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Artrose de joelho evidências sobre aborgadens não-medicamentosas

  1. 1. ISSN 1810-0791 Vol. 3, Nº 4Brasília, março de 2006Uso racionalde medicamentos:temasselecionados4Osteoartrose de joelhosParte II: Evidências sobreabordagens não-medicamentosasLenita Wannmacher*Página 1: Osteoartrose de joelhos Parte II: Evidências sobre abordagens não-medicamentosas*Lenita Wannmacher é professora de Farmacologia Clínica, aposentada da Universidade Federal do Rio Grande do Sul e atualmente da Universidade de Passo Fundo, RS.Atua como consultora do Núcleo de Assistência Farmacêutica da ENSP/FIOCRUZ para a questão de seleção e uso racional de medicamentos. É membro do Comitê deEspecialistas em Seleção e Uso de Medicamentos Essenciais da OMS, Genebra, para o período 2005-2009. É autora de quatro livros de Farmacologia Clínica.ResumoNão há cura para a osteoartrose. A progressão da osteo-artrose de joelho é a mais comum razão para substituiçãototal desta articulação. Enquanto esta escolha não é feita,recomenda-se abordagem múltipla que envolve alter-nativas farmacológicas e não-farmacológicas. Os muitosmedicamentos para dor e outras finalidades apresentambenefícios pequenos neste contexto. Por isso, uma abor-dagem holística e multidisciplinar vem sendo consideradacomo a estratégia mais conveniente. As abordagens não-medicamentosas incluem as não-cirúrgicas (mudanças de estilo de vida, fisioterapia, hidroterapia, massoterapiae acupuntura) e as cirúrgicas (artroplastia e osteotomia). As primeiras também coadjuvam as medidas mais defi-nitivas, sendo preferentemente instaladas no pós-operatório imediato para acelerar a reabilitação dos pacientes.Para escolher abordagens de alívio, é importante considerar que o paciente atinja um estado em se sinta bem,isto é, considere aceitáveis seus sintomas. Os pacientes reconhecem ser importante a melhora que os conduz aum estado que consideram como satisfatório. Para a escolha de abordagens cirúrgicas é importante determinaro momento da cirurgia eletiva por critérios de prioridades a serem consensuados pelo cirurgião e o paciente.IntroduçãoCom os avanços da ciência médica e a melhoria de estilo devida, vem ocorrendo aumento da sobrevida do ser humanonos países ocidentais. Disso resulta o envelhecimento da populaçãoe o aparecimento crescente de comorbidades, dentre as quais sesituam os distúrbios musculoesqueléticos. A osteoartrose de joelho(OA) é o mais prevalente distúrbio articular crônico no mundo,associado a dor e incapacidade significativas, além de risco dequedas e fraturas e diminuição da qualidade de vida. Este quadroafeta economicamente uma sociedade (por diminuição da força detrabalho) e onera os sistema de saúde dos países (por aumento danecessidade de atendimento médico e custo das medidas curativase sintomáticas). A osteoartrose de joelho é importante fator decusto com saúde em sociedades industrializadas.Não há cura para a osteoartrose. A progressão da osteoartrosede joelho é a mais comum razão para substituição total destaarticulação. Enquanto esta escolha não é feita, recomenda-seabordagem múltipla que envolve alternativas farmacológicas enão-farmacológicas1. Os muitos medicamentos para dor e outrasfinalidades apresentam benefícios pequenos neste contexto.Por isso, uma abordagem holística e multidisciplinar vem sendoconsiderada como a estratégia mais conveniente. As abordagensnão-medicamentosas incluem as não-cirúrgicas (mudanças de es-tilo de vida, fisioterapia, hidroterapia, massoterapia e acupuntura)e as cirúrgicas (artroplastia e osteotomia). As primeiras tambémcoadjuvam as medidas mais definitivas, sendo preferentementeinstaladas no pós-operatório imediato para acelerar a reabilitaçãodos pacientes. Para escolher abordagens de alívio, é importanteconsiderar que o paciente atinja um estado em se sinta bem, istoé, considere aceitáveis seus sintomas. Os pacientes reconhecemser importante a melhora que os conduz a um estado que consi-deram como satisfatório. Um estado aceitável para dor é maiorem condições crônicas do que nas agudas. O nível consideradosatisfatório em relação à incapacidade funcional é maior nos pa-cientes com função mais comprometida do que nos que a têmmenos comprometida2.
