ApresentaçãoÉ com grande satisfação que apresentamos aos cole-gas tocoginecologistas o nosso manual deAssistência pré-nata...
refácioMuitasnovidadestêmsidoincorporadasaosnossosconhecimentosmédicos nos últimos anos, o que vem dificultando ao clínico...
Agradecimentos:AgradecemosaoDr.JoséCerqueiraDantaspeloesforçoeincentivocontínuosà melhoriado nosso trabalho.
Índice01 - Assistência básica pré-natal..............................................02 - Ultrasonografia em obstetrícia.....
99999Assistência básica pré-natalAssistênciabásica pré-natalassistência pré-natal visa proporcionar higidez ao organismoma...
1010101010 Assistência básica pré-natal2. Exame Clínico• Geral• Gineco-obstétricoExamesLaboratoriais• Tipagem sanguíneaSe ...
1111111111Assistência básica pré-natal• VDRL- Positivo: Controle de DST- Negativo: Repetir no 3º trimestre• HIV1e2Se reage...
1212121212-Avaliartranslucêncianucal- Determinar número de fetos2º trimestre: 24-28 sem-Avaliarmorfologiafetal-Localização...
1313131313• Sorologia para Citomegalovírus- IgG(-) IgM(-) paciente susceptível- IgG(+) IgM(-) paciente imune- IgG(+) IgM(+...
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1616161616 Ultrassonografia em obstetrícia3 -Avaliação da vitalidade ovular (perfil biofísico do embrião)Fornecedadospredi...
1717171717Ultrassonografia em obstetríciaU.s. na gestação de 2otrimestre:Principais objetivos:1-Avaliaçãomorfológicafetal:...
1818181818 Ultrassonografia em obstetrícia*casoapacientesótenhaoportunidadederealizarumaultrassonografiana gestação, esta ...
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2020202020 Ultrassonografia em obstetríciaOportunidade do exame:Apartirde28semanasDoppler colorido na gestação1º trimestre...
2121212121Ultrassonografia em obstetríciaU.s. tridimensional:O U.S.-3 D. por nós utilizado ainda emprega imagens estáticas...
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2424242424 Avaliaçãoda vitalidadefetal• A simples informação por parte da grávida normal da boa cinéticafetal, em todas as...
2525252525Avaliaçãoda vitalidadefetal2. MONITORIZAÇÃO CLÍNICA DA FREQÜÊNCIACARDÍACA FETAL(FCF)• É feita através de sonar D...
2626262626 Avaliaçãoda vitalidadefetal- FCF inferior a l00bpm 30 segundos após uma contração;-Taquicardia (FCF>l60bpm) dur...
2727272727Avaliaçãoda vitalidadefetal1.4. Realização do exame:• Época de realização: após 26-28 semanas de gestação.• Peri...
2828282828 Avaliaçãoda vitalidadefetalcardíaco congênito fetal.- Significadoclínico:indicasofrimentofetalprofundo(terminal...
2929292929Avaliaçãoda vitalidadefetalFisiopatologia:Contração uterinaCompressão do pólo cefálicoHipertensão intra-craniana...
3030303030 Avaliaçãoda vitalidadefetal• Desaceleraçãovariável(umbilical):seproduzemqualquermomentoda contração uterina, va...
3131313131Avaliaçãoda vitalidadefetal- NapresençadeDIPvariávelgravepersistenteeincorrigíveldeve-se realizar interrupção da...
3232323232 Avaliaçãoda vitalidadefetal• Acelerações transitórias insuficientes, isto é, menos de duasacelerações em 20 min...
3333333333Avaliaçãoda vitalidadefetalCTGNormal Subnormal PatológicaRepetirsemanalou Repetircom12h Avaliar caso a casoconfo...
3434343434 Avaliaçãoda vitalidadefetalOBS:1.Duranteocomprometimentohipóxicofetalobserva-seinicialmentealteraçãonareativida...
3535353535Avaliaçãoda vitalidadefetal3. DOPPLER3.1.Comentários:• Consiste na medida da velocidade do fluxo sanguíneo;• Na ...
3636363636 Avaliaçãoda vitalidadefetalhipertensão arterial crônica, DHEG, doenças do colágeno, diabetescom vasculopatia, d...
3737373737Avaliaçãoda vitalidadefetaldiastólico,podendoeste,emsituaçõesextremas,estáausente(diástolezero) ou reverso (diás...
3838383838 Avaliaçãoda vitalidadefetal3.7.HistóriaNaturaldoComprometimentoFetal:Insuficiênciaútero-placentáriaReduçãodonúm...
3939393939AbortamentohabitualAbortamentohabitualÉa perda espontânea e sucessiva de três ou mais conceptos antesda vigésima...
4040404040 Abortamentohabitualcromossômico dos pais e do material do aborto, também deve ser realizadao estudo histopatoló...
4141414141Abortamentohabitualpor genes do complexo maior de histocompatibilidade (cmg), localizado nocromossomo 6. O siste...
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4343434343AbortamentohabitualPesquisar micoplasma hominis e ureaplasma urealyticum através deculturas.Confirmado a toxopla...
4545454545HiperemesegravídicaHiperemesegravídicaDefiniçãoHiperemese gravídica é caracterizada por vômitos incontroláveis,d...
4646464646 HiperemesegravídicaDiagnóstico clínicoNa anamnese destaca-se a presença de vômitos com produçãoexcessiva de sal...
4747474747HiperemesegravídicaCondutaO manuseio da hiperemese gravídica é primariamente de suporte,repondoasperdaseviabiliz...
4848484848 HiperemesegravídicaSedativos• fenotiazídicos - levomepromazina (neozine) 3 mg (solução 4% - 3gotas) vo 8/8 hMed...
4949494949GemelaridadeGemelidade1 - DiagnósticoOdiagnósticodagemelidadepodeseraventadoapartirdaanamnese,tanto através dos ...
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5151515151Gemelaridadequeocorraenluvamentofetalporúterocontraído.Nassituações emqueesteeventoforinevitávelafimdeevitarumac...
5353535353Trabalhodeparto prematuroTrabalho departo prematuro1 - DefiniçãoDefinimos como parto pré termo todo aquele que o...
5454545454 Trabalhodeparto prematuro4- DiagnósticoNa prática obstétrica em sala de parto precisamos diagnosticar 03grupos ...
5555555555Trabalhodeparto prematuro5.3. maturidade fetal.5.4. sumário de urina e urocultura.6 - Tratamento6.1 – Ameaça de ...
5656565656 Trabalhodeparto prematuroPreparo: 50mg (5 amp) / 500 ml SG 5% (0,1 mg/ml até 100microgotas/min).Aumentar50micro...
5757575757Trabalhodeparto prematuroContra indicações para tocólise:1 - Absolutas: óbito fetal, anomalias incompatíveis com...
5858585858 Trabalhodeparto prematuroapresentação pélvica com peso estimado entre 1000 e 2000gramas a melhor conduta é o pa...
5959595959GestaçãoprolongadaGestaçãoprolongadaDefiniçãoÉ considerada prolongada, quando sua duração, calculada a partir do...
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6363636363Doença hemolítica perinatalDoençahemolítica perinataldoença hemolítica perinatal(DHP)ou isoimunização caracteri-...
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6767676767Doença hemolítica perinatalcontínuo,podehavernecessidadederepetiroprocedimentoalgumasvezes.Resolução da gestação...
6969696969Doença hipertensiva específica da gestaçãoDoença hipertensivaEspecífica da gestação (DHEG)Critérios diagnóstico1...
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7171717171Doença hipertensiva específica da gestação6.Roteiro de conduta
7272727272 Doença hipertensiva específica da gestaçãoDheg leve1.Avaliação materna• monitorização semanal da PA.•propedêuti...
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7474747474 Doença hipertensiva específica da gestaçãoVitalidade fetal• CTG basal• PBF (caso de ctg alterada)•Dopplerfluxom...
7575757575Doença hipertensiva específica da gestaçãoConduta conservadora DHEG grave• conduta de exceção quando a IG não pe...
7676767676 Doença hipertensiva específica da gestação- sulfato de mg 24h pós-parto ou após a última convulsão.- manter sul...
7777777777Doença hipertensiva específica da gestação-manutenção-fazeradoseemcada500m1desg5%,comvelocidadede infusão de 28 ...
7878787878 Doença hipertensiva específica da gestaçãoConduta obstétricaVia de parto• parto vaginal- TP ativo- sem contra-i...
7979797979Doença hipertensiva específica da gestaçãoSíndrome HELLP• associa-se frequentemente com outras complicações, com...
8181818181Crescimentointra-uterinoretardado(CIUR)Crescimentointra-uterino retardado (CIUR)ConceitoRefere-se a qualquer pro...
8282828282 Crescimentointra-uterinoretardado(CIUR)• Hábitos tóxicos — álcool, fumo, drogas.• Doençasmaternas—síndromeshipe...
8383838383Crescimentointra-uterinoretardado(CIUR)2. CIUR tipo II: é conhecido como extrínseco, desarmonioso,desproporciona...
8484848484 Crescimentointra-uterinoretardado(CIUR)• Uso de drogas• Infecções.Obs.:50% dos casos de CIUR não apresentam fat...
8585858585Crescimentointra-uterinoretardado(CIUR)CondutaAlgunsfatoressãoimportantesfrenteaodiagnósticodeCIUR,como:idade ge...
8686868686 Crescimentointra-uterinoretardado(CIUR)• Feto hipoplásico: são fetos com padrão de crescimento retardadodotipoh...
8787878787Crescimentointra-uterinoretardado(CIUR)vitalidade fetal. Não há indicação para interrupção profiláticada gestaçã...
8888888888 Crescimentointra-uterinoretardado(CIUR)<34 semanasCentralização fetal(sem diástole zero ou reversa)Internamento...
8989898989Crescimentointra-uterinoretardado(CIUR)• < 34 semanas:<34 semanasInternamentoCorticóideDopplerCTGPBFnormal alter...
9090909090 Crescimentointra-uterinoretardado(CIUR)• CIUR em fase de adaptação fetal a hipóxia (centralização inicial,ILA n...
9191919191OligoidrâmnioOligoidrâmnio1 - ConceitoUma deficiência na quantidade de líquido amniótico (la).Quando o líquido a...
9292929292 Oligoidrâmnio4.2 ultrasográficoClassificação de acordo com o maior bolsão de LA3 cm ——————————————la normal2-3c...
9393939393OligoidrâmnioA amnioinfusãoconsistenainfusãodelíquidos, principalmentesoluçãosalina,nacavidadeamniótica.Emboraai...
9595959595PolidrâmnioPolidrâmnio1 - ConceitoAcúmulodelíquidoamnióticoemvolumesuperiora2000ml.2 - IncidênciaIncide em 0,4 a...
9696969696 Polidrâmnio5 - Diagnóstico5.1-clínico:alturauterinanão compatívelcomaIG,dificuldadenapalpação daspartesfetaisdi...
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9898989898 PolidrâmnioRiscos: TPP, infecção intra- uterina, lesão do feto, rotura prematuradasmembranasehemorragiasObs: co...
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  1. 1. ApresentaçãoÉ com grande satisfação que apresentamos aos cole-gas tocoginecologistas o nosso manual deAssistência pré-natal.Este manualéfrutodeumimensotrabalhodetodaanossaequipee tem por objetivo uma uniformização das nossas condutas, se-guindo consensos, visando a melhoria do nosso atendimento pré-natal.
  2. 2. refácioMuitasnovidadestêmsidoincorporadasaosnossosconhecimentosmédicos nos últimos anos, o que vem dificultando ao clínico oacompanhamento desta evolução. A elaboração de um manual deorientação obstétrica do ponto de vista prático é uma idéia louvável.Nos países desenvolvidos os índices de mortalidade materna eperinatal são muito baixos. No Brasil, apesar das desigualdades sociais,damisériaedafome,tambémhouvereduçãosignificativadessesíndices,graças aos conhecimentos atuais sobre a etiopatogenia das doenças quepodemacometerobinômiomãe-feto,assimcomodosurgimentodetécnicasdeavaliaçãodobem-estarfetaledamelhoriadosserviçosdeneonatologia.A participação multidisciplinar dos autores que enriquecem estaobra faz com que a mesma contemple de forma precisa e atualizada osmais importantes temas que compõem a obstetrícia moderna.O presente trabalho, que não tem a pretensão de ser um tratado,permiteaoclínicoteràsuadisposiçãoumresumoatualizado,defácilleitura,eorganizadodemodológico,apreservarotempopreciosodoprofissional.Valdir Pessoa de BritoProfessoradjuntodoDepartamentodeObstetríciadaUniversidadeFederal do Piauí - UFPIP
  3. 3. Agradecimentos:AgradecemosaoDr.JoséCerqueiraDantaspeloesforçoeincentivocontínuosà melhoriado nosso trabalho.
