Atrose do joelho

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Atrose do joelho

  1. 1. 1Projeto DiretrizesAssociação Médica Brasileira e Conselho Federal de MedicinaO Projeto Diretrizes, iniciativa conjunta da Associação Médica Brasileira e Conselho Federalde Medicina, tem por objetivo conciliar informações da área médica a fim de padronizarcondutas que auxiliem o raciocínio e a tomada de decisão do médico. As informações contidasneste projeto devem ser submetidas à avaliação e à crítica do médico, responsável pela condutaa ser seguida, frente à realidade e ao estado clínico de cada paciente.Autoria: Sociedade Brasileira deOrtopedia e TraumatologiaColégio Brasileiro de RadiologiaElaboração Final: 30 de outubro de 2007Participantes: Zabeu JLA, Albuquerque RP, Castro JOM,Gonçalves RK, Skaf AYArtrose do Joelho: Tratamento Cirúrgico
  2. 2. Projeto DiretrizesAssociação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicina2 Artrose do Joelho: Tratamento CirúrgicoDESCRIÇÃO DO MÉTODO DE COLETA DE EVIDÊNCIA:Realizada pesquisa no MEDLINE, da biblioteca nacional de medicina dos EstadosUnidos (U.S. National Library of Medicine), através da base de dados MeSH(Medical Subject Heading Terms). Utilizados os termos: “Knee Osteoarthitis”,“Knee Arthroplasty”, “Knee Replacement”, “Knee Surgery”, “Osteotomy”,“Postoperative Complications”, “Drainage”, “Patella” e “Posterior CruciateLigament”.GRAU DE RECOMENDAÇÃO E FORÇA DE EVIDÊNCIA:A: Estudos experimentais ou observacionais de melhor consistência.B: Estudos experimentais ou observacionais de menor consistência.C: Relatos de casos (estudos não controlados).D: Opinião desprovida de avaliação crítica, baseada em consensos,estudos fisiológicos ou modelos animais.OBJETIVO:Estabelecer orientação, com aplicabilidade para a realidade brasileira, empontos controversos relacionados à cirurgia para tratamento da artrose dejoelho.CONFLITO DE INTERESSE:Nenhum conflito de interesse declarado.
  3. 3. 3Artrose do Joelho: Tratamento CirúrgicoProjeto DiretrizesAssociação Médica Brasileira e Conselho Federal de MedicinaINTRODUÇÃOA artrose ou osteoartrite do joelho é uma doença degenerativaarticular, de etiologia primária ou secundária, que tem suaprevalência aumentada com o envelhecimento da população, as-sim como pela exposição do indivíduo jovem a situações detraumatismo articular. Esta situação é acentuada na pessoa compredisposição familiar. Apesar do avanço nos tratamentos conser-vadores, que envolvem medidas como mudança no estilo de vida,perda de peso, atividades físicas adequadas, fisioterapia, além douso de medicamentos, como condroprotetores, analgésicos eantiinflamatórios, a progressão da artrose leva à perda progressivada independência e da qualidade de vida do indivíduo. Hoje estãobem estabelecidos os benefícios de intervenções como cirurgias dealinhamento do tipo osteotomia e substituição articular do tipoartroplastia. No entanto, são pouco discutidas as evidências a res-peito, assim como sua aplicabilidade à realidade brasileira.Essa diretriz se propõe a analisar especificamente aspectosenvolvendo a abordagem cirúrgica da artrose, a partir do formatode perguntas e respostas, tendo como base artigos com o maiornível de evidência disponível. Deve-se salientar que muitos outrosaspectos relativos a esta doença podem ser analisados, e serão temasde futuras revisões.O QUE FAZER PARA UM PACIENTE COM ARTROSE DE JOELHOENQUANTO ELE AGUARDA EM FILA DE ESPERA PELAARTROPLASTIA, EM SERVIÇO PÚBLICO DE ALTA DEMANDA?A artroplastia total do joelho é um procedimento cirúrgico dealta complexidade, realizado, na maioria das vezes, em pacientescom idade acima de 65 anos ou portador de doenças inflamatóri-as. A dor e a dificuldade de deambulação são queixas freqüentes epodem causar perda substancial na autonomia e na qualidade devida dos pacientes. A espera pela cirurgia de artroplastia do joelhoé penosa e desgastante para os pacientes em nosso país. Um pro-grama de readaptação educacional e funcional para esses pacien-tes, enquanto aguardam a cirurgia, melhora a função do joelho ediminui o impacto negativo dessa situação1(A). O programa con-siste em exercícios para manter e melhorar o alongamento da mus-culatura do joelho, o arco de movimento e a função do joelho.
