Avaliação do ombro pela radiologia convencional

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Avaliação do ombro pela radiologia convencional

  1. 1. Radiol Bras 2001;34(4):241–245 241Turtelli CMEnsaio IconográficoAVALIAÇÃO DO OMBRO DOLOROSO PELA RADIOLOGIACONVENCIONAL*Celso Montenegro Turtelli1Anatomia do acrômio: tipo 1 – super-fície inferior reta e lisa (menos associadaà SI) (Figura 1); tipo 2 – superfície infe-rior curva e lisa, a mais comum, pode serassociada à SI (Figura 2); tipo 3 – gan-choso: é raro e mais associado à SI(4),pode ser congênito ou adquirido (Figu-ras 3 e 4); tipo 4 – superfície inferiorconvexa(4), que necessita mais estudospara determinar sua importância.INTRODUÇÃOA dor no ombro é a segunda causa dequeixa de dor no aparelho locomotor,precedida apenas pela dor referida nacoluna vertebral. As causas de dor no om-bro são várias, mas a maioria delas estárelacionada às estruturas situadas entre aarticulação glenoumeral e o arco coraco-acromial (ACA).A compressão do manguito rotador(MR) e das bursas adjacentes pelos ele-mentos contidos nesse estreito espaço éa causa mais comum de dor no ombro, achamada síndrome do impacto (SI).A radiografia simples (RX) é o primei-ro e principal exame para detectar ascausas da compressão extrínseca do MRe orientar o ortopedista, conjuntamentecom outros dados, na conduta, que podeser cirúrgica ou conservadora(1).As causas extrínsecas da SI são devi-das às alterações ósseas e/ou ligamenta-res que causam repetitivos atritos do MRadjacente(2). Elas podem ser divididasem primárias e secundárias (Tabela 1).As causas primárias são decorrentesde anomalias anatômicas congênitas ouadquiridas do ACA, que levam a esforçosrepetitivos e injúrias, com fadiga do ten-dão. Essas causas são as mais importan-tes da dor, degeneração e ruptura do MR.Outros autores(3)acham que fatores in-trínsecos também são importantes, prin-cipalmente em pacientes não-atletas.Fatores principaisAlterações do acrômio: topografia an-terior e lateral (esta é menos importante).* Trabalho realizado no Departamento de Radiologia doHospital São Domingos, Uberaba, MG.1. Professor Adjunto da Faculdade de Medicina do Triân-gulo Mineiro, Chefe do Serviço de Radiologia do HospitalSão Domingos.Endereço para correspondência: Prof. Dr. Celso Monte-negro Turtelli. Rua Constituição, 751. Uberaba, MG, 38025-110. E-mail: celso@mednet.com.brAceito para publicação em 25/4/2001.Os tipos de acrômio podem ser diag-nosticados pelo RX, incidência em Y, pe-los radiologistas, com acertos semelhan-tes aos da ressonância magnética (RM)(6).Alteração congênita: “os” acromial –centro secundário de ossificação que nãose funde após idade de 25 anos. São raros(têm incidência de 7%) e devem ser reti-rados cirurgicamente quando pequenos.Quando grandes, devem ser fixados(7).Figura 1. Acrômio tipo 1 – superfície inferior lisae reta. Calcificação perituberal.Figura 2. Acrômio tipo 2 – superfície inferiorcurva (côncava).Tabela 1 Síndrome do impacto.Causas extrínsecas primárias (diagnóstico radiológico)– “Os” acromial– Osteófito no acrômio anterior– Acrômio tipo 3 (ganchoso)– Acrômio com inclinação anterior– Osteoartrose hipertrófica acromioclavicular– Calcificações bursais ou tendíneas (entesófitos)– Hipertrofia óssea pós-fratura ou pós-cirurgiaNos casos acima o tratamento é cirúrgico (acromioplastia)Causas extrínsecas secundárias (diagnóstico por ressonância magnética)– Decorrente de instabilidade glenoumeral, com lesões da cápsula e ligamentos.Nestes casos o tratamento é conservador
