). Em decorrência disso, o presente estudo tem por objetivo avaliar o estado nutricional e clínico dos pacientes diabéticos internados em um hospital geral. MATERIAIS E MÉTODOS O presente estudo é de natureza transversal e exploratória, e foi realizado em um hospital geral, localizado no município de Timóteo, Minas Gerais. A amostra foi composta por 19 pacientes diabéticos internados no local nos meses de novembro de 2006 e janeiro de 2007. Para a tabulação dos dados, utilizou-se o Programa Microsoft Excel. A análise estatística foi feita de forma descritiva. Foi realizada avaliação antropométrica, clínica, dietética e socioeconômica. Nesta última foi investigado o estado civil e a escolaridade do paciente.
  4. 4. ________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ NUTRIR GERAIS – Revista Digital de Nutrição – Ipatinga: Unileste-MG, V. 2 – N. 2 – Fev./Jul. 2008. Para a coleta de dados antropométricos foram utilizados balança Fillizola com capacidade máxima de 150 kg e divisão de 100 g para a aferição do peso. Para a estatura utilizou-se o estadiômetro acoplado à balança. A pesagem foi realizada com os pacientes descalços, vestindo roupas leves. A estatura foi obtida mantendo os indivíduos descalços, em posição ereta, braços pendentes com as mãos espalmadas sobre as coxas (BRASIL, 2004). Com os valores do peso e da estatura calculou-se o Índice de Massa Corporal (IMC), que segundo Bortz et al., (2003), tem sido utilizado como aliado na identificação dos indivíduos com maior risco de complicações. O mesmo foi classificado segundo as faixas sugeridas pela Organização Mundial de Saúde (1995), sendo utilizado os seguintes pontos de corte para adulto: baixo peso (IMC<18,5 kg/m2 ); peso adequado (18,5-24,9kg/m2 ); pré- obesidade ou sobrepeso (25,0–29,9 kg/m2 ) e obesidade (IMC >30,0 kg/m2 ) (BRASIL, 2004). Para idosos foram utilizados os valores de referência segundo Lipschitz (1994), recomendado pelo Ministério da Saúde (BRASIL, 2004), sendo considerado baixo peso (<22 kg/m2 ); eutrófico (22-27 kg/m2 ) e sobrepeso (>27 kg/m2 ). A circunferência da cintura (CC) também foi avaliada utilizando-se uma fita métrica flexível e inelástica. Foi adotado a classificação proposta pela Organização Mundial da Saúde (1998), sendo baixo risco (CC < 80cm para mulheres e < 94cm para homens), risco aumentado (CC > 80cm para mulheres e > 94cm para homens) e risco muito elevado para complicações metabólicas (CC > 88cm para mulheres e > 102cm para homens) (CASTRO et al., 2004). Na avaliação clínica investigou-se o tempo de diagnóstico, as causas da internação, a presença de fatores de risco para as DCV, a glicemia de jejum e sua relação com a presença de complicações agudas e crônicas. Os exames de glicemia foram obtidos através do prontuário dos pacientes e avaliados sua correlação com as complicações crônicas degenerativas. Na avaliação dietética os pacientes responderam a um questionário de freqüência do consumo alimentar (QFCA) com o objetivo de investigar o consumo de alimentos ricos em sacarose e gorduras. Em seguida, foi investigado se existe correlação entre a avaliação dietética e as complicações agudas e crônicas. Quanto à avaliação clínica, foi verificado a presença de complicações agudas e crônicas do diabetes e de fatores de risco para as doenças cardiovasculares. A coleta de dados foi realizada após o consentimento dos pacientes através da assinatura dos mesmos em um termo de consentimento esclarecido, elaborado de acordo com
