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Orto  Trauma: Discussões e Complicações • Fevereiro 2005	 12ArtigoFigura 7 • Esporão posteriorFigura 8 • Esporão posterior...
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Orto  Trauma: Discussões e Complicações • Fevereiro 2005	 14ArtigoReferências1. 	PARKER, M. J.; HANDOLL, H. H. Gamma and o...
15	 Orto  Trauma: Discussões e Complicações • Fevereiro 2005Relato de CasoIntroduçãoA fratura do processo lateral do tálus...
Orto  Trauma: Discussões e Complicações • Fevereiro 2005	 16Relato de Casoses de menor expressão, não justificam uma atitu...
17	 Orto  Trauma: Discussões e Complicações • Fevereiro 2005Relato de CasoFigura 4 •Tomografia computadorizada, corte coro...
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Artrose de joelho avaliação radiológica

  1. 1. Orto Trauma: Discussões e Complicações • Fevereiro 2005ArtigoAvaliação radiológica deartrose de joelho apósosteossíntese de fraturas doIntroduçãoAs fraturas do platô tibial são lesões que envolvem asuperfície articular da tíbia proximal, impondo importanteameaça à estrutura e à função da articulação do joelho,po-dendo evoluir com deformidade angular, rigidez articular,instabilidade e incongruência articular.A literatura específica dessas lesões sugere que todosesses fatores, isoladamente ou em conjunto, podem levara artrose pós-traumática, mesmo com a forma mais bem-sucedida de tratamento(1). Além disso, fatores intrínsecosda lesão, como a fragmentação articular e o dano à carti-lagem, influenciam na evolução desses joelhos para artro-se secundária. Alguns autores relatam o surgimento dosprimeiros sinais de artrite degenerativa cinco a sete anosapós o trauma(2-4).Outras referências, através de estudos de segmentodessas lesões, sugerem que a evolução de pacientes comosteoartrite pós-traumática associa-se somente com ins-tabilidade residual ou desalinhamento residual, e não como grau de depressão articular(5).O tratamento das fraturas do platô tibial segue osprincípios de qualquer fratura articular, com preservaçãode mobilidade articular, estabilidade, congruência articular,alinhamento axial, isenção da dor e, conseqüentemente,prevenção de artrose pós-traumática(1).Degrau articular maior que 3mm e cisalhamento con-dilar maior que 5mm indicam o tratamento cirúrgico. Le-são do côndilo medial sempre deve ser fixada,assim comolesões laterais com desvio maior que 5°(2).Dessa forma, nosso estudo propõe-se a avaliar a evo-lução dos pacientes tratados cirurgicamente de fraturasdo platô tibial pelo grupo de trauma do Instituto NacionalDr. MarcusVinicius Galvão AmaralMédico-residente do segundo ano do Instituto Nacional deTráumato-Ortopedia (INTO)Dr. João Matheus GuimarãesChefe do Grupo deTrauma Ortopédico do INTODr.André Luis PessoaMédico-assistente do Grupo deTrauma Ortopédicodo INTOde Tráumato-Ortopedia (INTO), com sinais radiológicosde artrose de joelho, utilizando a classificação de Ahlback(1968),modificada por Keyes e Goodfellow (1992) (Tabe-la)(6), através de uma avaliação dos pacientes cinco a dezanos após a lesão, a fim de procurar determinar a eficáciado tratamento cirúrgico das fraturas do platô tibial na pre-venção da artrose pós-traumática.Materiais e métodosNo período entre setembro e novembro de 2003 foramavaliados,no INTO,no Rio de Janeiro,pacientes que tiveramfraturas do platô tibial no período de 1993 a 1998 e foramtratados cirurgicamente nessa instituição.Para todos os pacientes com esse tipo de lesão tratadoscirurgicamente no INTO entre 1993 e 1998,foram conside-rados critérios de exclusão:pacientes com idade menor que60 anos em 2003 (momento da radiografia de avaliação);Trabalho realizado no INTO, no Rio de Janeiro, RJ.