  4. 4. Projeto DiretrizesAssociação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicina4 Artrose do Joelho: Tratamento CirúrgicoExercícios gerais para mobilizar outras articu-lações e alongamento do corpo, em geral, sãotambém incluídos nesse programa.HÁ INDICAÇÃO DE ARTROSCOPIA PARALAVAGEM OU DESBRIDAMENTO NA ARTROSEDO JOELHO?A artroscopia na cirurgia do joelho demons-trou ser procedimento diagnóstico e terapêuticode baixa morbidade. As cirurgias artroscópicaspossibilitam a realização de procedimentos intra-articulares com mínima agressão à integridadee à função da articulação. Conseqüentemente,a reabilitação é rápida e descomplicada para opaciente, com baixo índice de complicações. Aartroscopia na artrose do joelho poderia serindicada em pacientes com artrose leve do joe-lho sem desvio de eixo. A eficácia da artroscopianesta situação, envolvendo lavagem simples oudesbridamento da articulação, foi similar ao gru-po placebo, na análise de alívio da dor e da fun-ção do joelho2(A). Portanto, faltam evidênciasde que a artroscopia do joelho seja uma boa in-dicação no tratamento da artrose do joelho.QUAL A MELHOR INDICAÇÃO PARA AARTROSE UNICOMPARTIMENTAL NOPACIENTE JOVEM, A OSTEOTOMIA OU APRÓTESE UNICOMPARTIMENTAL?A artrose unicompartimental do joelho temum histórico marcado por visões ortopédicascontraditórias. Os ortopedistas europeus sãodefensores da osteotomia e os americanos, daartroplastia. A artrose unicompartimental dojoelho é uma situação em que devem ser anali-sados fatores como idade, arco de movimento,desvio de eixo, atividade e expectativa do paci-ente. A artroplastia unicompartimental do joe-lho, em que seja utilizada prótese com desenhoadequado e instrumentais de corte precisos, ofe-rece melhor resultado de seguimento em longoprazo, quando comparada à osteotomia tibialproximal de subtração3(A).QUAL A MELHOR TÉCNICA PARA ACIRURGIA DE OSTEOTOMIA DEREALINHAMENTO DO JOELHO VARO(ADIÇÃO OU SUBTRAÇÃO)?A osteotomia tibial proximal é indicada nopaciente com artrose unicompartimental do jo-elho, com deformidade em varo e bastante ati-vo. O objetivo da cirurgia é transferir a cargado compartimento comprometido para o outrocompartimento e, com isso, adiar a artroplastiado joelho. Há inúmeras técnicas de osteotomiatibial proximal e diversos tipos de fixação. Atécnica de osteotomia tibial proximal de sub-tração tem maior acurácia de correção do des-vio com menor morbidade. Ambas as técnicasaliviam a dor e melhoram a função. Aosteotomia de adição com placa de Puddu é as-sociada a índice maior de complicações4(A).DEVE SER UTILIZADO GARROTEPNEUMÁTICO DURANTE A CIRURGIA DEARTROPLASTIA TOTAL DO JOELHO? EMCASO POSITIVO, COMO DEVE SER USADO?O garrote pneumático deve ser usado em ci-rurgias ortopédicas em geral, pois melhora avisibilização das estruturas anatômicas e, emmuitos casos, reduz o tempo operatório. Deve-mos controlar o tempo de cirurgia para minimizarcomplicações, como neuropraxia, lesõesvasculares, síndrome de compartimento, necrosede pele, entre outras. O garrote pneumático deveser usado 100 mmHg acima da pressão sistólica
  5. 5. 