Artrose tratamento

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Artrose tratamento

  1. 1. ARTIGO E SPECIALSPEClAL A RTICLEOsteoartrite (Artrose): Tratamentoc*)Coimbra IB, Pastor EH, Greve JMD, Puccinelli MLC, Fuller R, Cavalcanti FS, Maciel FMB, Honda EDESCRiÇÃO DO MÉTODO DE COLETA DEEVIDÊNCIASForam utilizados os estudos disponíveis na literatura médicapresentes nas seguintes bases de dados, acessíveis através dainternet: O VID (EBM-Reviews, incluindo-se as bases de dadosda Cochrane) e o Medline, de 1966 até o presente, através doPubmed. Foram selecionados trabalhos de meta-análise eestudos duplo-cegos randomizados, quando presentes. R elatosou série de casos foram utilizados quando publicados emjornaisde reconhecida idoneidade. As opiniões dos especialistaspresentes foram utilizadas em relação a terapias não disponíveisna literatura e que fossem consideradas pela unanimidade dospresentes como importante para o manejo dos pacientes comosteoartrite. Envio prévio da bibliografia principal aos parti-cipantes. R euniào para elaboração do documento. Colocaçãodo rascunho na internet por dez dias para mudanças. Elaboraçãofinal do documento.INTRODUÇÃOA osteoartrite, doença articular degenerativa, artrose ouosteoartrose, como ainda é conhecida no nosso m eio, é adoença reumática mais prevalente entre indivíduos commais de 65 anos de idade. Estudos americanos apontamque mais de 50 milhões de pessoas apresentam hoje estaenfermidade. N o Brasil, não existem dados precisos sobreesta prevalência. O s conhecimentos adquiridos recente-mente no conhecimento da fisiopatogenia levaram a umaalteração no conceito desta doença. Antes se acreditavatratar-se de uma doença progressiva, de evolução arrastada,sem perspectivas de tratam ento, encarada por muitos comonatural do processo de envelhecimento. H oj e, no entanto,GRAU DE RECOMENDAÇÃO E FORÇA DEEVIDÊNCIAA: Estudos experimentaise observacionaisde melhor consistência.B: Estudos experimentais e observacionaisde menor consistência.C: R elatos de casos (estudos não controlados).O: Opinião desprovida de avaliação crítica, baseada emconsensos, estudos fisiológicos ou modelos animais.OBJETIVOSConciliar informações e condutas referentes ao tratamento daosteoartrite pelas três principais especialidades envolvidas,reumatologia, fisiatria e ortopedia. As condutas consensuais paraa maioria dos participantes foram então agrupadas e constamnas recomendações deste documento.CONFLITO DE INTERESSEOs autores Coimbra IB, Pucinelli MLC, Cavalcanti FS e MacielFMB, declararam vínculo com a Indústria Farmacêutica.é vista como uma enfermidade em que é possível modificaro seu curso evolutivo, tanto em relação ao tratam entosintomático im ediato, quanto ao seu prognóstico. É umadas causas m ais freqüentes de do r do sistema músculo-esquelético e de incapacidade para o trabalho no Brasil eno mundo. É uma afecção dolorosa das articulações queocorre por insuficiência da cartilagem, ocasionada por umdesequilíbrio entre a formação e a destruição dos seus prin-cipais elem entos, associada a uma variedade de condiçõescomo: sobrecarga m ecânica, alterações bioquímicas dacartilagem e membrana sinovial e fatores genéticos. A deno-minação mais aceita internacionalmente da doença é osteo-artrite. O termo artrose ainda é muito utilizado, conhecidoe associado aos aspectos m ecânicos. É uma doença crônica,• Trabalho realizado por representantes da Sociedade Brasileira de Reumatologia. Elaboração final: 29 de setembro de 2003.O Projeto Diretrizes, iniciativa conjunta da Associação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicina, tem por objetivo conciliar informações da áreamédica a fim de padronizar condutas que auxiliem o raciocínio e a tomada de decisão do médico. As informações contidas neste projeto devem ser submeti-das à avaliação e à crítica do médico, responsável pela conduta a ser seguida, frente à realidade e ao estado clínico de cada paciente a ser seguida, frente àrealidade e ao estado clínico de cada paciente.Endereço para correspondência: Secretaria editorial. Av. Brigadeiro Luiz Antonio, 2.466, conj. 93, CEP OI402-000, São Paulo, SP, Brasil. E-mail: sbre@terracom.br450 Rev Bras Reumatol, v. 44 , n. 6, p. 450-3, nov./dez., 2004
