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Artrose aspectos gerais da reabilitação física

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Artrose aspectos gerais da reabilitação física

  1. 1. TÓPICOS EM... TERAPÊUTICATÓPICOS EM... TERAPÊUTICA© Copyright Moreira Jr. Editora.Todos os direitos reservados.INTRODUÇÃOA osteoartrose (OA) é a doença reu-mática mais prevalente, afetando cerca de10% da população dos países ocidentais.Representa uma das principais queixas daconsulta médica e é responsável por umnúmero exorbitante de absenteísmo e apo-sentadorias por invalidez.Aos 70 anos de idade, 85% da popula-ção têm OA diagnosticável e 100% apre-sentam alterações radiológicas compatí-veis com esta doença(1). Atualmente, a os-teoartrose pode ser considerada como umgrupo de doenças superponíveis que, doponto de vista biológico, morfológico e clí-nico, vai evoluir com características finaissemelhantes(2).Em função da diversidade das mani-festações, várias formas de classificaçãoda OA podem ser encontradas. Conside-rando a etiologia, a osteoartrose pode serprimária, quando não existe uma causaconhecida; ou secundária, quando desen-cadeada por fatores conhecidos e deter-minados.Considerando as estruturas ana-tômicas, os grupos articulares são anali-sados separadamente e critérios própriospara cada um dos grupos são utilizados(2).De forma resumida, o Quadro 1 demons-tra as principais formas de classificaçãodas osteoartroses.Clinicamente, os pacientes com OAapresentam dor com características me-cânicas, que aparece ou piora com iníciodos movimentos (protocinética), rigidezmatinal de curta duração, crepitação quepode ser palpável ou até mesmo audívelcom a mobilização da articulação envolvi-da, diminuição ou perda da função articu-lar, além de hipotrofia muscular, deformi-dades e, dependendo do local comprome-tido, nódulos, como os observados nasarticulações interfalangeanas distais e pro-ximais e sintomas irradiados ou referidos,como ocorrem nos casos de osteoartroseda coluna(3).A abordagem de um paciente com os-teoartrose deve sempre envolver uma equi-pe multidisciplinar que considere todos oscomponentes envolvidos nesta doença. Ograu de impacto da dor, aspectos afetivos,nível socioeconômico, qualidade de vida,grau de dano articular, instabilidades, de-formidades, número e local das articula-ções afetadas precisam ser avaliados paraque um plano de tratamento adequado sejaestabelecido.Aspectos gerais da reabilitação física em pacientes com osteoartroseGeneral aspects of physical rehabilitation in patients with osteoarthritisUnitermos: reabilitação física, osteoartrose.Uniterms: physical rehabilitation, osteoarthritis.Maria Cristina BiasoliFisioterapeuta colaboradora do Serviço deReumatologia do Hospital do Servidor PúblicoEstadual de São Paulo “Francisco Morato deOliveira” - HSPE-FMO/SP.Laura Nascimento Tavares IzolaMédica assistente do Serviço de Reumatologia doHospital do Servidor Público Estadual de São Paulo“Francisco Morato de Oliveira” - HSPE-FMO/SP.Endereço para correspondência: Rua Itapeva, 366- conj. 41 - Bela Vista - São Paulo - SPCEP 01332-000 - E-mail: laura@correiociencia.netRESUMOA osteoartrose (OA) é a doença reumática mais prevalente, afetando cerca de 10%da população dos países ocidentais. Clinicamente, os pacientes apresentam dor comcaracterísticas mecânicas, rigidez matinal, crepitação, diminuição ou perda da funçãoarticular, além de deformidades. A abordagem de um paciente com osteoartrose devesempre envolver uma equipe multidisciplinar que considere todos os componentes en-volvidos nessa doença. Os princípios básicos do tratamento da OA envolvem tratamentomedicamentoso, intervenções não farmacológicas e intervenções cirúrgicas, quando ne-cessárias. Este artigo mostra, de um modo geral, as principais modalidades da reabilita-ção física em pacientes com osteoartrose.A informação e conscientização dopaciente, o controle da dor, a otimizaçãoda função e a redução da incapacidade sãoos principais