  5. 5. ________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ NUTRIR GERAIS – Revista Digital de Nutrição – Ipatinga: Unileste-MG, V. 2 – N. 2 – Fev./Jul. 2008. a resolução 196/96, que assegura liberdade de recusar ou retirar o consentimento, mantendo o sigilo e a privacidade. RESULTADOS E DISCUSSÃO A amostra foi constituída de 19 pacientes diabéticos com idade entre 30 e 80 anos, sendo 10 (52,63%) do sexo masculino e 9 (47,37%) do sexo feminino. Dos 19 pacientes, 13 eram idosos. Os pacientes apresentavam, em média, 13 anos como tempo de diagnóstico de DM (com variação de 2 a 24 anos). Com relação ao estado civil, 11 (57,89%) indivíduos eram casados, 7 (36,84%) viúvos, e 1 (5,26%) divorciado. Esta avaliação é importante visto que Guimarães e Takayanagui (2002) destacam a relação entre o estado civil e a morbidade e mortalidade, evidenciando o coeficiente mais elevado de mortalidade entre viúvos, divorciados e solteiros, e mais baixo entre casados. Quanto ao grau de escolaridade, observou-se 14 (73,68%) indivíduos com primeiro grau completo, 2 (10,53%) com segundo grau completo e 3 (15,79%) analfabetos (dados não apresentados). Pode-se perceber que a amostra foi constituída por um elevado percentual de pessoas com baixa escolaridade, o que pode representar dificuldades no entendimento de orientações terapêuticas e, conseqüentemente, no seu seguimento (GUIMARÃES e TAKAYANAGUI, 2002). Entre as causas de internação foram encontrados 7 (36,84%) indivíduos com complicações crônicas do DM, destes 4 (21,05%) tinham DCV. As complicações agudas estavam presentes em 2 (10,53%) pacientes, e nos demais (52,63%) as causas não foram classificadas. Gozzano et al., (2003), investigaram as características clínicas da hospitalização de diabéticos em um hospital geral de São Paulo e concluíram que a metade das internações de pacientes diabéticos resultou de complicações crônicas da doença, como lesões cardíacas, neurológicas e renais. Os pacientes com maior tempo de diagnóstico apresentaram mais complicações crônicas quando comparados com aqueles com menos de 13 anos de doença (Figura 1), porém este resultado não alcançou diferença estatística. A relação entre a duração do DM e o aparecimento de complicações crônicas está bem documentada na literatura (GAGLIARDINO et al., 2002; SCHEFFEL et al., 2004). Gagliardino et al., (2002),
  6. 6. ________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ NUTRIR GERAIS – Revista Digital de Nutrição – Ipatinga: Unileste-MG, V. 2 – N. 2 – Fev./Jul. 2008. identificou maior freqüência de insuficiência renal, amputações AVC em pacientes com maior duração do diabetes. 20,00% 30,00% 40,00% 10,00% 44,44% 44,44% 11,11% Mais de 13 anos Menos de 13 anos Tempo de Diagnóstico Três Duas Uma Nenhuma Figura 1 – Número de Complicações crônicas associadas ao tempo de diagnóstico de diabetes em pacientes internados em um hospital geral nos meses de novembro de 2006 e janeiro de 2007. Observando o tempo da doença e o tipo de DM (1 ou 2) percebe-se que há uma prevalência de complicações crônicas (DCV, neuropatia, nefropatia e retinopatia) como motivo de internação em pacientes com diabetes tipo 2 (Figura 2). As complicações agudas prevalecem nos pacientes com diabetes tipo 1 quando comparados com os pacientes com DM tipo 2. Dentre os outros motivos de internação podemos citar retenção urinária e convulsão, os quais não foi possível, através das informações contidas nos prontuários, relacioná-las ao DM. De acordo com o IMC, os pacientes diabéticos apresentaram uma média de 27,38 Kg/m2 , variando entre 18,90 e 39,31 kg/ m2 . Foi identificado 1 (5,26%) paciente com baixo peso, 8 (42,10%) eutróficos e 10 (52,63%) com sobrepeso (dados não apresentados). A alta prevalência de sobrepeso está de acordo com o estudo de Lisbôa et al. (2000), que encontrou alta prevalência de sobrepeso entre os pacientes diabéticos internados nos hospitais de Passo Fundo/RS (LISBÔA et al., 2000).
