Análise comparativa da ressonância nuclear

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Análise comparativa da ressonância nuclear

  1. 1. Rev Bras Ortop _ Vol. 31, Nº 5 – Maio, 1996 373 ANÁLISE COMPARATIVA DA RESSONÂNCIA NUCLEAR MAGNÉTICA COM A ARTROSCOPIA NO DIAGNÓSTICO DAS LESÕES INTRA-ARTICULARES DO JOELHO Análise comparativa da ressonância nuclear magnética com a artroscopia no diagnóstico das lesões intra-articulares do joelho* INGO SCHNEIDER1, MARCO ANTONIO SCHUEDA2, ANDRÉ BERGAMASCHI DEMORE3 * Trab. realiz. no Inst. de Ortop. e Traumatol. SC Ltda. Serviço de Resid. Méd. do Hosp. Munic. São José. 1. Chefe do Serviço. 2. Instrutor do Serviço de JoelhoeArtroscopia. 3. Residente de terceiro ano. RESUMO Os autores analisaram os prontuários de 37 pacientes submetidos a artroscopia do joelho e que haviam realiza- do ressonância nuclear magnética prévia ao ato cirúrgico, com o objetivo de avaliar a eficácia deste método no diag- nóstico das lesões do joelho. A sensibilidade, especificida- de e acurácia do método foram, respectivamente, de 94%, 72% e 83% para menisco medial; de 81%, 80% e 83% para menisco lateral; de 53%, 95% e 78% para ligamen- to cruzado anterior; indefinida, 100% e 100% para liga- mento cruzado posterior; e de 60%, 86% e 75% para con- dromalácia. Os exames foram realizados por apenas um radiologista e a artroscopia, por um único cirurgião, eli- minando a variação interpessoal. Concluíram que a res- sonância nuclear magnética é excelente exame para diag- nosticar patologias meniscais, porém sua capacidade em verificar as lesões do ligamento cruzado anterior e con- dromalácia não corresponderam à expectativa. Unitermos – Ressonância nuclear magnética; joelho; artroscopia; lesões ligamentares; lesões meniscais SUMMARY Comparative study between MRI findings and arthroscopy, in knee lesions The authors have reviewed the records of 37 patients who had undergone knee arthroscopy and have had previous MRI study. The purpose was analyzing and determining the effi- cacy of this method for knee lesion diagnosis. The sensitivi- ty, specificity and accuracy of the method was respectively of 94%, 72% and 83% for medial meniscus; 81%, 80% and 83% for lateral meniscus; 53%, 95% and 78% for anterior cruciate ligament; undefined, 100% and 100% for posterior cruciate ligament; and 60%, 86% and 75% for chondroma- lacia. The exams were carried out by one radiologist only, and arthroscopy by one surgeon only, thus eliminating inter- personal variations. They have concluded that the magnetic resonance imaging is an excellent means of diagnosing me- niscal pathologies; however, its capacity to verify lesions of anterior cruciate ligament and chondromalacia did not meet expectations. Key words – Magnetic resonance imaging; knee; arthroscopy; ligament injuries; meniscal injuries INTRODUÇÃO O diagnóstico preciso das lesões ao nível do joelho consti- tui objetivo do ortopedista. Anamnese bem feita e exame fí- sico fazem o diagnóstico em quase todos os pacientes. Po- rém, existem casos que nos deixam dúvidas. Nestes, lança- mos mão de exames complementares para que sejam evita- dos diagnósticos equivocados que, invariavelmente, levariam a tratamentos inadequados. A artrografia possui acurácia de 60 a 90%(7,10) das lesões meniscais, porém não auxilia em outras patologias. Necessi- ta de técnica e interpretação apuradas, é invasiva, dolorosa e expõe o paciente à radiação ionizante. A tomografia axial computadorizada (TAC) tem sido uti- lizada, isoladamente ou associada à artrografia. Ela não é fidedigna para lesões ligamentares e cartilaginosas e expõe o paciente à radiação ionizante, além de ser invasiva quando se utiliza contraste(5,12). Com o advento da artroscopia, o ortopedista pode diag- nosticar a lesão e realizar o tratamento em um único proce- dimento. Possibilita a visibilização das estruturas intra-arti- culares, mas peca no diagnóstico das lesões extra-articulares associadas. É invasiva e realizada sob anestesia, expondo o paciente a possíveis complicações.