  2. 2. multifatorial, que leva a uma incapacidade funcional pro-gressiva. O tratamento deve ser também multidisciplinar,e buscar a melhora funcional, mecânica e clínica e, poresta razão a realização deste consenso tornou-se necessária.Profissionais que lidam com a enfermidade, das áreas dereumatologia, fisiatria e ortopedia, reuniram-se para a suaelaboração.TRATAMENTO NÃO FARMACOLÓGICOPROGRAMAS EDUCATlVOS( I )(D)• Esclarecimento sobre a doença: salientar que a doençanão é sinônimo de envelhecimento e está relacionada coma capacidade funcional, sendo que a intervenção terapêuticatrará considerável melhora de qualidade de vida.• Motivar e envolver o paciente no seu tratamento, poiso paciente é um agente ativo no seu programa de reabilitação.• A prática de atividades esportivas deve ser estimulada,porém, sob orientação de um profissional habilitado.• Orientação para cuidados com relação ao uso de rampase escadas.• Orientação com relação à ergonomia do trabalhodoméstico e/ou profissional.EXERCíCIOS TERAPÊUTICOSCOM ORIENTAÇÃO (PRESCRiÇÃOINDIVIDUALIZADA PELA FISIOTERAPIA)• Fortalecimento - ganho de massa muscular. O fortale-cimento do músculo quadríceps deve ser feito nas artritesdo joelho(2)(A) .• Aeróbios - Condicionamento fisico(21(A) .• Alongamento - Flexibilidade, como parte da cinesio-terapia(3I(A).Órteses e equipamentos de auxílio à marcha tambémpodem ser indicados quando há necessidade de melhorar,auxiliar ou substituir uma função(41(0).Estabilização mediaI da patela, através de goteiras elásticas,é efetiva no tratamento da sintomatologia dolorosa da osteo-artrite remuro-patelar(51(A).Palmilhas anti-varo, associadas à estabilização de torno-zelo, são eficientes na melhora da dor e função na osteo-artrite do compartimento mediaI do joelho(61(A) .Agentes fisicos - termoterapia(7)(O), eletroterapia anal-gésica(81(A) e o TENS(91(0) são meios coadjuvantes efetivosno tratamento sintomático da dor, embora as revisões siste-máticas apontem a necessidade de novos estudos com meto-dologia adequada. Em um estudo de revisão sistemática, oRev Bra s Reumatol , v. 44, n. 6. p. 450-3, nov./dez., 2004Osteoartrite (Artrose): Tratamentoresultado com o uso do ultra-som não foi melhor queplacebo(101(A) .TRATAMENTO FARMACOLÓGICOO tratam.ento sempre deve ter uma abordagem multifa-torial, pois cada vez é mais claro que a prescrição medica-mentosa isolada não é suficiente para o controle ideal dadoença.ANALGÉSICOS E ANTIINFLAMATÓRIOS• Paracetamol em doses efetivas, isto é, até 4g/ dia, parase obter analgesia, principalmente em pacientes commanifestação leve ou moderada, é indicado como medi-cação de primeira escolha, ressaltando-se contudo nãoutilizá-lo em pacientes com história de hepatopatias(111(0) .Segundo a experiência dos autores, a dipirona, em nossomeio disponível gratuitamente na rede básica de saúde,pode ser usada com o mesmo objetivo (O).• lnibidores específicos da COX-2(121(0) ou os antiinfla-matórios não seletivos, esses últimos associados a inibidorde bomba de prótons ou famotidina(1 31(A) , podem serindicados nos casos que apresentam quadro inflamatórioevidente.Em casos cujos fatores de risco estão presentes na tabela 1,devem ser utilizados os inibidores específicos da COX-2(A).Opióides naturais ou sintéticos. Nos casos de má respostaterapêutica aos medicamentos anteriores, ou ainda, quandohouver contra-indicação ao uso de inibidores específicosda COX-2 ou aos antiinflamatórios não seletivos, pode-seassociar os opióides naturais ou sintéticos. Também emcasos de pacientes em uso de antiinflamatórios e que apre-sentem reagudização da dor, os opióides como o tramadolpodem ser utilizados(151(A)TABELA 1FATORES DE RISCO ASSOCIADOS AO USO DE ANTlINFLAMATÓRIOSPARA EFEITOS ADVERSOS EM TRATO GASTROINTESTINAL ALTo141(A)• Idade maior ou iguaL a 65 anos• Outras condições médicas• GLicocorticóides orais• História de úLcera péptica• História de sangramento gastrointestinaL• AnticoaguLantes451
