Avaliação da qualidade da assistência ao parto normal

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Avaliação da qualidade da assistência ao parto normal

  1. 1. Avaliação da qualidade da assistência aoparto normalEvaluation of the quality of care for normal deliveryMargareth Rocha Peixoto Giglio1Elisabeth França2Joel Alves Lamounier3ResumoOBJETIVO: Avaliar a qualidade da assistência hospitalar ao parto normal em Goiânia. MÉTODOS: Foi estudadauma amostra de 404 mulheres que tiveram partos normais em 13 hospitais de Goiânia, durante o período de abrila dezembro de 2007. Os dados foram obtidos de entrevistas com as puérperas e revisão dos prontuários médicos.A qualidade de assistência aos partos foi avaliada por meio do cálculo do índice Bologna e da comparação dosprocedimentos utilizados com normas e procedimentos recomendados. RESULTADOS: O índice Bologna apresentou valormédio de 1,04 (IC95%=0,9–1,1). A proporção de cesarianas eletivas foi 30%, a de cesarianas de urgência foi 10%e os partos induzidos representaram 1,6%. A porcentagem de partos assistidos por profissional de saúde foi de 100%,mas o pediatra esteve presente na sala de parto em apenas 30% dos casos. Durante o trabalho de parto, metade dasparturientes não teve avaliação da dinâmica uterina e 29,1% não tiveram avaliação dos batimentos cardiofetais, como partograma sendo utilizado em somente 28,5% dos casos. Por outro lado, a utilização de ocitocina foi de 45,8%.CONCLUSÕES: Os resultados indicam má qualidade da assistência ao parto normal em Goiânia, com baixo valordo índice Bologna, altas proporções de cesarianas eletivas e de urgência, frequência não-adequada de intervençõesbenéficas e alta ocorrência de algumas intervenções consideradas prejudiciais na assistência ao parto.AbstractPURPOSE: To evaluate the quality of health care assistance during childbirth in the hospitals of Goiânia, in Brazil. METHODS:Thirteen hospitals were appraised from April to December 2007, and a random sample of 404 normal births wasstudied. Data were obtained from interviews with mothers after delivery and by consulting their medical records. Thequality of assistance at birth was evaluated by using the Bologna score and by comparing the procedures used inthose hospitals to standard recommended practices. RESULTS: The Bologna score presented an average value of1.04 (95%CI=0.9–1.1). The elective caesarian rate was 30%, the emergency caesarian rate was 10%, and therate of induced childbirth was 1.6% The percentage of childbirths attended by health care professionals was 100%,but pediatricians in the delivery room were present only in 30% of the time. During labor, half of the women had noevaluation of the uterine dynamics and 29% had no auscultation fetal monitoring. The partogram was used for only28.5% of the women, whereas the use of oxytocin was 45.8%. CONCLUSIONS: The results indicate a poor quality ofchildbirth care with low values of the Bologna score, high elective and emergency caesarians rates, a high number ofunnecessary and potentially harmful interventions, and an insufficient frequency of beneficial interventions.Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais – UFMG – Belo Horizonte (MG), Brasil.1 Discente do Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde/Saúde da Criança e do Adolescente da Faculdade de Medicinada Universidade Federal de Minas Gerais – UFMG – Belo Horizonte (MG), Brasil.2 Professora-Associada do Programa de Pós-Graduação em Saúde Pública da Faculdade de Medicina da Universidade Federal deMinas Gerais – UFMG – Belo Horizonte (MG), Brasil.3 Professor do Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde/Saúde da Criança e do Adolescente da Faculdade de Medicinada Universidade Federal de Minas Gerais – UFMG – Belo Horizonte (MG), Brasil.Palavras-chaveAssistência à saúdeAvaliação de serviços de saúdeTrabalho de partoParto normalEstudos transversaisKeywordsDelivery of health careHealth services evaluationLabor, obstetricNatural childbirthCross-sectional studiesCorrespondência:Elisabeth Barbosa FrançaFaculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas GeraisAvenida Professor Alfredo Balena, 190 – sala 731CEP: 30130-100Belo Horizonte (MG), BrasilRecebido15/02/2011Aceito com modificações26/10/2011Artigo original