  2. 2. Página 2: Osteoartrose de joelhos Parte II: Evidências sobre abordagens não-medicamentosasAlternativas não-medicamentosasAbordagens não-cirúrgicasMudanças de estilo de vidaDietaReduzir o excesso de peso na comunidade traduz-se por menornecessidade de serviços especializados para condições mus-culoesqueléticas3. Atualmente as evidências têm gerado maisconfiança em que redução de peso seja benéfica para pessoascom dor nos joelhos.Ensaio clínico realizado em pacientes com excesso de peso(IMC > 28 kg/m2), comprovada OA de joelhos e inequívocamotivação para a redução de peso randomizou os pacientespara programa de 8 semanas de dieta hipocalórica (3,4 MJ/dia,sob forma de pó nutricional dissolvido em água e administrado6 vezes ao dia) ou dieta controle com alto teor protéico (5,0MJ/dia, com instrução prévia sobre os alimentos e os planos dadieta). Os participantes mantiveram qualquer terapia para OAdurante o estudo. Houve muita desistência (em torno de 10%)em ambos os grupos. A redução média de peso foi de 11,1 kgcom a dieta hipocalórica e de 4,3 kg com a dieta controle. Soba dieta hipocalórica, 50% dos pacientes perderam mais de 10%do peso inicial, comparativamente a nenhum no grupo da dietacontrole, enquanto 93% e 25% perderam ao menos 5% dopeso inicial, respectivamente. O NNT para reduzir em 10% opeso inicial com a dieta hipocalórica em 8 semanas foi 2,0 (1,5a 2,9). Os melhores escores para dor e função articular foramobtidos por pacientes em dieta hipocalórica. O NNT para atin-gir ao menos 50% de redução nos escores totais da avaliaçãoarticular com a dieta hipocalórica por 8 semanas foi de 3,4 (2.1to 8.8). Cerca de 30% dos pacientes em dieta hipocalóricaconseguiram essa meta4.Os resultados articulares da redução de peso são provavelmentemelhores do que os obtidos com uso de medicamentos, comoparacetamol, e não acarretam efeitos adversos. Além disso, a re-dução de peso também beneficia por reduzir risco cardiovasculare, possivelmente risco de câncer.Outro estudo de seis meses de duração - realizado em idososobesos (n = 87; 60 anos ou mais; IMC ≥ 30,0 kg/m2) com OAde joelhos e dificuldades para as atividades diárias – randomizouos participantes para um programa de manutenção do peso (ospacientes tinham sessões de informações sobre a saúde) ou umprograma de redução do peso (dieta de 1000 kcal/dia e exercício3 dias/semana). O peso corporal diminuiu em média 8,7% ±0,8% do peso inicial no grupo da dieta + exercício e 0.0% ±0,7% nos paticipantes do programa de manutenção de peso. Agordura corporal e a massa magra foram menores no grupo dadieta versus o grupo sem dieta. O grupo que reduziu peso apre-sentou melhores escores de função em protocolo de OA, maiordistância de caminhada em 6 minutos e mais rápido tempo parasubir escadas (P < 0,05). As alterações de função associaram-seà queda do peso durante todo o estudo5.O Arthritis, Diet, and Activity Promotion Trial (ADAPT)6é umensaio clínico randomizado de 18 meses de duração, mono-cego, que compara os efeitos de exercício isolado, dieta paraperda de peso isolada, a combinação de exercício e dieta e umaintervenção para estilo sadio de vida (controle) em 316 adultosidosos e com excesso de peso e OA sintomática de joelhos. Oestudo mostrou melhores desfechos (aumento da mobilidade,subir escada, caminhar durante 6 minutos, dor) no grupo quefez exercício + dieta comparativamente ao controle. Nogrupo de exercício isolado, observou-se significativa melhorana distância da caminhada em 6 minutos (P < 0,05). O grupoda dieta isolada não diferiu significativamente do controle emrelação a medidas funcionais e de mobilidade. A perda de pesofoi 4.9% e 5,7% respectivamente nos grupos dieta e dieta+exercício (P < 0.05). No grupo controle a redução de pesofoi de 1.2%. As mudanças no espaço articular não diferiramentre os grupos.ExercícioMetanálises mostram que o exercício físico é importante nomanejo da OA, com benefício adicional quando se alia à perda depeso. Exercícios supervisionados produzem melhores resultadosdo que aqueles feitos domiciliarmente. O modo de disponibilizaro exercício tem implicações econômicas que podem