  3. 3. Coimbra et aI.AGENTES TÓPICOS• Capsaicina é um bom agente terapêutico para sinto-matologia dolorosa(16)(A), porém, os efeitos colaterais decor-rentes do uso tópico, como a irritabilidade ocular ou epidér-mica, limitam seu uso.• Antiinflanu tório não-hormonal tópico, como cetopro-feno, ibuprofeno, felbinaco e piroxicam, tem um efeitosignificativo no tratamento sintomático da dor aguda oucrônica(17)(A).DROGAS SINTOMÁ TICAS DE AÇÃO DURADOURASão consideradas drogas de ação duradoura aquelas quetêm ação prolongada na melhora da dor e cujo efeito tera-pêutico persiste mesmo após a sua suspensão. Estas drogasvêm se firmando na literatura como boas no tratamentosintomático da osteoartrite. As drogas disponíveis no mer-cado brasileiro são: sulfato de glucosamina, diacereína eextratos não saponificáveis de soja e abacate.• Sulfato de glucosamina para o tratamento sintomáticoda osteoartrite de joelhos é usado na dose de 1,5 g/ dia(18)(A).• A cloroquina vem sendo utilizada em vários serviçosbrasileiros, com base na experiência pessoal dos especialistas,mostrando bons resultados. A indicação inicial foi paraosteoartrite erosiva de mão e, posteriormente, passou a serusada em outras formas da doença. Por tratar-se de drogacom efeitos colaterais e que requer acompanham entoprofilático para evitá-los, deverá apenas ser manuseada porprofissionais treinados.TERAPIA INTRA-ARTICULAR• A infiltração intra-articular com triancinolona hexace-tonida também pode apresentar controle da dor e da infla-mação em casos com quadro inflamatório evidente(19)(A).• Uso intra-articular do ácido hialurônico está indicadopara o tratamento da osteoartrite do joelho grau 11 e lU nasfases aguda e crônica(20l (D).RE F ER Ê NCI A S1. Superio-Cabuslay E, Ward M M , Lori g KR. Patient educationinterventions in osteoarthritis and rheumatoid arthri tis: a meta-analytic comparision with nonsteroidal an ti inflammatory drugtreatment. Arthritis Care R es 9:292-301 , 1996.2. Ettinger WH ) r, Burns R , Messier SP, et aI. A randomized trialcomparing aerobic exercise and resistance exercise with a healtheducation program in older adults with knee osteoarthritis. T heFimess Arthritis and Seniors Trial (f AST).)AMA 277:25-31 , 1997.3. Van Baar ME, D ekker) , O ostendorp R A, et aI. T he effectiveness ofexercise therapy in patients with osteoarthritis of the hip or knel: arandomized clinicai trial.) R heumatol 25:2432-9, 1998.452TRATAMENTO CIRÚRGICOO s pacientes com osteoartrite grau II e 111com comprome-timento progressivo da independência das atividades devida diária e falha do tratamento conservador devem serreferidos para o ortopedista que fará a indicação do trata-mento cirúrgico. As cirurgias indicadas são: desbridamentoartroscópico, osteotornias e artroplastias.OS T EOTOMIA SÉ importante se ressaltar o papel das osteotomias, pois sãoprocedimentos que devem ser feitos precocemente empacientes selecionados(21)(A). São feitos dois tipos deosteotomias:• Profilática - indicada precocemente em pacientes sinto-máticos e ainda sem alterações radiográficas para a correçãodos desvios de eixos articulares.