  2. 2. 298 Rev Bras Ginecol Obstet. 2011; 33(10):297-304Giglio MRP, França E, Lamounier JAIntroduçãoDiminuir a mortalidade materna e a infantil sãoalgumas das metas a serem atingidas pela Declaração doMilênio até 2015. Aproximadamente dois milhões derecém-nascidos morrem anualmente em todo o mundonas primeiras 24 horas de vida. Da mesma forma, cerca de600.000 mulheres morrem de complicações relacionadasà gravidez, ao parto e ao puerpério1.Há uma ampla variedade nas taxas de mortalidade ma-terna e neonatal, bem como em suas causas entre os países.Nestes, há ainda entre as diversas regiões, refletindo, entreoutros fatores, nas desigualdades socioeconômicas entre aspopulações. Nos países em desenvolvimento, grande partedos óbitos maternos e neonatais poderia ser evitada comadequada assistência ao pré-natal e ao parto. Nesses países,verifica-se que ocorre maior disparidade na distribuiçãode cuidados durante o parto do que em relação a outroscuidados de saúde1,2. Além disso, há evidências de quea via de parto atende mais aos aspectos socioeconômicose culturais do que aos médicos, sendo o parto normalmais frequente na população de menor poder aquisi-tivo, sendo muitas vezes questionada a qualidade daassistência prestada1-3.Para avaliação da qualidade do processo da assistênciaao parto normal, tem sido preconizada a comparação deprocedimentos usados na assistência com normas e procedi-mentos recomendados na literatura como padrão-ouro, alémde alguns indicadores de processo, tais como: a presençade partograma no prontuário médico e a porcentagem departos assistidos por profissional de saúde1,4,5. No entanto,esses indicadores são pouco precisos, não conseguindodiscriminar a qualidade dessa assistência nos locais emque a maioria dos partos é acompanhada por profissionalde saúde. Por isso, mais recentemente, a OrganizaçãoMundial de Saúde (OMS) tem recomendado um novoindicador para avaliar a assistência ao parto normal, queé denominado de índice Bologna5.Partindo da premissa de que o parto normal ao iníciode baixo risco é um evento natural que deve ser condu-zido com o mínimo de intervenções possíveis, o índiceBologna é um indicador robusto, composto por variáveisque contemplam desde aspectos relacionados ao apoio àgestante quanto aos relacionados aos procedimentos téc-nicos da assistência ao trabalho de parto. Embora aindapouco utilizado, esse indicador foi a primeira ferramentadisponível que avaliou a qualidade do processo de assis-tência ao parto normal de forma quantitativa5.Em Goiânia, as disparidades nas taxas de mortali-dade neonatal e de cesarianas entre grupos populacionaischamam atenção para as desigualdades na assistência aoparto3. Além disso, em estudo realizado nesse município,verificou-se maior proporção de morte neonatal entre ospartos normais. Embora a estratificação por grupos popu-lacionais indicasse que o parto normal foi mais realizadoem situações de risco para morte materna e neonatal,verificou-se que quase 30% dos óbitos neonatais ocorreramem recém-nascidos com peso superior a 2.500 g, muitosdesses associados à asfixia durante o parto3. Esse aspectochama atenção para as possíveis deficiências na assistênciaao parto normal.A partir destas considerações, o presente estudo tevecomo objetivo avaliar a qualidade da assistência aos partosnormais realizados em Goiânia, em 2007.MétodosFoi realizado um estudo transversal de amostra depuérperas de partos normais, ocorridos em 13 dos 14hospitais que eram referência para partos de baixo riscoem Goiânia, em 2007 (um hospital privado conveniado aoSistema Único de Saúde – SUS – recusou-se a participar).Foram excluídos um hospital filantrópico e dois públicospor serem referências para gestações de alto risco. Asduas categorias de hospitais estudadas eram responsáveispor cerca de 80% dos partos totais e 90% dos normais,realizados no município.O tamanho da amostra de 404 partos normais foicalculado com base em uma estimativa de existência dopartograma em 20% dos prontuários, precisão de 4%,intervalo de confiança de 95% e perdas estimadas de 5%.Utilizou-se a prevalência do achado de partograma poreste ser um dos indicadores preconizados