influenciaro desfecho global. Atividade física moderada, regular e adaptadaa estilo de vida e educação dos pacientes tem sido preconizadadentre as estratégias de proteção articular no manejo conser-vador da OA dos joelhos. Treinamento que aumenta a força doquadríceps pode prevenir a OA de joelhos7.A alta adesão ao exercício se associa a melhor função física empessoas mais velhas, obesas ou com sobrepeso. Por isso é im-portante promover a adesão quando se deseja que os exercíciosdiminuam a dor e o IMC em pacientes com OA de joelhos8.Em metanálise9de 16 estudos que avaliaram os resultados deexercício e intervenções de automanejo da OA de joelhos, oexercício, comparado a condições controle, determinou melhorano bem-estar físico dos pacientes, mas não modificou a percepçãoda saúde psicológica.Com a finalidade de testar efeitos de curto prazo de programaintensivo de exercícios em OA de joelhos, pacientes com 36-65anos foram randomizados para 1 hora de exercício supervisio-nado, 2 vezes na semana, por 6 semanas (n=30) ou para grupocontrole sem intervenção (n=31). Não houve diferença entre osgrupos em relação a dor e função articular, mas o grupo inter-venção melhorou os escores de qualidade de vida em 6 semanasem comparação ao controle (P = 0,05). Essa diferença persistiuao longo dos 6 meses (P= 0,02)10.Outro ensaio clínico11randomizou 50 pacientes idosos comOA de joelhos para fazer uma sessão educativa, exercícios por12 semanas e um protocolo de caminhada (GI) ou para umgrupo controle (GC) que só participou da sessão educativa. Osprimeiros melhoraram significativamente da função física, dalimitação articular e dos sintomas, ao contrário dos participantesdo GC. Comparações entre os grupos mostraram diferençassignificativas em todas as medidas aos 3 e 6 meses, exceto nosdomínios emocionais.Um total de 221 idosos foram randomizados para exercíciosde força ou de motricidade, 3 vezes por semana, duas em aca-demia e uma em casa, por 12 semanas, após o que se seguiramexercícios feitos no domicílio até 12 meses. Participantes deambos os grupos perderam força de membro inferior ao cabode 30 meses, mas essa foi menor nos que fizeram exercíciosde força. Porém, a diferença em relação à progressão da OAfoi marginal (P = 0,094)12.Uso de sapatos especiaisEm OA de joelhos, aos sapatos modernos é atribuída piora noandar e na sobrecarga articular, principalmente em mulheresque usam saltos altos. Pouco se tem estudado sobre a influênciade andar com saltos altos sobre as articulações de membrosinferiores. Como a prevalência de OA de joelhos é duas vezes
  3. 3. Página 3: Osteoartrose de joelhos Parte II: Evidências sobre abordagens não-medicamentosasmaior em mulheres do que em homens, precisam ser investigadasas forças aplicadas sobre essas articulações (torques) mediante ouso de saltos altos.Analisou-se a forma de caminhar de 75 indivíduos com OA dejoelhos, quer estivessem usando calçados de caminhada oucaminhassem de pés descalços. As sobrecargas em quadrise joelhos diminuem durante a caminhada com pés descalços,sendo a redução de 11,9 % no momento da adução do joelho.Outras características mudam no caminhar, mas não explicama redução de sobrecarga articular. Sapatos aumentam a sobre-carga articular, por isso as práticas de caminhada e os calçadosnecessitam de reavaliação, tendo em vista a prevalência e aprogressão de OA na sociedade13.Um ensaio clínico randomizado14avaliou a eficácia de uma tec-nologia de pés descalços (Masai Barefoot Technology - MBT) emreduzir dor, alteração de equilíbrio, movimentação de joelhoe tornozelo e força do tornozelo comparativamente a sapatosde caminhada, em 123 pacientes com OA de joelhos, por 12semanas. Não houve diferença significativa em redução de dornos dois grupos. Somente no grupo MBT observou-se aumentono equilíbrio estático em 12 semanas, mas a diferença tambémnão foi significativa.Avaliou-se o efeito de calçados masculinos e tênis em comparaçãoa pés descalços no aumento de forças aplicadas sobre os joelhosem 22 indivíduos sadios, com a finalidade de estimar seu papel nodesenvolvimento e na progressão de OA de joelhos. Nenhum tipode calçado afetou