  4. 4. Índice01 - Assistência básica pré-natal..............................................02 - Ultrasonografia em obstetrícia...........................................03 -Avaliação da vitalidade fetal..............................................04 - Abortamento habitual........................................................05 - Hiperemese gravídica........................................................06 - Gemelaridade...................................................................07 - Trabalho de parto prematuro.............................................08 - Gestação prolongada........................................................09 - Doença hemolítica perinatal...............................................10 - Doença hipertensiva específica da gestação.......................11 - Crescimento intra-uterino retardado....................................12 - Oligoidrâmnio...................................................................13 - Polidrâmnio......................................................................14 - Rotura prematura das membranas.....................................15 - Hemorragias da primeira metade da gravidez.....................16 - Hemorragias da segunda metade da gravidez...................17 - Diabetes.........................................................................18 - Anemias.........................................................................19 - Patologias da tireóide......................................................20 - Tromboembolismo..........................................................21 - Infecção urinária na gestação...........................................22 - Toxoplasmose.................................................................2 3 - Doenças sexualmente transmissíveis................................24 - HIV + Gestação............................................................25 - Gravidez ectópica...........................................................26 - Óbito fetal......................................................................27 - Síndrome antifosfolípede + Gravidez...............................0915233945495359636981919599103115131141149155159163169183193199203
  5. 5. 99999Assistência básica pré-natalAssistênciabásica pré-natalassistência pré-natal visa proporcionar higidez ao organismomaterno, orientando os hábitos de vida, dieta, atividade fisica, etc., queconstituemahigienepré-natal;preparandoparaamaternidadeeincentivandoo aleitamento materno; diagnosticando e tratando doenças preexistentes eque complicam ou agravam a gestação e o parto, e profilaticamente,diagnosticando e tratando alterações próprias da gravidez.Consulta Pré-Natal• Primeira consulta pré-natal no 1º trimestre;• Consultas mensais até a 34ª semana;• Consultas num intervalo de 2 semanas até a 38ª semana;• Consultas semanais até a 42ª semana;• Número mínimo de 6 consultas.Anamnese e Exame Clínico1. História Clínica•Identificação•HistóriaFamiliar• História Patológica Pregressa•HistóriaGinecológica• História Obstétrica• História Obstétrica atualA• Dra. Maria do Carmo Paraíba Barros
  6. 6. 1010101010 Assistência básica pré-natal2. Exame Clínico• Geral• Gineco-obstétricoExamesLaboratoriais• Tipagem sanguíneaSe gestante Rh (-), Du (-)Parceiro Rh (+) COOMBS INDIRETOoudesconhecido (-) (+)Repetir ver protocoloMensal deisoimunização• Glicemia de jejum- TOTG, solicitar entre 24 e 28 semanas (se antecedentes de fetosmacrossômicos,polidrâmnio,abortamentosrepetidos,anomaliascongênitas,diabetesgestacional,morteperinatalinexplicada,históriafamiliardediabetes,macrossomiaeoupolidrâmnianagestaçãoatual)• Hemograma- Hgb > 8 mg/dl e < 11 mg/dl: Solicitar parasitológico de fezes- Hgb < 8: Anemia grave ver protocolo de anemias
  7. 7. 1111111111Assistência básica pré-natal• VDRL- Positivo: Controle de DST- Negativo: Repetir no 3º trimestre• HIV1e2Se reagente Ver protocolo deAIDS na gestação• Sorologia para Toxoplasmose IgG e IgM- IgG(+) IgM(-) Infecçãopassada: pré-natalnormal- IgG(+) IgM(+) Ver protocolo de toxoplasmose e gestação- IgG(-) IgM(+) Verprotocolode toxoplasmose e gestação- IgG(-) IgM(-) Repetir no 3º trimestre• Sumário de urina- Proteinúria (traços): repetir c/ 15 dias-Piúria:Urocultura-Bacteriúria:tratar• Colpocitologia oncótica-Realizarnaspacientescujoúltimoexametenhaocorridohámaisde um ano.• Ultra-sonografia obstétrica1º trimestre: 10-14 - sem-Determinaridadegestacional
  8. 8. 1212121212-Avaliartranslucêncianucal- Determinar número de fetos2º trimestre: 24-28 sem-Avaliarmorfologiafetal-Localizaçãoplacentária-Avaliarcrescimentofetal-USMorfológico(sehouverfatorderisco,ex.suspeitadeanomaliacongênita em US de rotina, gestações complicadas porpolidrâmnio, oligoidrâmnio, CIUR, gestante c/ idade avançada,c/lúpuseritematososistêmico,c/casamentocosanguíneo,expostaà infecção, expostas à teratógenos no 1º trimestre, com históriafamiliar de anomalias congênitas ou com filho anterior comanomaliacongênita,diabéticasprégestacional.3º trimestre: 34-36 sem-Avaliarcrescimentofetalevolumedelíquidoamniótico- Doppler (se houver fator de risco, p ex.: CIUR, DHEG, Diabete,etc)Exames Especiais (se houver fator de risco)• Sorologia para Rubéola- IgG(+) IgM(-) infecção passada: pré-natal normal- IgG(-) IgM(+) pré-natal de alto risco- IgG(+) IgM(+) pré-natal de alto risco- IgG(-) IgM(-) realizar imunização no puerpérioAssistência básica pré-natal
  9. 9. 1313131313• Sorologia para Citomegalovírus- IgG(-) IgM(-) paciente susceptível- IgG(+) IgM(-) paciente imune- IgG(+) IgM(+) primo-infecção(?), infecção recorrente(?)• Sorologia para Hepatite B- HbsAg(+) pré-natal de alto risco•Avaliação da vitalidade fetal - na gravidez de alto riscoAções Complementares:•Imunização(antitetânica)•Encaminhamentoparaoutrasclínicas(Nutricionista,Odontólogo,Endocrinologista,etc.)Assistência básica pré-natal
  10. 10. 1515151515Ultrassonografia em obstetríciaUltrassonografiaem obstetríciaundialmente tida como rotina obrigatória no acompanhamentopré-natal e, sempre que possível, realizada no 1º, 2oe 3ºtrimestres (arnauld-fonsêca, a.l.).Éométododeinvestigaçãocomplementarmaisutilizadoemobstetrícia,nãoinvasivoesemefeitoscolateraisouteratogênicosdescritosatéomomento.U.s. na gestação de 1otrimestre:Principaisobjetivos:1- Localização do saco gestacional e datar a gestaçãoO saco gestacional pode ser visualizado a partir de 4 semanas pelau.s. transvaginal e a partir de 5 semanas pela via transabdominal.OCCNéo“padrãoouro”naavaliaçãodai.g.,podendoserutilizadoentre 6 – 14 semanas.* CCN: desvio padrão +/- 3 dias até a 9asemana e +/- 5 dias até a 12asemana.* após a implantação o sg cresce 1 a 2 mm/dia em média.2-Identificaçãodagestaçãoanembrionada,múltipla,ectópicaea ntgAvesículavitelinadeveservisualizadaquandosg>8mmeoembriãoquando sg > 16 mm (outros autores consideram 11 e 18 mm,respectivamente).OsgdeveservisibilizadonointeriordoúteroquandoosníveisséricosdeBetaHCG são=1.000mUI/ml;avvquando=7.200mUI/mleoembrião,com batimentos cardíacos, quando = 10.800 mUI/ml.M• Dr. Henrique Andrade Júnior• Dr. José Ozanan Vilarinho Santos
  11. 11. 1616161616 Ultrassonografia em obstetrícia3 -Avaliação da vitalidade ovular (perfil biofísico do embrião)Fornecedadospreditivosacercadoprognósticodagestação.Deveráser realizado entre 5 – 12 semanas.4 -Avaliação do colo uterino (pesquisar IIC)Achados compatíveis com ICC:- colo < 3.0 cm (longitudinal)- colo > 2.0 cm (transversal)- canal cervical > 8 mm de diâmetro- prolapso da bolsa (sinal do “dedo de luva”)5-DiagnósticodemalformaçõesfetaismaioresAcrania,anencefalia,higromacístico,etc.6 - Rastreamento de marcadores sonográficos de cariopatia fetalO marcador ultrassonográfico mais precoce e melhor estudado paradetecção da síndrome de Down é a translucência nucal (TN). A TN é umacúmulo de líquido ao nível da nuca, observado em todos os fetos entre 10 e14 semanas de gestação. Seu aumento está associado a risco mais elevadopara síndrome de Down e outras anomalias cromossômicas do que o riscobasal estimado para idade materna.Napráticaclínicadiária,temsidocomumconsideraraTNnormalquandosuamedidaémenosque2.5a3.0mmentre10–14semanasdegestação.Vias de acesso• A usg no 1º trimestre deve ser preferencialmente realizada por viatransvaginalpelasseguintesvantagens:- utilização de transdutores de alta frequência com melhor resoluçãodaimagem.- estruturas embrionárias são observadas aproximadamente uma se-mana antes quando comparada à via transabdominal.- tem como única contra-indicação a recusa da paciente.- é especialmente útil em pacientes obesas, com útero retrovertido ecomcirurgiaspélvicasanteriores(aderências).
  12. 12. 1717171717Ultrassonografia em obstetríciaU.s. na gestação de 2otrimestre:Principais objetivos:1-Avaliaçãomorfológicafetal:Todo o exame realizado nesta fase deve avaliar, obrigatoriamente,asseguintesestruturas:Calota craniana, cérebro, órbitas, lábios, perfil facial, tórax, coraçãofetal (incluindo a visão de 4 câmaras e vias de saída, arco aórtico e arcoductal),diafragma,estômago,rins,intestinosdelgadoegrosso,bexiga,inserçãodo cordão umbilical no abdome e integridade da parede abdominal, colunavertebralemcortescoronal,transversalesagital,alémdetodososmembros(incluindodígitos,sepossível)egenitáliaexterna.Para as pacientes com risco elevado para anomalias congênitas, alémda avaliação anatômica descrita acima, seria realizada biometria detalhadade todas estruturas anatômicas do organismo fetal, incluindo todos os ossoslongos,emapeamentopordopplercoloridodoaparelhocardiovascularfetal(ultra-sommorfológicofetalcomdopplercolorido).2 - Estimativa da idade gestacional• Desvio-padrão +/- 1-2 semanas.• De preferência utilizar 4 parâmetros (DBP; F; CC; CA).3 - Estudo da placenta e sua inserçãoVias de acesso•Transabdominal.•Transvaginal (casos selecionados).Oportunidade do exame• 20 – 26 semanas.
  13. 13. 1818181818 Ultrassonografia em obstetrícia*casoapacientesótenhaoportunidadederealizarumaultrassonografiana gestação, esta deverá ser realizada entre 20 – 22 semanas.U.s. na gestação de 3otrimestre:Principais objetivos:1 -Avaliação do crescimento fetalParaodiagnósticocorretodosdistúrbiosdocrescimentoéimperativoo conhecimento da idade gestacional do feto.Quando a gestação é bem datada, torna-se relativamente simples odiagnósticodarestriçãodecrescimentointra-uterino(RCIU)oumacrossomiafetal através da comparação das medidas biométricas fetais a normogramaspopulacionais.A circunferência abdominal (CA) espelha o peso fetal, sendo oprincipal parâmetro a ser analisado para este propósito.A relação F/CA x 100 (valor normal = 22 +/- 2) apresenta boaespecificidade para detectar fetos com alterações do seu crescimento.2 -Avaliação sonográfica da maturidade fetalGrannum e cols. mostraram existir excelente correlação entre amaturidade fetal e a placenta grau III. Os graus I e II apresentam fetosmaduros numa proporção que varia de 66 a 88%.O núcleo de ossificação da epífise distal do fêmur aparece por voltada 32ª a 33ª semana de gestação, enquanto o da tíbia, na 36ª semana e o doúmero, na 38ª semana. A medida do núcleo de ossificação da epífise distaldo fêmur acima de 6 mm tem sido usada para indicar a maturidade fetal.A visualização de grumos no líquido amniótico é considerada ummarcadormuitosubjetivoeimpreciso.
  14. 14. 1919191919Ultrassonografia em obstetrícia3 -Avaliação do volume de líquido amnióticoUtilizamos o índice de Phellan para avaliação do volume de líquidoamniótico.V.n. = 80 – 180 mm.Oligohidrâmnios=<80mm.Polidrâmnios = > 180 mm.4 -Avaliação da placenta (maturidade e inserção)Grau 0:aplacabasalnãoéidentificadaeoparênquimaéhomogêneo.Grau I:aplacabasalcomeçaaseridentificadaporlinhasecogênicase o parênquima apresenta pontos de maior ecogenicidade.Grau II: a placa basal é bem evidente e septações ecogênicasaparecem cruzando o parênquima placentário a partir da placa basal emdireção à placa corial.Grau III: ocorre a formação de verdadeiros cotilédones, que podemvariaremtamanhoenúmero.5 - Estática fetal6 -Avaliação da vitalidade fetalPerfil hemodinâmico fetal.Avalia-se a relação entre os índices deresistêncianasartériascerebralmédiafetal(ACM)eumbilical(AU),devendo-se obter valor > 1.0.(IR ACM / IR AU > 1.0)Perfil biofísico fetalIndicações:Na gestação de alto risco.Rastrear sofrimento fetal descompensado.
  15. 15. 2020202020 Ultrassonografia em obstetríciaOportunidade do exame:Apartirde28semanasDoppler colorido na gestação1º trimestreAvaliação da vitalidade ovular.Avaliação do fluxo retro-placentário.Avaliação do fluxo das artérias uterinas.Avaliação do corpo lúteo gravídico.Auxiliarnodiagnósticodegestaçãopatológica(NTG,prenhez ectópica,restos ovulares, etc.).Oportunidade do exame:10 – 14 semanas.2otrimestre:Avaliaçãoda2aondademigraçãotrofoblástica(fatorprognósticopara DHEG).É considerado fator prognóstico positivo para DHEG a presençadeincisurasbilaterais.Oportunidade do exame:20 – 26 semanas.3otrimestre;Avaliaçãodavitalidadefetal(perfilhemodinâmicofetal).Avaliar posição do cordão umbilical.Oportunidade do exame:A partir de 28 semanas.
  16. 16. 2121212121Ultrassonografia em obstetríciaU.s. tridimensional:O U.S.-3 D. por nós utilizado ainda emprega imagens estáticas paraprocessarsuaconfiguraçãotridimensional,fatorlimitantedesuautilização.Aperspectiva de U.S.-3 D. em tempo real dota-o de um potencial futurosignificativo.Acredita-sequeseuobjetivoprincipalseráodecomplementarouatémesmosubstituiroU.S. bidimensionalnaanálisemorfológicafetal.Oportunidade do exame:A partir de 26 – 28 semanas.
