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Aspectos neuropsicológicos da depressão

  1. 1. 204R. Psiquiatr. RS, 26(2): 204-212, mai./ago. 2004Aspectos neuropsicológicos da depressão – Rozenthal et aliiRecebido em 19/02/2004. Revisado em 23/04/2004. Aprovado em 15/06/2004.INTRODUÇÃOO aporte de técnicas mais modernas deexames para investigação do sistema nervosocentral (SNC) vem influenciando de formacontundente a psiquiatria de uma maneira geral.Cada vez mais os estudos científicosdesenvolvidos nesta área vêm considerando,além dos aspectos mentais propriamente ditos(como na psicologia cognitiva), seus substratosneuroanatômicos e neurofuncionais(neuropsicologia, neurobiologia)1-4. Destaforma, a psiquiatria pode ser inserida dentro dovasto campo das neurociências cognitivas,beneficiando-se de modelos que explicam asdisfunções cognitivas com base noconhecimento da relação normal cérebro/mente2,5.A neuropsicologia, que pode ser definidacomo uma ciência aplicada que visa estudar arepercussão de disfunções cerebrais sobre ocomportamento e a cognição6, vem atualmenteganhando importante lugar no estudo dasdesordens psiquiátricas. A partir de testes, elanão só fornece informações quanto aopotencial cognitivo global de um paciente, masprincipalmente procura qualificar a naturezafuncional dos déficits observados através daanálise comparativa e qualitativa dosresultados obtidos, permitindo uma correlaçãoanatomofuncional refinada. Assim, aneuropsicologia enriquece o diagnósticoclínico e ainda permite correlações com asinformações advindas de outros examescomplementares, que aferem atividadeeletrogênica, metabólica e os deneuroimagem, fazendo uma ponte entre estese o quadro clínico do paciente7.A depressão é um transtorno mental dohumor; este grupo classicamente apresentariaremissão dos sintomas nos períodosinterfásicos em contraposição ao carátercrônico da esquizofrenia, conforme aclassificação cunhada por Kraepelin.Aspectos neuropsicológicos da depressãoMarcia Rozenthal*Jerson Laks**Eliasz Engelhardt**** Doutora em Psiquiatria e Saúde Mental (IPUB/UFRJ) e Coordenadora doPrograma de Esquizofrenia e Cognição (IPUB/UFRJ).** Coordenador do Centro de Doença de Alzheimer e Outros TranstornosMentais na Velhice do Instituto de Psiquiatria da UFRJ e Professor Adjuntoda Faculdade de Ciências Médicas da Faculdade de Medicina da UERJ.*** Coordenador do Setor de Neurologia Cognitiva e do Comportamento doInstituto de Neurologia Deolindo Couto da UFRJ.Artigo de revisão
  2. 2. 205R. Psiquiatr. RS, 26(2): 204-212, mai./ago. 2004Aspectos neuropsicológicos da depressão – Rozenthal et aliiEntretanto, hoje se estima que 30 a 50% dospacientes deprimidos não se recuperamtotalmente8. Ainda, segundo Trichard et al.9,existe um consenso de que alguns déficitscognitivos da depressão persistiriam após aremissão clínica. Estudos neuropsicológicos eneurobiológicos da depressão têm comoobjetivo tecer correlações clínico-patológicaspara um maior entendimento do transtorno10.Para tal, vêm se centrando em algumas regiõesanatômicas onde há maior consistência deachados e correlação com as manifestaçõespsicopatológicas do transtorno. Algumasquestões metodológicas, entretanto, devem serlevadas em conta, considerando-se que, empsiquiatria, não existe um padrão-ouro definitivopara a maior parte dos transtornos. O desenhode um trabalho que tome a depressão a prioricomo uma doença única deve procurardisfunções presentes no grupo de pacientesdeprimidos e ausentes nos não-padecentes dadesordem (grupo controle). Por outro lado, se adepressão é tomada como um constructodiagnóstico potencialmente heterogêneoquanto às alterações neurobiológicas, seuestudo deve comparar diversos subgrupos pré-delineados (no caso, bipolares, unipolares,idosos, jovens), almejando estudoscomparativos. Assim sendo, se consideradasas diversas classificações oficiais, acrescidasdaquelas decorrentes de pesquisas, o queresulta é uma grande quantidade de estudosusando amostras distintas e, portanto, nãopassíveis de comparação. Mesmo fatoresreferentes à evolução de casos individuais,como, por exemplo, idade ao início do quadro,tempo de duração da doença, presença ouausência de anormalidades estruturaisdetectáveis, parecem ser também relacionadoscom a gravidade dos achadosneuropsicológicos11. Outra questão diz respeitoà verificação e qualificação de eventuaisalterações neurofuncionais que estariampresentes durante um episódio depressivo.Alterações permanentes presentes antes e apósa remissão dos quadros agudos se constituiriamnum traço ou vulnerabilidade para a desordem.Também mostra-se importante diferenciar,dentre os achados (mesmo os maisconsistentes na literatura), quais seriamprimários do transtorno estudado e quais seriamsecundários ou adaptativos12. Essas questões,longe de estarem totalmente respondidas, vêmse tornando cada vez mais presentes nosestudos consultados, sendo a seguirapresentados alguns resultados maisrelevantes. Os artigos consultados para esteestudo foram resultado de busca nos bancos dedados MEDLINE e Lilacs usando as palavras-chave depression, neuropsychology,neuroanatomy, neurobiology e frontal lobe.ASPECTOS DA NEUROBIOLOGIA DADEPRESSÃOAs regiões mais estudadas têm sido asáreas frontais e suas conexões, bem como asáreas temporais. Abaixo são relatados osprincipais achados.