  2. 2. 242 Radiol Bras 2001;34(4):241–245Avaliação do ombro doloroso pela radiologia convencionalFigura 3. Acrômio tipo 3 – parte anterior doacrômio em gancho.Figura 4. Acrômio tipo 3 – gancho anterior exu-berante estreitando o arco coracoacromial.Figura 5. Artrose glenoumeral, com desvio superior do úmero (síndrome do impacto do tipo extrín-seco secundário).Figura 6. Erosão e depressão do tubérculomaior do úmero. Osteopenia regional.MATERIAIS E MÉTODOSAs incidências que foram utilizadasde rotina no ombro doloroso estão apre-sentadas na Tabela 2.A incidência 1 é feita em ântero-pos-terior (AP), com rotação de 30° do pa-ciente para o lado do ombro examinado.Isto é feito para corrigir a anteversão daglenóide e a retroversão do úmero tan-genciando a articulação em AP. É útil nodiagnóstico da artrose glenoumeral (Fi-gura 5), luxação superior da cabeça doúmero, alterações ósseas no tubérculomaior, entre as quais, formações de pe-quenos cistos, erosões ou remodelagemóssea (Figura 6), esclerose ou calcifica-ções irregulares do tubérculo (Figura 7),ou, inclusive, ossificação da inserçãotendínea (Figura 8). Outra alteração maissutil é a osteopenia regional (Figura 6).Essas alterações ósseas indicam lesõescrônicas do tendão do MR e quando atri-tam o osso adjacente apresentam sinaisindiretos de tendinose. Outras alteraçõesque podem ser vistas na incidência 1 sãocorpos livres e calcificações tendíneasou bursais.A incidência 2 é realizada com o pa-ciente em AP, com o membro superiorneutro (sem rotação), com inclinaçãocaudal de 30° do raio central. É feita combaixa quilovoltagem (Figura 9). É útilpara a visibilização de esporão ou osteó-fito na superfície inferior do acrômio(Figuras 10 e 11).A incidência 3 é feita na mesma posi-ção e técnica da anterior, com exceção dainclinação cranial do raio central, de 20°.É utilizada para estudo da articulaçãoTabela 2 Incidências para ombro doloroso.1 – Ântero-posterior real da cintura escapular (corrigido)2 – Ântero-posterior normal com inclinação caudal de 30°3 – Ântero-posterior normal com inclinação cranial de 20°4 – Perfil de escápula com inclinação caudal de 20° (incidência em Y ou “outlet” ou túnel)5 – Incidência transaxilar
  3. 3. Radiol Bras 2001;34(4):241–245 243Turtelli CMFigura 7. Depressão do tubérculo maior doúmero. Calcificação da bursa.Figura 9. Ântero-posterior com inclinação cau-dal. Espaço subacromial normal.Figura 10. Osteoartrose acromioclavicular comosteófitos inferiores.Figura 11. Presença de esporão subacromialdiminuindo o arco coracoacromial.acromioclavicular, dissociando-a da par-te posterior do acrômio (Figura 12). Éútil na osteoartrose hipertrófica que es-treita o ACA.A incidência 4 é também chamada deperfil da escápula, incidência em Y, inci-dência do túnel ou desfiladeiro do supra-espinhoso (“outlet”). É feita com o pa-ciente no “Bucky” mural (ereto), com oombro a examinar rodado posteriormen-te em 10°, o suficiente para dissociar oombro contralateral. O raio central deveincidir no acrômio inclinado caudalmen-te 20°. É útil para se classificar os tipos deacrômio, sua inclinação, calcificações ouosteófitos no túnel do supra-espinhoso(Figuras 1 a 4). É indispensável para oplanejamento cirúrgico, pois dependen-do da morfologia e topografia do acrô-mio, determina-se o quanto ele deve serressecado na acromioplastia, a qual podeser por artroscopia ou aberta.A incidência 5 (transaxilar) é feitacom o paciente em decúbito dorsal, como filme sobre o ombro e o raio central in-cidindo na axila. É indicada para casospós-operatórios de acromioplastia, poismostra o quanto de acrômio foi retirado,na pesquisa de “os” acromial, fraturas eseqüelas como fragmentos (Figura 13).Todas essas incidências devem serfeitas com baixa quilovoltagem, alta mi-liamperagem no “Bucky” e com respira-ção suspensa.RESULTADOSConsidera-se o RX simples o primei-ro e principal exame para a avaliação doombro doloroso. É muito útil na SI porcompressão extrínseca primária, a causamais comum de dor no ombro.Figura 8. Neoformação na inserção do tendão (entesopatia). Calcificação bursal.