  7. 7. ________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ NUTRIR GERAIS – Revista Digital de Nutrição – Ipatinga: Unileste-MG, V. 2 – N. 2 – Fev./Jul. 2008. 33,33% 33,33% 33,33% 6,25% 18,75% 18,75% 56,25% 1 2 Tipo de Diabetes Outros Doenças Cardiovasculares Neuropatia, Nefropatia e Retinopatia Complicações Agudas Figura 2 - Motivo da internação relacionando complicações agudas e crônicas de pacientes com DM tipo 1 e tipo 2 em um hospital geral nos meses de novembro de 2006 e janeiro de 2007. Foi observado pela avaliação da CC que 4 (21,05%) pacientes apresentaram risco aumentado e 7 (36,84%) risco muito aumentado para desenvolvimento de DCV (dados não apresentados). O risco muito aumentado para desenvolvimento de DCV foi mais freqüente em pacientes com excesso de peso. No entanto, o risco aumentado foi verificado em 50% dos indivíduos considerados eutróficos pelo IMC. Isso se deve ao fato da amostra apresentar um percentual elevado de pacientes idosos, pois durante o processo de envelhecimento há uma redistribuição lenta e progressiva, referida como centralização e internalização, da gordura corporal. A gordura aumentada é armazenada intra-abdominal e intramuscular, em vez de subcutaneamente, como no adulto jovem. Assim, a gordura subcutânea nos membros tende a diminuir enquanto a gordura intra-abdominal ou no tronco tende a aumentar (CHUMLEA e BAUMGARTNER, 1989).
  8. 8. ________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ NUTRIR GERAIS – Revista Digital de Nutrição – Ipatinga: Unileste-MG, V. 2 – N. 2 – Fev./Jul. 2008. 50,00% 50,00% 14,29% 85,71% 12,50% 62,50% 25,00% Risco Aumentado para desenvolvimento de DCV Risco Muito Aumentado para desenvolvimento de DCV Baixo Risco Sobrepeso Eutrófico Baixo Peso Figura 3 - Estado Nutricional segundo o índice de massa corporal e sua relação com o risco para desenvolvimento de doenças cardiovasculares de acordo com a Circunferência da Cintura de pacientes diabéticos internados em um hospital geral nos meses de novembro de 2006 e janeiro de 2007. A glicemia de jejum se encontrava elevada em pacientes que relataram consumo diário de alimentos ricos em sacarose (Figura 4). Segundo Viggiano (2001) o consumo de açúcar pode prejudicar o controle da glicemia se consumido em excesso e fora do esquema alimentar. De acordo com o Consenso Brasileiro sobre Diabetes (2002), os pacientes com DM devem receber 50 a 60% do valor calórico total da dieta na forma de carboidratos, procurando dar preferência ao tipo complexo, rico em fibras e com baixo índice glicêmico. Não foram investigados no presente estudo, os horários, as quantidades e a forma de consumo dos produtos ricos em sacarose, mas sabe-se que quando os alimentos ricos em carboidratos são ingeridos com outros alimentos do mesmo grupo ou, principalmente de outros grupos como carnes, frutas, vegetais, alimentos gordurosos, seu índice glicêmicos modificará quando comparado ao alimento ingerido isoladamente (COSTA e NETO, 2004).
  9. 9. ________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ NUTRIR GERAIS – Revista Digital de Nutrição – Ipatinga: Unileste-MG, V. 2 – N. 2 – Fev./Jul. 2008. 53,33% 33,33% 13,33% 75,00% 25,00% Raramente Mensalmente Semanalmente Diariamente Elevada Normal Glicemia Figura 4 – Relação entre o hábito de consumir doces e a glicemia de pacientes diabéticos internados em um hospital geral nos meses de novembro de 2006 e janeiro de 2007. Foi observado a ausência de complicações crônicas em 75% dos pacientes que apresentaram glicemia de jejum normal e 80% com 1 ou mais complicações nos pacientes com hiperglicemia (Figura 5). Segundo Paiva et al. (2003), os níveis de glicemia alterados praticamente determinam o início das complicações do diabetes, principalmente quando os pacientes permanecem em longos períodos de descompensacão glicêmica. Guimarães e Takayanagui (2002) relatam que a elevação da glicemia no diabetes está associada, após longos períodos, ao prejuízo e a falência de vários órgãos, especialmente olhos, rins, coração e vasos sanguíneos. 20,00% 46,67% 26,67% 6,67% 75,00% 25,00% Elevada Normal Glicemia Três Duas Uma Nenhuma Figura 5 – Relação entre glicemia de jejum e a freqüência de complicações crônicas em pacientes diabéticos internados em um hospital geral sobre o número de complicações crônicas nos meses de novembro de 2006 e janeiro de 2007.