Área frontalAlterações localizadas. A importância dealterações frontais em quadros depressivos vemsendo ressaltada por vários autores13-20,levando-se em conta as alterações clínicasrelacionadas à atenção, psicomotricidade,capacidade executiva e de tomada de decisãoencontradas em quadros típicos. As áreasfrontal e estriatal também têm como importantefunção a modulação das estruturas límbicas edo tronco encefálico, que estão fisiologicamenteenvolvidas na mediação do comportamentoemocional; sendo assim, disfunções nessescircuitos devem participar na patogênese dossintomas depressivos21.Estudos anatômicos e de neuroimagemfuncional vêm apontando alterações nas áreasfrontais em amostras distintas de pacientesdeprimidos (idosos, jovens, unipolares,bipolares). Foram relatadas alteraçõesanatômicas do córtex orbital bilateral empacientes deprimidos idosos com uso deressonância magnética (RM) cerebral22, alémde diminuição do fluxo sangüíneo e dometabolismo no córtex pré-frontal emdepressões uni- e bipolares23.Estudos com tomografia por emissão depósitrons (PET scan) referem semelhançasentre pacientes uni- e bipolares, sugerindo umnúcleo comum ligado ao componenteemocional. Haveria uma diminuição dometabolismo no córtex pré-frontal, ao longo dalinha média, a qual estaria relacionada a umaalteração da anatomia desta região, com aredução do seu tamanho24-25. Embora estaanormalidade anatômica tenha um caráterpersistente, o aspecto metabólico, ao contrário,seria flutuante, de acordo com o estado clínicoe com o tratamento com antidepressivos.A região subgenual pré-frontal cortical foiexaminada em pacientes deprimidos, maníacosem remissão e pacientes em fase maníaca. Foiverificado que pacientes maníacos e deprimidos
  3. 3. 206R. Psiquiatr. RS, 26(2): 204-212, mai./ago. 2004Aspectos neuropsicológicos da depressão – Rozenthal et aliiapresentaram uma diminuição na atividadedesta área quando o humor voltou ao normal.Esta área teria seu volume anatômico reduzidonesses pacientes, tornando-se hiperfuncionantenas fases maníacas ou depressivas eretornando a um funcionamento basal quando ohumor volta ao normal. Esta região énormalmente relacionada com a geração depalavras por associação e é ativada emindivíduos normais quando solicitados a gerarpensamentos tristes – uma forma experimentalde induzir humor depressivo em laboratório. Oque poderia ocorrer em pacientes deprimidosseria uma hiperatividade associativa quandoexperimentam pensamentos negativosincessantes. Existem controvérsias quanto àorigem da redução no tamanho desta regiãoobservada no PET scan, podendo ser esta umaconseqüência tardia do dano tecidual referenteao hiperfuncionamento crônico dessas áreascerebrais21,24-26.Alterações nas principais conexões. Asáreas associadas com a rede atentiva e deorientação vêm sendo muito estudadas nadepressão, com base na idéia de que, nadepressão maior, o sistema neural envolvido noprocessamento das informações externas emanutenção do estado de vigília seriamsuprimidos em favor de sistemas envolvidos noprocessamento interno gerador de informações,como pensamento e emoções27.Thase11, em revisão feita sobre aspectosanatômicos na depressão, relata alterações nasubstância branca subcortical, especialmentena área periventricular, gânglios da base etálamo. Mais comuns no transtorno bipolar I eentre idosos, essas alterações parecem refletirefeitos neurodegenerativos deletérios deepisódios recorrentes de humor. Alargamentoventricular, atrofia cortical e acentuação dossulcos também foram descritos em pacientescom transtorno do humor comparativamentecom controles. Haveria, ainda, redução do fluxosangüíneo e do metabolismo em tratosdopaminérgicos do sistema mesocortical emesolímbico na depressão. Existem evidênciasde que os antidepressivos normalizamparcialmente algumas dessas alterações.Sweeney et al.15e Soares & Mann23,28relatam alterações funcionais do sistemafrontoestriatal, redução do fluxo sangüíneo emetabolismo em gânglios da base emdeprimidos uni- e bipolares. Em pacientesunipolares, esses autores observam aumentoda taxa de substância branca, em especial naárea periventricular, e redução dos núcleoscaudato e putâmen em pacientes unipolares.Em pacientes bipolares, haveria aumento doterceiro ventrículo.O córtex pré-frontal mantém íntimasconexões com as vias paralímbicas,amplamente relacionadas com aspectosemocionais. O cíngulo parece ter importantefunção nas reações de separação em animais,podendo estas ser provocadas quando feitaestimulação elétrica desta área. Alteraçõesmicroestruturais da substância branca lateral àárea cingular anterior parecem estarrelacionadas à baixa taxa de remissãoobservada na depressão de pacientes idosos18.Alterações frontoestriatais e límbicas vêmsendo identificadas em subgrupos de pacientesdeprimidos idosos e jovens, sendo que apresença desta parece estar relacionada comuma pior evolução a curto e a longo prazo18.Assim sendo, a identificação