  17. 17. 2323232323Avaliaçãoda vitalidadefetalAvaliação daVitalidade Fetalpesardasgestaçõesderiscoelevadodeterminaremmaiorchancede problemas ao feto, também na população de grávidas normais ocorremortalidade e morbidade perinatal. Portanto, nessa população obstétrica,que constitui 80-90% das mulheres no pré-natal, também deve ser feita umaavaliação do bem-estar fetal.Háváriosmétodosparaseavaliaravitalidadefetalduranteagestação:clínicos, biofísicos e bioquímicos. Neste capítulo serão analisados os doisprimeiros.I - Métodos Clínicos1. PERCEPÇÃO MATERNADOS MOVIMENTOSCORPORAIS FETAIS• Os movimentos corporais do feto se iniciam a partir da 8ª semana,observados pelo ultra-som, porém só são percebidos pela mãe a partir da18ª a 20ª semana, e daí em diante ela é capaz de detectar 80-90% dosmovimentosfetais.• Têm-se demonstrado haver boa correlação entre a diminuição dosmovimentos fetais percebidos pela mãe e a presença de comprometimentodo bem-estar fetal.• Deve ser lembrado que os movimentos corporais do feto são muitovariáveis, de acordo com a atividade materna, ritmo circadiano (observa-semaiormovimentaçãonoiníciodanoite),usodeálcoolefumo,usodedrogassedativas(benzodiazepínicos,barbitúricos,narcóticos)esonofetal.• Duranteosonofisiológicofetalnãosepercebemmovimentospor20minutos, em média, podendo o feto permanecer sem cinética por até 75minutos.A• Dra. Micheline Monte de Carvalho
  18. 18. 2424242424 Avaliaçãoda vitalidadefetal• A simples informação por parte da grávida normal da boa cinéticafetal, em todas as consultas do pré-natal basta como método avaliador dobem-estar do concepto. Nos casos em que a mulher perceba redução dosmovimentos, aí sim ela deve ser orientada no sentido de contá-los.• Contagem diária dos movimentos corporais fetais:Este método procura tornar mais objetiva a avaliação da vitalidadefetal.Existemváriasmaneirasparaaexecuçãodacontagemdiária,porémasmaisutilizadassão:a) Anotar o intervalo de tempo necessário para a percepção de dezmovimentos. Deve ser realizado em condições relativamente constantes (ànoite, após o jantar e sempre em decúbito lateral esquerdo-DLE ou emposição semisentada). A maioria das gestantes os percebe dentro de 20minutos,porémoquedeveserconsideradocomosinaldealertaéoaumentode 50% ou mais no intervalo de tempo necessário para a percepção dosmesmos, de um dia para o outro; e valores menores que 10 movimentos em12h representamhipóxiafetal.b) Registro dos movimentos fetais durante 1h, três vezes ao dia, apósas refeições, em posição de DLE ou semi-sentada (semi-Fowler). Valoresmaioresqueseismovimentosem1hcorrespondeafetosemboascondições,e menos de 3 movimentos/h é considerado sinal de alarme.• É bastante conhecido o sinal de alarme de Sadovsky que representaa ausência de percepção dos movimentos fetais pela mãe por 12h, e traduzcomprometimento fetal grave, estando associado a padrão patológico decardiotocograflaem60%,óbitoneonatalem60%enatimortalidadeem30%dos casos.• Napresençadequalquerumdossinaisdealertaocomprometimentofetal deve ser confirmado através de outras provas de vitalidade.
  19. 19. 2525252525Avaliaçãoda vitalidadefetal2. MONITORIZAÇÃO CLÍNICA DA FREQÜÊNCIACARDÍACA FETAL(FCF)• É feita através de sonar Doppler, preferivelmente com mostradordigital, em locais onde não se dispõem da cardiotocografla (CTG).• Consiste em: Determinação da FCF de repouso durante 1 minuto; everificarapresençadeaceleraçãotransitória(>15bpm)apósmovimentaçãofetale/oucontraçãouterinamaterna.• Na ausência de aceleração transitória (ou de movimentação fetal),realiza-se a mudança de decúbito materno com a finalidade de “acordar” ofeto. Se continuar sem reatividade faz-se estimulação mecânica (através de10 movimentos de lateralidade sobre o pólo cefálico fetal).• Na ausência de resposta com a estimulação mecânica, faz-seestimulação vibro-acústica com buzina Kobo de bicicleta, acionando-a por2-3segundossobreopólocefálicofetal.Valoriza-secomosinaldereatividadefetal após estímulo sonoro o aumento da FCF em 20bpm, com duração detrês minutos ou mais. Pode-se repetir o estímulo com intervalos de 1 minutopor no máximo três vezes.• Durante o trabalho de parto a monitorização da FCF deve ser feitade forma intermitente, antes, durante e por pelo menos 30 segundos após acontração. O Colégio Americano de Ginecologia e Obstetrícia recomenda:- Pacientes de baixo risco registro da FCF a cada 30 minutos nafaseativaeacada15minutosduranteosegundoestágiodotrabalhode parto.- Pacientes de alto risco registro da FCF a cada 15 minutos na faseativa e a cada 5 minutos durante o segundo estágio do trabalho departo.- É considerado sinal de alarme: FCF entre as contrações inferior al00bpm;
  20. 20. 2626262626 Avaliaçãoda vitalidadefetal- FCF inferior a l00bpm 30 segundos após uma contração;-Taquicardia (FCF>l60bpm) durante três ou mais contrações.OBS: A propedêutica clínica de avaliação de vitalidade fetal deve serempregada rotineiramente na gestação normal, em virtude de sersimples,decustobaixíssimo,acessívelagrandemaioriadasgrávidas,não-invasiva e eficaz. Somente quando esgotados os recursosclínicos, e na suspeita de sofrimento fetal, é que o obstetra deveutilizaroutrosmétodos(biofísicosoubioquímicos)paraaconfirmaçãodosofrimentofetal.II - Metodos Biofísicos1. CARDIOTOCOGRAFIA (CTG)1.1.Conceito:RegistrocontínuoesimultâneodaFCF,contratilidadeuteri-naemovimentaçãofetal,noperíodoantepartoouintra-parto,poden-doserderepousooudeesforço.PossibilitaaavaliaçãodaintegridadedosmecanismosdoSNCenvolvidosnocontroledaFCedacinéticafetal.1.2. Vantagens: É um método simples, inócuo, sem contra-indicações,com boa acurácia, que permite uma análise imediata dos resultadoscom facilidade de repetição se necessário.1.3. Indicações: É indicada em todas as gestações de alto risco, como:gravidez prolongada, idade materna avançada (> 35anos),isoimunização,gêmeosdiscordantes,diminuiçãodamovimentaçãofetalconfirmadapelosmétodosclínicos,suspeitadeCIUR,placentaprévia com sangramento, antecedentes de óbito fetal intra-útero, egestantesportadorasdequaisquerintercorrênciasclínicas,taiscomodiabetes,hipertensãoarterialcrônica,DHEG,anemiafalciformeouqualquer outra anemia grave, doenças do colágeno, cardiopatiacianóticamaterna,tireoideopatias,enfermidadesrenaiscrônicasetc.
  21. 21. 2727272727Avaliaçãoda vitalidadefetal1.4. Realização do exame:• Época de realização: após 26-28 semanas de gestação.• Periodicidade: variável (de horas até 7 dias entre os exames, depen-derá do resultado do teste e da patologia de base materna e/ou fetal).•Método:Deveserrealizadocomapacienteemposiçãosemi-sentada(semi-Fowler),apósperíododerepouso,alimentadaesemterfumadoou tomado medicação até 1h antes do exame, e também deve serfeito medição da pressão arterial antes de iniciar o exame. O exametem duração mínima de 20 minutos, podendo ser prorrogado pormais 20 minutos após estimulação mecânica e, se necessário,estimulaçãovibroacústica,semelhantesàsdescritasnotópicoanterior.1.5. ElementosanalisadosnaCTG:1.5.1. Freqüência cardíaca (FC)- Freqüência cardíaca basal (Linha de base)• Normal = 120-l60bpm•Taquicardia:FC>l60bpmou >30bpmacimadalinhadebasepormaisde10minutos.Etiologia: hipóxia fetal precoce, febre materna, medicamentos(simpaticomiméticos,anti-colinérgicos),infecçãoamniótica,anemiafetal,hipotireoidismomaterno,insuficiênciaoudisritmiacardíacafetal.Significadoclínico:Habitualmentebenignaquandoassociadaàfebrematerna, e intranqüilizadora quando associada a desaceleraçõestardias,perdadavariabilidadeoudesaceleraçõesvariáveisgraves.• Bradicardia: FC < l20bpm ou > 30bpm abaixo da linha de basepor mais de 10 minutos.-Etiologia:hipóxiafetaltardia,medicamentos(beta-bloqueadores),hipotensão materna, anestésicos, prolapso de cordão, hipotermia,disritmiacardíacafetal,hipoglicemiamaternaprolongadaebloqueio
  22. 22. 2828282828 Avaliaçãoda vitalidadefetalcardíaco congênito fetal.- Significadoclínico:indicasofrimentofetalprofundo(terminal)quan-do está associado à perda da variabilidade ou desaceleraçõestardias.Quandohouverboavariabilidadeassociadadeve-sepensarem outras causas benignas.•Variabilidade: resulta de uma interação contínua entre ossistemassimpático e parassimpático, e uma boa variabilidade sedemonstra por flutuações da FCF basal entre 10-25bpm.- Aumento da variabilidade (>25bpm): Tem significado in-determinado, e pode estar presente após estimulação fetal oucomo um mecanismo compensatório na fase inicial de umahipóxialeve.- Redução da variabilidade: Comprimida se entre 5-l0bpm e lisase menor que 5bpm.-Etiologia:Hipóxiagrave,medicamentos(narcóticos,barbitúricos,tranqüilizantes e anestésicos), sono fetal, malformações do SNC,prematuridadeextremaedisritmiacardíacafetal.- Significado clínico: Quando devido a sono fetal desaparece ha-bitualmenteem20-30minutos.Descartadaasoutrascausasésinalde sofrimento fetal grave, principalmente se associado adesacelerações tardias.• Aceleração transitória: aumento da FCF acima de 15bpm comduraçãomínimade15segundos;deve-secommaiorfreqüênciaàscontraçõesuterinasemovimentaçãofetal.Desacelerações:- Desaceleração precoce (DIP I): uniforme, é imagem em espelhodacontraçãouterina(opontomaisbaixodadesaceleraçãocoincidecomopicodacontração),comretornoàlinhadebasecoincidentecomofinaldacontração.Nãotemsignificadopatológico,poisnãoestá associado a hipóxia fetal.
  23. 23. 2929292929Avaliaçãoda vitalidadefetalFisiopatologia:Contração uterinaCompressão do pólo cefálicoHipertensão intra-cranianaRedução do fluxo sanguíneo cerebralHipóxia localResposta vagalDesaceleração-Desaceleraçãotardia(DIPII):Teminíciotardio,geralmenteseuiníciocoincide com o pico da contração uterina, e com recuperação lenta alinha de base (>20 segundos após o final da contração). É decorrenteda presença de insuficiência úteroplacentária, porém pode ser vistaquandoháhiperestimulaçãouterinaouhipotensãosupinamaterna.DIPIIdequalquermagnitudequandosãopersistenteseincorrigíveisdeveser considerada como sinal preocupante. Quando se associa ataquicardiae/ouvariabilidadereduzidaouausentepodeserumsinaldecomprometimentofetalgrave.Fisiopatologia:ContraçãouterinaCessa a circulação útero-placentáriaUtilização de 02 do espaço intervilosoP02 normal PO2 reduzidaNãoháhipóxia HipóxiaAusência de desaceleração Desaceleração
  24. 24. 3030303030 Avaliaçãoda vitalidadefetal• Desaceleraçãovariável(umbilical):seproduzemqualquermomentoda contração uterina, variando de intensidade e duração. São asdesacelerações mais freqüentemente vistas durante o parto, e secaracterizaporumaquedarápidadafreqüênciacardíacaassociadaa um retorno também rápido à linha de base.Fisiopatologia:ContraçãouterinaCompressão do cordão umbilicalHipóxiatemporáriaHipertensãoarterialfetalEstímulodosbaroequimiorreceptoresDesaceleração- Classificação: •Leve desaceleração com queda de menos de20bpm com duração menor que 30 segundos.•Moderada desaceleraçãocomquedade20-40bpmcomduraçãoentre 30 e 60 segundos.• Grave desaceleração com queda maior que 60bpm e duraçãomaior que 60 segundos.- A compressão transitória do cordão se associa a acidose respira-tória, que se corrige rapidamente quando se libera a compressãodo cordão.- As desacelerações transitórias que não duram mais que 30-45segundos,quetemretornorápidoàlinhadebaseecomvariabilidadenormal,sãotranqüilizadorasenãonecessitamintervenção.- O “overshoot”, ou aceleração transitória suave na FCF antes doretorna a linha de base, indica que houve um stress hipóxicosignificativo, e geralmente é associado à redução ou ausência davariabilidade.
  25. 25. 3131313131Avaliaçãoda vitalidadefetal- NapresençadeDIPvariávelgravepersistenteeincorrigíveldeve-se realizar interrupção da gestação.- As desacelerações prolongadas (duração maior que 60-90segundos)associam-secommaiorfreqüênciaaprolapsodecordãoegeralmenteestãoassociadasàperdadavariabilidadeetaquicardiade rebote. Ocasionalmente, aparecem após um período de DIP II.Se persistente pode produzir bradicardia terminal de 30-60bpmprecedendo o OF.1.5.2. Movimentoscorporaisfetais:• Deve-se avaliar o número e tipo, se isolados ou múltiplos.1.5.3. Contrações uterinas:• Deve-se avaliar a freqüência (normal >2 minutos entre as contra-ções), duração (normal <90 segundos) e intensidade (normal<l00mmHg).1.6. Padrões cardiotocográficos:1.6.1. Padrão Normal (Reativo)• Linha de base entre 120-l60bpm;•Variabilidade ondulatória (10-25bpm);• Duas acelerações transitórias em 20 minutos;• Desacelerações ausentes ou do tipo precoce ou variável leve;•Estepadrãoindicapresençadebem-estarfetalcomespecificidadede quase 100%.OBS: 1. Fetos que reagem após estimulação vibro-acústica tem o mesmosignificado de bem-estar fetal que os que reagem espontaneamente.2.Fetos que não reagem à estimulação podem ser de maior riscoparaconseqüênciasperinataisruins.1.6.2. Padrão Subnormal (suspeito)•Taquicardia;•Variabilidadereduzida;
  26. 26. 3232323232 Avaliaçãoda vitalidadefetal• Acelerações transitórias insuficientes, isto é, menos de duasacelerações em 20 minutos ou hipoacelerações (< 15 bpm e < 15segundosdeduração),mesmoapósestimulaçãomecânicaevibro-acústica;• DIP III persistente de intensidade leve ou moderada.• Este padrão pode ser autolimitado ou precursor de padrõespatológicos, sendo 80% destes fetos hígidos, portanto este padrãoé o responsável por um elevado número de falso positivo. É, noentanto prudente, frente a este resultado, repetir o exame com 12hourealizarumperfilbiofísicofetal.1.6.3. Padrão Patológico• DIP III grave;• DIP II de qualquer magnitude;• Qualquer DIP prolongada (depois de afastada hipotensão supina);•Ausênciadevariabilidade;• Bradicardia grave.OBS.: Este padrão é indicativo de resolução imediata da gestação, commortalidade perinatal de 55%.