  2. 2. Orto Trauma: Discussões e Complicações • Fevereiro 2005 Artigoaqueles que tiveram fraturas expostas; e os que tiveramum intervalo de tempo maior que quatro semanas entre alesão e a cirurgia.Foram avaliados 16 pacientes através de radiografias dojoelho lesionado nas incidências ântero-posterior e perfil.Seis pacientes eram do sexo feminino e dez, do masculino,com idade máxima de 60 anos e mínima de 26, média de42,05 anos.Todas as fraturas eram fechadas. Cinco fratu-ras foram provocadas por queda da altura e uma durantejogo de futebol, sendo lesões de baixa energia; houve dezlesões de alta energia divididas em uma queda de escada,quatro acidentes automobilísticos, três acidentes de moto,um atropelamento e uma queda de bicicleta.As fraturas do platô tibial foram classificadas conformeos tipos de Schatzker (Figura 1).O intervalo máximo entre a lesão e a cirurgia foi 27 diase o mínimo,quatro dias,média de 16,8 dias.Todas as fraturas foram tratadas cirurgicamente comredução aberta e fixação interna, exceto uma tratada porvia artroscópica. Nas fraturas dotipo I: duas foram fixadas com umparafuso esponjoso;duas com doisparafusos esponjosos; e em duasutilizou-se enxerto esponjoso deosso autólogo de crista ilíaca. Nasfraturas do tipo II: duas foram fi-xadas com placa L, duas com umparafuso e duas com dois parafu-sos esponjosos. Em todas foi usa-do enxerto de crista ilíaca,além deem duas haver lesão meniscal, quefoi reparada em um caso;no outro Figura 1 • Distribuição das fraturas conforme a classificação de Schatzkercaso foi realizada a meniscectomia. Nas lesões do tipo III:realizou-se uma artroscopia com reparo meniscal,que nãose fixou por haver degrau articular menor que 3mm; nooutro paciente somente realizou-se enxertia autóloga deilíaco. Nas lesões do tipo IV: em uma fixou-se o fragmen-to com três parafusos; em outra se utilizaram uma placamedial e dois parafusos com enxertia óssea.Nas do tipoV:em ambas a osteossíntese foi feita com placa medial, outralateral,com enxertia óssea em um caso e,no outro,reparode lesão meniscal. Por fim, no tipoVI: realizou-se distraçãocom fixador externo e em outro tempo cirúrgico a fixaçãocom dois parafusos,sem lesão meniscal ou necessidade deenxertia.Todas as fraturas se consolidaram, sem intercorrências,dentro do período esperado.Os pacientes foram submetidos à realização de radio-grafias do joelho operado nas incidências ântero-posterior(AP) e perfil.Após a realização do exame classificaram-seas radiografias quanto à presença de sinais de artrose deTabela – Classificação de artrose de joelho de Ahlback modificada por Keyes e GoodfellowRadiografiasTipos de Ahlback AP Perfil1 Redução do espaço articular2 Obliteração do espaço articular3 Atrito no plano tibial Porção posterior do platô intacta 5mm4 Atrito no plano tibial de 5-10mm Atrito estende-se à porção posterior do platô5 Subluxação grave da tíbia Subluxação anterior da tíbia 10mm
  3. 3. Orto Trauma: Discussões e Complicações • Fevereiro 2005Artigosentando sinais de artrose mais exuberante que os demaispacientes que apresentavam fraturas classificadas como domesmo tipo de acordo com a classificação de Schatzker.Dos nove pacientes que realizaram enxertia óssea au-tóloga com osso esponjoso de crista ilíaca, dois tinhamfraturas Schatzker I sem sinais de artrose, quatro tinhamfraturas Schatzker II,três tinham artrose grau 1 e um tinhaartrose grau 3. Havia uma fratura Schatzker III que apre-sentou artrose grau 1, e uma fratura Schatzker IV com ar-trose grau 3. Entre os sete pacientes que não realizaramenxertia do foco fraturário, havia dois com fratura