pela OMS paraavaliação da qualidade de assistência ao parto normal.A seleção da amostra foi aleatória, sendo as puérperaselegidas de forma consecutiva, de forma a se obter umaamostra com alocação proporcional ao número de partosrealizados em cada hospital. Os dados foram obtidos entreabril a dezembro de 2007, variando o período em cadahospital, na dependência do número de casos estimadospara cada um deles. A estimativa do número de casospor hospital foi realizada baseada na proporção de partosrealizados por cada hospital, em 2006, segundo o Sistemade Informações sobre Nascidos Vivos (SINASC).As visitas hospitalares eram iniciadas buscando noslivros de internação e de procedimentos do centro cirúr-gico para identificação das admissões ao parto. Do total degestantes admitidas para o parto no período, inicialmenteavaliava-se o diagnóstico à admissão e a via de parto. Aspuérperas de parto normal eram, então, identificadas eselecionadas de forma consecutiva em cada hospital. Foielegível para o estudo toda puérpera de parto ocorrido pelavia transpélvica, com feto vivo ao início do trabalho departo espontâneo ou induzido, independentemente da idadegestacional, apresentação fetal ou peso ao nascer. Comotodos os recém-nascidos prematuros e/ou de baixo peso
  3. 3. 299Rev Bras Ginecol Obstet. 2011; 33(10):297-304xxxxxxxx título xxxxxxxxxeram limítrofes (fato esse justificado pela clientela assistidanos hospitais estudados), eles foram incluídos na amostra(22 casos de gestação entre a 36ª e a 37ª semana).Durante o período necessário para se obter o tama-nho da amostra, foram admitidas 637 gestantes para oparto nos 13 hospitais estudados. A taxa de cesarianasde urgência foi de 9% (n=40). Com a exclusão de umapuérpera, que não concordou em participar da pesquisadevido à ocorrência do óbito neonatal imediatamenteapós o parto (0,2%), a amostra do estudo foi compostapor 404 partos normais (Figura 1).Cada parto foi pesquisado no período pós-parto aindadurante a internação, com o emprego de questionáriosestruturados, um preenchido consultando o prontuáriopor médico obstetra ou residente de obstetrícia, e outroaplicado à puérpera, por entrevistadoras previamentetreinadas. Quase todas variáveis eram comuns aos doisquestionários; contudo, a maioria das utilizadas nesteestudo foi obtida das entrevistas com as puérperas, devidoà falta de informações nos prontuários (cerca de 40% nãotinham qualquer informação sobre a assistência ao parto).Os dados obtidos nas entrevistas e nos prontuários foramintegrados em um banco de dados único. Dos prontu-ários, foram utilizadas apenas as variáveis: presença dopartograma, anotações no partograma, dilatação cervicalà admissão, duração do trabalho de parto, uso de soro,ocitócicos e analgesia durante o segundo estágio do par-to, índice Apgar, peso ao nascer, uso de antibióticos e deocitócicos no pós-parto. As demais variáveis foram obtidasdos dados das entrevistas com as puérperas.Para avaliar a qualidade da assistência, as práticasusadas na assistência foram categorizadas segundo aclassificação da OMS para assistência ao parto normal:categoria A, práticas eficazes que devem ser encoraja-das; categoria B, práticas ineficazes ou prejudiciais quedevem ser abandonadas; categoria C, práticas para asquais não há clara evidência devendo ser utilizadas comcautela; categoria D, práticas normalmente utilizadasinadequadamente4. Foram determinadas as frequências deavaliações dos batimentos cardiofetais (BCF), da dinâmicauterina (DU), da pressão arterial (PA) e da frequênciacardíaca (FC) materna e do toque vaginal (TV). Foramtambém calculadas a porcentagem dos partos assistidospor profissional de saúde, as taxas de cesarianas eletivas ede urgência e a porcentagem dos partos induzidos.O índice Bologna foi calculado para cada parto. Paraisso, foram consideradas as cinco variáveis que compõemtal índice: presença de acompanhante familiar no parto,uso do partograma, ausência de estimulação do trabalhode parto (uso de ocitocina, fórcipe, manobra de Kristeller)ou cesariana de urgência, parto na posição não-supina econtato pele a pele da mãe com o recém-nascido pelomenos 30 minutos na primeira hora. Para cada uma dessasAdmissões para o parton=647Cesarianas