  27. 27. 3333333333Avaliaçãoda vitalidadefetalCTGNormal Subnormal PatológicaRepetirsemanalou Repetircom12h Avaliar caso a casoconforme o caso ou PBFSubnormal Resolução da gestação2. PERFILBIOFÍSICO FETAL2.1. Conceito:Avaliação do bem-estar fetal e integridade do SNC fetalatravés de análise de variáveis biofísicas ultra-sonográficas ecardiotocográficas.2.2.Parâmetrosavaliados:Sãoanalisadosquatroparâmetrosquequandoalterados indicam sofrimento fetal agudo (movimentos corporais erespiratórios, tônus fetal e reatividade a cardiotocografia), e um queindicasofrimentofetalcrônico(volumedelíquidoamniótico).2.3. Realização do exame:• Época de realização: a partir de 26-28 semanas de gestação.• Periodicidade: variável (de horas até 7 dias entre os exames,dependerá do resultado do teste e da patologia de base materna e/oufetal).• Método: É realizado através da análise cardiotocográfica por 20minutoseavaliaçãodosoutrosparâmetrosatravésdeultra-sonografiapor 30 minutos. A cada um destes parâmetros atribui-seapontuaçãozero(anormal)oudois(normal).Ainterpretaçãoecon-duta dependem do escore obtido pela somatória das pontuações.→
  28. 28. 3434343434 Avaliaçãoda vitalidadefetalOBS:1.Duranteocomprometimentohipóxicofetalobserva-seinicialmentealteraçãonareatividadefetal(CTG)seguidadediminuiçãodosmo-vimentos respiratórios, movimentos corporais e por fim redução dotônusfetal.2.A hipoglicemia materna e o uso de cigarro ou narcóticos podemprovocardiminuiçãodosmovimentosrespiratórios.Variáveis Nota 2 Nota 0Movimentocorpéreofetal 3ou+movimentoscorporaisoudemembrosem30minutos<3+movimentosem30minutosMovimentos respiratóriofetal1ou+movimentoscomduraçãode30segundosem30minutos1ou+movimentosdeflexão/extensãodemembrosou abertura/fechamentomãoem30minutos1bolsão > 2cm2aceleraçãotransitóriasde15bpm/15segundosem20minutosTônusfetalVolumedelíquidoamnióticoCardiotocografiaantepartoAusência de movimentosoumovimentos < 30 segundosem 30 minutosAusência de movimentosoumovimentos insatisfatórios.Bolsão < 2cmAceleraçãoinsatisfatóriae/ou<2aceleraçãoem20minutos
  29. 29. 3535353535Avaliaçãoda vitalidadefetal3. DOPPLER3.1.Comentários:• Consiste na medida da velocidade do fluxo sanguíneo;• Na gravidez essa medida pode ser realizada através de três leitosvasculares principais: materno (vasos uterinos), placentário (vasosumbilicais) e fetal (aorta, veia cava inferior, ducto venoso e artériascerebrais).• Na tentativa de se medir a dinâmica da circulação feto-placentária,bem como a resistência ao fluxo, utilizam-se mais freqüentementetrês índices básicos: IR (índice de resistência), IP (índice depulsatilidade) e relação A/B (sístole/diástole). Alguns estudos têmevidenciadoqueoIRtemmelhoreficáciadiagnósticaempredizerocomprometimentofetal.3.2. Indicações:• Está indicado em todas as gestantes que apresentem fatores de riscoparadesenvolvereminsuficiênciaútero-placentáriaeCIUR,taiscomo,
  30. 30. 3636363636 Avaliaçãoda vitalidadefetalhipertensão arterial crônica, DHEG, doenças do colágeno, diabetescom vasculopatia, dentre outras que estejam associadas avasculopatia, assim como, na gestação gemelar, principalmente sehouver presença de crescimento discordante entre os gêmeos.• Nas demais complicaçôes clínicas e obstétricas, onde não hajapresença de doença vascular, o doppler não oferece vantagens emrelação às outras técnicas de avaliação de vitalidade descritasanteriormente,poisahipóxianãoalteraofluxonaartériaumbilical,porque este reflete apenas patologia placentária e não asfixia fetal.• Em adição, o uso do doppler da artéria umbilical para screening empacientes de baixo risco não tem mostrado ser preditivo paraconseqüênciasperinataisruins.3.3.ArtériasUterinas:• Durante o lº trimestre a artéria uterina normalmente demonstra umfluxo de alta resistência, o que é representado por um baixo fluxodiastólico e presença de uma incisura proto-diastólica.•Nofinaldo2ºtrimestre,quandoécompletadaa2ªondademigraçãotrofoblástica,ocorreumareduçãodaresistênciavascular,representadapor aumento do componente diastólico e perda da incisura.• A persistência da incisura proto-diastólica após a 26ª semana degestação e relação A/B >2,6 são anormais e considerados de maiorrisco para o desenvolvimento de DHEG e CIUR.3.4.ArtériaUmbilical:•Avalia a função placentária; quando normal demonstra um fluxo debaixa resistência, representado por um elevado fluxo diastólico, oqual tende a aumentar no transcorrer da gestação.• Na insuficiência útero-placentária observa-se um aumento daresistência na artéria umbilical, demonstrada por redução do fluxo
  31. 31. 3737373737Avaliaçãoda vitalidadefetaldiastólico,podendoeste,emsituaçõesextremas,estáausente(diástolezero) ou reverso (diástole reversa).3.5.CirculaçãoArterialFetal:• O vaso mais estudado atualmente é a artéria cerebral média, a qualnormalmente é um vaso de alta resistência, porém durante umfenômeno hipóxico ocorre uma redistribuição do fluxo para órgãosalvo (coração, cérebro e supra-renal), com vasodilatação para essesórgãosevasoconstriçãoparaosdemais,conseqüentementeobserva-se uma redução da resistência na artéria cerebral média.•Portantoíndicesabaixodopercentil5dacurvadenormalidadeparaa idade gestacional e uma relação IR umbilical/IR cerebral> 1 sãoindicativosdecentralizaçãofetal.3.6. CirculaçãoVenosa Fetal:•Osvasosmaisestudadossãoaveiacavainferior(VCI),ductovenosoeveiaumbilical.• Mudanças na circulação venosa fetal indica falência do mecanismocirculatóriocompensatório,implicandoemfalênciacardíacadireitasecundária a aumento da pós-carga.•Sinaisdefalênciacardíaca:aumentodofluxoreversonaVCI,presençade fluxo reverso no ducto venoso e pulsação na veia umbilical.•Oductovenosonosúltimostempostemsidoalvodemuitosestudos,sendoindicadocomoumparâmetrointermediárioentreasalteraçõesdoppler velocimétricas, que surgem precocemente durante ocomprometimento fetal, e as alterações cardiotocográficas que sãorelativamente tardias, e atualmente muitos centros consideram omomento em que ocorre alteração no ducto venoso como a épocaideal para a resolução da gestação.
  32. 32. 3838383838 Avaliaçãoda vitalidadefetal3.7.HistóriaNaturaldoComprometimentoFetal:Insuficiênciaútero-placentáriaReduçãodonúmerodearteríolasfuncionantesnasvilosidadesterciáriasAumentodaresistêncianaartériaumbilicalRedistribuiçãodofluxosanguíneofetalDiminuiçãodaresistêncianaartériacerebralmédiaCentralizaçãoFetalDiástolezeronaartériaumbilicalDiástolereversanaartériaumbilicalDuctovenosocomfluxoreverso
  33. 33. 3939393939AbortamentohabitualAbortamentohabitualÉa perda espontânea e sucessiva de três ou mais conceptos antesda vigésima segunda semana de gestação ou pesando menos de 500g. Étambém chamado de abortamento recorrente, recidivante, de repetição,múltiploouseqüencial.Incidência- 0,5 - 3%Classificação:• Precoce- quando ocorre até a 12ª semana da gestação• Tardio- quando ocorre entre a 13ª e a 22ª semana.•Fatores etiopatogênicos:GenéticosEndócrinosImunológicosAnatômicosInfecciososDesconhecidos•Fatores genéticos / cromossômicosDos fatores cromossômicos, a alteração mais freqüentementerelacionadas com abortamento habitual é a translocação balanceada nospais, mais na mulher do que no homem, e não balanceada no aborto.Omosaicismo e a inversão pericêntrica são eventos raros.O diagnóstico se faz através do estudo do cariótipo e bandeamento• Dra. Maria do Perpétuo Socorro S. Martins Costa
  34. 34. 4040404040 Abortamentohabitualcromossômico dos pais e do material do aborto, também deve ser realizadao estudo histopatológico do material do aborto.O tratamento, na dependência do diagnóstico, se faz com doação deoócitos ou de espermatozóides, fertilização in vitro e por último o aconse-lhamentogenético.• Fatores endócrinosO principal fator endócrino que leva a abortamento habitual é ainsuficiência lútea (20 a 25%) que leva a abortamento precoce, entre aquarta e a oitava semana.O diagnóstico se faz com a dosagem de progesterona plasmática novigésimo terceiro dia do ciclo menstrual e com biópsia do endométrio namesma época. A dosagem da progesterona plasmática menor que 10 ng/ml,associadaá biópsiadoendométriocomdiferençadedois oumaisdiasentreadataçãocronológicaeahistológicasugereinsuficiêncialútea.O tratamento se faz através do uso da progesterona manipulada, naforma de supositório vaginal, 25mg, 2 x ao dia, do início da gravidez até a12ª semana. Outras formas de tratamento seria a progesterona injetávelintramuscular (progesterona injetável) ou progesterona oral micronizada(utrogestan) 100 mg, 4 x ao dia, até a 12ª semana.• Fatores imunológicosDentre os possíveis mecanismos imunológicos sobressaem a autoimunidadee aaloimunidade,queseclassificamassim.AutoImune: - anticoagulantelúpico-AnticorpoanticardiolipinaAloimune - no sistema aloimune ,a compatibilidade do casal paradois ou mais alelos do sistema hla (antígenos leucocitários humanos) podesercausadeabortamentohabitualprimário.Arespostaimunológicaéregulada
  35. 35. 4141414141Abortamentohabitualpor genes do complexo maior de histocompatibilidade (cmg), localizado nocromossomo 6. O sistema mais envolvido é da classe 2, ou seja, o hla-d(DP, DQe DR), cujos antígenos se localizam nos linfócitos CD4.O sistemada classe 1, hla-a (a,b e c), hla-g tem um menor envolvimento. As classes 1e2deantígenos cmhdeterminama compatibilidadeimunológicatecidual.O diagnóstico do fator aloimune se baseia na tipagem do hla do casale na detecção in vitro do fator bloqueador da mulher (cultura mista delinfócitos). Nos fatores imunológicos auto imunes fazemos o rastreamentoprénatalcomcoagulograma, TTPA eanticoagulantelúpico.O tratamentoda síndromeantifosfolipídicamaternasefazcomheparinasubcutânea (liquemine), 10000 UI 12/12h e ácido acetilsalicílico(aspirina)oral, 100 mg/dia até a 36 sem.No sistema aloimune, o tratamento consiste na imunização maternacomlinfócitosdoprópriomaridoou,commelhorresultado,utilizandolinfócitosdedoadorespelavia subcutânea, intradérmica, intramuscularouendovenosa.• Fatores anatômicosMalformações uterinasAsmalformaçõesuterinastem incidênciade1a6%.Todaselas(úterounicorno, bicorno, didelfo, septado) aumentam a taxa de abortamentos,sendo a do útero septado a que mais aumenta .Odiagnóstico sefazatravésdahisterosalpingografia,quealgumasvezessecompletacomahisteroscopia,laparoscopia,ultrasonografiaeressonânciamagnética. Recomenda-se também a avaliação urológica, pois em 1/3 doscasos há associação de anomalias renais.O tratamento durante a gravidez consiste no repouso relativo,abstinênciasexual,uterolíticoseprogesterona.O tratamento cirúrgico, fora da gravidez, consiste na ressecçãohisteroscópica de septos uterinos e de metroplastias para alguns casos deúteros bicorno e didelfo.
  36. 36. 4242424242 AbortamentohabitualSinéquias intra – uterinasO diagnóstico se faz através da histerosalpingografia ou pelahisteroscopia.Otratamentosefazatravésdodebridamentodassinéquiascomtesoura,guiado pela histeroscopia. Introduz-se o DIU por três ciclos menstruais oubalãocom 3mlnasondadefoleynúmero8por10dias.Emprega-seestrogênioconjugado (premarin), 1.25 mg/dia,durante os dias 1 a 21 do ciclomenstrual,associadoaacetatodemedroxiprogesterona entreosdias12e21.Mioma uterinoO mioma submucoso é diagnosticado pela ultrasonografia ouhisteroscopia fora da gestação.O tratamento se faz através da miomectomia submucosa por viahisterocópica e só é indicada após exclusão de todos os outros fatores deabortamentohabitual.Incompetência ínstmo cervicalÉ a principal causa de aborto habitual tardio.O diagnóstico se faz pela história clínica, exame obstétrico e ultrasonografiatransvaginal.O tratamento consiste na cerclagem cervical entre a 13ª e 16ª sem dagestaçãopelatécnicadeMcDonaldmodificadaporPontes,comfiodesedanumero 2. Recomenda-se a abstinência sexual por toda a gestação, repousorelativo, uterolíticos e ou progesterona em casos de contrações uterinasprecoces. A retirada dos pontos da cerclagem deve ser feita entre 37 e 38semdegestação.Aviadepartoéa vaginal,eacesáriaéindicação obstétrica.• Fatores infecciososPesquisar infecções(rubéola,toxoplasmose,clamídia,micoplasmaecitomegalovírus)
  37. 37. 4343434343AbortamentohabitualPesquisar micoplasma hominis e ureaplasma urealyticum através deculturas.Confirmado a toxoplasmose fazer tratamento(ver capítulo sobre oassunto)Os micoplasmas são tratados com doxiciclina 100mg 2x ao dia por14 dias na ausência de gravidez, ou com estearato de eritromicina 500 mgde 6/6h vo por 14 dias, na presença de gravidez.