desta alteração éimportante não só para complementar oentendimento do quadro clínico, mas tambémpelas implicações terapêuticas que serãocitadas a seguir.A amígdala também vem sendoamplamente estudada nos transtornos afetivospor estar intimamente relacionada aoaprendizado emocional10. O núcleo central daamígdala parece ser de crucial importância paraa relação entre emoção e comportamento. Emestudos com animais, observa-se que aatividade neuronal nesta região aumentaquando o animal se depara com estímuloscarregados de emoção, e a estimulação daamígdala central resulta em respostasemocionais (como medo) na ausência deestímulos externos. Desta forma, Kennedy10refere, em estudos com PET scan,anormalidades consistentes nas regiões pré-frontais, cingulares e da amígdala. Outrosautores22,25,29também descrevemanormalidades nesses circuitos na depressão.Na depressão, parece haver uma reduçãoglobal do metabolismo cerebral anterior e umaumento do metabolismo de glicose em váriasregiões límbicas, com ênfase na amígdala. Amelhor evidência desta anormalidade vem deestudos de pacientes com depressõesrelativamente graves e recorrentes e uma históriafamiliar de transtorno do humor. Durante osepisódios de depressão, o aumento dometabolismo de glicose estaria relacionado comruminações intrusivas. Este hipermetabolismoamigdaliano serviria como um amplificadoremocional que ajudaria a distorcer os sinais deestressores relativamente menores em pessoasvulneráveis27. Segundo Thase11, esta alteraçãoseria reversível com farmacoterapia eficaz.
  4. 4. 207R. Psiquiatr. RS, 26(2): 204-212, mai./ago. 2004Aspectos neuropsicológicos da depressão – Rozenthal et aliiCórtex temporalAlterações específicas nas áreas temporaisvêm sendo estudadas tanto nas depressõesunipolares quanto bipolares, em grande partepela correlação entre a depressão e a alteraçãona regulação do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal, levando a efeitos adversos dehormônios do estresse sobre o hipocampo e aamígdala15,23,28,30-33, regiões amplamenterelacionadas com a área pré-frontal, como vistoanteriormente.Questões especiais - Depressão compsicoseA CID-10 e a DSM-IV classificam adepressão maior como um constructo epermitem um quarto e quinto dígitos paraespecificar se há ou não presença de psicose.Os argumentos para manter a depressãopsicótica como um subtipo específico semostraram falhos, embora existam algumasevidências de diferenças neurofuncionais eneuropsicológicas entre as formas dedepressão delirante e não-delirante34-35.Clinicamente, a depressão psicótica sedistingue por ter pior prognóstico, pior respostaaguda ao antidepressivo, maior taxa derecaídas, maior gravidade dos sintomasdepressivos, maior comprometimentoneuropsicológico e história familiar positiva.Simpson et al.36encontraram, em estudorealizado com pacientes deprimidos compsicose, algumas alterações anatômicaspreditoras de delírio: atrofia diencefálica, lesõesno sistema reticular ativador ascendente eatrofia frontotemporal esquerda, sugerindo quea atrofia cerebral primária seria importante navulnerabilidade para a formação do delírio.Alterações anatômicas afetando a formaçãoreticular pontina se mostram mais prevalentesnos pacientes psicóticos34,36-39. Estas evidênciassugerem predisposição genética paraalterações paralímbicasneurodesenvolvimentais, que aumentam avulnerabilidade do paciente à psicose durante adepressão. Aqueles pacientes comfuncionamento paralímbico normal teriammelhor capacidade para racionalizar osprocessos ideativos mórbidos com respostasnão-delirantes auto-referentes. A regiãoparalímbica parece ser importante para esteprocesso de racionalização das informaçõessensoriais. A atrofia do tronco cerebral e dosistema reticular ativador podem predisporpacientes com atrofia diencefálica efrontotemporal a um pior processamento desuas experiências pelo sistema límbico, comconseqüente vulnerabilidade para odesenvolvimento de delírio. E a desinibição,característica das desordens do lobo frontal,também pode facilitar a expressão dos delírios.ACHADOS NEUROPSICOLÓGICOSVárias são as queixas neurocognitivaspresentes durante o estado depressivo,incluindo redução das habilidades atentiva emnêmica e lentidão do pensamento40. Tendo-seem conta a complexidade dessas funções e,ainda, o maior aporte de conhecimento dasalterações neurofuncionais subjacentes àsmesmas, a neuropsicologia vem cada vez maisse aprimorando no sentido de dissociar asfunções estudadas para então identificar fatoresou padrões neuropsicológicos que seriamfundamentais na depressão. Ressalta-se queos achados neuropsicológicos descritos nadepressão não podem ser atribuídos totalmenteaos aspectos motivacionais41.Estudos sugerem que algumas alteraçõescognitivas podem estar presentes na depressãounipolar, sendo estas independentes do estadodepressivo. Na depressão recorrente commelancolia, a melhora do humor à noite não éacompanhada de melhora cognitiva42.A seguir são descritos os principaisdomínios estudados na depressão.AtençãoAlgumas anormalidades neuroanatômicaspermanecem com a melhora do quadro esugerem a permanência de algumas alteraçõescognitivas