do tipoI, sem sinais de artrose, uma fratura do tipo II com artrosegrau 2, uma fratura do tipo III com artrose grau 2, umaSchatzker IV com degeneração grau 2, uma do tipoV grau4 e, por fim, uma fratura Schatzker VI com artrose grau 3de Ahlback.DiscussãoExperimentalmente já se demonstrou que se o grau deesforço que resulta na sustentação de peso exceder a ca-pacidade de a cartilagem articular se regenerar, haverá de-generação, levando a artrose pós-traumática. O desvio dosfragmentos resulta em menor área de superfície de contato,gerando esforço aumentado mesmo na presença de carga edireção normais de aplicação de carga(1).Estudos de má redução articular e fixação instável emfraturas articulares concluíram que redução anatômica e fi-xação estável permitem regeneração articular, que, se nãorealizada,leva a rápida degeneração articular(1).Estudos em longo prazo indicaram uma falta de corre-lação entre depressão óssea residual da articulação e sur-gimento de artrose. Entretanto, deformidade ou depressãoarticular são suficientes para gerar instabilidade e predizermau resultado. É certo que uma depressão articular nãopode ser reduzida por tração unicamente,devendo tambémser suportada por enxerto ósseo(1).Rasmussen refere que o principal indicador da cirurgianão é a depressão articular, mas a instabilidade em varoe valgo de 10° ou mais com flexão de joelho menor que20°,e que esse fator tem alta correlação com artrose pós-traumática.Houben et al. relataram que a função dos pacientes épior com menos de três anos e com mais de seis anos deacordo com a classificação de Ahlback, modificada porKeyes e Goodfellow.ResultadosTodos os pacientes do estudo foram submetidos aexame radiológico do joelho operado em incidências APe perfil.De acordo com Ahlback classificaram-se as imagensradiográficas em cinco tipos (Tabela). Obteve-se um casodo tipo 4 (6,25%), três do tipo 3 (18,7%), quatro do tipo 2(25%), quatro do tipo 1 (25%) e quatro casos (25%) aindanão apresentavam alterações degenerativas que se enqua-drassem em algum tipo da classificação.Não havia nenhumcaso com artrose grau 5.Os quatro pacientes (100%) com fraturas do tipoSchatzker I ainda não tinham alterações degenerativas.Dospacientes com fraturas Schatzker II, havia três com classifi-cação Ahlback do tipo 1 (60%), um com Ahlback do tipo 2(20%) e um caso com Ahlback do tipo 3 (20%), em que ha-via sido realizada meniscectomia.Nas fraturas de SchatzkerIII,um paciente tinha imagem radiográficaAhlback do tipo 1(50%) e outro,Ahlback do tipo 2 (50%), sendo esse o casoem que apenas realizou-se artroscopia com reparo da lesãomeniscal e aceitou-se um degrau articular menor que 3mm.Entre os pacientes com fraturas Schatzker IV havia um casocom artrose Ahlback do tipo 2 (50%) e um com degene-ração Ahlback do tipo 3 (50%). Já nas fraturas classificadascomo SchatzkerV,um caso tinha artrose grau 2 deAhlback(50%) e o outro tinha artrose grau 4 (50%), sendo este ooutro caso em que foi realizada a meniscectomia.Finalmen-te, no caso de fratura SchatzkerVI, o paciente apresentavaartrose do tipo 3 deAhlback (100%).Se considerarmos os graus de artrose deAhlback inicial-mente,tivemos para ausência de artrose quatro fraturas dotipo I de Schatzker (100%). Nas artroses grau 1 houve trêsfraturas do tipo II (75%) e uma do tipo III (25%). Nas artro-ses do tipo 2 havia uma fratura do tipo II (25%),uma do tipoIII (25%), uma do tipo IV (25%) e uma do tipoV (25%). Noscasos com degeneração grau 3 havia uma fratura SchatzkerIII (33,3%),uma do tipo IV (33,3%) e uma do tipoVI (33,3%),e na artrose grau 4 a fratura era do tipoV (100%).Nos dois casos em que se realizou meniscectomia, ospacientes evoluíram de forma pior radiologicamente, apre-