  2. 2. I. SCHNEIDER, M.A. SCHUEDA & A.B. DEMORE 374 Rev Bras Ortop _ Vol. 31, Nº 5 – Maio, 1996 Em 1985, Reiche propôs a ressonância nuclear magnética (RNM) para o estudo do joelho. Suas vantagens são a ino- cuidade, visibilização clara de estruturas intra e extra-articu- lares, não radiativo nem invasivo, tendo como fator limitan- te para sua utilização em larga escala o custo elevado. Desde 1993, dispomos de RNM como exame complemen- tar. O exame físico e o resultado da RNM indicavam trata- mento cirúrgico para muitos pacientes. Porém, algumas ve- zes os achados artroscópicos não eram condizentes com os relatados no laudo do exame. Isso nos despertou curiosidade e, em revisão bibliográfica, muitos trabalhos mostraram acu- rácia variável do exame. Por encontrarmos poucos dados na literatura mundial e nenhum na nacional correlacionando o resultado da RNM com artroscopia(1,2,5-7,10) , resolvemos realizar análise compa- rativa em pacientes com lesão ao nível do joelho que seriam submetidos a tratamento cirúrgico, solicitando RNM prévia à intervenção, com a intenção de verificar a eficácia do exa- me. MATERIAL E MÉTODOS De julho de 1993 a julho de 1995 foram solicitadas 146 RNM de pacientes atendidos em nosso serviço, para investi- gação de lesões da articulação do joelho. Destes, 53 foram submetidos subseqüentemente a procedimento artroscópico. Todas as RNM foram realizadas num só aparelho (Philips 0,5 Tesla supercondutor), por um único radiologista, utili- zando o mesmo protocolo: cortes sagitais de 5mm de espes- sura em Spin Echo, ponderadas em T1; cortes sagitais de 5mm, axiais e coronais de 4mm de espessura em Spin Echo, ponderadas em T2 e em densidade de prótons; cortes sagitais de 2mm de espessura em Gradiente Echo, com imagens em T2. O tempo médio da realização dos exames foi de 40 mi- nutos. As lesões meniscais (fig. 1) foram classificadas como in- trameniscal – degeneração mixóide (G I e II); e ruptura da margem (G III); e a condromalácia em três graus(11): I. sem extensão à superfície cartilaginosa; II. fibrilação; e III. ex- posição do osso subcondral. Os procedimentos artroscópicos foram realizados por um unico cirurgião, habituado com a técnica. Foi utilizada anes- tesia peridural, com garroteamento, e realizados acessos ha- bituais para cavidade articular. A interpretação, tanto do exa- me como dos achados artroscópicos, é passível de variação interpessoal. Em nosso estudo isto foi eliminado, pois ape- nas um radiologista e um cirurgião estiveram envolvidos. Consideramos a artroscopia como diagnóstico de certeza. Portanto, os achados artroscópicos foram utilizados para o cálculo da sensibilidade, especificidade e acurácia da RNM para o diagnóstico das lesões do joelho. Ver no quadro abaixo o que entendemos como: Verdadeiro positivo V+ Lesões diagnosticadas na RNM e confirmadas pela artroscopia Verdadeiro negativo V– Estruturas vistas normais na RNM e também na artroscopia Falso positivo F+ Lesões diagnosticadas na RNM, mas não confirmadas pela ar- troscopia Falso negativo F– Estruturas vistas normais na RNM, mas com lesão pela ar- troscopia Fórmulas para o cálculo de: Sensibilidade = (V+) Sensibilidade = (V+) + (F–) Especificidade = (V–) Especificidade = (V–) + (F+) Acurácia = (V+) + (V–) Acuracia = nº total de exames Portanto, a sensibilidade reflete a capacidade de diagnos- ticar a lesão quando esta está presente na artroscopia; a espe- cificidade reflete a capacidade de diagnosticar como normal uma estrutura vista íntegra na artroscopia; e a acurácia refle- Fig. 1 Lesão meniscal grau III (seta) em cornoposterior