a sobrecarga da articulação do joelho. Houvediscreto aumento na sobrecarga lateral em joelho varus, explicadapela maior rapidez de caminhada com calçados15.Vinte mulheres sadias foram postas a caminhar com seus própriose confortáveis sapatos de saltos altos ou descalças. O caminharcom saltos altos determinou aumento de força através da articula-ção patelofemural e maior força de compressão no compartimen-to medial do joelho (23% a mais de força). Essas forças alteradaspodem predispor a alterações degenerativas dos joelhos16.Em continuação, com as mesmas 20 participantes, comparou-se oefeito de sapatos de saltos altos e grossos ao de saltos altos e finosdurante a caminhada. O uso de salto alto e grosso causou pico deforça no flexor externo do joelho 30% maior do que caminharcom pés descalços. Caminhar com saltos altos grossos e finosprovocou pico de forças aplicadas a joelho varus da ordem de 26%e 22%, respectivamente. Assim, os saltos altos e grossos causamforças anormais sobre os compartimentos mediais dos joelhos,sítios anatômicos típicos das alterações degenerativas17.Novo estudo18foi realizado com 29 mulheres jovens e 20 mulhe-res idosas sadias que usaram sapatos com saltos de não mais de3,8 cm ou sapatos sem salto (controles) para avaliar sua influênciano aumento de forças aplicadas aos joelhos. O pico de forças apli-cadas ao joelho varus foi estatisticamente superior nas mulheresjovens (14%) e idosas (9%) em comparação aos controles. Ossaltos altos provocaram significativo prolongamento da pressãosobre o flexor do joelho, tanto em jovens (19%) quanto em idosas(14%). Também o pico de força aplicada ao flexor foi 7% maiorcom sapato de salto nas mulheres mais velhas.Programa de mudança comportamentalEnsaio clínico randomizado19comparou os efeitos de um progra-ma comportamental gradual (sessões que utilizaram os princípiosde tratamento operativo) aos de cuidado usual em 200 pacientescom OA de joelhos ou quadril. Dor, função articular e avaliaçãoglobal do paciente foram considerados desfechos primários,sendo medidos até 65 semanas. Ambos os tratamentos mostra-ram benefícios de curto e longo prazo, não havendo diferençasestatisticamente significativas entre eles.Outro estudo randomizou pacientes com OA para programade autocuidado, com instrução sobre técnicas necessárias aocontrole da doença dada por fisioterapeutas, ou para o cuidadousual. Aos 3 meses de seguimento, os pacientes do grupo inter-venção haviam melhorado significativamente de dor nos joelhos,o mesmo se repetindo aos 21 meses de seguimento (P= 0,023 eP= 0,004 aos 3 e 21 meses, respectivamente, nas medidas porescala analógica de dor)20.Estudo similar foi realizado em serviços de atenção primáriaingleses, comparando um grupo de pacientes com OA querecebeu material instrucional e fez 6 sessões de treinamentopara automanejar a doença a outro que só recebeu o mesmomaterial instrucional. O desfecho primário foi qualidade devida, medida aos 4 e 12 meses, e o número de visitas médicasem um ano. Não houve diferença significativa entre os grupos.No grupo intervenção, os pacientes reduziram a ansiedade eperceberam a eficácia do autocuidado, mas não houve diferen-ça em relação a dor, função física ou contato com os serviçosde atenção primária21.FisioterapiaQuestiona-se se um programa de fisioterapia, incluindo exercíciose massagem, pode ser eficaz em OA de joelhos, e se o benefíciopode ser mantido com autocuidados. Encontraram-se três estu-dos e dois protocolos experimentais que se propuseram a avaliara fisioterapia como medida conservadora na OA de joelhos oucomo medida reabilitadora após artroplastia. O principal objetivoda fisioterapia precoce após artroplastia total de joelho é prepararos pacientes para a alta hospitalar. A estimulação para a flexãodo joelho pode determinar melhor desempenho nas atividadesquotidianas, como caminhar ou pedalar. Quanto mais precocefor a aquisição dessas habilidades, maior será a independência emais fácil o retorno à vida normal.Ensaio clínico randomizado, duplo-cego e controlado porplacebo foi realizado em 119 pacientes com osteoartrose dejoelhos para avaliar a eficácia