  4. 4. Orto Trauma: Discussões e Complicações • Fevereiro 2005 Artigooperados, que não havia correlação entre a função e os si-nais radiológicos de artrose e que pacientes com instabilida-de residual tinham piores resultados(3).Hankonen avaliou pacientes com sete anos de segui-mento e relatou que 44% apresentavam degeneração arti-cular secundária.Após meniscectomia, 74% tinham artrose,porém, com o menisco reparado ou intacto, esse valor erade 37%. Joelho valgo com menisco intacto tinha menor de-generação que joelho varo.Quando se realizou meniscecto-mia e permaneceu-se com desvio articular,82%-90% tinhamartrose.E o degrau articular residual correlaciona-se pobre-mente com degeneração(4).Ao avaliarmos os pacientes através de radiografias dojoelho verificamos a incidência de 75% deles que apresen-taram fraturas do platô tibial em um seguimento de cincoa dez anos.O surgimento de artrose secundária não se relacionoucom o período pós-fratura, e sim com a personalidade dafratura e com os resultados do tratamento quanto a re-dução anatômica, fixação estável, preservação do menisco,enxertia óssea. Quando os parâmetros relacionados à máevolução não tinham sido restaurados,os resultados foramruins, porém, se restaurados, os resultados evoluem ade-quadamente.Todos os pacientes submetidos a meniscectomia evo-luíram de forma ruim com artrose precoce e progressiva.Os casos em que a lesão meniscal existente foi reparada, aevolução radiológica foi menos drástica e com menor de-generação.Os casos com fraturas de mesmo tipo de Schatzker di-ferenciaram-se,na evolução,também quanto à realização deenxertia óssea. Os casos enxertados tiveram um grau dedegeneração articular mais brando que os não-enxertados,o que é compatível com o que a literatura coloca comoprocedimento adicional que faz parte do tratamento idealpara fraturas do platô tibial.Nenhum dos pacientes submeteu-se a reparo ligamen-tar em um segundo tempo cirúrgico, nem havia sido rela-tada a existência dessas lesões que podem proporcionarinstabilidade,propiciando evolução para artrose,o que con-traria a literatura, que afirma que o reparo ligamentar deveser considerado quando instabilidades varo e valgo estãopresentes após a fixação condilar estável, da mesma formaque o reparo meniscal.Os resultados encontrados foram compatíveis com osapresentados na literatura, apesar de o grupo avaliado tersido de poucos pacientes. Os critérios de exclusão dospacientes basearam-se em fatores que poderiam criar difi-Figura 2 • Radiografias em AP e perfil apresentando fratura do platô tibial
  5. 5. Orto Trauma: Discussões e Complicações • Fevereiro 2005ArtigoReferências1. WATSON, J.T; SCHATZKER, J. Fraturas do platô tibial. In: BROWNER et al.Traumatismo musculoesqueléticos. 2. ed. p. 2143-86.2. SIRKIN, M. S. Fractures of tibial plateau in Orthopaedic Knowledge Update. Orthopaedic Trauma Association. 1999; C. 16, p. 167-75.3. HOUBEN,P.F.;Van der LINDEN,E.S.;Van derWILDENBERG,F.A;STAPERT,J.W.Functional and radiological outcome after intra-articular tibialplateau fractures. Injury, v. 28, p. 459-62, 1997.4. HANKONEN, S. E. Degenerative arthritis after tibial plateau fractures. JOT, v. 9, p. 273-7, 1995.5. WHITTLE,A. P.;WOOD, G.W. Fractures of lower extremity: tibial plateau fractures. In: Campbell’s Operative Orthopaedics. 