  3. 3. Rev Bras Ortop _ Vol. 31, Nº 5 – Maio, 1996 375 ANÁLISE COMPARATIVA DA RESSONÂNCIA NUCLEAR MAGNÉTICA COM A ARTROSCOPIA NO DIAGNÓSTICO DAS LESÕES INTRA-ARTICULARES DO JOELHO te a capacidade da RNM em acertar o diagnóstico, tanto normal quanto patológico. Também foram calcula- dos o valor preditivo positi- vo (VPP), que é a probabili- dade de a lesão estar presen- te quando a RNM a acusa e valor preditivo negativo (VPN) sendo a probabilida- é normal (VPN) foi de 92% para menisco medial, 85% para o menisco lateral, 75% para LCA, 100% para LCP e 76% para condromalácia. Em um paciente, a RNM não foi capaz de evidenciar um corpo livre intra-articular. Plica sinovial não foi citada em nenhum laudo, porém a artroscopia evi- denciou, em dois pacientes, que ela se apresentava hipertró- fica. Em três pacientes portadores de meniscos discóides, a RNM fez o diagnóstico. DISCUSSÃO A RNM tem sido o exame de eleição para o diagnóstico das lesões ao nível do joelho, por não ser invasiva e fornecer imagens bastante precisas das estruturas dessa região. Po- rém, vários estudos mostram que é passível de erro(1,2,4,6,7,9-11), o que foi igualmente verificado em nosso estudo. Analisando nossos resultados de lesões do menisco me- dial, encontramos especificidade baixa, de 72%, devida a cinco falsos positivos. Nos cinco casos, a lesão era do corno posterior (duas lesões mixóides e três rupturas meniscais), que sabidamente é a parte mais difícil de se avaliar artrosco- picamente. Em um paciente, a artroscopia evidenciou lesão que não havia sido vista na RNM, dando sensibilidade de 94%. Na lesão meniscal mixóide, não temos ainda a conduta ideal a ser seguida. Estamos tratando-as de modo conserva- TABELA 1 Resultados da RNM comparados com a artroscopia V+ V– F+ F– Sensib. Espec. Acur. VPP VPN Menisco medial 18 13 5 1 94% 72% 83% 78% 92% Menisco lateral 13 17 4 3 81% 80% 83% 76% 85% Lig. cruz. anterior 8 21 1 7 53% 95% 78% 88% 75% Lig. cruz. posterior 0 37 0 0 – 100% 100% – 100% Condromalácia 9 19 3 6 60% 86% 75% 75% 76% de de não ter lesão quando a RNM é normal. Resumindo: VPP = (V+) VPP = (V+) + (F+) VPN = (V–) VPN = (V–) + (F–) RESULTADOS Do total de 53 pacientes submetidos à artroscopia e que haviam realizado a RNM previamente, 16 foram excluídos por não apresentar dados que preenchessem suficientemente as exigências do protocolo. Restaram, então, 37 pacientes. A idade variou de 14 a 71 anos, com média de 33,9 anos. Eram 25 homens e 12 mulheres. O procedimento cirúrgico foi rea- lizado, em média, 50 dias após a RNM (de um dia a cinco meses). Os resultados foram diferentes para cada segmento estu- dado, conforme a tabela 1. A RNM visibilizou bem as lesões meniscais (94% para menisco medial e 81% para o lateral), porém diagnosticou apenas 53% das lesões do ligamento cruzado anterior (fig. 2) e 60% das condromalácias vistas na artroscopia. Quando não havia lesão nem na RNM nem na artroscopia, a concordân- cia foi de 72% para menisco medial, 80% para menisco late- ral, 95% para ligamento cruzado anterior (LCA) e 86% para condromalácia. Como não verificamos nenhuma lesão de li- gamento cruzado posterior (LCP), o cálculo de sensibilida- de não pôde ser realizado e encontramos especificidade de 100%. A acurácia do exame, portanto, foi de 83% para me- nisco medial e lateral, 78% para LCA, 100% para LCP e 75% para condromalácia. Analisando os resultados de valor preditivo positivo, quando a RNM mostra a lesão de menis- co medial, há 78% de probabilidade de esta lesão existir, 76% para menisco lateral, 88% para LCA e 75% para con- dromalácia. A probabilidade de não ter a lesão quando a RNM Fig. 2 Lesão do ligamento cruzado anterior (seta)