objetivos do tratamento daOA, que envolve tratamento sintomáticomedicamentoso, intervenções não farma-cológicas e intervenções cirúrgicas, quan-do necessárias.O tratamento medicamentoso envolvefármacos sintomáticos de ação rápida,como os analgésicos e antiinflamatóriosnão hormonais, fármacos de ação lenta(possíveis modificadores da doença), alémde terapêutica local intra-articular.As intervenções não farmacológicas ounão medicamentosas envolvem terapia fí-sica local, reabilitação e exercícios, redu-ção dos fatores mecânicos sobre a articu-lação e ainda terapias alternativas.REABILITAÇÃO FÍSICA E OSTEOARTROSEA reabilitação física ou fisioterapia estáentre uma das formas não farmacológicasde tratamento para a osteoartrose e, quan-do bem indicada, oferece excelente respos-RBM - REV. BRAS. MED. - VOL. 60 - Nº 3 - MARÇO DE 2003 133
  2. 2. TÓPICOS EM... TERAPÊUTICAta. Um profissional bem treinado é indis-pensável para que bons resultados sejamalcançados e para que a orientação sejafeita de maneira específica e individuali-zada para cada paciente. O fisioterapeutatem um papel essencial na educação dospacientes, bem como na persuasão dosmesmos na aderência ao tratamento.IndicaçõesA reabilitação física pode ser indicadacomo coadjuvante no tratamento da osteo-artrose ou de forma isolada, particularmen-te quando há intolerância ou contra-indi-cações formais ao uso de medicamentos,em especial analgésicos e antiinflamatóri-os não hormonais(4).Os exercícios físicos atuam no contro-le da dor e na manutenção da função arti-cular, sendo talvez a melhor escolha paracasos discretos e moderados de OA(5).As principais situações que indicam oemprego da medicina física no tratamentoda OA são:• Dor e rigidez articular;• Perda da mobilidade articular sem des-truição importante da articulação;• Desalinhamento articular ou uso anor-mal da articulação;• Sintomas de fraqueza muscular;• Fadiga e resistência cardiovascular re-duzida;• Alterações da marcha e do equilíbrio.ObjetivosA indicação da reabilitação física empacientes com OA visa manter/aumentara mobilidade articular, manter/aumentar oalongamento dos músculos que atuam naarticulação afetada, o que também melho-ra a estabilidade articular.Além disso, tem como objetivo otimizara biomecânica articular para manter o ali-nhamento correto e reduzir qualquer exces-so de carga anormal sobre a articulaçãoenvolvida. O alívio da dor, da rigidez e deoutros sintomas associados também fazemparte dos objetivos da reabilitação física.Contra-indicações para reabilitação físicaAs principais contra-indicações para areabilitação física são dor severa com omovimento articular e destruição articularrapidamente progressiva. Nestas situa-ções, a terapia pode ser uma experiênciadesagradável e até piorar o estado geraldo paciente(6).Modalidades da reabilitação física parapacientes com OAA escolha da modalidade a ser utiliza-da depende de uma série de fatores quedevem ser considerados individualmentepara cada paciente. As principais modali-dades de reabilitação física usadas empacientes com OA podem ser visualizadasno Quadro 2. Um conceito muito útil daQUADRO 1Classificação da osteoartrose (OA)A - Segundo a etiologiaA.1 - OA primáriaA.2 - OA secundáriaCausas traumáticasTraumas específicosFraturasSobrecargas repetitivasLesões ligamentaresCirurgiasInjúrias esportivasCausas metabólicasHemocromatoseAcromegaliaArtropatias por depósito de fosfatobásico de cálcioDoenças de depósitoCausas inflamatóriasArtrites crônicasArtropatias microcristalinasEspondiloartropatias seronegativasArtrite sépticaDefeitos congênitos ou adquiridosDisplasias epifisáriasLuxação congênita do quadrilOsteocondritesSíndrome de hipermotilidadeVícios posturaisAlterações endócrinasDiabetesHipercortisolismoTireoideopatiasOutras causasNeuropatiasDiscrasias sangüíneas com hemartroseDoença de PagetNecrose assépticaB - Segundo a articulação envolvidaB.1 - Quanto ao númeroMonoarticularOligoarticularPoliarticular - generalizadaB.2 - Quanto ao