5Artrose do Joelho: Tratamento CirúrgicoProjeto DiretrizesAssociação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicinado paciente5(A). A liberação ou não do garrotepneumático não altera a perda sangüínea no pós-operatório de paciente submetido à artroplastiatotal do joelho6(A). Devemos sempre utilizarmaterial acolchoado e crepom na pele de pacien-tes com garrote pneumático para reduzir o riscode complicações cutâneas, sendo as vesículas aslesões de pele mais freqüentes7(A).HÁ DIFERENÇA ENTRE SE PRESERVAR OUSACRIFICAR O LIGAMENTO CRUZADOPOSTERIOR NA CIRURGIA DE ARTROPLASTIATOTAL DO JOELHO?Na artroplastia total do joelho, o fato de sesacrificar o ligamento cruzado posterior facilitao ato cirúrgico e a obtenção do equilíbrioligamentar. No entanto, existe preocupação quan-to ao resultado em longo prazo, assim como atéque ponto a alteração na cinemática normal dojoelho gerada pela retirada deste ligamento poderefletir na propriocepção e em funções como su-bir e descer escadas. Também deve ser considera-do que a retirada do ligamento cruzado posteriorgeralmente cursa com maior retirada de ossotibial. Estudo com 143 pacientes demonstrou,após três anos de seguimento, não haver diferen-ça significativa entre preservar, ou não, o liga-mento cruzado posterior8(A). Esta conclusão deveser considerada apenas nos casos de artrose pri-mária em pacientes com graus de deformidadesleve a moderado, com flexo menor que 15º, varomenor que 20º, valgo menor que 15º.DEVE-SE FAZER A COLOCAÇÃO DOCOMPONENTE PATELAR (RESURFACING) NAARTROPLASTIA TOTAL DO JOELHO?A colocação do componente patelar naartroplastia total do joelho, ação conhecida pelotermo em inglês “resurfacing”, tem como argu-mentos favoráveis o fato de ser tecnicamentesimples, ter poucas complicações e menor inci-dência de dor anterior no joelho após a cirurgia.Por outro lado, não colocar o componentepatelar evitaria complicações, como fratura dapatela, soltura ou desgaste do componente. Apósseguimentos de curto e médio prazo, inferioresa cinco anos, a colocação do componente patelarparece de fato diminuir a dor anterior no joe-lho, principalmente no paciente que é obrigadoa usar freqüentemente escadas9(A). Já em lon-go prazo, após 10 anos de seguimento, a colo-cação ou não da patela parece não influenciarno resultado funcional global10(A). Deve ser con-siderado pelo cirurgião que, independentemen-te da colocação ou não deste componente, atécerca de 30% dos pacientes com prótese de joe-lho terão algum grau de desconforto anteriorna articulação. Uma vez optando-se por nãofazer o resurfacing, nova intervenção para secolocar o componente patelar tem incidênciamuito elevada de complicações, maior inclusiveque a taxa de complicações quando da revisãode todos os componentes concomitantemente.Já no caso de se optar por colocar o componen-te primariamente, deve ser considerado que, nocaso de existir dor anterior no pós-operatório,as opções de tratamento serão limitadas10(A).HÁ NECESSIDADE DO USO DE DRENOSAPÓS A CIRURGIA DE ARTROPLASTIA TOTALDO JOELHO?A utilização de drenos após cirurgia deartroplastia total do joelho tem por objetivoprevenir a formação de hematomas, o que po-deria interferir com a cicatrização da ferida,restringir mobilização e aumentar a incidên-cia de dor e infecção. Sabe-se, no entanto,
  6. 6. Projeto DiretrizesAssociação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicina6 Artrose do Joelho: Tratamento Cirúrgicoque os hematomas se formam indepen-demente da presença ou não de drenos e queestes são potenciais portas de entrada parabactérias, além de serem fonte de perdasangüínea, uma vez que o efeito de tampo-namento fica reduzido. Estudo com 100 pa-cientes submetidos à artroplastia total cimen-tada de joelho não conseguiu evidenciar be-nefícios da utilização de dreno nestacirurgia11(A). Pelo contrário, observou au-mento na dificuldade de mobilização pela en-fermagem e maior perda sangüínea. Não háestudos que comprovem o benefício da utili-zação de drenos na cirurgia de artroplastiatotal de joelho, sendo coerente sua utilizaçãoem cirurgias sem a utilização de cimento or-topédico, onde o sangramento costuma ser emmaior quantidade11(A).