  38. 38. 4545454545HiperemesegravídicaHiperemesegravídicaDefiniçãoHiperemese gravídica é caracterizada por vômitos incontroláveis,durante o período gestacional, provocando desidratação com repercussõessistêmicas,notadamentenofígado.EtiologiaNenhuma das hipóteses propostas para explicar a etiologia dahiperemesegravídicaconsegue,isoladamente,cumpriresteobjetivo.Parecehaver uma somatória de fatores atuando, observando-se a manifestação empessoas com maior sensibilidade para apresentar vômitos.Entreasteoriasetiopatogênicasorgânicasdahiperemesegravídica,asqueconseguemmaiorestaxasdeconcordânciasão:orelaxamentofisiológicodamusculaturalisadoestômago,apresençadeelevadosníveisdeestrógenoe progesterona na circulação e da gonadotrofina coriônica. Outras existemcomo a desnutrição seletiva (vitaminaA) e o hipopituitarismo, mas não sãosatisfatórias. Paralelamente, a teoria psicogênica tem seus adeptos. O fatodesta síndrome ocorrer com maior frequência entre adolescentes e emmulherescomgestaçãonãoprogramadadárealceespecialaestateoria,masnãorespondeatodosospreceitosexigidos.Portanto,parecequeahiperemesegravídicatemgênesemultifatorial.Gestantes com maior predisposição•Gravidezgemelar•Neoplasiatrofoblásticagestacional• Adolescentes• Gestações não programadas•Primigestas• Dra. Ana Cláudia Louçana Costa Araújo
  39. 39. 4646464646 HiperemesegravídicaDiagnóstico clínicoNa anamnese destaca-se a presença de vômitos com produçãoexcessiva de saliva e com sintomas ligados à expoliação de água e solutos.Casosmaisextremossãoreferidos icterícia,hematêmese,confusãomentaleextremafraqueza.Emalgunscasos,queixasdehipertireoidismo.O exame físico detecta sinais objetivos de desitratação, olhosencovados,hálitocetônico,icteríciaeatéfebre.Oexamefísicoespecialdeveser acurado principalmente de houver manifestações do sistema nervoso e/oudehipertireoidismo.Diagnóstico laboratorial•Hemograma• Sódio, potássio, glicemia•Enzimashepáticas•Bilirrubinas• Proteínas totais e frações• Uréia e creatinina•FunçãotireoidianaCasosmaisgravesoucomhematêmeseénecessárioexameendoscópiodo esôfago, estômago e duodeno.Diagnóstico diferencial•Obstruçãointestinal• Pancreatite•Litíasebiliar• Úlcera péptica•Meningite•Hipertireoidismo
  40. 40. 4747474747HiperemesegravídicaCondutaO manuseio da hiperemese gravídica é primariamente de suporte,repondoasperdaseviabilizandoformasdeevitá-las.Comoocorregeralmenteno 1º trimestre gestacional a avaliação fetal se restringe apenas às medidasque aferem seu desenvolvimento. Na fase aguda a conduta é:Internação da paciente• Hidratação e reposição energética com glicose hipertônica;•Reposiçãodesódioepotássiodeacordocomosexameslaboratoriais;• Dieta zero até cessar completamente a sensação de náuseas. A partirdaí, introduzir dieta fracionada (6-8 vezes/dia), evitando alimentosmornos, ácidos ou gordurosos. Dê preferência para chás e alimentossecos. Progressivamente tentar adequar a dieta para repor as perdasproteicas;•Evitarestímulosdaparteposteriordacavidadeoralduranteescovaçãodentária;• Não levantar antes de alimentar-se, evitando esforço físico comhipoglicemia;• Não havendo melhora pode haver necessidade de nutrição enteral ouaté parenteral. Para esta decisão, discutir o caso com especialistas daárea. Neste momento talvez seja prudente o exame endoscópico.Medicamentos na êmese gravídicaAntieméticos• Reguladoresdamotilidadegástrica:metoclopramida (plasil, eucil) 10 mg (cp) Vo, 4/4 h.•Anti-histamínicos(bloquadoresh1):dimenidrato (dramin) 50mg (cp) vo, 6/6 h.Caso persistam os sintomas, suspender estas drogas e introduzir:
  41. 41. 4848484848 HiperemesegravídicaSedativos• fenotiazídicos - levomepromazina (neozine) 3 mg (solução 4% - 3gotas) vo 8/8 hMedicamentos hiperemese gravídicaMetoclopramida 1 amp 2 ml 10 mg IM ou EV 8/8 hsNeozine (mesma dose anterior)Tratamentocomplementar• psicoterapia;
  42. 42. 4949494949GemelaridadeGemelidade1 - DiagnósticoOdiagnósticodagemelidadepodeseraventadoapartirdaanamnese,tanto através dos fatores predisponentes para sua instalação, quanto pelapresençadesinaisesintomasgravídicoselocaisexacerbadosprincipalmentequando se tem a frente a altura uterina discordante da idade gestacional,sinaisespecíficoscomoosdePinard,Hergott,Mauriceau,eArnoux.Porém,o diagnostico de certeza vem através da ultrassonografia .2-Evoluçãoeassistênciapré-natal-devidoascomplicaçõesprópriasque esta entidade traz, a gemelidade deve ser seguida por uma equipemultiprofissional em consultas quinzenais ou semanais quando necessário,visandoodiagnósticoprecoceeotratamentodascomplicações,comointuitodeminimizaraprematuridade.Assim, o controle de ganho de peso deve ser rigoroso, visando não sóo prejuízo estético, mas também a associação com a doença hipertensivaespecífica da gestação ( três a cinco vezes mais frequente) e o diabetesgestacional.Alémdosrotineirosexameslaboratoriais,ocontrolehematológicoatravés de taxas de hemoglobina e hematócrito deve ser mensal.Damesmaforma,mensalmentedeverãoserrealizadosexamesdeurinatipo I, urocultura para tratamento de bacteriúria assintomática.Comintuitodiagnósticoeevolutivo,aultrassonografiadeveserseriadamensalecomexamemorfológicorealizadoentre18e22semanasdegestação.A partir de 28 semanas a vigilância da prematuridade deve serintensificada, tanto através da avaliação da reatividade uterina, quanto dasmodificações docolouterino,observando-sequinzenalmentesuaposição,• Dra. Maria Liduína Meneses B. Chaves
  43. 43. 5050505050 Gemelaridadeesvaecimentoedilatação.Nestemesmoperíodoavitalidadefetaléasseguradaatravésdacardiotocografia,perfilbiofísico,avaliaçãodolíquidoamnióticoedopplerfluxometria. Outros fatores, como vaginites, vaginoses, cervicites,devem ser rastreados e tratados adequadamente. Caso ocorra alguma dasintercorrências discutidas que possam comprometer o termo da gestação, apaciente deverá ser mantida em repouso associado a antiespasmódicos.Quando necessário, o uso de uterolíticos está indicado para manter aquiescênciadomiométrio.* periodilidade das consultas:- mensal até 24 semanas- quinzenal até 34 semanas- semanal até o parto-acorticoterapiaficarestritaaoscasosdeameaçadepartoprematuroentre 28 a 34 semanas de gestação. Com estes cuidados temosconseguido ultrapassar a 37ª semana de gestação em 70% doscasos.3 - Assistência ao Parto e PuerpérioA gemelidade caracteriza-se por hiperdistensão da fibra uterina eportanto,todotipodedistociapodeestarpresente,bemcomoahipoinvoluçaouterina puerperal ou atonia. Assim, a gestante deverá ter seu trabalho departo conduzido com o auxílio de ocitócito endovenoso, coordenando acontratilidade uterina e a monitoração fetal contínua. Nascido o primeirogemelar procede-se ao clampeamento do cordão, a amniotomia da segundabolsa (quando presente) e observa-se ativamente a evolução por um prazomáximo de 10 minutos. Caso ocorra insinuação e boa evolução neste prazoprocede-se a assistência ao parto normal como no primeiro gemelar. Nãoocorrendo a insinuação esperada ou se apresentação do segundo gemelarfor córmica ou pélvica procede-se a versão interna e extração pélvica antes
  44. 44. 5151515151Gemelaridadequeocorraenluvamentofetalporúterocontraído.Nassituações emqueesteeventoforinevitávelafimdeevitarumacesariananosegundogemelar,deve-selançarmãodeanestésicosinalatóriosquepromovemrelaxamentouterino,permitindo a realização de manobras obstétricas. É importante lembrar quea analgesia do trabalho de parto é imperativa.Deveser realizadoantibioticoprofilaxia:cefalotinaoucefazolina1gevapós clampeamento do cordãoI-gestaçãodetermo(37semanasoumais)amboscefálicosou primeiro,gemelarcefálico-partovaginal.Primeirogemelarnãocefálico,partocesariana.Acesáriaestáindicadanasseguintessituações: cesarianaanterior intercorrênciasobstétricas(sofrimentofetal,DPPplacentaprévia etc) quando o primeiro gemelar for menor que o segundo,com uma diferença de peso igual ou superior a 200g.II - gestação pré-termo ou fetos viáveis menores que 1500g-partocesariana.III - presença de mais de 2 fetos viáveis - cesariana.No puerpério deve-se manter ocitócito por 24h pós parto para evitarhipotoniauterina.
  45. 45. 5353535353Trabalhodeparto prematuroTrabalho departo prematuro1 - DefiniçãoDefinimos como parto pré termo todo aquele que ocorre entre 22 e36 semanas e 06 dias de gravidez.2 – IncidênciaA incidência encontra-se em torno de 10 a 15%. Nos paísesindustrializados situa-se entre 5 a 7%.3 - EtiologiaNa etiologia do trabalho de parto pré termo incluem-se fatoresmaternos, como complicações médicas ou obstétricas (gemelidade, partosprematurosanteriores,placentaprévia,amniorrexe prematura,polidrâmnio,infecçãodotratourinário,corioamnionite,infecçõesvaginais,incompetênciainstmocervical,malformaçõesuterinas,cirurgiasnagestaçãoatual,amputaçõesdocolo,etc.);comportamentais(tabagismo,alcoolismo,hábitosalimentaresinadequados, traumatismos, uso de drogas ilícitas, esforço físico intenso),alterações fetais e placentárias e condições sócio econômicas adversas.Atualmente, dá-se muita importância à corioamnionite e a infecçãovaginalpelagardnerellavaginalis.Em cerca de 30% dos casos não é possível a identificação de fatorcausal e, seguramente, neste grupo incluem-se fatores emocionais, poucolembrados e sequer abordados.• Dra. Maria do Perpétuo Socorro S. Martins Costa
  46. 46. 5454545454 Trabalhodeparto prematuro4- DiagnósticoNa prática obstétrica em sala de parto precisamos diagnosticar 03grupos de pacientes que serão submetidos à conduta obstétrica:4.1. Ameaça de parto prematuroAtividade uterina:28 a 32 sem - até 02 contrações/hora.33 a 36 sem - até 03 contrações/hora.Ausênciademodificaçõescervicais(apagamento,dilatação,amole-cimento).4.2. Trabalho de parto prematuroPresença de uma ou mais contrações em 10 minutos com duraçãomaior que 20 segundos (este padrão contrátil deve se manter por tempomínimo de trinta minutos de observação)Colo apagado e/ou dilatado para 2cm ou mais.Outros elementos que favorecem o diagnóstico:- Formação de bolsa das águas .- Polo cefálico solicitando o colo.- Rotura das membranas.4.3. Franco trabalho de partoCérvico dilatação maior que 4cm e progredindo.Atividade uterina (02 contrações em 10 minutos)Colo apagado.5 - Exames complementares5.1ultrasonografia.5.2.vitalidadefetal:cardiotocografia,perfilbiofísicofetal.
  47. 47. 5555555555Trabalhodeparto prematuro5.3. maturidade fetal.5.4. sumário de urina e urocultura.6 - Tratamento6.1 – Ameaça de parto prematuroOrientação:Repousodomiciliar(físicoesexual)Sedação (se necessário).6.2 -Trabalho de parto prematuroInternaçãoRepousofísicoepsíquico.Hidratação rápida (1000 ml de ringer em 1h)Fazer corticoterapia entre 28 a 34 sem.- BetametasonaPrimeira dose = 12mg IM - repetir com 24 h.Doses subsequentesacadasetediassomente12mg(discutível).Apresentação:celestone–amp1ml-4mg.Celestone soluspan- amp 1ml- 6mg.DexametasonaDecadron-1amp–2.5ml–4mg/ml.Fazer 12 mg/dia/ 2 dias consecutivos.Tocólise1 - Estimuladores dos receptores beta adrenérgicos:Salbutamol,terbutalina,ritodrinaeisoxsuprina.-RitodrinaApresentação - amp 10 mg - 5ml.Ataque:doseinicial:50microgotas/min(10gotas/min).
  48. 48. 5656565656 Trabalhodeparto prematuroPreparo: 50mg (5 amp) / 500 ml SG 5% (0,1 mg/ml até 100microgotas/min).Aumentar50microgotas/20minatéinibiçãodascontrações–manterpor 60 min.Diminuir50microgotas/30minatémenordosagemManter por 12 h.-Cloridrato de isoxsuprinaApresentacao- 2ml- 10mg.Dose=10 amp –500 ml SG a 5%.Iniciar com 20 a 30 gotas /min.Aumentargradativamenteate50gotas/minaté cessaremascontraçõesuterinas.Diminuirgradativamenteogotejamento até menor dosagememanterpor 12h.Obs.: a monitorização das condições maternas deve ser rigorosa. Aelevação do pulso radial acima de 120 bpm obriga a diminuição da infusão.Deve-se estar atento aos sintomas de hiperestimulação beta adrenérgica:taquicardia (materna e fetal), palpitações, arritmias cardíacas, hipotensãoarterial, dispnéia, tremores, náuseas e vômitos.As drogas beta adrenérgicas podem interagir com o uso simultâneodos corticóides levando ao edema agudo de pulmão. Os efeitos cardiovas-cularespodemserpotencializadoscomaadministraçãosimultâneadosulfatodemagnésio,diazóxido,meperidinaealgunsanestésicosgerais.