localQuadrisJoelhosMãos/polegarColunaB.3 - Quanto aos aspectos específicosclínicos ou radiológicosOA hipertróficaOA inflamatóriaOA erosivaOA nodalQUADRO 2Modalidades de reabilitação para AOA. Crioterapia (gelo, almofadas de gel, sprays)B. Órteses, faixas e coletesC. Cinesioterapia (exercícios passivos, ativos, ativos-resistivos, isométricos, isotônicos eisocinéticos)D. Termoterapia (calor úmido, parafina, almofadas elétricas, luz infravermelho)E. Eletroterapia (diatermia por ondas curtas, corrente interferencial, TENS, ultra-som,correntes diadinâmicas e corrente russa)F. Massagens (clássica, ayurvédica, shiatsu)G. Manipulações (medicina osteopática)H. Alongamento muscular e reeducação postural (RPG e ginástica holística)I. Treino de marcha e equilíbrioJ. Ergonomia (ensinamentos posturais e adaptações nas AVD)K. Hidroterapia (Bad Ragaz, Halliwick, Watsu)L. Orientações gerais (alimentação, relaxamento físico e mental, condicionamento físico,apoio psicológico).134 RBM - REV. BRAS. MED. - VOL. 60 - Nº 3 - MARÇO DE 2003
  3. 3. TÓPICOS EM... TERAPÊUTICAmedicina esportiva descreve didaticamen-te quatro fases que servem na orientaçãodo tratamento fisioterápico:a. Tratamento da inflamação;b. Mobilização;c. Resistência;d. Restauração da função.A inflamação nos pacientes com osteo-artrose pode ocorrer em diversas nuances,desde um volumoso derrame articular comdor articular intensa até um aumento dis-creto de temperatura e dor suave à mobili-zação da articulação. De qualquer forma,nesta fase em que a inflamação predomi-na, o repouso e a aplicação de gelo ou al-mofadas de gel no local (crioterapia) tra-zem alívio(7,8). Os principais efeitos fisioló-gicos da crioterapia são a vasoconstriçãosuperficial e nos tecidos intra-articulares,a redução do metabolismo local e o retar-do na condução nervosa, que determinamum efeito analgésico local e reduzem o pro-cesso inflamatório agudo. A aplicação defaixas, cintas, órteses de repouso e cole-tes podem trazer algum alívio(9).Com o controle da inflamação, ou seja,na fase subaguda, o estímulo da funçãoarticular é importante para evitar restriçõessecundárias.Repouso prolongado deve serevitado porque causa perda da força mus-cular e da flexibilidade, além de encurta-mento muscular.A cinesioterapia, modalidade da reabi-litação que engloba os movimentos emgeral, é amplamente utilizada em pacien-tes com OA. A técnica mais elementar demobilização articular é aquela que promo-ve o movimento da articulação ao longode seu eixo fisiológico. Os exercícios reali-zados são importantes para nutrição ade-quada da articulação e manutenção daamplitude do movimento dentro dos limi-tes fisiológicos. Eles são realizados ativa-mente (pelo próprio paciente) ou passiva-mente (com ajuda).Nos pacientes com fra-queza intensa ou naqueles em que os exer-cícios ativos causam muita dor, o fisiotera-peuta colabora para a realização dos mes-mos. Nesses casos também existe a op-ção da fisioterapia aquática (hidroterapia),a qual proporciona a realização dessesexercícios sem que ocorra sobrecarga ar-ticular. A hidroterapia será comentada adi-ante neste artigo.Os exercícios passivos são especial-mente úteis nos pacientes com artrose queforam submetidos a artroplastia, uma vezque reduzem o encurtamento muscular.Um programa diário com esses exercí-cios deve ser orientado para o pacientevisando melhora e/ou manutenção da fun-ção articular e prevenindo a deterioraçãolenta(10). Em pacientes com OA do quadril,por exemplo, a cápsula articular tende ase contrair, resultando em redução da ex-tensão do quadril. A orientação dessesexercícios pode reduzir essa contratura,apesar de não interferir na restrição da ar-ticulação causada por osteófitos.A termoterapia e a eletroterapia sãoindicadas na fase subaguda como adju-vantes no controle da inflamação e da dor.A utilização do calor promove relaxamentomuscular, reduz a rigidez articular e me-lhora a circulação local. O calor pode serempregado por meio de radiação (luz), decondução (calor úmido, compressas, pa-rafina) ou