eletivasn=192(30,1%)Induçõesn=10(1,6%)Trabalho de parton=435(68,3%)Trabalho de parton=445Partos normaisn=405Exclusãon=1Amostran=404Cesarianas de urgêncian=40Figura 1. Fluxograma da composição da amostravariáveis foi dada uma nota, “1” se presente e “0” se au-sente. O valor total do índice foi obtido pela somatóriadessas notas, sendo o valor “0” considerado como a menorqualidade e “5”, a maior. Qualidades intermediárias seencontram entre os dois valores5.Para construção do banco de dados e análise estatística,utilizou-se o programa SPSS, versão 11.5. O estudo foiaprovado pelos Comitês de Ética e Pesquisa do HospitalMaterno-Infantil de Goiânia e da Universidade Federalde Minas Gerais.ResultadosDos 404 partos normais que constituíram a amostra,cerca de 80% eram de residentes em Goiânia, 76,5%apresentavam união consensual e 48,5% tinham 9 a 11anos de escolaridade. A prevalência de baixo peso ao nascerfoi de 3,9%, de prematuridade 5,2% e de gestação naadolescência 27% (dados não-apresentados).A Tabela 1 apresenta as características da assistência aoparto. Praticamente todas as mulheres receberam assistênciadurante o parto, ou seja, a porcentagem do trabalho de partoe de partos assistidos por profissional de saúde foi de 100%.As nove puérperas que referiram não terem sido examinadasforam admitidas em período expulsivo, e as três que tiveramo parto no leito receberam assistência do profissional de saúdepara ligadura do cordão umbilical, dequitação e atendimen-to ao recém-nascido após a expulsão do feto. Entretanto, aassistência ao recém-nascido em sala de parto pelo pediatraocorreu em apenas 30% dos partos.A Tabela 2 mostra as avaliações dos parâmetrosfundamentais para adequada monitoração da evolução
  4. 4. 300 Rev Bras Ginecol Obstet. 2011; 33(10):297-304Giglio MRP, França E, Lamounier JAdo trabalho de parto e da vitalidade fetal, evidenciandoa baixa frequência desses procedimentos.A Tabela 3 apresenta as práticas encontradas na as-sistência aos partos estudados, conforme a classificação daOMS para assistência ao parto. Observa-se alta frequênciadas práticas da categoria B, com comprovada ineficáciaou prejuízo e que devem ser evitadas.Em relação ao índice Bologna, verificou-se quea maioria dos partos obteve valor menor ou igual a 1(n=281 partos, correspondendo a 71,5% dos 393 partosclassificados), com média de 1,04 para o município eIC95%=0,9–1,1 (dados não-apresentados).Variáveis n %Número de profissionais examinadores durante o trabalho de partoa1 131 34,12 a 3 220 57,3≥4 33 8,6Profissional que examinou durante o trabalho de partobNenhum 9 2,3Obstetra 161 41,3Obstetra + outros profissionais de saúde 198 50,8Outros profissionais de saúde 22 5,6Profissional que realizou o partocAcadêmico de medicina/enfermagem 6 1,6Obstetra 364 95,8Profissional de enfermagem 7 1,9Sem profissional de saúde 3 0,8Profissional que deu assistência ao recém-nascido na sala de partodAcadêmico de medicina/enfermagem 3 0,9Obstetra 77 21,3Profissional de enfermagem 172 47,6Pediatra 109 30,2Dilatação cervical na admissãoe0 cm 4 1,11 a 3 cm 143 39,24 a 6 cm 150 41,17 a 9 cm 58 15,910 cm 10 2,7Duração do trabalho de partof≤1 hora 33 8,61 a 5 horas 207 54,26 a 12 horas 100 26,212 a 24 horas 37 9,7≥24 horas 5 1,3Apgar 1g<7 52 12,9≥7 351 87,1Apgar 5h<7 8 2,0≥7 395 98Excluídos sem informação: a20 (5%); b14 (3,4%); c24 (5,9%); d43 (10,6%); e39(9,6%); f22 (5,4%); g1 (0,2%); h1 (0,2).Tabela 1. Características da assistência hospitalar aos partos normaisTabela 2.FrequênciasdasavaliaçõesdotrabalhodepartorealizadasemhospitaisdeGoiâniaVariáveis n %Toque vaginalaNenhum 29 8,71 avaliação / 2 horas 153 45,71 avaliação / 1:30 horas 76 22,71 avaliação / hora 77 23,0Ausculta do BCFbNenhuma 101 29,11 avaliação / 2 horas 151 43,51 avaliação / 1:30 horas 46 13,31 avaliação / hora 49 14,1Frequência cardíaca maternacNenhuma 206 79,81 avaliação / 2 horas 37 14,31 avaliação / 1:30 horas 4 1,61 avaliação / hora 11 4,3Pressão arterial maternadNenhuma 202 56,91 avaliação / 2 horas 117 33,01 avaliação / 1:30 horas 14 3,91 avaliação / hora 22 6,2Dinâmica uterinaeNenhuma 175 54,91 avaliação / 2 horas 69 21,61 avaliação / 1:30 horas 34 10,71 avaliação / hora 41 12,9Excluídos sem informação: a69 (17,1%); b57 (14,1%); c146 (36,1%); d49(12,1%); e85 (21%).Tabela 3. Frequências das práticas utilizadas na assistência aos partos normais, segundoa classificação para a assistência ao parto da OMSVariáveis n %Categoria A: Práticas eficazes que devem ser incentivadas1. Presença de familiar durante o trabalho de partoa78 19,52. Parto em posição não-supina 0 0,03. Presença de partograma 115 28,54. Uso de ocitócicos no pós-partob220 56,75. Contato pele a pele da mãe com recém-nascido por ≥30 minutosc46 11,6Categoria B: práticas prejudiciais ou ineficazes que devem ser eliminadas1. Dieta zero 248 62,02. Prescrição de tricotomiad156 41,13. Realização de enteróclisee7 2,84. Soro parenteral durante trabalho de parto 226 55,95. Soro parenteral durante o partof240 65,26. Ocitocina durante trabalho de partog179 45,87. Ocitocina durante o partoh198 53,58. Uso de metilergonovina no pós-partoi133 34,39. Uso profilático de antibiótico no pós-parto 40 10,0Categorias C e D: práticas para as quais não há evidênciacientífica para utilização ou que são usadas de forma inadequada1. Pressão no fundo do útero no período expulsivoj220 55,42. Uso de fórcipek12 3,03. Realização de episiotomial289 70,14. Analgesia durante TP (peridural ou raque)m31 7,7Excluídos sem informação: a3 (0,7%);b16 (3,9); c3 (0,7%); d24 (5,9%); e5(1,2%);f36(8,9%); g13 (3,2%); h34 (8,9%);i16(3,9); j7 (1,7%); k7 (1,7%); l6 (2,5%); m1 (0,2%).
  5. 5. 301Rev Bras Ginecol Obstet. 2011; 33(10):297-304xxxxxxxx título xxxxxxxxxDiscussãoOs resultados encontrados são preocupantes ao evi-denciarem que, embora os partos tenham sido acompa-nhados por profissional de saúde, na maioria das vezes peloobstetra, a qualidade de assistência esteve muito aquémda preconizada pelas atuais evidências científicas4,6-9.Esses achados demonstram que a porcentagem de partosacompanhados por um profissional de saúde, principalindicador preconizado pela OMS para avaliar a qualidadedesta assistência1, é pouco discriminativa, não sendo su-ficiente para a avaliação nos locais em que a maioria dospartos é realizada por profissional de saúde.Em nosso meio há poucos estudos que avaliaram aqualidade de assistência ao parto utilizando indicadoresde processo, sendo o presente estudo pioneiro no paísao utilizar o índice Bologna. Até 2011, o único estudodescrito na literatura utilizando esse índice foi realizadona Suécia10, com valor encontrado para o índice Bolognade 3,81. Verificou-se, ainda, que a porcentagem departos assistidos por profissional de saúde no país foi de99,9%, a taxa de cesarianas eletivas foi 7,9% e a taxade partos induzidos, 8,6%. A qualidade da assistênciaao parto analisada por esse conjunto de indicadores foiconsiderada muito boa, referendada pelo índice Apgarde quinto minuto menor que sete, ocorrendo apenas em0,4% dos recém-nascidos. Por ter sido realizado em umpaís com excelente sistema de saúde materno-infantil ebaixíssimos coeficientes de mortalidade neonatal (2/1.000nascidos vivos) e materna (3/100.000 nascidos vivos), esseestudo pode ser considerado referência na avaliação dodesempenho do índice Bologna em condições excelentesde assistência ao parto10.Considerando-se esses aspectos, a proporção de 30%das cesarianas eletivas que foi encontrada no presente estudofoi alta. É possível que boa parte dessas não tenha tidoindicação obstétrica, como tem sido relatado em váriospaíses em desenvolvimento e em regiões metropolitanasdo Brasil11. A taxa de cesariana no Brasil aumentou de38,9%, em 2000, para 46,5%, em 200711.Também foi alta a proporção das cesarianas deurgência, encontrada neste estudo cerca de duas vezesmaior que a do estudo sueco10. Tal fato pode refletir abaixa utilização de fórcipe12, as possíveis complicaçõesdecorrentes da alta taxa de ocitócicos no trabalho de partoe, ainda, a alta frequência de parturientes admitidas emfases iniciais do trabalho de parto. A admissão precoce,antes da fase ativa do trabalho de parto, tem sido referidacomo uma das causas do aumento das intervenções, commaior utilização de ocitócicos e de cesarianas1,9,12.A porcentagem de partos assistidos por profissionalde saúde encontrada foi de 100%, apesar do pediatra,que, no meio médico, é o profissional mais capacitadopara assistência integral ao