  49. 49. 5757575757Trabalhodeparto prematuroContra indicações para tocólise:1 - Absolutas: óbito fetal, anomalias incompatíveis com a vida,corioamnionite, eclâmpsia ou pré-eclâmpsia, DPP, PP.2-Relativas:hipertensãoarterialcrônica,nefropatiacrônica,diabetesdedifícilcontrole,CIUR,polidrâmnia,trabalhodeparto comdilatação maiorouigual4cm.Sulfato de magnésioMelhor alternativase existe contraindicaçãoaousodebetaagonistasadrenérgicos ou se os mesmos causarem toxicidade .Dose de ataque: 4 a 6 g diluídos em infusão lenta/100 ml SG 5%.Monitorarfrequênciacardíaca, frequênciarespiratória,diureseereflexopatelar.Dose demanutenção:iniciar 30minapósdosedeataque-2g/hora(12g de sulfato de magnésio em 500 ml de SG 5%-28 gotas/min) .Obs.: suspender sulfato de magnésio na presença de desconfortorespiratório,oligúria(<25ml/hora)hiporreflexia,aumentodointervaloPRnoECG.Emcaso decomplicações maisgravescomparadacardiorrespiratória,usar gluconato de cálcio 10% (01 amp em infusão lenta).6.3. Franco trabalho de partoNos partos induzidos ou na falha da inibição contrátil cabe aoobstetra proteger o feto minimizando ao máximo as possíveiscomplicações como a asfixia e o trauma nos fetos. Em
  50. 50. 5858585858 Trabalhodeparto prematuroapresentação pélvica com peso estimado entre 1000 e 2000gramas a melhor conduta é o parto cesário.Apresentaçãodevértice nãohavendo sofrimentofetal,amelhorsolução é o parto por via transpelvina.Algumas recomendações tornam-se necessárias na conduçãodopartovaginal:• Monitorar o batimento cárdio-fetal.• Evitar o uso de drogas depressoras do SNC.•Retardararoturadabolsaamniótica.Ofetoprétermoésensívelao contato com a cérvice uterina propiciando hemorragiasintracranianas. O polo cefálico pelo seu pequeno volume criaespaços onde pode prolapsar o cordão umbilical.• No período expulsivo devemos realizar ampla episiotomia,permitindo fácil passagemfetalpeloassoalhopélvico,reduzindoo risco de injúria cerebral.•Sefornecessário, aanestesialocoregionalbilateralcombloqueiodos pudendos deve ser realizada .• O desprendimento do polo cefálico deverá ser cuidadoso epoderá ser ajudado aplicando o fórcipe baixo.
  51. 51. 5959595959GestaçãoprolongadaGestaçãoprolongadaDefiniçãoÉ considerada prolongada, quando sua duração, calculada a partir do1° dia da última menstruação, ultrapassa 294 dias ou 42 semanas.EtiologiaA maioria dos casos é de causa desconhecida.As teorias que procuram explicar este fato mostram evidências quealteraçõesbioquímicasouanatômicas,presentesnofetoounoâmnio podempredisporafalhanosmecanismosquedeterminamotérminodagestação.Ahipótese mais aceita é a deficiência adrenocortical, decorrente da produçãoinadequada de cortisol pelo feto.DiagnósticoO diagnóstico de certeza é importante para minimizar os riscosperinatais decorrentes do atraso da resolução da gestação.Anamneseconfirmação da idade gestacional: calculado através da últimamenstruação, em paciente com ciclos eumenorrêicos e sem uso decontraceptivosoraispelomenosnosúltimos3ciclosantesdaocorrênciadagravidez.Exame físicooexamepélvicoatravésdotoquecombinadonasgestaçõesiniciaiseamensuraçãoseriadaecuidadosadoabdômencomfitamétricaapartirdo 2° trimestre permite estimar a idade gestacional.• Dra. Carolina dos Santos Oliveira
  52. 52. 6060606060 GestaçãoprolongadaOs batimentos cardiofetais audíveis à partir da 13asemanapelosonar,étambémumrecursoquepodeauxiliarnestaestimativa.Exames complementares- dosagemdohormôniogonadotrofinacoriônica(HCG)realizadalogona ocasião do atraso menstrual.- ultrasonografia:éumexcelenterecursodedatamentogestacional.Esteé fornecido através da medida de alguns segmentos corporais dofeto.1° trimestre: comprimento cabeça -nádegas (CCN), estima a IG comerro de menos de l semana, sendo por isso o melhor parâmetro paraestimaraidadegestacional.2°trimestre:diâmetrobiparietal,circunferênciaabdominalecomprimentodos ossos longos são capazes de predizer de forma eficaz a IG.ComplicaçõesA grande maioria das complicações fetais e neonatais da pós -maturidadesãodecorrentesdeumadisfunçãoplacentária.Estudoshistológicosmostram que a placenta se apresenta de espessura reduzida, com áreas deinfarto,deposiçãodefibrinaecalcificações.Aoníveldasvilosidades,observa-seedemadeestroma,trombosesarteriais,resultandoemreduçãodesuperfíciede trocas gasosas maternos - fetais e, consequentemente, hipoxemia fetalcrônica.Obs.: Devido as complicações perinatais citadas, a vigilância davitalidade fetal deve ser iniciada a partir de 40 semanas.
  53. 53. 6161616161GestaçãoprolongadaCondutaSeránorteadapor3parâmetrosbásicos;amonitorizaçãodascondiçõesfetais (através da cardiotocografia) volume do líquido amniótico e ascondições do colo uterino.Há consenso com relação às gestações sabidamente prolongadas ecolo uterino favorável, isto é, com índice de bishop maior que 5. Opta-sepelainduçãoemonitorizaçãointraparto.O tratamento exige, praticamente, a interrupção pela cesárea, sepresentesossinaisdesofrimentofetal.
  54. 54. 6363636363Doença hemolítica perinatalDoençahemolítica perinataldoença hemolítica perinatal(DHP)ou isoimunização caracteri-za-se pela hemólise fetal com suas múltiplas e graves repercussões sobre avitalidade fetal. É decorrente da incompatibilidade sanguínea materno –fetal, em que anticorpos maternos contra antígenos eritrocitários fetaisatravessamaplacentae,aoocorrerareaçãoantígeno–anticorpo, promovemhemólise eritrocitária, que em maior ou menor grau representa o principaldeterminante das diversas manifestações clínicas da doença. Tem comoprincipalpré requisitoatrasfusãodesanguecomfatorRh(antígenoD)positivopara a mulher com fator Rh(D) e fator DU negativo.A DHP pode ocorrer pelos seguintes mecanismos:1 - Transfusão sanguínea incompatível: quando a mãe recebepreviamentetransfusãodesangueRhpositivo(raro).2 - Hemorragia materno fetal: ocorre entre mãe Rh negativa e feto Rhpositivo. Apesar de ser mais frequente no parto, pode ocorrer nas seguintessituações:abortamento, NTG,hemorragiasdasegundametadedagestação,morte fetal, gestação ectópica, trauma abdominal; procedimentos invasivos(biopsia do vilo corial, amniocentese e cordocentese) .3 - Teoria da avó: sensibilização de crianças Rh negativas, filhas demães Rh positivas ocorrendo logo após o parto.Incidência - 1 a 10% das gestaçõesObs.: é fundamental que o diagnóstico se antecipe a DHPA• Dra. Maria do Perpétuo Socorro S. Martins Costa
  55. 55. 6464646464 Doença hemolítica perinatalConduta pré-natal na gestante Rh negativa não sensibilizada:Na primeiraconsultasolicitartipagemsanguíneamaterna,inclusiveDU.Naspacientes que se mostrarem Rh negativa e DU positivo recomenda-seacompanharcomoRhpositivo.NaquelasRh negativasDUnegativoindica-se a tipagem sanguínea do parceiro. Esta se mostrando Rh negativa oacompanhamento pré-natal será normal. Sendo Rh positivo estará indicadoarealizaçãodocoombsindiretoquantitativo.Quandoo coombsindiretofornegativo recomenda-se a repetição mensal. Deve ser utilizado, se possívela imunoglobulina ANTE D com 28 semanas de gestação.Seocoombs indiretoforpositivocomtitulação maiorouiguala 1: 8ouhistóriaobstétricadesfavorável comicteríciaouhidropsiafetalemgestaçãopassada oupresençadesinaisultrassonográficosdecomprometimentofetalcomhidropsiaepolidrâmnianagravidezatualindica-seainvestigaçãodograudecomprometimentofetalatravésdeprocedimentosinvasivos (quadro 1)
  56. 56. 6565656565Doença hemolítica perinatalProcedimentos indicados na grávida sensibilizada:1- AmniocenteseDeve serrealizadaparaanálisedabilirrubinafetalnolíquidoamnióticoatravés da espectofotometria, pela diferença de densidade ótica nocomprimento de onda de 450nm. A interpretação do resultado depende daidentificaçãodazonadográficodelileyemqueseencontraofeto(figura1).Zona1ouinferior: comprometimentomínimoouausente,correlaciona-se com hemoglobina(hb) fetal >11%. Está indicado repetir o procedimentoem 2 a 3 semanas. Interrupção da gestação à termo.Zona2ou intermediária:comprometimento moderado, hemoglobinafetal entre 8 e 11%, indica-se cordocentese.Zona 3 ou superior: comprometimento grave. Hb < 8%. Tambémestá indicado a cordocentese.
  57. 57. 6666666666 Doença hemolítica perinatalDevido ao fato dos níveis de bilirrubina no líquido amniótico nemsemprerefletiremosníveisdehemoglobinafetaleográficodelileytermaisfidedignidadequandoutilizadoapartirde27-28sem., aespectofotometria,apesar de constituir recurso valioso, está cedendo seu lugar para acordocentese, principalmente no seguimento de gestações complicadas porperdas sucessivas e comprometimento fetal precoce.2 - CordocenteseConstitui atualmente o método mais fidedigno no diagnóstico dagravidade da DHP, permitindo avaliação precisa e direta do feto, através datipagemsanguínea HT/HB,coombsdireto,gasimetria,servindoaindaparafinsterapêuticos. Está indicadanoscasoscomhistóriaobstétricadeperdassucessivas,espectofotometrianazona2ou3dográficodeliley,comprome-timento precoce e hidropsia fetal.Aconduta frenteao resultadodacordocentesedependerádatipagemsanguíneafetal,níveisde HT/HB,daidadegestacionalecoombsdireto:• Feto Rh negativo e DU negativo pré-natal normal.• Feto Rh negativo e DU positivo ou Rh positivo com coombs diretonegativo - repetição da cordocentese em 4 semanas e acompanhamentoultrassonográfico.Senãohouvermudanças resoluçãodagestaçãonotermo.• Feto Rh negativo DU positivo ou Rh positivo e coombs diretopositivo - nestes casos a conduta dependerá dos níveis hematimétricos e daidadegestacional:HBmaiorque10% / HTmaiorque30%=Repetirprocedimentoem3 a 4 semanas, se não houver mudanças, resolução da gestação commaturidadepulmonarfetalpresente.HB menor ou igual 10% / HT menor ou igual a 30% ou hidropsiafetal a US - Indica-se transfusão intra uterina, que pode ser realizada pelastécnicas intraperitoneal ou intravascular, esta com melhores resultados, natentativa de corrigir a anemia do concepto. Como o processo hemolítico é
  58. 58. 6767676767Doença hemolítica perinatalcontínuo,podehavernecessidadederepetiroprocedimentoalgumasvezes.Resolução da gestação com 32 a 34 sem. Nas pacientes submetidas àinvestigação invasiva indica-se corticóide para aceleração da maturidadepulmonar fetal a partir de 26 semanas.Prevenção da doença hemolítica perinatal(gestantes com fatoresRh e DU negativos e coombs indireto negativo)Evitar, quando possível, amniocentese, cordocentese e biópsia dovilocorial.Receber, se disponível, 300 mcg de imunoglobulina ANTI Dintramuscularna28ª semana.Evitar o emprego de ocitócitos e manobras no parto.Realizar de imediato o clampeamento do cordão.Receber imunoglobulina ANTI D dentro de 72 h após:- Parto de neonato RH positivo e coombs direto negativo - 300mcgIM-Abortamentonoprimeirotrimestre,ameaçadeabortamento,gestaçãoectópica e NTG - 50mcg- Abortamentos tardios - 300 mcg- Procedimentos invasivos - amniocentese, biópsia do vilo corial,cordocentese - 300mcg- hemorragias do segundo e terceiro trimestre - 300 mcg repetindoapós 12 semanas.
  59. 59. 6969696969Doença hipertensiva específica da gestaçãoDoença hipertensivaEspecífica da gestação (DHEG)Critérios diagnóstico1. Hipertensão• PAS > 140 mmHg• PAD > 90 mmHg• PA média 2º T > 90mmHg fórmula: PS +_2PD30T > l05mmHg 3• o aumento de 30 mmHg ou mais na PAS e de 15 mmHg oumais na PAD não é mais considerado como diagnóstico dehipertensão na gestação, passando a indicar apenas riscoelevado para o desenvolvimento de DHEG.2. Edema2.1.Temvalorapenasseedemageneralizado.Oganhoponderalsúbito( > 500g/semana) deve ser interpretado como sinal de edema oculto.3.Proteinúria• 300 mg/l/24h ou labstix (+) em pelo menos duas aferições ou 2 (+)oumaisemqualqueramostraisolada.Formaclínica1. DHEG levedefinida pela presença da tríade hipertensão, edema, proteinúria e/ouhiperuricemia,ausentessinaise/ousintomascaracterísticosdeDHEGgrave.• Dra. Rosângela Maria Santos P. Oliveira
  60. 60. 7070707070 Doença hipertensiva específica da gestação2. DHEG graveDefinida pela ocorrência, em pacientes com DHEG, de qualquer umdosseguintessinaisousintomas:•PA>160x1l0mmHg(persistindoapósrepousode30minemDLE).• proteinúria 2g |l| 24h ou 3 a 4 (+) no labstix.•oligúria(diurese400ml/24h).• creatinina sérica > 1,3mg%• manifestações cerebrais e visuais: cefaléia, torpor, obnubilação,turvaçãovisual,escotomas,diplopia,amaurose.• edema agudo de pulmão ou cianose.• dor epigástrica ou hipocôndrio direito.• achados característicos de síndrome HELLP.3.SíndromeHELLP•hemólise.•esfregaçoperiféricoanormal(esquisocitose,anisocitose,equinocitose).• BT > 1,2 mg%• LDH > 600 U/L• elevação das enzimas hepáticas• TGO >70 U/L•plaquetopenia• plaquetas < 150.000mm34. Eclâmpsia• crise convulsiva do tipo tônico-clônica, generalizada em pacientescom diagnóstico de DHEG.5. Hipertensão arterial crônica• hipertensão antes de 20ª semanas de gravidez.• hipertensão crônica comprovada em qualquer idade gestacional.• hipertensão que persiste após seis semanas de puerpério.