10. ed. C. 51, p. 2782-96.6. CAMANHO, G. L.Artrose do joelho. In: Patologia do Joelho. C. 9, p. 275.7. RASMUSSEN, P.Tibial condylar fractures. Impairment of knee joint stability as an indicator for surgical treatment. J Bone Joint Surg, v. 55A, p. 1331-50, 1973.culdades de interpretação, ou seja: a ocorrência de fraturaexposta e infecção articular, pois são fatores que levam in-dependentemente a degeneração articular; pacientes ido-sos, pela possibilidade de sobreposição de gonartrose pri-mária e secundária; e intervalo maior que quatro semanasaté a cirurgia,o que pode comprometer o tratamento idealpelo envelhecimento da lesão.ConclusãoAs fraturas do platô tibial levam a artrose degenerativacomo resultado de instabilidade, desalinhamento e incon-gruência articular.As alterações degenerativas surgem já aFigura 3 • Radiografias em AP e perfil realizadas aos seis anos de pós-operatório apresentando sinais de artrose de joelhopartir dos cinco anos de evolução. Incongruência articularresidual pouco se relaciona com alterações degenerativas.Instabilidade ligamentar é fortemente relacionada a degene-ração articular, assim como a remoção meniscal e o desali-nhamento residual.O tratamento dessas fraturas deve seguir idealmenteredução anatômica e fixação estável,obrigatoriamente comreparo meniscal e ligamentar sempre que necessário, e sepossível com enxerto ósseo de suporte para a superfíciearticular.Em casos em que se alcança a recuperação desses pa-râmetros, consegue-se ao menos controlar a degeneraçãoarticular,melhorando a função da articulação.
  6. 6. Orto Trauma: Discussões e Complicações • Fevereiro 2005 10Haste proximal de fêmur:como evitar a deformidade dofragmento proximalArtigoA haste intramedular bloqueada com fixação cefáli-ca tornou-se a opção de escolha para o tratamento dafratura trocantérica com traço oblíquo reverso classi-ficada como Tronzo tipo V ou 31-A3, pela classificaçãoAO, pois essa fratura apresenta características biome-cânicas semelhantes à fratura subtrocantérica, para aqual a fixação intramedular também apresenta respaldona literatura como a melhor forma de tratamento des-sa instável lesão óssea(1, 2). A sobrecarga mecânica queexiste, decorrente de a força de compressão medial sermaior que a de tensão lateral no fêmur proximal, acar-reta um esforço muito maior em um implante extrame-dular, que funciona principalmente como um tirante nacortical lateral(3), do que sobre o implante dentro docanal medular, pois este atua como um tutor intrame-dular, propiciando uma carga mais precoce, através deuma cirurgia minimamente invasiva e com alta taxa deconsolidação óssea(4).Entretanto, devido à ação muscular potente nes-sa região, a deformidade em flexão e rotação externado fragmento proximal ocorre freqüentemente comoconseqüência da tração do psoas-ilíaco e do glúteo mé-dio. Esse tipo de situação dificulta a redução indiretada fratura e algumas vezes determina a falência da os-teossíntese. Dependendo do padrão da fratura, a redu-ção fechada na mesa de tração torna-se difícil e o frag-mento proximal persiste fletido, independente do graude tração efetuado. Caso o cirurgião não esteja atentodurante o procedimento, ocorre, durante a introduçãoda haste intramedular, a passagem do implante direta-mente no fragmento distal, ficando a parte proximal dahaste totalmente fora da região trocantérica do fêmur,com conseqüente permanência da deformidade em fle-xão, mesmo após a fixação cefálica (Figura 1). Ou seja,ocorre uma fixação cefalodiafisária, sendo que o seg-mento ósseo intermediário permanece sem controlepelo implante(5)(Figuras 2 a 4).Figura 1 • Ponto de entrada errado da haste, diretamenteno fragmento distalDr. João Matheus GuimarãesChefe do Serviço de Ortopedia eTraumatologia do InstitutoNacional deTráumato-Ortopedia (INTO)Dr. Paulo Barbosa LourençoMédico staff da Área deTrauma do INTODr. Francisco Matheus GuimarãesCoordenador hospitalar do INTO