recém-nascido na sala de par-to, estar presente em apenas 30% dos casos. A presençado obstetra em quase todos os partos, por si só, não foisuficiente para garantir a assistência adequada.Na Suécia e em vários países desenvolvidos, a maio-ria dos partos de baixo risco é realizada por enfermeirasobstétricas preparadas para assistir tanto ao parto quantoao recém-nascido (incluindo reanimação neonatal) emunidades primárias de assistência, interligadas a centrosmais complexos, por meio de um efetivo sistema dereferenciamento6-8,10. Isso permite que possíveis alteraçõessejam diagnosticadas a tempo das parturientes seremtransferidas para unidades mais complexas, garantindoque os casos que não evoluam satisfatoriamente possamter pronto-atendimento especializado do obstetra e dopediatra6-8,10.No Brasil, além do médico, o único profissionalregulamentado para assistência ao parto é o enfermeiroobstetra9. Como em nenhum hospital havia profissionalcontratado especificamente para essa assistência, o encon-tro de profissionais não-médicos, realizando avaliaçõesdurante o trabalho de parto e o parto, da mesma formaque realizando assistência neonatal em sala de parto, in-dica provável má qualidade da assistência. Ressalva deveser feita aos hospitais públicos, nos quais boa parcelada assistência por profissional não-médico foi realizadapor estudantes de medicina ou enfermagem, cumprindoestágios curriculares supervisionados.As frequências das avaliações do BCF, da DU, da PA e daFC materna foram extremamente baixas, ressaltando-se queessas informações foram obtidas na entrevista com as puérpe-ras, uma vez que mais de 40% dos prontuários não tinhamqualquer anotação sobre a assistência prestada ao trabalho departo. Além disso, 29,1% dos partos não tiveram nenhu-ma avaliação do BCF durante o trabalho de parto, sendoque apenas 3,7% desses estavam em período expulsivo.A avaliação do BCF e da DU, principais parâmetros paraadequada monitorização do bem-estar fetal e da evoluçãodo trabalho de parto, com frequência de pelo menos umapor hora, ocorreu em apenas 14,1 e 12,9% dos partos,respectivamente. Por outro lado, a realização do TV emmetade dos casos foi feita em intervalos menores que umpor hora, contrariando a recomendação preconizada deum toque a intervalos de duas horas4,9. Outros estudosencontraram resultados semelhantes13.Da mesma forma, a baixa qualidade da assistênciapôde ser documentada também pela baixa utilização deprocedimentos da categoria A da OMS, ou seja, práticaseficazes que devem ser incentivadas, associada à grandeutilização de práticas das categorias B, C e D, as quaissão consideradas ineficazes ou prejudiciais, sem evidênciacientífica para utilização ou são usadas de forma inade-quada. Dentre as mesmas, ressalta-se a baixa utilização
  6. 6. 302 Rev Bras Ginecol Obstet. 2011; 33(10):297-304Giglio MRP, França E, Lamounier JAdo partograma e a alta utilização de ocitocina durante otrabalho de parto, sendo que nenhum dos partos estudadosfoi monitorado por cardiotocografia, prática recomendadapara acompanhamento dos partos induzidos ou conduzidospor ocitócicos4.A presença de partograma nos prontuários em apenas28,5% dos casos, com 13% desses sem qualquer anotação,reflete a pouca importância dada a esse instrumento. Váriosestudos têm mostrado o valor do partograma tanto parao diagnóstico das alterações da evolução do trabalho departo, quanto para a realização de intervenções em tempohábil, garantindo o bem-estar materno-fetal4,9,14.Contudo,a qualidade da assistência parece estar associada não só àexistência do partograma, sendo importante verificar sefoi preenchido de modo que as anotações correspondama reais avaliações feitas, indicando que esse instrumentofoi o fio condutor das intervenções realizadas15. Em estudorealizado em maternidades da cidade do Rio de Janeiro,observou-se má qualidade de assistência ao parto, apesarde o partograma ter sido encontrado em 92% dos pron-tuários, ou seja, a falta de anotações refletiu melhor a faltade qualidade detectada16.Se, por um lado, a ocitocina pode corrigir alteraçõesda evolução do trabalho de parto, por outro, podem sergraves as complicações materno-fetais desencadeadas pelouso inadequado dessa droga4. Assim, a