  7. 7. 7Artrose do Joelho: Tratamento CirúrgicoProjeto DiretrizesAssociação Médica Brasileira e Conselho Federal de MedicinaREFERÊNCIAS1. Nuñez M, Nuñez E, Segur JM, Macule F,Quinto L, Hernandez MV, et al. The effectof an educational program to improvehealth-related quality of life in patients withosteoarthritis on waiting list for total kneereplacement: a randomized study.Osteoarthritis Cartilage 2006;14:279-85.2. Moseley JB, O’Malley K, Petersen NJ,Menke TJ, Brody BA, Kuykendall DH, etal. A controlled trial of arthroscopic surgeryfor osteoarthritis of the knee. N Engl J Med2002;347:81-8.3. Stukenborg-Colsman C, Wirth CJ, LazovicWD, Wefer A. High tibial osteotomy versusunicompartimental joint replacement inunicompartmental knee joint osteoarthritis.7-10-year follow-up prospective randomisedstudy. Knee 2001;8:187-94.4. Brouwer RW, Bierma-Zeinstra SM, vanRaaij TM, Verhaar JA. Osteotomy formedial compartment arthritis of the kneeusing a closing wedge or an opening wedgecontrolled by a Puddu plate. A one yearrandomized, controlled study. J Bone JointSurg Br 2006;88:1454-9.5. Ishii Y, Matsuda Y. Effect of tourniquetpressure on perioperative blood lossassociated with cementless total kneearthroplasty: a prospective, randomizedstudy. J Arthroplasty 2005;20:325-30.6. Widman J, Isacson J. Surgical hemostasisafter tourniquet release does not reduceblood loss in knee replacement: aprospective randomized study of 81patients. Acta Orthop Scand1999;70:268-70.7. Olivecrona C, Tidermark J, Hamberg P,Ponzer S, Cederfjäll C. Skin protectionunderneath the pneumatic tourniquetduring total knee arthroplasty: arandomized controlled trial of 92 patients.Acta Orthop 2006;77:519-23.8. Clark CR, Rorabeck CH, MacDonald S,MacDonald D, Swafford J, Cleland D. Pos-terior-stabilized and cruciate-retaining to-tal knee replacement: a randomized study.Clin Orthop Relat Res 2001;392:208-12.9. Waters TS, Bentley G. Patellar resurfacingin total knee arthroplasty. A prospective,randomized study. J Bone Joint Surg Am2003;85-A:212-7.10. Campbell DG, Duncan WW, Ashworth M,Mintz A, Stirling J, Wakefield L, et al.Patellar resurfacing in total kneereplacement: a ten-year randomisedprospective trial. J Bone Joint Surg Br2006;88:734-9.11. Esler CN, Blakeway C, Fiddian NJ. The useof a closed-suction drain in total kneearthroplasty: a prospective, randomised study.J Bone Joint Surg Br 2003;85:215-7.

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