  4. 4. 244 Radiol Bras 2001;34(4):241–245Avaliação do ombro doloroso pela radiologia convencionalFigura 13. Incidência transaxilar normal.Figura 14. Incidência em Y incorreta. Não se observa a parte anterior (clavicular) do acrômio.Figura 12. Ântero-posterior com inclinação cranial. Pequeno osteófito acromial.Nos casos de pacientes com compres-sões extrínsecas secundárias por instabi-lidade glenoumeral e na degeneração pri-mária do tendão, a RM é superior ao RXsimples.As incidências recomendadas são mui-to úteis, particularmente a incidência 4(túnel do supra-espinhoso), mas devemser realizadas com perícia para o diag-nóstico(8)(Figura 14). As outras incidên-cias são fáceis de serem padronizadas.As medidas do grau de inclinação an-terior do acrômio são várias(9,10), mas seele está mais próximo, anteriormente, dacabeça umeral e afastado dela, posterior-mente, é considerado como acrômio cominclinação positiva e pode levar à SI.Outra alteração importante é a osteo-artrose hipertrófica acromioclavicular.De menos importância é o espaço subco-racóide(11).CONCLUSÃOAs radiografias convencionais são, ebastante, úteis no diagnóstico da dor noombro, em casos de SI do tipo extrínse-co primário.O ultra-som é muito dependente doaparelho e do examinador. Tem poucasensibilidade para alterações ósseas. Éútil nas lesões tendíneas agudas, em ido-sos e em pacientes sem condições pararealização da RM.A artrografia mostra-se útil nos casosde pacientes operados do MR em quefragmentos metálicos prejudicam o estu-do por RM e tomografia computadoriza-da (TC). Nos casos de capsulite adesivaela pode ser utilizada, mas tende a sersubstituída pela RM e artro-RM(13).A TC tem pouca utilidade, a não ser napesquisa de fraturas ocultas quando aRM não puder ser realizada.A RM é importante nas causas intrín-secas de alterações do MR e a artro-RMé útil nos casos de instabilidade glenou-meral (SI tipo extrínseco secundário).REFERÊNCIAS1. Doneux PS, Checchia SL, Miyazaki AN. Padroni-zação do estudo radiográfico da cintura escapular.Rev Bras Ortop 1998;33:883–8.2. Uri DS. MR imaging of shoulder impingement androtator cuff disease. Radiol Clin North Am 1997;35:77–96.3. Fu FH, Harner CD, Klein AH. Shoulder impin-gement syndrome: a critical review. Clin Orthop1991;(269):162–73.4. Epstein RE, Schweitzer ME, Frieman BG, FenlinJM Jr, Mitchell DG. Hooked acromion: preva-lence on MR images of painful shoulders. Radi-ology 1993;187:479–81.5. Stoller WD, Wolf MD. The shoulder. In: StollerWD, ed. Magnetic resonance imaging in ortho-paedics and sports medicine. Philadelphia: Lip-pincott-Raven, 1997;665.6. Haygood TM, Langlotz CP, Kneeland JB, Iannotti
  5. 5. Radiol Bras 2001;34(4):241–245 245Turtelli CMJP, Williams GR Jr, Dalinka MK. Categorizationof acromial shape: interobserver variability withMR imaging and conventional radiography. AJR1994;162:1377–82.7. Neer CS II. Impingement lesions. Clin Orthop1983;(173):70–7.8. Peh WCG, Farmer THR, Totty WG. Acromialarch shape: assessment with MR imaging. Radi-ology 1995;195:501–5.9. Edelson JG, Taitz C. Anatomy of the coraco-acromial arch: relation to degeneration of theacromion. J Bone Joint Surg (Br) 1992;74:589–94.10. Mallon WJ, Brown HR, Vogler JB III, Martinez S.Radiographic and geometric anatomy of the sca-pula. Clin Orthop 1992;(277):142–54.11. Gerber C, Terrier F, Zehnder R, Ganz R.The subco-racoid space: an anatomic study. Clin Orthop 1987;(215):132–8.12. Tirman PFJ, Bost FW, Garvin GJ, et al. Postero-superior glenoid impingement of the shoulder:findings at MR imaging and MR arthrography witharthroscopic correlation. Radiology 1994;193:431–6.13. Emig EW, Schweitzer ME, Karasick D, LubowitzJ. Adhesive capsulitis of the shoulder: MR diag-nosis. AJR 1995;164:1457–9.

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