OMS recomendaque a utilização de ocitócicos seja realizada em serviços desaúde com condições adequadas, incluindo a presença doobstetra e do pediatra, para que intervenções de emergênciapossam ser realizadas, caso haja necessidade4. A utilizaçãode ocitócicos sem monitorização adequada do BCF tambémfoi encontrada em outro estudo brasileiro16.A utilização de ocitócicos e soro no trabalho departo e da manobra de Kristeller no período expulsivo(categoria C da OMS), em cerca da metade dos partos,evidencia o alto grau de interferência na evolução doparto, contrariando as evidências para que esse transcorracom o mínimo de intervenções possíveis4. A frequenteutilização de soro interfere na evolução natural do tra-balho de parto por prejudicar a deambulação e limitar aparturiente ao leito4.A utilização de ocitócicos por via parenteral no terceiroperíodo do parto é uma medida recomendada para evitar ahemorragia pós-parto (categoria A, OMS),que é uma dasprincipais causas de morte materna nos países em desen-volvimento4. Neste estudo, os ocitócicos foram utilizadosdurante o período em 56,7% dos casos. No entanto, em34,3% desses, usou-se metilergonovina por via oral, práticacomprovadamente ineficaz (categoria B, OMS)4.Os partos estudados foram realizados em posiçãosupina. Uma extensa revisão sobre a posição da partu-riente no segundo período do trabalho de parto mostrouque qualquer posição, em comparação com a supina,associou-se com diminuição da duração do período ex-pulsivo, de episiotomia, de e de anormais17.A par dessasconsiderações, a OMS orienta que o parto seja realizadona posição que mais convenha à parturiente4.A realização de episiotomia (categoria D, OMS)4, emcerca de 70% dos partos, confirma a ampla realização doprocedimento, verificado também nos países desenvolvidos,apesar das evidências sinalizarem cautela na sua utilização,com proporção estimada pela OMS em não mais que 10%4.Em estudo de metanálise, a episiotomia não-rotineiramostrou ter mais benefícios do que a rotineira, commenos trauma perineal posterior, menor necessidade desutura e menos complicações de cicatrização. No entanto,houve menor risco de trauma perineal anterior com o usorotineiro da episiotomia. Não houve diferenças entre osdois grupos em relação à dor, dispareunia, incontinênciaurinária e ao trauma perineal ou vaginal severo18.A analgesia peridural (categoria D, OMS)4foi rea-lizada em apenas 7,7% dos partos, proporção próximada de 10% encontrada no estudo sueco. De fato, essaprática é considerada pela OMS como uma das maisevidentes formas de medicalização dos partos de baixorisco4.Entretanto, em revisão de metanálise que incluiumais de 6.000 parturientes, encontrou-se que, apesar daanalgesia peridural aumentar em 38% o risco de partoinstrumental, essa não aumentou o risco de cesarianas,lombalgias e do índice Apgar ao quinto minuto menorque sete, não ocorrendo nenhuma complicação grave19.Nos países desenvolvidos com baixa utilização deanalgesia farmacológica existem alternativas para o con-trole da dor, como o preparo psicoprofilático durante opré-natal e o apoio próximo de familiares, obstetrizese doulas no parto7,8,10. Ao avaliar que o medo da dor éimportante causa do desejo de cesariana pela gestante eque a analgesia peridural pode diminuir as taxas dessas, oMinistério da Saúde do Brasil, pelas portarias 2.815/1998e 572/2000, passou a incluí-la na tabela de remuneraçãodo SUS9. Como em nenhum parto estudado foram en-contrados métodos alternativos para o controle da dor, abaixa utilização da analgesia peridural indica negligênciaem lidar com a dor da parturiente.O contato pele a pele da mãe com o recém-nascidopor pelo menos 30 minutos na primeira hora de vida, alémde propiciar o envolvimento mãe-filho e o aleitamentomaterno, é um indicativo de que o parto transcorreuadequadamente4,5. Neste estudo, apesar desse contato terocorrido em 76% dos partos, durou 30 minutos em apenas11,6%, podendo refletir, entre outros aspectos, o baixonível de envolvimento desses serviços com os aspectospsicológicos envolvidos no ato do nascimento9. Contudo,quando se considera apenas a frequência do contato pelea pele, sem sua duração, esse foi superior ao encontradoem outros estudos brasileiros20.