• T erapêutica - indicada em casos sintomáticos e comalterações radiográficas. É feita para modificar o eixo dealinhamento do membro afetado e deslocar a carga paraoutra região da superficie articular.DESBRIDA MENTO A RTROSCÓPI CON a experiência dos autores, são indicações precisas paracorreção das lesões parciais de meniscos, labrum e retiradade corpos livres intra-articulares da mesma forma que paraas osteoartroses de quadril22)(C).ARTROPLASTlASN a experiência dos autores, as artroplastias totais promovemacentuada redução na dor e melhora funcional na maioriade casos selecionados da doença.ARTRODESESIndicada principalmente na dor e incapacidade funcionalpersistentes da osteoartrite de tornozelos e que não tenhamelhorado com tratamento conservador(23)(D).4. Pendleton A, Arden N, Dougados M, et aI. EULAR recommendationsfor the management ofknee osteoarthritis: report of a task force oftheStanding Committee for International C linicai Studies Includi ngT herapeutic T rials (ESC ISIT). Ann Rheum Dis 59:936-44, 2000.5. C ushnaghan), McCarthy C, Dieppe P. T aping the patella medially:a new treatment for osteoarthritis of the knee j oint BM) 308:753-5, 1994.6. T oda Y, Segal N , Kato A, Yamamoto S, Irie M. Effect of a novelinsole on the subtalar joint of patients with mediaI compartll1entosteoarthritis of the knee. ) R heull1atol 28:2705-10, 2001.7. Rush P) , Shore A. Physician perceptions of the value of physical1l10dalities in the treatment of ll1usculoskeletal disease. Br) R heull1atol33:566-8, 1994.Rev Bras Reumatol. v. 44 . n. 6. p. 450·3 , nov./dez., 2004
  4. 4. 8. Hulme ] , Robinson V, OeBie R , W ells G, ]udd M , Tugwell P.Electromagnetic fields for the treatmem of osteoarthritis. CochraneOatabase Syst R ev1: C0003523, 2002.9. Osiri M , Welch V, Brosseau L, et aI. Transclltaneous electrical nervestimulation for knee ostearthritis. Cochrane O atabase Syst R ev4:C0002823, 2000.10. Welch V, Brosseau L, Peterson] , Shea B, Tugwell P, W ells G.Therapeutic llltrasollnd for osteoarthritis of the knee. CochraneOatabase Syst R ev 3:C0003132, 2001.11. Eccles M , Freemantle N , Mason]. North ofEngland evidence basedgllideline development project: summary gllideline for non-steroidalanti-inflammatory drugs versus basic analgesia in treating the pain ofdegenerative arthritis. The North of England non-steroidal anti-inflammatory Orllg Guideline O evelopment Group. BM] 317:526-30, 1998.12. Hawkey CJ. COX-2 inhibicors. Lancet 353:307-14, 1999.13. Taha AS, Hudson N, Hawkey C], et aI. Famoticline for the preventionof gastric and duodenal ulcers callsed by non-steroidal anti-inflammatory drugs. N Engl] Med 334: 1435-9, 1996.14. Gabriel SE,]aakkimainen L, Bombardier C. Risk for serious gastro-intestinal complications related to use of nonsteroidal antiinfla-mmatory drugs: a meta-analysis. Ann Intem M ed 115:787-96, 1991.15. Roth SH. Efficacy and safety of tramadol HCI in breakthroughmuscllloskeletal pain attribllted to osteoarthritis. ] Rheumacol25: 1358-63, 1998.Rev Bras Reumatol. v. 44. n. 6. p. 45 0 ~ 3 . nov./dez.. 2004Osteoartrite (Artrosel : Tratamento16. Zhang WY, Li W an Po A. The effectiveness of topically appliedcapsaicin: a meta-a nalysis . Eur J Clin Pharmacol 46:517-22,1994.17. Moore RA, Tramer MR, Carroll O , Wiffen P], McQuay H].Quantitative systematic review of copically applied nonsteroidalamiinflammatory drugs. BM] 316:333-8, 1998.18. R eginster ]Y, O eroisy R , Rovati LC , et aI. Long-term effects ofglucosamine slllphate on osteoarthritis progression: a randornized,placebo-controlled clinicaI trial. Lancet 357:251 -6, 2001.19. Gaffney K, Ledingham], Perry ] 0 . Intra-articular triamcinolonehexacetonide in knee osteoarthritis: faccors influencing the clinicaIresponse. Ann Rhellm O is 54:379-81, 1995.20. R ay nauld ]P, Torrance GW, Band PA , et aI. A prospective,randomized, pragmatic, health outcomes trial evalllating theincorporation ofhylan G-F 20 imo the treatment paradigm for patientswith knee osteoarthritis (Part 1 of 2): clinicaI results. OsteoarthritisCartilage 10:506-17, 2002.21. Schramm M, Pitto RP, R ohm E, Hohmann O. Long-term resultsof spherical acetablllar osteocomy. ] Bone ]oim Surg Br 81:60-6,1999.22. M argheritini F, ViUar RN. T he effi cacy of arthroscopy in thetreatment of hip osteoarthritis. C hir Organi M ov 84:257-61,1999.23. Abidi NA, Gruen GS, Comi SF. Ankle arthrodesis: indications andtechniques.] Am Acad Orthop Surg 8:200-9, 2000.453

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