  7. 7. 11 Orto Trauma: Discussões e Complicações • Fevereiro 2005ArtigoO padrão subtrocantérico da fratura é fundamen-tal para a gênese dessa deformidade, pois normalmenteocorre um esporão do fragmento proximal no foco defratura, principalmente no paciente idoso em que o me-canismo de fratura é uma força torcional, que determinauma fratura em espiral ou oblíqua com a presença de umbico.A posição desse esporão pode ser anterior ou pos-terior, o que é facilmente determinado pela imagem emperfil rigoroso do intensificador de imagens no momentoda cirurgia. Quando o esporão é anterior, a maior partedo fragmento proximal do fêmur é anterior, estando adeformidade descrita bem acentuada pela ação muscular(Figuras 5 e 6). Nessa situação, por ocasião da fresagemdo fragmento trocantérico pode ocorrer uma fratura dacortical posterior e, conseqüentemente, quando coloca-da, a haste não consegue reduzir o fragmento, que per-manece em flexão e em rotação externa.Alguns autoresrecomendam um pequeno acesso ao foco de fratura coma colocação de uma cerclagem com fio de aço para redu-zir e manter o contato ósseo entre o esporão anterior eo segmento diafisário(6).Quando o esporão é posterior,existe uma maior por-ção de osso na região trocantérica que suporta a entradada haste, e a deformidade normalmente não é tão acen-tuada,facilitando a técnica de redução fechada e a coloca-ção da haste intramedular (Figuras 7 e 8).Figura 2 • Esporão anterior, pouca cortical posterior para sustentar a hasteFigura 3 • Pós-operatório em AP, desvio em rotação externa do fragmento proximalFigura 4 • Pós-operatório em perfil. Notar o falso trajeto da hasteFigura 5 • EsporãoanteriorFigura 6 • Esporãoanterior, desvio em flexãoanterior apesar da hasteintramedular2 3 456
  8. 8. Orto Trauma: Discussões e Complicações • Fevereiro 2005 12ArtigoFigura 7 • Esporão posteriorFigura 8 • Esporão posterior,haste bem contida no canalmedularSendo assim, é fundamental um diagnóstico acura-do do padrão da fratura para prevenir essa deformi-dade, pois, na vigência de um esporão anterior, algunsdetalhes de técnica são fundamentais para garantiro sucesso da osteossíntese. O ponto de entrada noperfil é crucial para que não ocorra um falso trajetoatravés da cortical posterior do trocanter; o fio-guiainicial deve ser introduzido na posição perfeita, respei-tando o canal medular; e o fragmento proximal deveestar reduzido o melhor possível, normalmente como auxílio de um pino rosqueado colocado na parteproximal do fêmur, funcionando como um joystick (Fi-gura 9).Outro detalhe importante é que, na haste proxi-mal do fêmur, o parafuso deslizante do colo tambémdeve respeitar a regra de ser colocado adequadamen-te na cabeça femoral, buscando a fixação segura nonúcleo duro, região onde existe o cruzamento dastrabéculas ósseas de tração e compressão, no centrodo colo no AP e no perfil, e com uma distância nãomaior que um centímetro entre a ponta do implantee o centro da cabeça(7)(Figuras 10 a 12).A reduçãoadequada do ângulo de 135°, cervicodiafisário, é tam-bém fundamental para que o implante de ângulo fixopossa ser colocado em sua posição ideal (Figuras 13e 14). Em alguns casos, apesar da deformidade em fle-xão-rotação externa do fragmento proximal, ocorreua consolidação óssea devido a estável fixação cefálicaconseguida pela adequada colocação dos parafusosdeslizantes na cabeça femoral (Figuras 15 a 20).A haste proximal do fêmur apresenta ainda altastaxas de falhas e reoperação quando comparada como sistema de placa e parafuso deslizante (DHS). Issodecorre de uma curva de aprendizado inerente a umanova técnica cirúrgica. O preço do implante tambémcontribui para que o método fique reservado aos ca-sos de instabilidade na região trocantérica e nas fra-turas subtrocantéricas do fêmur(8).Figura 9 • Posição adequada no perfil do fio-guia inicial7 8