da fisioterapia (exercício, massa-gem, mobilização) em sessões praticadas por 12 semanas, comseguimento de 12 semanas de autocuidado. O grupo placeborecebeu ultra-som simulado e aplicação leve de gel não-tera-pêutico, seguido por não-tratamento. Em análise por intençãode tratar, ambos os grupos mostraram similar redução de dorem 12 semanas. Em 24 semanas, a redução de dor em relaçãoaos níveis basais perdurava. Melhora global foi relatada por 70%dos participantes da fisioterapia em 12 semanas e por 59%, após24 semanas. Similar foi a melhora global no grupo placebo: 72%e 49% em 12 e 24 semanas, respectivamente (todos P >0,05).Neste estudo, o programa de fisioterapia não se mostrou maiseficaz que o contato regular com o terapeuta na redução dedor e incapacidade funcional22.Ensaio clínico randomizado23comparou os efeitos de 2 sessõesde exercícios ao dia versus 1 sessão similar ao dia sobre a mo-tilidade de pacientes submetidos à artroplastia total de joelhos.No momento da alta hospitalar, não houve diferenças entre osgrupos experimentais e controle.Outro ensaio clínico randomizado24comparou 3 programas dereabilitação ainda no hospital em 81 pacientes submetidos a artro-plastia total de joelhos. Todos os indivíduos foram randomizadospara participar de 1 de 3 grupos imediatamente após a cirurgia:grupo controle (fisioterapia convencional somente); grupo 1 (fi-sioterapia convencional e 35 minutos de aplicações de movimentopassivo contínuo, diariamente); e grupo 2 (fisioterapia convencio-
  4. 4. Página 4: Osteoartrose de joelhos Parte II: Evidências sobre abordagens não-medicamentosasnal + 2 horas/ dia das mesmas aplicações). Nenhuma diferençaentre grupos foi encontrada em relação ao movimento ativo daflexão e da extensão do joelho no momento da alta, escores deescala de avaliação de OA e duração da permanência no hospital.Assim, a intensificação dos programas de reabilitação não induziumelhora nos desfechos imediatos após artroplastia.HidroterapiaEm ensaio clínico randomizado25comparou-se tratamento à basede exercícios na água a cuidado usual (controle) em 312 pacientescom idade superior a 60 anos e OA de joelhos ou quadril por umano. Demonstrou-se eficácia dos exercícios na água sobre dor efunção física, mas o benefício foi pequeno e declinou, tornando-senão significativo, aos 18 meses. A intervenção foi custo-efetivano cenário em que se processou.MassoterapiaMassagem é uma opção terapêutica atraente em OA, mas suaeficácia é incerta.Ensaio clínico randomizado26incluiu 68 pacientes com OA dejoelhos comprovada radiologicamente que foram alocados paragrupo intervenção (sessões de massagem sueca padronizada, 2vezes na semana nas semanas 1-4 e 1 vez na semana, nas semanas5-8) ou controle (intervenção retardada). O grupo que recebeu amassagem demonstrou melhora significativa nos escores de ava-liação de dor, rigidez, função física e caminhada por 15 metros.AcupunturaA acupuntura pode ser feita com agulhas, com ou sem estimu-lação elétrica. Não há evidência robusta de que acupunturaseja melhor do que acupuntura simulada (procedimento igual,porém com agulhas inseridas em locais que não são relevantespara tratar dor)27. Revisão sistemática28de 18 ensaios (n= 1.800 pacientes) com-parou acupunturacom e sem estimulação elétrica a acupunturasimulada, placebo ou outras intervenções como controle. Dezestudos testaram acupuntura manual e oito, eletro-acupuntura.Maior redução de dor ocorreu nos grupos de acupuntura emrelação aos controles em 10 estudos. Acupuntura verdadeirafoi comparada à acupuntura simulada em 3 estudos (n= 329pacientes com osteoartrose de joelho). Metanálise dos dadoshomogêneos mostrou pequena, mas significativa, diferençafavorecendo a acupuntura verdadeira (P= 0,04). A mesmacomparação feita com eletro-acupuntura (2 ensaios, com 260pacientes) mostrou significância estatística, mas não clínica. Aheterogeneidade desses 2 estudos não permitiu uma expres-siva metanálise. Como a acupuntura tem aceitável perfil desegurança, constitui uma opção válida no tratamento da dor daosteoartrose periférica.Outro ensaio clínico randomizado29comparou o resultado de15 sessões