domínio-específicas, bem como dadisfunção cerebral regional7.Pacientes bipolares sintomáticos teriamalterações da atenção sustentada, do controleinibitório6,15,43,44e da capacidade de alternânciado foco atentivo15,43, sendo que essas alteraçõesparecem não remitir com os sintomas.Pacientes unipolares apresentariamalterações na capacidade de seqüenciaçãovísuo-espacial, memória imediata e atençãoquando comparados com indivíduos normais.Essas alterações estariam presentes tambémnas fases assintomáticas, sendo que pacientesdo sexo masculino com quadros crônicos teriammaior chance de permanecer com este perfil dedéficits42. Purcel et al.40também descrevem, empacientes deprimidos unipolares,comprometimento da capacidade de sustentara atividade cognitiva e motora, de alternar o
  5. 5. 208R. Psiquiatr. RS, 26(2): 204-212, mai./ago. 2004Aspectos neuropsicológicos da depressão – Rozenthal et aliifoco de atenção, além de lentificação motora ecognitiva. Esses déficits teriam relação com agravidade do quadro, sendo mais intensos empacientes que necessitam de internaçãohospitalar.MemóriaA alteração de memória estaria relacionadaa uma desregulação do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal, levando a efeitos adversos dehormônios do estresse sobre o hipocampo15,24,31-33. Considerando-se as diversas fases doprocesso de memorização, seguem osprincipais achados de alterações encontradosna literatura consultada.Memória de curto prazo. Pacientesdeprimidos queixam-se de baixa concentraçãoe de dificuldade de memorizar, padrão estediferente dos pacientes que apresentamalterações primárias do processo de fixação damemória. Porém, a maioria dos estudos nãodemonstra alteração da memória de curto prazoem deprimidos44-47, embora Purcel et al.40tenham observado falha do aprendizadoassociativo em idosos deprimidos.Memória de longo prazo. A maioria dosestudos encontra evidências decomprometimento da evocação ereconhecimento tanto de material verbalquanto não-verbal.Memória episódica. Sweeney et al.15descrevem alterações de memória episódicadurante as fases mistas ou maníacas e tambémnas depressões uni- ou bipolares.Memória semântica. McKena48refere quepacientes deprimidos com psicose parecemapresentar um comprometimento específico naevocação de informações organizadas por seussignificados em categorias semânticas, sendoesta uma ponte entre a disfunção e asintomatologia clínica, referindo-se às falsascrenças (delírios ou idéias deliróides).Memória implícita. Os pacientesdeprimidos não revelaram alteração específicanesta função.Evocação. É descrito que pacientesdeprimidos teriam maior seletividade naevocação de material negativo49-50. Williams etal.51sugerem que o processamento cognitivoocorreria em dois tempos: um pré-atentivo (quesegue a captura atentiva da informação e érefletido em testes de memória implícita) e outroelaborativo (que envolve a associação deinformações-alvo com outras informações namemória, refletida em testes explícitos). Se amemória implícita não é comprometida, amemória congruente com o humor seráexpressa em testes de memória explícita. Denny& Hunt52mostram que pacientes deprimidosevocam mais material negativo do que positivo,o mesmo não ocorrendo em testes implícitos.Mesmo assim, na medida do grau designificância, esses achados se mantêm aindainconclusivos.Pacientes deprimidos apresentariamdéficits na recordação em tarefas que requeremo uso espontâneo de estratégias, ao contráriodo observado naquelas que direcionam o usode estratégias ou que prescindem das mesmas,indicando que os déficits experimentados nadepressão se dão na iniciativa cognitiva.Deprimidos têm prejuízo da evocação dematerial cujo processamento é “desgastante”,como resultado de reduzida capacidade emperfazer essas operações, mas não por umadiminuição na quantidade de material lembrado,visto em tarefas dependentes deprocessamentos mais automáticos53.Memória verbal e visual. Em pacientesbipolares, é descrito o comprometimento damemória verbal mesmo em pacientes eutímicos,sendo que a memória vísuo-espacial nãoapresentaria alteração consistente6,40,43,54,55.Para os bipolares, o tempo de estado em crise(mania ou depressão) parece se correlacionarnegativamente com o desempenho da memóriaverbal e com o funcionamento executivo. Essesachados sugerem a presença de dificuldadesneurocognitivas persistentes em pacientes comtranstorno bipolar de longa data e a existênciade um agregado de efeitos negativosdiretamente relacionados à duração da doençabipolar sobre a memória verbal e sobre osistema executivo.Velocidade de processamentoÉ descrita lentidão do processamentocognitivo em pacientes bipolares6,43, unipolaresjovens e idosos40,42e em pacientes psicóticos36.Função executivaTendo em vista as disfunções que dizemrespeito à região pré-frontal na depressão,vários estudos neuropsicológicos vêm seatendo ao funcionamento executivo nessespacientes. A síndrome de disfunção executivana depressão18,19vem sendo estudada e,considerando suas interferências diretas navida diária e no prognóstico desses casos,torna-se fundamental sua identificação.Seguem alguns achados relevantes.