  61. 61. 7171717171Doença hipertensiva específica da gestação6.Roteiro de conduta
  62. 62. 7272727272 Doença hipertensiva específica da gestaçãoDheg leve1.Avaliação materna• monitorização semanal da PA.•propedêuticalaboratorialquinzenal:hemogramacompleto,uréia,creatinina, ácidoúrico, bilirrubinas,transaminases,EAS,proteinúria24h.2. Avaliação fetal•ultra-sonografiaseriada:avaliarcrescimentofetalevolumedelíquidoamniótico.•mobilograma.• CTG semanal.•dopplerfluxometriadasartériasumbilicaisecerebralmédiaquinzenal.3. Indicações para interrupção da gestação• evolução para DHEG grave•maturidadepulmonarpresente•CIUR/oligoidramnia•síndromeHELLP/trombocitopeniamaterna•sofrimentofetal4.Via parto•Partovaginal-fetohígido- colo favorável- TP desencadeado• Cesárea:- bishop desfavorável-sofrimentofetal-oligoidramnia
  63. 63. 7373737373Doença hipertensiva específica da gestaçãoPropedêutica complementar (emergência)• hemograma com contagem de plaquetas• função hepática (TGO,TGP, bilirrubinas, LDH)•funçãorenal(UR,creatinina,ácidoúrico).• observar critérios da sd. HELLP ou de gravidade
  64. 64. 7474747474 Doença hipertensiva específica da gestaçãoVitalidade fetal• CTG basal• PBF (caso de ctg alterada)•DopplerfluxometriaHidratação• não exceder 150 ml/hProfilaxia anticonvulsivante• Sulfato de mg: 50% - amp l0ml•Ataque 4 a 6g: 8 a 12 ml ev, diluído em l00ml de sg 5% em 30 min.• Manutenção 1 a 2g/h: 12 a 24 ml em cada sg 5%, a 28gts/min ou84ml/h.-Mantersulfatoterapiapor24hapósopartoouapósaúltimaconvulsão.-Pesquisarreflexospatelares/diurese/freqüênciarespiratória-Suspenderse:diminuiçãodosreflexospatelaresoudiurese<30ml/hou FR < 16ipm(administrar gluconato de cálcio a 10%).Terapia antihipertensiva (aguda)•Hidralazina- amp 20mg -1 ml. Diluir com 1 9ml ABD, fazer 5 ml ev a cada 20a30min.- manter PAS em torno de l40mm Hg e PAD em torno de 90mm Hg.- fazer no máximo 4 doses.•Nifedipina- cápsula l0mg.- fazer 3 a 5 gts sl, até de 15 em l5min, máximo de 4 doses
  65. 65. 7575757575Doença hipertensiva específica da gestaçãoConduta conservadora DHEG grave• conduta de exceção quando a IG não permitir a resolução.•avaliaçãolaboratorial:- hemograma com contagem de plaquetas.- função hepática (TGO, TGP, bilirrubinas, LDH).-funçãorenal(uréia,creatinina,ácidoúrico,proteinúria24h).Obs.: Repetir a cada 2 dias, observando critérios de gravidade e Sd.HELLP.• Vitalidadefetal• CTG basal diária.• PBF (se CTG alterada).•Dopplerfluxometria.Obs.:Ver protocolo de vitalidade.• terapiaantihipertensivademanutenção:- nifedipina30al20mg/dia- alfametildopa 1 a 3g/dia- pindolol 10 a 30mg/dia-hidralazina200mg/diavonãofazerisoladamente,somenteassociadaa β bloqueador ou alfametildopa.• resolução da gestação conforme protocolo inicial.• orientações gerais- dieta normosódica com até 2g/dia e hiperprotéica- repouso em DLE- PA 4/4h- balanço hídrico rigoroso- peso diário em jejum• conduta pós-parto
  66. 66. 7676767676 Doença hipertensiva específica da gestação- sulfato de mg 24h pós-parto ou após a última convulsão.- manter sulfato se paciente se mantiver sintomática.- iniciar hipotensor de manutenção se PAS > 160 ou PAD >110 após48 a 72h de pós-parto para evitar complicações maternas.• rastreamento de complicações hematológicas e hepáticas.•evitarantiinflamatórios.• evitar uso de bromoergocriptina.• não contra-indicar amamentação.•planejamentofamiliar.ECLÂMPSIAEstabilização da paciente e medidas de suporte•utilizarcânuladeguedel,paraevitarquedadalínguacomobstrução.• oxigenação - O25l/min através de catéter nasal. Dificuldade naoxigenaçãopodeocorrerempacientescomconvulsõesrepetidasouque receberam drogas para abolir as convulsões.•evitartraumamaterno.•minimizarriscodeaspiração.• corrigir acidose, hidratar adequadamente a gestante.•nãolevaraocentrocirúrgicoantesde2hdoúltimoepisódioconvulsivo.• sonda vesical de demora.Terapia anticonvulsionante• sulfato de mg 50%• 4 a 6g - ataque• 1 a 3g hora - manutenção- ataque: diluir em l00ml de sg 5%, fazer ev em 20 a 30 min. Tersempre a mão 01 amp. de gluconato de cálcio, para o caso dereação grave ao sulfato de Mg.
  67. 67. 7777777777Doença hipertensiva específica da gestação-manutenção-fazeradoseemcada500m1desg5%,comvelocidadede infusão de 28 gts/min ou 84m l/h.•nãohánecessidadedetentarreduzirouabolirrapidamenteaconvulsãoeclâmptica com benzodiazepínicos, pois além da convulsão serautolimitada, nós perdemos o controle clínico após o uso destamedicação, no que concerne ao grau de consciência da paciente,comotambémaumentamosoriscodedepressãorespiratóriamaternae fetal e de parada respiratória materna.• episódio convulsivo após sulfato de Mg - repetir dose de ataque eaumentar dose de manutenção.• se houver manutenção do quadro, apesar das medidas anterioresinicia-sefenitoínaconformeesquema;50-70kg — lg (4 amp.) — 750mg (3 amp.) em l00ml SF 0,9%, em30 min + 250mg em SF, nas próximas 2h.<50kg-750mg(03amp.)-500mg(02amp.)eml00mldeSF0,9%,ev, em 30 min. 250mg (01 amp.) em SF, nas próximas 2h.> 70kg -1,5g — lg (04 amp.) em l00ml SF 0,9%, ev, em 30 min, e500mg (02 amp.) em SF, nas próximas 2h.A fenitoína não pode ser diluída em SG pois precipita.Se quadro convulsivo se mantiver apesar da fenitoína, deve serencaminhadaparaanestesiageralcomsuportedeUTInopós-parto.Controle da PA•Tratar pico hipertensivo - PA = 160 x 110mmHg• Hidralazina-diluir01FAem19ml/ABD,fazendo5mldasoluçãoacada l5min, no máximo 4 doses.• Nifedipina -3 a 5 gotas SL, a cada 15min, no máximo 4 doses.
  68. 68. 7878787878 Doença hipertensiva específica da gestaçãoConduta obstétricaVia de parto• parto vaginal- TP ativo- sem contra-indicação para parto vaginal• parto abdominal- ausência de TP- Bishop> 7- contra-indicação para parto vaginalAnestesia• bloqueio de condução se não apresentar distúrbio de coagulação.• anestesia geral — coagulação presente ou suspeita.Pós-parto• manter sulfato de Mg por 24h após a resolução da gestação,independente do n0de doses anteparto.• tratar picos hipertensivos;• rastrear complicações como Sd HELLP, IRA;• iniciar antihipertensivo de manutenção se picos hipertensivos após48 a 72h da resolução.-alfametildopa750mga3g/dia-nifedipina20a60mg/dia- pindolol 30 a 60mg/dia- captopril 25 a 100mg/dia.• evitar uso de bromoergocriptina para inibir lactação.• nãohácontra-indicaçãoaqualquermétodocontraceptivonemmesmoos anticoncepcionais orais combinados de baixa dosagem.
  69. 69. 7979797979Doença hipertensiva específica da gestaçãoSíndrome HELLP• associa-se frequentemente com outras complicações, comoinsuficiência renal aguda, edema agudo de pulmão, coagulaçãointravasculardisseminada,roturahepáticaemortematerna.Conduta• cuidados gerais;- punção da veia calibrosa- instalação da pressão venosa central- sonda vesical demora- monitorizaçãosinaisvitais• correção da CIVD- utilização de plasma congelado- crioprecipitado- concentrado de plaquetas- concentrado de hemácias• a conduta obstétrica é a antecipação do parto cuja via é de indicaçãoobstétrica, independentemente da idade gestacional e uma vezavaliada as condições maternas•nocasodecesariana,paraasíndromeHELLPrecomenda-seaincisãoinfraumbilical mediana.
  70. 70. 8181818181Crescimentointra-uterinoretardado(CIUR)Crescimentointra-uterino retardado (CIUR)ConceitoRefere-se a qualquer processo capaz de limitar o potencial intrínsecodecrescimentofetalintra-utero.IncidênciaVaria de 3 a 7% em todas as gestações, dependendo dos critériosutilizados como diagnóstico. A distinção entre CIVR e pequeno para idadegestacional(PIG)éimportante,vistoquealgunsrecém-nascidosconsideradoscomo PIG não sofreram CIUR. Nestes casos, existem razões genéticas parao baixo peso ao nascer (constitucional) e alguns recém-nascidos com CIURnão são PIG como nos casos dos fetos cujo potencial de crescimento, porexemplo,eraatingir4kgaotermo,mascomoresultadodeumambienteintra-uterinodesfavorávelatingesomente3kg,sendoconsideradocomo“adequadopara idade gestacional”. O ideal seria conseguir determinar o padrão decrescimento do feto em estudo e a partir daí determinarmos se a sua curva énormalounão.EtiologiaAs causas de CIUR podem ser divididas conceitualmente em trêscategoriasprincipais:maternas,fetaiseútero-placentárias.1. Maternas:• fatores constitucionais - Peso materno pré-gravídico < 50kg, idadematerna, status sócio econômico.• Dra. Rosângela Maria Santos P. Oliveira
  71. 71. 8282828282 Crescimentointra-uterinoretardado(CIUR)• Hábitos tóxicos — álcool, fumo, drogas.• Doençasmaternas—síndromeshipertensivas,doençarenalcrônica,doençascardiopulmonares,diabetesmellituscomvasculopatia,doençasauto-imunes,anemias,infecção.2. Fetais:• Anomalias cromossômicas — trissomias 13, 18, 21• Displasiasesqueléticas• Infecções—rubéola,toxoplasmose,citomegalovirose,herpes,sífilis,parvovirose.• Gemelaridade3. Útero-placentárias:• Anomaliasuterinas• Má adaptação da circulação materna• Mosaicismo placentarClassificaçãoSegundo Carrera o CIUR pode ser dividido em tipo I, II, III.1. CIUR tipo I: é também conhecido como intrínseco, harmonioso,proporcional, simétrico ou precoce. Nestes casos, o fator adverso exerceinfluência na época da concepção ou no período embriônico (períodohiperplásico), levando a diminuição do potencial intrínseco de crescimento.Devido ao início precoce, os três parâmetros que usualmente são avaliadosparadeterminarCIURsãouniformementeafetados:pesofetal,comprimentofetalecircunferênciacefálica,comissoasrelaçõesdeproporcionalidadedaspartes fetais são mantidas. A incidência de malformações congênitas é alta.Representa aproximadamente 20-30% dos casos de CIUR.
  72. 72. 8383838383Crescimentointra-uterinoretardado(CIUR)2. CIUR tipo II: é conhecido como extrínseco, desarmonioso,desproporcional,assimétricooutardioeainsuficiênciaútero-placentáriaéomecanismo etiopatogênico. São particularmente comuns durante o últimotrimestre da gestação (período de hipertrofia). O peso fetal e as relações deproporcionalidade estão afetados. Óbito intra-útero e sofrimento fetalintraparto são mais comuns neste grupo, que representa 70 a 80% dos casosde CIUR.3. CIUR tipo III: é o misto em comparação aos outros. Apesar dosfatores serem extrínsecos e aparecerem precocemente na gestação asconseqüências são mais parecidos com as associadas com o CIUR tipo I,quando o peso e o comprimento fetal, em particular são comprometidos.PATOGÊNESE1. Anamnese (fatores de risco):• História obstétrica (PIG, CIUR anterior)• Doenças maternas associadas
  73. 73. 8484848484 Crescimentointra-uterinoretardado(CIUR)• Uso de drogas• Infecções.Obs.:50% dos casos de CIUR não apresentam fatores de risco.2.Rastreamento;discrepânciaentreaidadegestacionaleofundouterino3.Diagnósticoultra-sonográfico:apesardeclassicamenteseraceitoopeso fetal estimado abaixo do percentual 100para idade gestacional comodiagnóstico, isto não é consensual, principalmente devido as diferençasexistentes entre as definições de PIG e CIUR. Por isso propõe-se a ultra-sonografiaseriada(quinzenal)paraavaliaçãodocrescimentofetal.•Biometriafetal:diâmetrobiparietal(DBP),circ.cefálica(CC),circ.Abdominal (CA), fêmur (F), diâmetro do cerebelo.• Circ.abdominal:isoladamenteéomelhorparâmetroparaavaliaçãodocrescimentofetal.•Diâmetrocerebelartransverso:éumbomparâmetroparaavaliaçãoda idade gestacional por não sofrer alteração devido ao CIUR ecom isto permite uma boa correlação entre a idade gestacional e ocrescimentofetal.• Determinação do peso fetal: utilizando curvas conforme apopulação.• Relaçõesbiométricas—CC/CA:diminuicomaevoluçãodagestaçãoCC/CA> 1 até 36 semCC/CA = 1 36 semCC/CA < 1 acima 36 semCIUR tipo I: a relação se mantém normalCIUR tipo II: a relação se alteraF/CA:nãosofreinfluênciadaidadegestacional.Temcomovalordenormalidade 0,20 a 0,24. Não se altera no CIUR tipo I e se torna >0,24 no CIUR tipo II.