de acupuntura num período de 3 meses em 357pacientes com osteoartrose de joelho ou quadril ao de um grupocontrole (355 pacientes) que só recebeu atendimento médico,sem acupuntura. Os sintomas (dor crônica) e a qualidade devida melhoraram pronunciadamente no grupo da acupunturaversus o grupo controle (P < 0.001), perdurando o benefícioao longo de 6 meses.Ensaio clínico30randomizou 1007 pacientes com osteoartrose dejoelho e dor por pelo menos 6 meses para receber acupuntura,acupuntura simulada (agulhas inseridas superficialmente, em pon-tos não adequados à acupuntura para dor) e terapia conservadora(fisioterapia e AINE). As taxas de sucesso foram, respectivamente,53,1%, 51,0% e 29,1%. Não houve diferença entre acupunturasverdadeira e simulada (RR=1,01; IC95%: 0,87-1,17).Os autores sugerem que isso pode dever-se a efeito placebo,diferenças de intensidade de contato entre paciente e provedorde cuidado ou efeito fisiológico da punção, não associado aosprincípios da acupuntura. Em outro estudo31, a acupuntura ver-dadeira, em comparação à simulada e à educação dos pacientes,mostrou-se superior na melhoria de função em 8 semanas (P =0,01), mas não em relação a dor (P = 0,18) e avaliação globaldo paciente (P > 0,2). Ao fim de 26 semanas, o benefício daacupuntura verdadeira foi significativamente maior do que o daacupuntura simulada em todos os desfechos: escores de função(diferença média:- 2,5; IC95%: -4,7 a -0.4; P = 0,01), de dor(diferença média:- 0,87; IC95%: -1,58 a -0,16; P = 0,003) e deavaliação global do paciente (diferença média: 0,26; IC95%: 0,07– 0,45; P = 0,02). Ao fim de 26 semanas, a adesão dos pacientesfoi maior nos grupos de acupuntura do que nos que receberamsomente educação para controle do problema.Nova comparação entre acupuntura e acupuntura simulada, comdiclofenaco nos dois braços do estudo, mostrou superioridadeda acupuntura verdadeira em melhorar atividade funcional, dor,capacidade física e funcionamento emocional32.Uso de suportes e palmilhasPacientes com OA de joelhos podem ser tratados com suportesou órteses (palmilhas), com o objetivo de reduzir dor, melhorara função física e retardar a progressão da doença.Revisão sistemática Cochrane33de 4 estudos (n= 444 participan-tes) investigou a eficácia de um suporte para o joelho e diferentestipos de órteses. Os estudos tinham qualidade metodológicavariável e a heterogeneidade entre eles impediu uma metanálise.Escores de dor, rigidez e função física melhoraram com suportede joelho em comparação a envoltório de neoprene, e este pro-duziu mais benefício do que o do grupo controle que recebeumedicamento apenas. Palmilhas em cunha laterais diminuíram onúmero de dias de ingestão de AINEs em comparação a palmilhasneutras. Os pacientes têm melhor adesão a palmilhas laterais doque as neutras. Em um estudo, os escores de dor diminuíramcom uso de palmilhas com correias em comparação a palmilhaslaterais tradicionais, mas as primeiras causaram outros problemas(dor poplítea, dor lombar e dor na sola do pé). A dor tambémmelhorou com palmilha subtalar. Com base nesses estudos, háevidência de benefício limitada com tais medidas.Abordagens cirúrgicasA cirurgia oferece a última resposta a pacientes com severa OAde joelhos. Os resultados obtidos são bons em cerca de 90%dos casos, com melhora de dor, estado funcional e qualidade devida, sendo o procedimento considerado satisfatório por 85%dos pacientes. Há forte evidência de benefício por 2 anos, masos resultados ainda podem ser positivos por 5 a 10 anos. As com-plicações (5,5%) incluem infecção, trombose venosa profunda epobre cicatrização. A incidência de morte durante a cirurgia é de0,5%. A substituição total do joelho é a opção para quando outrasestratégias falham, em pacientes com dor crônica e limitaçãofuncional.Cerca de20.000 pacientes recebem artroplastia total dejoelho por ano no Reino Unido. Uma preocupação é saber quandoa cirurgia eletiva deve ocorrer. Vários sistemas têm sido criadospara determinar as prioridades (dor, incapacidade, dependênciade outros, perda da ocupação usual, progressão da doença), sendoaferidos tanto por pacientes como por cirurgiões.