  6. 6. 209R. Psiquiatr. RS, 26(2): 204-212, mai./ago. 2004Aspectos neuropsicológicos da depressão – Rozenthal et aliiFlexibilidade mental. Mostra-secomprometida em vários estudos em deprimidosunipolares e bipolares6,22,40, com persistência deestratégias inapropriadas, o que pode explicar,em parte, as ruminações depressivas, que,mesmo reconhecidas como estranhas eindesejáveis, não são rechaçadas.Estruturação de estratégias deplanejamento. Observa-se alteração empacientes bipolares e unipolares6,36.Processo de iniciação e supervisão.Deprimidos parecem ter alteração executivarelacionada à iniciação da tarefa, mantendonormal a capacidade de supervisão56.Emoção e tomada de decisãoUma nova abordagem para estudar oprocessamento de tomada de decisão leva emconta que, em que pessoas normais, a emoçãofacilita o processo de tomada de decisão,guiando a cognição22,57,58. Este processo temgrande relevância clínica em pacientesdeprimidos, considerando-se que estesgeralmente têm dificuldades em tomar decisões.Da mesma forma, indivíduos que experimentamepisódios maníacos tendem a despender umenvolvimento excessivo em atividadesprazerosas, com maior potencial paraconseqüências nocivas e perdendo, destaforma, a plenitude de possibilidades a seremconsideradas no processo de tomada dedecisão.Estudos conduzidos nesta área16demonstram que pacientes deprimidos são maislentos no processo de deliberação e, quandosolicitados a “apostar” em suas decisões (paraavaliar o quanto estão seguros das mesmas),usam estratégias alteradas (maisconservadoras), com menos confiança. Ospacientes também apresentam percepçãodistorcida do feedback ambiental, respondendoanormalmente quando este é negativo esugerindo uma desregulacão dos sistemas dereforço. Em deprimidos, esta respostacomportamental anormal ao feedback dedesempenho é associada a uma resposta neuralanormal na região implicada com mecanismosde recompensa – o caudado medial e o córtexórbito-frontal ventro-medial. Essas áreasestariam na base de processos cognitivos querequerem informações afetivas, relacionadas aoprocessamento de significados relacionados àsemoções, sendo extensivamente conectadascom estruturas límbicas implicadas, do ponto devista comportamental, no processo demotivacão, incentivo e reforço.Segundo Murphy et al.16, nos transtornos dehumor, parece haver uma falha nos processosinibitórios de comportamentos. Tanto ospacientes maníacos quanto os deprimidosparecem apresentar impulsividade, sendo que,na depressão, este fator, quando evidente,estaria ligado às tentativas de suicídio.IMPLICAÇÕES TERAPÊUTICASO estudo de alterações neurofuncionais eneuropsicológicas ainda está longe de elucidaros fatores causais referentes aos processosmentais. Além de aspectos genéticos econstitucionais poderem interferir na estruturado SNC e, assim, na gênese dos transtornosmentais, a demonstração de que o aprendizadoé acompanhado por modificações da eficáciadas conexões neurais tem provocado a revisãodos conceitos sobre as relações entre osprocessos sociais e biológicos na determinaçãodos padrões de comportamento. Sabe-se queeventos do dia-a-dia podem provocar umenfraquecimento efetivo das conexõessinápticas em determinadas condições e seufortalecimento em outras. Isso pode ser degrande relevância na busca de técnicasterapêuticas não-medicamentosas com vistas aestimular disfunções clínicas observadas emtestes59. Assim sendo, a neuropsicologia deveser considerada como um importanteinstrumento para a compreensão dostranstornos mentais, sendo de grande utilidadeno processo de estruturação das intervençõesterapêuticas mais diretivas para os déficitsobservados.No caso específico da depressão empacientes idosos, mas também em pacientesadultos, a alteração executiva pode sersignificativa durante a evolução, sendo que apresença desses déficits está correlacionadacom comprometimento funcional, pior respostaao tratamento, recaídas e recorrências19. Aidentificação desses pacientes maiscomprometidos se mostra fundamental, tendoem vista que a atividade de vida diária pode sermelhorada através de estratégiascompensatórias, e sua preservação pareceinterferir diretamente sobre o prognósticodesses casos60. Estudos preliminares sugeremque o uso de terapias voltadas para a resoluçãode problemas se mostra eficaz na redução dossintomas depressivos e na melhora dodesempenho em atividades da vida diária,podendo ser uma alternativa terapêuticaimportante para a população que permanecesintomática61.