de conversão (diatermia e ultra-som). As formas de radiação e de condu-ção são consideradas como formas decalor local ou superficial e as de conver-são, classicamente, são classificadas comocalor profundo. Existem muitas controvér-sias sobre a utilização de calor em articu-lações inflamadas, mas é consensual queem casos com inflamação leve e envolvi-mento de estruturas periarticulares, o em-prego de calor superficial é bem tolerado.A utilização de calor profundo é inadequa-da para casos de artrites e/ou sinovitessecundárias à OA, visto que causa au-mento da atividade enzimática, gerandomaior colapso da cartilagem e de outrostecidos articulares(8). Cabe destacar quea escolha da forma de calor a ser empre-gada, bem como de todas as demais mo-dalidades de reabilitação devem semprelevar em consideração a preferência dopaciente e sua resposta ao tratamentoproposto.A eletroterapia é usada na forma decorrentes de alta, média ou curta freqüên-cia (diatermia por ondas curtas), correnteinterferencial, estimulação nervosa trans-cutânea (TENS), ultra-som e outros tiposde correntes. Apesar do uso corrente doTENS(11), estudos controlados não mos-tram superioridade deste método em rela-ção ao placebo em pacientes com osteo-artrose de joelhos(12).Além dessas modalidades já discuti-das, vale destacar que massagens rela-xantes (clássica, ayurvédica, shiatsu) e ma-nipulação articular (medicina osteopática)também podem ser utilizadas.Na fase de resistência, o objetivo prin-cipal da reabilitação física é o aumento daperformance sem que ocorra a exacerba-ção da inflamação. Exercícios isométricose dinâmicos, com pouca carga e muitasrepetições devem ser orientados.A respos-ta a esse esquema é altamente dependen-te das características físicas de cada paci-ente e, portanto, deve ser individualizadoe continuamente ajustado para que sejamusadas cargas mais pesadas e repetiçõestantas quantas forem suportadas.Os exercícios que melhoram a resis-tência muscular podem ser divididos emtrês classes: isométricos, isotônicos eisocinéticos. Eles podem variar em veloci-dade de movimento e em tipo de contra-ção: excêntricos versus concêntricos.Os movimentos isométricos se carac-terizam por contração muscular que nãoproduz movimento na articulação (exercí-cios estáticos). Produzem uma grandequantidade de força e podem retardar aatrofia por desuso. São facilmente realiza-dos e requerem pouco ou nenhum equi-pamento. Eles são bastante úteis para si-tuações de repouso prolongado e nos ca-sos em que a dor é um fator limitante, umavez que não promovem movimento articu-lar e mantêm a resistência e a massa mus-cular. Em pacientes com osteoartrose dejoelhos e/ou quadril a musculatura da coxatende a reduzir a flexibilidade e o quadrí-ceps fica com sua força prejudicada, o quediminui o controle do movimento patelo-femoral, favorecendo o processo degrada-tivo. Os exercícios para aumento da resis-tência desses músculos geralmente redu-zem a dor e melhoram a função articularnestes pacientes (13).Os exercícios isotônicos e isocinéticossão dinâmicos e podem ser usados de for-ma concêntrica (contração de encurtamen-to) ou excêntrica (contração com alonga-mento) com níveis variados de carga evelocidade. Os exercícios isotônicos de-mandam movimento articular, sendo maisRBM - REV. BRAS. MED. - VOL. 60 - Nº 3 - MARÇO DE 2003 135
  4. 4. TÓPICOS EM... TERAPÊUTICAefetivos na aquisição de massa musculare melhora da resistência. Os exercíciosisocinéticos devem ser realizados em equi-pamentos especializados, os quais muitasvezes não estão à disposição da popula-ção geral.Uma vez restaurada a função articu-lar, os pacientes devem ser estimulados arealizar técnicas de alongamento muscu-lar e correção postural (reeducação pos-tural global – RPG e ginástica holística),treinos de marcha e equilíbrio com auxíliode órteses, quando necessário, e ergono-mia (ensinamentos posturais e adaptaçãonas atividades da vida diária – AVD). Alémdisso, também devem receber orientaçõesgerais