  9. 9. 13 Orto Trauma: Discussões e Complicações • Fevereiro 2005ArtigoFigura 10 • Pós-operatório com parafuso com mais de1cm da distância ponta do implante-centro da cabeçaFigura 13 • Posição da haste no AP1213 141011Figura 11 • Falha da síntese com migração do implantedentro da cabeça femoralFigura 12 • Imagem do núcleo duro, onde a fixação doparafuso é mais efetivaFigura 14 • Posição da haste no perfil
  10. 10. Orto Trauma: Discussões e Complicações • Fevereiro 2005 14ArtigoReferências1. PARKER, M. J.; HANDOLL, H. H. Gamma and other cephalocondylic intramedullary nails versus extramedullary implants for extracapsular hipfractures. Cochrane Database Syst Rev 1, 2002.2. SCHIPPER, I. B.; MARTI, R. K.;Van der WERKEN, Chr. Unstable trochanteric femoral fractures: extramedullary or intramedullary fixation. Reviewof literature. Injury, v. 35, p. 142-51, 2004.3. CURTIS,M.J.et al.Proximal femoral fractures:a biomechanical study to compare intramedullary and extramedullary fixation.Injury,v.25,p.99-104,1994.4. SADOWIKI, C. et al.Treatment of reverse oblique and transverse intertrochanteric fractures with use of an intramedullary nail or a 95° screw-plate. J Bone Joint Surg (Am), v. 84, p. 372-81, 2002.5. BARQUET,A. et al. Intertrochanteric-subtrochanteric fractures: treatment with the long gamma nail. J OrthopTrauma, v. 14, n. 5, p. 324-8, 2000.6. CHEVALLEY, F.; GAMBA, D. Gamma nailing of pertrochanteric and subtrochanteric fractures: clinical results of a series of 63 consecutives cases. JOrthop Trauma, v. 11, n. 6, p. 412-5, 1997.7. BAUMGAERTNER,M.R.et al.The value of the tip-apex distance in predicting failure of fixation of peritrochanteric fractures of the hip.J Bone JointSurg (Am), v. 77, p. 1058-64, 1995.8. FAGAGNOLO, F.; KFURI, M.; PACCOLA, C.A. Intramedullary fixation of pertrochanteric hip fractures with the short AO-ASIF proximal femoralnail.Arch Orthop Trauma Surg, Sept (11), 2003.Figura 15 • AP pré-operatório, fratura oblíqua reversaFigura 16 • Perfil pré-operatórioFigura 17 • AP pós-operatório, deformidade em rotaçãoexterna do fragmento proximal, porém boa posição doparafuso na cabeça do fêmurFigura 18 • Perfil pós-operatório, deformidade em flexão,parafuso deslizante centradoFigura 19 • AP pós-operatório com quatro meses, fraturaconsolidadaFigura 20 • Perfil pós-operatório com quatro meses,fratura consolidada15 17161918 20
  11. 11. 15 Orto Trauma: Discussões e Complicações • Fevereiro 2005Relato de CasoIntroduçãoA fratura do processo lateral do tálus, cuja freqü-ência é predominante nos países onde se pratica osnowboarding, nem sempre é diagnosticada numa pri-meira consulta. Não raramente passa com o diagnós-tico de entorse do tornozelo. A consolidação viciosapode levar ao desenvolvimento de artrose da subtalar.Funk et al., em trabalho experimental, constataram aimportância da eversão – sobre um tornozelo comcarga e dorsofletido – na gênese da fratura do proces-so lateral do tálus. O mecanismo em inversão tambémé classicamente descrito.A avaliação criteriosa nos ca-sos de traumatismo em inversão do tornozelo e o altograu de suspeição conferido ao traumatismo ocorridona prática de snowboarding devem apontar para a fra-tura em questão.Relato