  7. 7. 210R. Psiquiatr. RS, 26(2): 204-212, mai./ago. 2004Aspectos neuropsicológicos da depressão – Rozenthal et aliiCONCLUSÃOOs estudos dos aspectosneuropsicológicos dos transtornos mentais e,no caso específico desta revisão, da depressãosão de grande importância na medida em quepermitem a aproximação do campo dasneurociências ao da psiquiatria. Não se podeperder a dimensão crítica dos achadosencontrados, havendo várias questões econtrovérsias que ainda permanecem emaberto. Porém, sem dúvida, vários aspectosvêm sendo melhor entendidos pelos clínicos,permitindo uma melhor compreensão doestado crítico e intercrítico dos transtornos dehumor e abrindo caminhos para a busca detécnicas mais eficazes de diagnóstico,tratamento e prevenção de eventuais seqüelascognitivas nos pacientes.REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS1. Andreasen NC. Changing concepts of schizophrenia andthe ahistorical fallacy. Am J Psychiatry 1994;151:10.2. Andreasen NC. Linking mind and brain in the study ofmental illnesses: a project for a scientificpsychopathology. Science 1997;275:1586-93.3. Berman KF, Weinberger DR. Functional localization inthe brain in schizophrenia. In: Tasman A, Goldfinger S,editors. American Psychiatric Press Review of Psychiatry.USA: American Psychiatric Press; 1991. v.10. p. 322-9.4. Braff DL, Swerdlow NR. Neuroanatomy of schizophrenia.Schizphr Bull 1997;123:509-12.5. Davidson RJ, Lewis DA, Alloy LB, et al. Neural andbehavioral substrates of mood and mood regulation. BiolPsychiatry 2002;52:478-502.6. Lezak MD. Neuropsychological assessment. 2nd ed.Oxford: Oxford University Press; 1983.7. Lezak MD, et al. Amnesic syndrome in schizophrenia.Psychol Med 1990;20:967-72.8. Quraishi S, Frangou S. Neuropsychology of bipolardisorder: a review. J Affect Dis 2002;72:209-26.9. Trichard C, Martinot JL, Alagille M, et al. Time course ofprefrontal lobe dysfunction in severely depressed inpatients: a longitudinal neuropsychological study. PsycholMed 1995;25:79-85.10. Kennedy SH, Javanmard M, Vaccarino FJ. A review offunctional neuroimaging in mood disorders: positronemission tomography and depression. Can J Psychiatry1997;42:467-75.11. Thase ME. Mood disorders: neurobiology. In: Sadock BJ,Sadock VP, editors. Kaplan & Sadock’s comprehensivetextbook of psychiatry. 7th ed. Philadelphia: Williams &Wilking; 1999. p. 1285-98.12. Levine J, Chengappa KN, Gershon S, Drevets W.Differentianting primary pathophysiologic from secondaryadaptational process. Depress Anxiety 2001;14:105-11.13. Powel KB, Miklowitz DJ. Frontal lobe dysfunction in theaffective disorders. Clin Psychol Res 1994;14:525-46.14. Veiel HO. A preliminary profile of neuropsychologicaldeficits associated with major depression. J Clin ExpNeuropsychol 1997;19:587-603.15. Sweeney JA, Kmiec JA, Kupfer DJ. Neuropsychologicimpairments in bipolar and unipolar mood disorders onthe CANTAB neurocognitive battery. Biol Psychiatry2000;48:674-85.16. Murphy FC, Rubinsztein JS, Michael A, et al. Decisionmaking cognition in mania and depression. Psychol Med2001;31:679-93.17. Clark L, Goodwin GM, Iversen SD. Frontal lobe functionin the euthymic phase of bipolar disorder. Soc NeurosciAbstr 1999;390.18. Alexopoulos GS, Raue P, Arean P. Frontostriatal andlimbic dysfunction in late-life depression. Am J GeriatrPsychiatry 2002;10:687-95.19. Alexopoulos GS, Kiosses DN, Choi SJ, Murphy CF, LimKO. Frontal white matter microstructure and treatmentresponse of late-life depression: a preliminary study. AmJ Psychiatry 2002;159:1929-32.20. Alexopoulos GS, Kiosses DN, Klimstra S, Kalayam B,Bruce ML. Clinical presentation of the depression-executive dysfunction syndrome of late life. Am J GeriatrPsychiatry 2002;10:98-106.21. Drevets WC. Neuroimaging and neuropathologicalstudies of depression: implications for the cognitive-emotional features of mood disorders. Cur Opin Neurobiol2001;11:240-9.22. Lai TJ, Payne MA, Byrum CE, Steffens DC, KrishnanKRR. Reduction of orbital frontal cortex volume in geriatricdepression. Biol Psychiatry 2000;48:971-5.23. Soares J, Mann JJ. The anatomy of mood disorders -Review of structural neuroimaging studies. BiolPsychiatry 1997;41:86-106.24. Drevets WC, Price JL, Bardgett ME, Reich T, Todd RD,Raichle ME. Glucose metabolism in the amygdala indepression: relationship to diagnostic subtype andplasma cortisol levels. Pharmacol Biochem Behav2002;7:431-7.25. Drevets WC, Bogerts W, Raiche ME. Functional anatomicalcorrelates of atidepressant drug treatment assessed usingPET measures of regional glucose metabolism. EurNeuropsychopharmachol 2002;12:527-44.26. Botteron KN, Raichle ME, Dreveets WC, Heath AC, ToddRD. Volumetric reduction in