  7. 7. 303Rev Bras Ginecol Obstet. 2011; 33(10):297-304xxxxxxxx título xxxxxxxxxA presença do acompanhante familiar no parto éum direito garantido no Brasil pela Lei nº 11.108/2005,regulamentado pelo Ministério da Saúde pela Portarianº  2418/20059. Um estudo de metanálise, envolvendo 15.060mulheres, encontrou que a parturiente com acompanhantetem trabalho de parto mais curto, maior frequência departo transvaginal, menor utilização de analgesia e maiorgrau de satisfação21.Outros estudos também têm mostradobenefícios perinatais do apoio familiar no parto4,21,22.Nopresente estudo, a presença do acompanhante familiarfoi pouco encontrada, demonstrando a negligência dessedireito, mas podendo também refletir a falta de estruturados hospitais em acolher o acompanhante9.O índice Apgar tem sido utilizado em várias publi-cações para avaliar a qualidade de assistência ao parto23.Neste estudo, a ocorrência de 12,9% dos recém-nascidos,com Apgar ao primeiro minuto menor que sete, e de3% com Apgar também baixo ao quinto minuto forambem maiores que os encontrados no estudo sueco, porémsemelhantes a outros estudos brasileiros16,24. Porém, deforma geral, o índice de Apgar, provavelmente por serum indicador de resultados, não refletiu muito bem a máqualidade encontrada na assistência aos partos estudados,justificando-se, assim, os esforços no sentido de se conse-guir melhores indicadores para essa tarefa.Nesse sentido, o índice Bologna sumarizou melhor aqualidade da assistência, sendo que a maioria dos partos nãoatingiu a nota 2. Esse aspecto fica mais bem evidenciadoquando se compara a média de 1,04, encontrada neste estudo,com a do estudo sueco, que foi de 3,81. Esses resultadosencorajam a utilização desse índice como indicador paraanálise do processo da assistência ao parto.Um aspecto importante a ser ressaltado no presenteestudo foi a utilização dos dados provenientes de entre-vistas com as puérperas para a construção da maioria dosindicadores utilizados na análise, o que confere maiorcredibilidade aos resultados. Estudos têm mostrado altaconfiabilidade das informações das puérperas e baixaqualidade das informações dos prontuários25,26.Em síntese, os resultados aqui expostos indicam que aqualidade da assistência ao parto normal em Goiânia, em2007, esteve bastante inadequada. Isso pôde ser constatadopelo baixo valor do índice Bologna, pela alta frequência deintervenções consideradas prejudiciais e pela baixa frequên-cia de intervenções consideradas benéficas. Além disso, asaltas taxas de cesarianas eletivas e de urgência encontradaschamam atenção para uma assistência inadequada ao partode uma forma geral, não apenas no parto normal.A partir dessas conclusões, espera-se que os resul-tados encontrados possam subsidiar políticas de saúdenesse município. Assim, algumas estratégias podem sersugeridas: modificações no modelo assistencial hospitalarcom integração de outros profissionais de saúde, em umaperspectiva multidisciplinar; exigência das entidades desaúde para que os profissionais realizem acompanhamentodo trabalho de parto e parto com rigor científico; garantiade profissional capacitado para assistência ao recém-nascidona sala de parto e implementação de ações destinadasa dar suporte e apoio à parturiente e de medidas paracontrole da dor.1. Bhutta ZA, Chopra M, Axelson H, Berman P, Boerma T, Bryce J, et al.Countdown to 2015 decade report (2000–10): taking stock of maternal,newborn, and child survival. Lancet. 2010;375(9730):2032-44.2. Houweling TA, Ronsmans C, Campell OM, Kunst AE. Huge poor-rich inequalities in maternity care: an international comparativestudy of maternity and child care in developing countries. BullWorld Health Organ. 2007;85(10):745-54.3. Giglio MRP, Lamounier JA, Morais Neto O. 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