de casoPaciente do sexo masculino, com 48 anos, arquite-to. Em agosto de 2004, quando praticava snowboarding,sofreu queda, com traumatismo do pé esquerdo.Aten-dido inicialmente na Clínica da Montanha, recebeuorientação para procurar o ortopedista, o que não fez.Continuou praticando o snowboarding por mais doisdias, apesar da grande dificuldade. Refere a essa alturaa presença de edema no aspecto lateral do retropé,além da dor. De volta ao Brasil, ainda com queixas, foiatendido em clínica ortopédica, de onde, após estudoradiológico considerado normal, foi liberado com ins-truções para aplicação local de saco de gelo, além deantiinflamatório não-hormonal.Fratura do processo lateraldo tálus viciosamenteconsolidada: relato de casoDra.VerônicaViannaMédica do Grupo de Cirurgia do Pé do Instituto Nacional deTráumato-Ortopedia (INTO)Dr. SérgioViannaChefe do Grupo de Cirurgia do Pé eTornozelo do INTODr. Isnar Castro JúniorMédico do Grupo de Cirurgia do Pé do INTOComo prosseguissem os sinais e sintomas, já trans-corridos três meses do acidente, resolveu nos procu-rar. Após a avaliação clínica, foi levantada a hipótesediagnóstica de fratura do processo lateral do tálus,levando-se em consideração ainda o mecanismo queproduziu a lesão. O paciente apresentava ponto de dorbem definido, imediatamente abaixo da fíbula, e a gave-ta anterior era negativa. Nas radiografias trazidas pelopaciente constatamos a fratura. Para refinar o diagnós-tico solicitamos a tomografia computadorizada (TC),a qual mostrou fratura consolidada, com desvio. O pa-ciente está assintomático.Conduta proposta: observação e, caso desenvolvaartrose com dor na subtalar, proceder à artrodese des-sa articulação.DiscussãoA freqüência dos traumatismos em inversão do tor-nozelo, acarretando, em sua esmagadora maioria, entor-
  12. 12. Orto Trauma: Discussões e Complicações • Fevereiro 2005 16Relato de Casoses de menor expressão, não justificam uma atitudepassiva diante desses casos. Pelo contrário, é precisoexaminar, detida e sistematicamente, os pontos passí-veis de lesão, entre os quais o processo lateral do tálus.Traumatismo na vigência da prática do snowboarding éum referencial de peso na formulação do diagnósticoda fratura.Diante de forte suspeita clínica e dados radiológicos pou-co ou não-esclarecedores, cabe a investigação com TC. Pa-cientes com fratura sem desvio são tributários do tratamen-to conservador.Fragmentos maiores devem ser fixados.A consolidação viciosa pode levar ao desenvolvimentode doença degenerativa da subtalar e conseqüente artro-dese.Figura 1 • Aspecto clínico do pé no dia seguinte aotraumaFigura 2 • Radiografia do pé, incidência em perfil, dez diasapós o traumaFigura 3 • RX do tornozelo, incidência em AP, dez diasapós o trauma
  13. 13. 17 Orto Trauma: Discussões e Complicações • Fevereiro 2005Relato de CasoFigura 4 •Tomografia computadorizada, corte coronal, visualização da fratura do processo lateral do tálus
  14. 14. Orto Trauma: Discussões e Complicações • Fevereiro 2005 18Relato de CasoReferências1. CHAN, G. M.;YOSHIDA, D. Fracture of the lateral process of the talus associated with snowboarding.Ann Emerg Med, v. 41, n. 6, p. 854-8, jun.2003.2. FUNK, J. R. et al. Snowboarder’s talus fractures experimentally produced by eversion and dorsiflexion.Am J Sports Med, v. 6, p. 921-8, nov.-dec. 2003.3. YAMAGAMI,T. et al. Clinical features of snowboarding injuries. J Orthop Sci, v. 9, n. 3, p. 225-9, 2004.Figura 5 •Tomografia computadorizada, corte coronal, visualização da fratura do processo lateral do tálus

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