  74. 74. 8585858585Crescimentointra-uterinoretardado(CIUR)CondutaAlgunsfatoressãoimportantesfrenteaodiagnósticodeCIUR,como:idade gestacional, vitalidade e maturidade fetal, patologia materna de base,tipo de CIUR, presença ou não de defeito congênito, presença ou não deoligoidrâmniaeresultadodasprovasdevitalidadefetal,1. Conduta antes da viabilidade fetal:Frente ao diagnóstico precoce de CIUR (antes de 24 sem) devemossuspeitarqueestamosdiantedeCIURtipo1edevemoslançarmãodeexamescomplementaresqueincluem:estudomorfológicoecitogenéticofetal,estudosorológico materno e doppler uterino. Diante dos resultados podemosidentificartrêseventualidades:• Feto pequeno normal: trata-se de um feto com baixo potencial decrescimento, porém absolutamente normal tanto do ponto de vistaestruturalcomofuncional.Osresultadosdosexamescomplementaressemostramabsolutamentenormais.Ocontroleecográficoperiódicodestas gestações mostra volume de líquido amniótico e estudo comdopplerdosvasosmaternosefetaisnormais.Nestescasosnãodeve-se adotar nenhuma ação preventiva ou terapêutica especial, salvocontroleclínicohabitualpróprioparaqualquergestação.•Feto com defeito congênito: em todos os casos deve-se determinaro cariótipo fetal mediante procedimento adequado em cada caso. Aconduta a seguir depende do diagnóstico e da época da gestação,como em nosso país não há amparo legal para a interrupção médicadagestação,oaconselhamentodeveserindividualizadoenãohaverámotivoparaintervençãoporindicaçãofetal.
  75. 75. 8686868686 Crescimentointra-uterinoretardado(CIUR)• Feto hipoplásico: são fetos com padrão de crescimento retardadodotipoharmônico,cujavelocidadedecrescimentotendeadiminuircada vez mais. Três mecanismos etiopatogênicos podem serimplicados:infecçãoembrionária,maladaptaçãocirculatóriamaternaa gestação e mosaicismos confinado a placenta.–Infecçãoembrionária:asinfecçõesmaisfreqüentementeenvolvidassão: citomegalovirose, rubéola, toxoplasmose, sífilis, herpes,parvovirose.Devemserconduzidasconformeprotocolopróprioparacada patologia.– Mal adaptação circulatória: para se estabelecer o diagnósticoetiológico indica-se a pesquisa de anticorpos antifosfolípides(anticardiolipina e anticoagulante lúpico) e doppler das artériasuterinas.– Mosaicismo confinado a placenta: deve-se tentar confirmar ocomprometimentocitogenéticofetal.Oestudodofluxoumbilicalcomdopplerpodeestarfrancamentealteradoedevidoaomauprognósticofetal, indica-se a resolução da gestação diante da maturidade fetal.2. Conduta diante da viabilidade fetal:O elemento chave para estabelecer uma orientação e um prognósticoéovolumedelíquidoamniótico.Portantoépossívelestabelecerdoisgrandesgrupos:CIURsem oligoidrâmniaeCIURcomoligoidrâmnia.2.1 CIUR sem oligoidrâmnia•fetopequenonormal:aanatomiafetal,opadrãodecrescimentoeoestudofuncionalatravésdasprovasdevitalidadenãorevelamalteraçãoaguda.Trata-sesimplesmentedeumfetocompotencialde crescimento baixo. Nestes casos a conduta deve serexpectante com controle ecográfico do crescimento e da
  76. 76. 8787878787Crescimentointra-uterinoretardado(CIUR)vitalidade fetal. Não há indicação para interrupção profiláticada gestação.• CIUR comdefeitocongênito:indica-seacariotipagemfetal.Acondutadeveserconservadora.Habitualmenteseconsideraquenão há necessidade do uso de provas de vitalidade fetal e a viade parto deve ser determinada por condição materna e não porcondiçõesfetais.• CIURcomsuspeitadeinsuficiênciaplacentária:asuspeitasurgequando estamos diante do CIUR tipo II ou de um estudofuncional que mostra, entre outras alterações, um doppler deartéria umbilical nos limites de normalidade ou francamentepatológico. Nestes casos a conduta dependerá da idadegestacional,resultadodasprovasdevitalidadefetalecondiçõesdeberçárioquevariamconformeainstituição.Acompanharcomdoppler semanal, CTG 2x/semana e USG para avaliação doILA.- > 34 semanas:•Dopplernormal,CTGnormaleILAnormal:aguardarmaturidadefetal• Centralização fetal: resolução da gestação- < 34 semanas:
  77. 77. 8888888888 Crescimentointra-uterinoretardado(CIUR)<34 semanasCentralização fetal(sem diástole zero ou reversa)InternamentoCorticóideDoppler 2x/semana2.1CIUR com oligohidrâmniaEstaassociaçãodeve-seaduascausas:existênciadeumdefeitocongênitoou insuficiência placentária. No 1º caso a conduta deve ser semelhante aoscasossemoligohidrâmnia.Nainsuf.Placentáriarecomenda-se:• > 34 semanas:- resolução da gestação
  78. 78. 8989898989Crescimentointra-uterinoretardado(CIUR)• < 34 semanas:<34 semanasInternamentoCorticóideDopplerCTGPBFnormal alteradocordocentese partonormal AlteradoAcompanhamentoRigorosoVia de partoEmlinhasgeraisindica-secesáreanasseguintescondições:• CIUR com condição fetal aceitável, porém com maus antecedentesobstétricos(polimortalidadefetalanterior)• CIUR a termo, sem sinais de sofrimento fetal, porém comapresentação anômala (ex.: Apresentação pélvica).
  79. 79. 9090909090 Crescimentointra-uterinoretardado(CIUR)• CIUR em fase de adaptação fetal a hipóxia (centralização inicial,ILA normal, hipocinesia fetal discreta, etc.) com apresentaçãoanômala.• CIUR em fase de descompensação fetal (oligohidrâmnia, diástolezero ou reversa, CTG alterada, PBF alterado) independente dascondições obstétricas.• CIURcommalformaçõescapazesdegerardistóciasmecânicasex.:Hidrocefalia,teratomasvolumosos).• Agravamento da condição clínica materna (ex.: LES, patologiasrenais,pulmonares,cardíacas).Em outras condições permite-se o parto vaginal se as condiçõesobstétricaspermitirem.
  80. 80. 9191919191OligoidrâmnioOligoidrâmnio1 - ConceitoUma deficiência na quantidade de líquido amniótico (la).Quando o líquido amniótico encontra-se com volume menor que250ml entre 21 e 42 semanas.2 - Incidência - 0.5 - a 5.5% .3 - Etiopatogenia- Rotura prematura das membranas-Insuficiência placentária- Anomalias congênitas fetais(agenesia renal bilateral, displasiasrenais e obstrução do trato urinário fetal)- IdiopáticaObs:Ahipoperfusãoplacentáriaé provavelmenteacausadeterminantedaassociaçãodaoligoidrâmniacomassíndromeshipertensiva,otabagismoe a pós maturidade.4 - Diagnóstico4.1- clínico- altura uterina inferior áquela esperada para a idadegestacional associadaá diminuiçãodosmovimentosfetaise fácilpercepçãodas partes fetais á palpação obstétrica.• Dra. Samara da Costa Sobral Silva
  81. 81. 9292929292 Oligoidrâmnio4.2 ultrasográficoClassificação de acordo com o maior bolsão de LA3 cm ——————————————la normal2-3cm——————————————la reduzido< 2 cm ——————————————oligoidrâmnio< 1 cm ——————————————oligoidrâmnio graveÍndice do LA (ILA)Classificação do volume de LA de acordo com o ILAILA vol de LA0 - 5 cm———————————— oligoidrâmnio5.1- 8 cm———————————— LA reduzido8.1-18 cm———————————— normal5 - CondutaO tratamento visa restaurar o volume de LA e irá depender de suaetiologia.Quando for decorrente de anomalias renais fetais, só poderá sertratado nas patologias obstrutivas, através da colocação de cateter dederivação para a cavidade amniótica, procedimento reservado aos centrosde medicina fetal. Nos casos de alterações renais com ausência defunção(displasiasrenais),enaausênciaderins(agenesia)nãoexisteterapêutica.No casodealteraçãodaperfusãoplacentária(comonahipertensãoarterial),medidas clínicas, como o repouso, podem ter alguma valia, contudo, naamniorrexe prematura, o tratamento vem sendo mais pesquisado. Osprocedimentos nestes casos incluem a amnioinfusão e a hiperidratação.
  82. 82. 9393939393OligoidrâmnioA amnioinfusãoconsistenainfusãodelíquidos, principalmentesoluçãosalina,nacavidadeamniótica.Emboraaindanãoutilizadasistematicamenteno país, tem demonstrado ser uma técnica simples e eficaz.Ahidrataçãomaternatemmostradosuaeficáciaemaumentarovolumede LA residual, desde que não haja contra- indicação para uma sobrecargacirculatória. Além da hidratação oral, pode-se complementar por viaendovenosa, recomendando-se um aporte total de 3 a 4 litros de líquidospor dia.Obs: pela associação do oligoâmnio com prognóstico fetaldesfavorávelé necessáriovigilânciafetalrigorosa atravésda cardiotocografia,perfil biofísico fetal e US com doppler . Na presença de sofrimento fetalcom feto viável convém a resolução da gravidez.
  83. 83. 9595959595PolidrâmnioPolidrâmnio1 - ConceitoAcúmulodelíquidoamnióticoemvolumesuperiora2000ml.2 - IncidênciaIncide em 0,4 a 1.5% das gestações.3 - Etiopatogenia3.1- patologias fetais: obstruções gastrointestinais, anomaliascongênitas, esqueléticas, cardíacas, endócrinas, renais, doSNC,hematológicas,arritmiascardíacas,infecções(rubéola,sífilis,toxoplasmose),hidropsiafetal nãoimuneetumoresfetais.3.2 - patologias maternas: diabetes e aloimunização Rh.3.3 - patologias placentárias: síndrome transfusor–transfundido,placenta circunvalada.3.4 - idiopáticas (34-63% dos casos)4 - Classificação- Agudo: aparecimento rápido (menos que 24h ou poucos dias),mais frequente antes da 24ª sem.-Crônico:desenvolvimento nodecorrerdaprenhez, mais frequenteno terceiro trimestre• Dra. Samara da Costa Sobral Silva
  84. 84. 9696969696 Polidrâmnio5 - Diagnóstico5.1-clínico:alturauterinanão compatívelcomaIG,dificuldadenapalpação daspartesfetaisdificuldadedeauscultadoconcepto,tônus uterino aumentado, dispnéia materna. Diagnósticodiferencialcom gemelaridadeemacrossomia fetal.5.2 - diagnóstico ultrasonográficoDiâmetrodomaiorbolsão doLA Classificação3 a 8 cm normal>8 cm polidrâmnio8-12 cm polidrâmnio leve12 -16 cm polidrâmniomoderado> 16 cm polidrâmniograveClassificação do volume de LA de acordo com o ILAILA volumedolíquidoamniótico8,1 – 18 cm normal18,1 – 24,9 cm LAaumentado> 25,0 cm polidrâmnio
  85. 85. 9797979797Polidrâmnio6 - ComplicaçõesTrabalho de parto prematuroRotura prematura das membranasDescolamento prematuro de placentaDispnéia materna7- CondutaTratamento de acordo com a etiologia- Corrigir causas maternas (ex, diabetes)-Corrigircausasfetais(anemia,arritmiafetal)Recomendações:Controledopesomaterno,alturauterina,circunferênciaabdominaleedema materno, repouso relativo, dieta hiperprotéicaControle das proteínas séricasPesquisademalformaçõesfetais(US morfológico)EcocardiografiafetalAvaliaçãoultrasonográficadaplacentaPesquisar diabetesPesquisadeanticorposirregularesConsiderar realização do cariótipo fetalInibiçãodoTPPcomuterolíticosCorticóides (TPP)Amniocentese esvaziadora (dispnéia progressiva ou dor abdominalpersistente)Obs:não restringir sódio e fluidosnão usar diuréticosAmniocentese:Realizada com assepcia adequada e sob controle do USRetirar 200 a 500 ml de LA por hora
  86. 86. 9898989898 PolidrâmnioRiscos: TPP, infecção intra- uterina, lesão do feto, rotura prematuradasmembranasehemorragiasObs: como terapia alternativa tem-se utilizado a indometacina, uminibidor da síntese de prostaglandinas. O mecanismo de ação mais provávelseria prioritariamente, a redução do débito urinário do concepto associada,secundariamente à remocão do líquido amniótico pela deglutição fetal eaumento de sua absorção através das membranas coriônicas. A indicaçãodeve ficar restrita aos casos idiopáticos, com menos de 32s .Dose- 25mg 6/6hA principal complicação é o risco de fechamento precoce do ductoarterioso, especialmente após a 32s de gravidez, tornando obrigatória autilizaçãodaecocardiografiafetalquandodoseuuso.Oriscodeconstricçãoé de cerca de 5% nas gestantes entre 26 e 27sem , aumentando para próximode50%na32sem.Existemtambémoutrascomplicaçõesfetais:insuficiênciarenal,oligoidrâmnia, perfuração ilealeenteritenecrotizante.Para opartoérecomendávelprévioesvaziamento,porviaabdominal,independente da dilatação do colo uterino.A via de parto é escolhida de acordo com a indicação obstétrica.Complicações durante o parto e puerpério:DPP(mais frequente durante a rotura das membranas)Prolapso das membranas ou prolapso de cordãoDistociafuncionalpeladistensãoexcessivadoúteroAtonia ou hipotonia pós partoPrognóstico perinatal:- Relacionado às malformações- Na ausência de malformações depende da etiologia
  87. 87. 9999999999RoturaprematuradasmembranasRotura prematuradas membranas1 - DefiniçãoRotura prematura das membranas antes do início do trabalho,independentedaidadegestacional.2 - Etiologia- Infecções vaginais: forte correlação com microorganismos,freqüentemente anaeróbios como streptococos fecalis, E. Coli,klebsielasp,PneumococoseMycoplasmahominis.- Infecção das vias urinárias- Outros fatores:• variações bruscas da pressão atmosférica;• coito nas últimas semanas da gestação;• tabagismo;• malformaçãoepatologiasuterinas;• polidrâmnio• gestaçõesmúltiplas;• atividades exercidas em pé.3 - Diagnóstico3.1 - História ClínicaO obstetra deverá inquirir sobre o momento da rotura, quantidade econtinuidade da perda de líquido, cor e odor do fluido.• Dra. Carolina dos Santos Oliveira

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