  10. 10. ________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ NUTRIR GERAIS – Revista Digital de Nutrição – Ipatinga: Unileste-MG, V. 2 – N. 2 – Fev./Jul. 2008. Segundo Viggiano (2001), o consumo excessivo de lipídeos contribui para a obesidade, além de possibilitar o aparecimento de doenças coronarianas. Considerando que o DM já constitui importante fator de risco para o desenvolvimento de todas as manifestações clínicas da aterosclerose (URUGUAI, 2003), torna-se importante a adoção de hábitos saudáveis com consumo criterioso de lipídeos. No presente estudo não foi constatado relação entre maior freqüência no consumo dos alimentos investigados ricos em lipídeos e excesso de peso, pois tanto os pacientes com sobrepeso quanto os eutróficos apresentaram alta freqüência no consumo destes alimentos (Figura 6). 100,00% 50,00% 50,00% 40,00% 50,00% 10,00% Baixo Peso Eutrofico Sobrepeso Estado nutricional Raramente Mensalmente Semanalmente Diariamente Figura 6 – Relação existente entre o consumo de alimentos ricos em lipídios e o estado nutricional de pacientes com DM internados em um hospital geral nos meses de novembro de 2006 e janeiro de 2007. Os resultados da avaliação dietética não devem ser considerados conclusivos visto que foi utilizado um método de avaliação qualitativa, necessitando de investigação utilizando outro método de avaliação do consumo alimentar de caráter quantitativo. CONCLUSÃO Os dados do estudo mostram que as complicações crônicas foram mais prevalentes em pacientes com maior tempo de diagnóstico da doença e no DM tipo 1. Grande parte dos
  11. 11. ________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ NUTRIR GERAIS – Revista Digital de Nutrição – Ipatinga: Unileste-MG, V. 2 – N. 2 – Fev./Jul. 2008. indivíduos foram classificados com sobrepeso e entre estes, o risco muito aumentado para DCV foi mais observado. O consumo diário de alimentos ricos em sacarose parece correlacionar com os maiores níveis glicêmicos. Os resultados revelam a necessidade de melhorar a qualidade de vida dos pacientes acometidos por diabetes através de ações direcionadas aos problemas encontrados. REFERÊNCIAS ANDRADE, G. K. P.; SILVA, R. P.; LOPES, E. C. S. Programa de educação alimentar para pacientes diabéticos. Diabetes Clínica. São Paulo, v. 5, p. 351-7, 2003. BARBOSA, R. M. R.; FORNÉS, N. S. Avaliação nutricional em pacientes infectados pelo vírus da imunodeficiência adquirida. Revista de Nutrição. Campinas, v. 16, n. 4, p. 461-70, 2003. BATISTA, M. C. R.; PRIORE, S. E.; ROSADO, L. E. F. P. L.; TINÔCO, A. L. A.; FRANCESCHINI, S. C. C. Avaliação dos resultados da atenção multiprofissional sobre o controle glicêmico, perfil lipídico e estado nutricional de diabéticos atendidos em nível primário. Revista de Nutrição. São Paulo, v. 18, n. 2, p. 219-28, 2005. BORTZ, P. C.; TRINDADE, C. E. R.; ALFIERI, R. G.; FURLAN, V.; RODRIGUES, M. J. Avaliação do risco cardiovascular em pacientes diabéticos atendidos em uma clínica multiprofissional. Diabetes Clinica. São Paulo, v. 2, p. 115-8, 2003. BRASIL. Ministério da Saúde. Vigilância Alimentar e nutricional – SISVAN: Orientações básicas para a coleta, o processamento, a análise de dados e a informação em serviço de saúde. Ministério da Saúde, 2004. CASTRO, L. C. V.; FRANCESCHINI, S. C. C.; PRIORI, S. E.; PELÚZIO, M. C. G. Nutrição e doenças cardiovasculares: os marcadores de risco em adultos. Revista de Nutrição. Campinas, v. 17, n. 3, p. 369-77, 2004. CHUMLEA, W. C.; BAUMGARTNER, R. N. Status of anthropometric and body composition data in elderly subjects. American Journal Clinical Nutrition, v. 50, p. 1158- 66, 1989. CONSENSO BRASILEIRO SOBRE DIABETES 2002. Rio de Janeiro, p. 13-8, 2002. Disponível em: <www.diabetes.org.br>. Acesso em: 19 ago. 2006.