  5. 5. Página 5: Osteoartrose de joelhos Parte II: Evidências sobre abordagens não-medicamentosasEm geral há de moderada a boa concordância entre o médicoe o paciente.Outra estratégia cirúrgica é a osteotomia tibial proximal queobjetiva transferir a sobrecarga do compartimento lesadopara outro normal. Os resultados são bons, mas deterioramcom o tempo.Metanálise34de 19 estudos mostrou que há resultado excelenteou bom em 75,3% em 60 meses e 60,3% em 100 meses. A taxade falha é de 24,6% em 10 anos. A probabilidade de substituiçãototal do joelho é de 0,034 antes de 24 meses, 0,078 entre 24 e47 meses e 0,114 entre 48 e 71 meses. A osteotomia pode seruma alternativa para pacientes jovens e com comprometimentounicompartimental da articulação.Revisão sistemática Cochrane35de 11 estudos de pequena quali-dade metodológica analisou a osteotomia tibial para tratamentode OA do compartimento medial do joelho. As comparações sefizeram entre várias técnicas cirúrgicas, fugindo ao escopo destarevisão. Na maioria dos estudos houve melhora de escores dedor e função, sem mostrar diferença significativa com outrostratamentos cirúrgicos. Não há comparações entre osteotomiae tratamento conservador. Não há evidência que aponte para aeficácia de determinada técnica cirúrgica.Referências Bibliográficas1. MacAuley D. Managing osteoarthritis of the knee. [Editorial]BMJ 2004; 329:1300-1301.2. Tubach F, Dougados M, Falissard B, Baron G, Logeart I, Ravaud P.Feeling good rather than feeling better matters more to patients.Arthritis Rheum 2006; 55(4):526-530.3. No authors listed. Pain in the knee. Bandolier Jan 2005; 131:131-137.4. Christensen R et al. Weight loss: the treatment of choice for kneeosteoarthritis? A randomized trial. Osteoarthritis and Cartilage 200513: 20-27.5. 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Arthritis Rheum 2006;55(5):690-699.No manejo da OA de joelhos deve-se privilegiar uma abordagem holística e multidisciplinar.Há correlação linear positiva entre redução de peso e melhora sintomática da condição.Exercício que aumente a força do quadríceps parece ser melhor na recuperação de função articular.Dieta para perda de peso coadjuvada por exercício alcança maiores resultados do que dieta ou exercício isoladamente.Sapatos de quaisquer tipos causam aumento de forças aplicadas às articulações, tanto em homens como em mulheres,quando comparados a pés descalços. Em mulheres, saltos altos e grossos são mais deletérios ao compartimento medialdos joelhos, mas mesmo saltos que não excedem 3,8 cm causam maior sobrecarga aos joelhos. Para mulheres que já têmOA de joelhos ficam contra-indicados sapatos de saltos altos.Programas de educação ao paciente e fisioterapia têm modesta influência, se tanto, sobre o bem-estar de pacientes com OA.A fisioterapia tem resultados modestos no tratamento conservador da OA de joelho e na reabilitação precoce da artroscopia.A hidroterapia produz benefício pequeno e transitório.Não se definiu o valor da massagem na AO de joelhos por se encontrar apenas um pequeno estudo que avaliou talopção terapêutica.Acupuntura melhora a dor e a função articular na OA de joelhos quando comparada a acupuntura simulada e a programade educação do paciente.Órteses mostram discretos resultados na melhoria sintomática de OA de joelhos.Procedimentos cirúrgicos são considerados em casos de falha com tratamento conservador e quando há progressão dadoença. A seleção dos pacientes e o estabelecimento de critérios de prioridade para sua realização são premissas para osucesso dessa abordagem. Os resultados são satisfatórios e duradouros.••••••••••••Conclusões