quanto à alimentação, relaxamentofísico e mental, condicionamento físico eapoio psicológico.Hidroterapia(14)A hidroterapia pode ser usada comoum complemento ou uma substituição dafisioterapia tradicional (em terra). A combi-nação das duas modalidades é preferida,desde que possa ser tolerada pelo paci-ente. O objetivo final sempre visa a pro-gressão de exercícios para manter e me-lhorar a capacidade física e as atividadesda vida diária dos pacientes.Como os exer-cícios aquáticos podem ser facilmentemodificados para acomodar as condiçõesdo paciente, a hidroterapia pode ser usa-da em períodos de transição. Esses perío-dos de transição ocorrem quando os paci-entes não toleram a fisioterapia em terra,quando eles não sustentam total ou parci-almente o peso do corpo, quando estãoem preparação para procedimentos cirúr-gicos e quando ainda não retornaram àsatividades diárias habituais.A hidroterapia pode integrar muitas téc-nicas de tratamento em uma única. Entre-tanto, movimentos funcionais são enfatiza-das usando padrões sinérgicos, estabiliza-ção articular e correção postural. As técni-cas de exercícios utilizadas em combina-ção e adaptadas ao paciente seriam:a. Técnicas passivas;b. Técnicas ativo-assistidas, ativas eresistivas;c. Exercícios isométricos;d. Exercícios isotônicos;e. Estabilização postural;f. Contrações excêntricas e concêntricas.Os métodos usados para a realizaçãodessas técnicas são:- Método dos anéis de Bad Ragaz: é umatécnica de tratamento horizontal, desen-volvida nas águas termais de Bad Ra-gaz, na Suíça, em 1930, na qual o pa-ciente é suportado por meio de anéisde flutuação colocados em torno dopescoço e da região pélvica e embaixodos joelhos e tornozelos. Assemelha-se à técnica de facilitação neuromus-cular propriocepitiva (FNP), adaptadapara o meio aquático, na qual são reali-zados movimentos coordenados deempurrar e puxar que atuam sobre asestruturas articulares e terminaçõesnervosas sensitivas para facilitar o re-flexo de estiramento e as contraçõesmusculares.- Método Halliwick: é uma técnica criadapor McMillan para ensinar as meninasincapacitadas físicas a nadar no clubede natação de Londres (The HalliwickSchool cripled girls). Combina informa-ções de mecânica dos líquidos, neuro-fisiologia, pedagogia e dinâmica de gru-po.- Método Watsu: é uma técnica tambémdenominada de Water Shiatsu (hidro-shiatsu), criado em 1980, por HaroldDull. Associando alongamentos e mo-vimentos de shiatsu Zen, o autor adap-tou a técnica às piscinas mornas emuma cidade da Califórnia.SUMMARYThe osteoarthritis is the most prevalentrheumatic disease, affecting almost 10%of the occidental population. Clinically thepatients have pain with mechanical char-acteristics, matinal stiffness, crepitus, re-duced or total lost of range of motion, be-yond deformities.The approach of osteoar-thritis patient always involves a multidisci-plinary group that considers all componentsof this disease. The basic principals of theOA treatment are pharmacologycs, non-pharmacologycs and surgery intervention,when it is necessary.This article shows, ingeneral ways, the most modalities of thephysical rehabilitation in patients with os-teoarthritis.REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS1. Felson DT. Epidemiology of Rheumatic Diseases.In: Osteoarthritis. Rheum Dis Clin North Am. 1990;16: 499-512.2. Flores RH, Hochberg MC. Definition and classifi-cation of osteoarthritis. In: Brandt K, Doherty M,Lohmander LS (eds). Osteoarthritis. 1st Ed. NewYork. Oxford University Press. 1998. p 1-12.3. Felice JC, Costa LFC, Duarte DG, Chahade WH.Elementos básicos do diagnóstico de Osteoartrose(OA). Temas de Reumatologia Clínica. 2002; 3(3):68-81.4. Seda H. Artroses: como eu trato. Boletim Soc Reu-matol RJ. 1994; 24(76): 7-13.5. Rudd E. Physiatric management of osteoarthritis.Clin Rheum Dis. 1985; 11: 433-445.6. Dieppe PA. Management of osteoartritis. In: KlippelJH, Dieppe PA. Practical Rheumathology. 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