  12. 12. ________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ NUTRIR GERAIS – Revista Digital de Nutrição – Ipatinga: Unileste-MG, V. 2 – N. 2 – Fev./Jul. 2008. COSTA, A. A.; BETTI, R. T. Hiperglicemia e as complicações crônicas do diabetes mellitus. Diabetes Clínica. São Paulo, v. 1, p. 63-9, 2003. COSTA, A. A.; NETO, J. S. A. Manual de Diabetes: educação, alimentação, medicamentos, atividades físicas. 4. ed. São Paulo: Editora Sarver, 2004, p. 1-204. GAGLIARDINO, J. J.; HERA, M.; SIRI, F. et al. Avaliação da qualidade da assistência ao paciente diabético na América Latina. Diabetes Clínica, v. 1, p. 46-54, 2002. GOZZANO, J. O. A.; BERTOLLI, E.; PARANHOS, G. C.; SANTOS, J. M. Características clínicas da hospitalização de diabéticos em um hospital geral. Diabetes clinica. São Paulo, v. 4, p. 227-90, 2003. GUIMARÃES, F. P. M.; TAKAYANAGUI, A. M. M. Orientações recebidas do serviço de saúde por pacientes para o tratamento do portador de diabetes mellitus tipo 2. Revista de Nutrição. Campinas, v. 15, n. 1, p. 37-44, 2002. LIPSCHITZ, D. A. Screening for nutritional status in the elderly. Primary Care, v. 21, n. 1, p. 55-67, 1994. LISBÔA, H. R. K.; SOUILLJEE, M.; CRUZ, C. S.; ZOLETTI, L.; GOBBATO, D. O. Prevalência de hiperglicemia não diagnosticada nos pacientes internados nos hospitais de Passo Fundo, RS. Arquivo Brasileiro Endocrinologia Metabologia. Rio Grande do Sul, v. 44, n. 3, p. 220-6, 2000. MARCON, D.; ROSA, C. T. P.; OLIVEIRA, D. R.; KRAEMER, E. C.; RAMOS, M.; GIANI, M. S.; TORTELLI, N. P.; CECHIN, S. M. A conscientização sobre a importância da pratica de atividades físicas para crianças diabéticas através da dramatização do metabolismo da glicose. Diabetes clínica. Caxias do Sul, v. 4, p. 276-80, 2003. PAIVA, F. A. M.; DONOFRE, A.; SILVA, S. F.; SANTOS, E. S. ES. Atuação da fisioterapia nas complicações do diabetes tipo 2 e seus efeitos sobre a glicemia. Diabetes Clínica. São Paulo, v. 2, p. 119-22, 2003. SCHEFFEL, R. S.; BORTOLANZA, D.; WEBER, C. S.; COSTA, L. A.; CANANI, L. H.; SANTOS, K. G.; CRISPIM, D.; ROISENBERG, I.; LISBÔA, H. R. K.; TRES, G. S.; TSCHIEDEL, B.; GROSS, J. L. Prevalência de complicações micro e macrovasculares e de seus fatores de risco em pacientes com diabetes melito do tipo 2 em atendimento
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