left subgenual prefrontalcortex in early onset depression. Biol Psychiatry2002;51:342-4.27. Drevets WC. Neuroimaging abnormalities in theamygdala in mood disorders. Ann N Y Acad Sci2003;985:420-44.28. Soares J, Mann JJ. The functional neuroanatomy of mooddisorders. Psychiatr Res 1997;31:393-432.29. Bowly MP, Drevets WC, Ongur D, Price JL. Low glialnumbers in the amygdala in major depressive disorder.Biol Psychiatry 2002;52:404-12.30. Gold PW, Drevets WC, Charney DS. New insights intothe role of cortisol and the glucocorticoid receptor insevere depression. Biol Psychiatry 2002;52:381-5.31. Bemelmans KJ, Goekoop JG, Van Kempin GM. Recallperformance in acutely depressed patients and plasmacortisol. Biol Psychiatry 1996;39:750-2.32. Faustman WO, Aull KF, Whiteford HA, et al. CSF 5 HIAA,serum cortisone and age differentially predict vegetativeand cognitive symptoms in depression. Biol Psychiatry1990;27:311-8.33. Silberman EK, Weingarter H, Tergun SD, Byrnes S.Cognitive functioning in biological subtypes of depression.Biol Psychiatry 1985;20:654-61.34. Schatzberg AF, Rothschild AJ. Psychotic majordepression: should it be included as a distinct syndromein DSM-IV? Am J Psychiatry 1992;149:733-45.35. Kunik ME, Champagen L, Harper RG, Chacko, RC.Cognitive functioning in elderly depressed patients withand without psychoses. Int J Geriatr Psychiatry1994;9:871-4.
  8. 8. 211R. Psiquiatr. RS, 26(2): 204-212, mai./ago. 2004Aspectos neuropsicológicos da depressão – Rozenthal et alii36. Simpson S, Balwin RC, Jackson A, Burns A. Thedifferentiation of DSM-III-R psychotic depression in laterlife from nonpsychotic depression: comparisons of brainchanges measured by multispectral analysis of magneticresonance brain images, neuropsychological findings andclinical features. Biol Psychiatry 1999;45:193-204.37. Targun SD, Rosen LN, Delisi LE, Weinberger DR, CitrinCM. Cerebral ventricular size in major depressivedisorder: association with delusional symptoms. BiolPsychiatry 1983;18:329-36.38. O’Brien JT, Ames D, Schwweitzer I, Desmond P,Coleman P, Tress B. Clinical magnetic resonance andendocrinological differences between delusional and non-delusional depression in the elderly. Int J GeratrPsychiatry 1997;12:211-8.39. Pearlson GD, Rabins PV, Burns A. Centrum semiovalewhite matter CT changes associated with normal ageing.Alzheimer’s disease and late life depression with andwithout reversible dementia. Psychol Med 1991;21:321-8.40. Purcell R, Maruff P, Kyrios M, Pantelis C.Neuropsychological function in young patients withunipolar major depression. Psychol Med 1997;27:1277-85.41. Laks J, Marinho VM, Rozenthal M, Engenlhardt E.Neuropsicologia da depressão. Rev Bras Neurol1999;35:97-102.42. Paradiso S, Lamerty GJ, Garvey MJ, Robinson RG.Cognitive impairment in the euthymic phase of chronicunipolar depression. J Nerv Ment Dis 1997;185:748-54.43. Van Gorp WG, Altshuler L, Theberge DC, Wilkins J,Dixon W. Cognitive impairment in euthymic bipolarpatients with and without prior alcohol dependence: apreliminary study. Arch Gen Psychiatry 1998;55:41-46.44. Ilsley JE, Moffoot APR, O’Clarroll RE. An analysis ofmemory dysfunction in major depression. J Affect Dis1995;35:1-9.45. Austin MP, Orss M, Murray C, O’Carroll RE, Ebmeier KP,Goodwin GM. Cognitive function in major depression. JAffect Disord 1992;25:21-30.46. Channon S, Baker JE, Robertson MM. Working memoryin clinical depression: an experimental study. PsycholMed 1993;23:87-91.47. Glass RM, Uhlenhuth EH, Hartel FW, Matuzas W,Fishman MW. Cognitive dysfunction and imipramine indepressive out-patients. Arch Gen Psychiatry1981;38:1048-51.48. McKenna PJ. Memory, knowledge and delusions. Br JPsychiatry 1991;159:36-41.49. Breslow R, Kocsis J, Belkin B. Contributions of thedepressive perspective to memory function in depression.Am J Psychiatry 1981;138:227-30.50. Lloyd GC, Lishman WA. Effects of depression on thespeed of recall of pleasant and unpleasant experiences.Psychol Med 1975;5:173-80.51. Williams JM, Scott J. Autobiographical memory indepression. Psychol Med 1988;18:689-95.52. Denny EB, Hunt RR. Affective valence and memory indepression: dissociation of recall and fragmentcompletion. J Abnorm Psychol 1992;101:575-80.53. Hertel PT, Hardin TS. Remembering with and withoutawareness in a depressed mood: evidence of deficits ininitiative. J Exp Psychol Gen 1990;119:45-59.54. Elliot R, Sahakian BJ, Mckay AP, et al.Neuropsychological impairments in unipolar depression:the influence of perceived failure on subsequentperformance. Psychol Med 1996;26:975-89.55. Wolfe J, Granholm E, Butters N, Sanders E, Janowsky D.Verbal memory deficits associated with major affectivedisorders: A comparison of unipolar and bipolar patients.J Affect Disord 1987;13:83-92.56. Lafont V, Medecin I, Robert PH, et al. Initiation andsupervisory process in schizophrenia and depression.Schizophr Res 1998;34:49-57.57. Bechara A, Damasio H, Damasio A. Emotion, decisionmaking and the orbitofrontal cortex. Cereb Cortex2000;10:295-307.58. Angrilli A, Palomba D, Cantagallo A, Maietti A, StegagnoL. Emotional impairment after right orbitofrontal lesion ina patient without cognitive deficits. Neuroreport1999;10:1741-6.59. Kandel ER, James H, Schwartz E, et al. Linguagem,aprendizado e memória - Fundamentos da neurociênciae do comportamento. Rio de Janeiro: Prentice Hall doBrasil; 1995. p. 501-31.60. Lockwood KA., Alexopoulos GS, Van Gorp WG.Executive dysfunction in geriatric depression. Am JPsychiatry 2002;159:1119-26.61. Alexopoulos GS, Raue P, Arean P. Problem solvingtherapy versus supportive therapy in geriatric majordepression with executive dysfunction. Am J GeriatrPsychiatry 2003;11:46-52.RESUMOEste artigo objetiva rever os principais achadosneuropsicológicos na depressão, procurandodiferenciar o tipo unipolar do bipolar, com ou sempsicose, tanto nos períodos de fase aguda quanto nosperíodos intercríticos. Procurou-se, ainda,correlacionar os achados neuropsicológicos descritosna literatura consultada com os seus correlatosneuroanatômicos e neurofuncionais, ressaltando-se asáreas frontais e seus principais circuitos.Considerando-se estudos neuropsicológicos dostranstornos afetivos, algumas alterações têm semostrado mais consistentes, sendo descritasdisfunções importantes nas fases críticas, mas tambémno paciente assintomático. Nestas, interessamprincipalmente os aspectos atentivos e mnêmicos e ofuncionamento executivo. Estudos desta natureza têmprofundas implicações terapêuticas, apontando para anecessidade de desenvolver outras técnicascoadjuvantes, tais como reabilitação cognitiva eintervenções psicossociais, tornando o tratamentomais abrangente e incisivo nestes casos.Descritores: Neuropsicologia, depressão, lobo frontal.ABSTRACTThis study aims at reviewing the mainneuropsychological findings in depression and thedifferences between the unipolar and bipolar forms,with or without psychosis, during the acute andintercritical phases. Moreover, the study intends tocorrelate the neuropsychological findings describedin the literature with neuroanatomic andneurofunctional aspects, emphasizing frontal areasand their main circuits. Consideringneuropsychological studies carried out in the fieldof affective disorders, some alterations have shownto be more consistent, with important dysfunctionsin critical phases but also in asymptomatic patients.
  9. 9. 212R. Psiquiatr. RS, 26(2): 204-212, mai./ago. 2004Aspectos neuropsicológicos da depressão – Rozenthal et aliiOf these, attentive and mnemic aspects, in additionto executive functioning, are of special interest.Studies of this nature have importanttherapeutical implications, suggesting the need forthe development of other supporting therapeuticaltechniques, such as cognitive rehabilitation andpsychosocial interventions, making the treatmentbroader and more incisive.Keywords: Neuropsychology, depression, frontal lobe.Title: Neuropsychological aspects of depressionRESUMENEste artículo tiene por objetivo revisar losprincipales hallazgos neuropsicológicos en ladepresión, procurando diferenciar sus formas depresentación unipolar y bipolar, con o sinsintomatología psicótica, tanto en el cuadro agudocomo en los periodos inter-críticos. Busca, además,correlacionar los hallazgos neuropsicológicos descritosen la literatura consultada con los aspectosneuroanatómicos y neurofuncionales, destacando elárea cortical frontal y sus circuitos principales.Considerándose estudios neuropsicológicos entrastornos afectivos, algunas alteraciones de atención,memoria y de funciones ejecutivas se han presentadomás frecuentemente, siendo descritas en los periodosde crisis y también en el paciente asintomático.Estudios de esa naturaleza tienen profundasimplicaciones terapéuticas, señalando además lanecesidad de desarrollar otras técnicas terapéuticascoadyuvantes, tales como la rehabilitación cognitiva ylas intervenciones psicosociales, haciendo eltratamiento más completo y eficaz.Palabras clave: Neuropsicología, depresión, lóbulofrontalTítulo: Aspectos neuropsicológicos de la depresiónEndereço para correspondência:Dra. Marcia RozenthalAvenida Nossa Senhora de Copacanana, 749/503 -CopacabanaCEP 22050-000 – Rio de Janeiro – RJE-mail: marciarz@terra.com.brCopyright © Revista de Psiquiatriado Rio Grande do Sul – SPRS

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