  6. 6. Página 6: Osteoartrose de joelhos Parte II: Evidências sobre abordagens não-medicamentosasVol. 3, Nº 5 - Quanto é evidente a evidênciana saúde?Este Boletim é direcionado aos profissionais de saúde, com linguagem simplificada, de fácil compreensão. Represen-ta a opinião de quem capta a informação em sólidas e éticas pesquisas disponíveis, analisa e interpreta criticamenteseus resultados e determina sua aplicabilidade e relevância clínica no contexto nacional. Tal opinião se guia pelahierarquia da evidência, internacionalmente estabelecida e aceita. Assim, revisões sistemáticas, metanálises eensaios clínicos de muito bom padrão metodológico são mais considerados que estudos quase-experimentais,estes, mais do que estudos observacionais (coortes, estudos de casos e controles, estudos transversais), e aindaestes, mais do que a opinião de especialistas (consensos, diretrizes, séries e relatos de casos). É pela validademetodológica das publicações que se fazem diferentes graus de recomendação de condutas.© Organização Pan-Americana da Saúde/Organização Mundial da Saúde - Brasil, 2006.Todos os direitos reservados.É permitida a reprodução total ou parcial desta obra,desde que seja citada a fonte e não seja para vendaou qualquer fim comercial.As opiniões expressas no documento por autoresdenominados são de sua inteira responsabilidade.Endereço: OPAS/OMS, SEN lote 19Brasília – DF, CEP 70800-400Site: http://www.opas.org.br/medicamentosE-mail: webmaster.hse@bra-ops-oms.orgISSN 1810-0791Ministério da SaúdeUso Racional de Medicamentos: Temas Selecionados éuma publicação da Unidade Técnica de Medicamentose Tecnologias da Organização Pan-Americana da Saúde/Organização Mundial da Saúde – Representação doBrasil e do Departamento de Assistência Farmacêutica eInsumosEstratégicosdaSecretariadeCiência,Tecnologiae Insumos Estratégicos do Ministério da Saúde.Representantes institucionais:James Fitzgerald: Coordenador da Unidade Técnica deMedicamentos e Tecnologia. OPAS/OMS.ManoelRobertodaCruzSantos:DiretordoDepartamentode Assistência Farmacêutica e Insumos Estratégicos.Ministério da Saúde.Coordenação da publicação:Orenzio Soler (OPAS/OMS). Texto e pesquisa:Lenita Wannmacher (UPF-RS/Membro Efetivodo Comitê de Seleção e Uso de MedicamentosEssenciais da OMS). Revisão de Texto: AdrianaMaria Parreiras Marques (OPAS/OMS). Consultorde Comunicação: Carlos Wilson de AndradeFilho (OPAS/OMS). Normalização: Centro deDocumentação – CEDOC (OPAS/OMS). ConselhoEditorial: Adriana Mitsue Ivama (ANVISA);Cláudia Garcia Serpa Osório de Castro (NAF/ENSP/FIOCRUZ); Fabíola Sulpino Vieira (DAF/SCTIE/MS); Rogério Hoefler (CEBRIM). Layout eDiagramação: Grifo Design Ltda.13. Shakoor N, Block JA. Walking barefoot decreases loading on thelower extremity joints in knee osteoarthritis. Arthritis Rheum 2006;54 (9): 2923-2927.14. Nigg BM, Emery C, Hiemstra LA. Unstable shoe construction andreduction of pain in osteoarthritis patients. 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