  4. 4. I. SCHNEIDER, M.A. SCHUEDA & A.B. DEMORE 376 Rev Bras Ortop _ Vol. 31, Nº 5 – Maio, 1996 dor, mesmo sabendo que de 10 a 50% delas podem evoluir para uma lesão grau III(5). Quinn(8) chamou a atenção para o fato de que hipersinal dentro do menisco pode também ser devido a feixes vasculares e confundir o diagnóstico com lesão mixóide. Em sua série, Crues(4) encontrou menisco nor- mal em 86% das lesões grau I e II verificadas na RNM. Com relação ao menisco lateral, três dos quatro casos de falso positivo eram lesões de corno posterior, grau III à RNM, em inserção capsulomeniscal. Em três pacientes a lesão me- niscal só foi vista na artroscopia e não houve prevalência de local no menisco. Os resultados para lesão meniscal da nos- sa amostra se enquadram na literatura mundial. Encontramos baixa sensibilidade (53%) da RNM para as lesões do ligamento cruzado anterior. A literatura mostra tra- balhos relatando sensibilidade de 65 a 100%(1,7) . Em sete ca- sos, a RNM era normal e a lesão se mostrou presente à ar- troscopia. Em três destes pacientes, o ligamento cruzado an- terior se havia rompido e se reinserido no corpo do ligamen- to cruzado posterior, o que fez com que fosse visibilizado na RNM e originou a falsa impressão de integridade. Em outros quatro pacientes com RNM normal, o ligamen- to cruzado anterior se mostrou bastante alongado e ineficiente, o que também foi verificado por Wojtys(11). Isto nos demons- tra que o paciente pode apresentar sintomas de insuficiência ligamentar mesmo com RNM normal. Nossos resultados fi- caram aquém da expectativa e necessitam análise criteriosa para encontrarmos a razão. O exame conseguiu detectar nove das 15 condromalácias vistas na artroscopia, originando sensibilidade de 60%. A maioria dos casos que não foram detectados comprometia a patela, em graus I e II. Em três casos detectou-se degene- ração osteocartilaginosa que não foi visibilizada na cirurgia, talvez pelo fato de a capa cartilaginosa permanecer íntegra. Wojtys(11), em estudo experimental em cadáveres, provocava lesões cartilaginosas e submetia o joelho a RNM. Esta detectou 18 das 22 lesões e o autor concluiu que o diagnósti- co é proporcional ao tamanho e grau da lesão. Barronian(2) também encontrou baixa sensibilidade para condromalácia (52%), principalmente patelar (20%). Portanto, a baixa sen- sibilidade encontrada no nosso estudo não foi um achado isolado. Segundo Polly(7), os corpos livres são visibilizados quan- do constituídos de núcleo ósseo e maiores que 1cm. Esta é a provável razão pela qual a RNM não detectou o corpo livre em um paciente do nosso estudo. Igualmente difícil de diag- nosticar pela RNM é a presença de plica sinovial hipertrófi- ca, conforme relatos na literatura(7). Após entusiasmo inicial pela RNM, fomos verificando al- guns resultados discordantes, o que nos fez ter visão mais crítica desse exame, principalmente pelo alto custo, o que justifica termos alguns critérios para sua solicitação. Com base em nossos resultados e nos encontrados na lite- ratura, a RNM se mostrou exame bastante fidedigno para as lesões meniscais, principalmente as em corno posterior, que são de difícil verificação artroscópica. Contrariamente, os resultados para plica sinovial e condromalácia não são tão encorajadores. Na análise ligamentar, a RNM mostrou que é fidedigna quando diagnosticada a lesão (VPP = 88%). Po- rém, quando não verifica lesão, um quarto dos pacientes pode apresentá-la (VPN = 75%). Apesar de acharmos que a RNM é hoje o exame que me- lhor estuda a articulação do joelho, devemos, nestas últimas patologias, através da história e do exame físico, constatar a presença da lesão e encaminhar através desses o raciocínio em termos do tratamento mais apropriado. REFERÊNCIAS 1. Adams, M.E. & McConkey, J.P.: Magnetic resonance imaging of the ligaments and menisci of the knee. Rad Clin North Am 24: 209-227, 1986. 2. Barronian,A.D., Zoltan,J.D. & Bucon, K.A.: Magneticresonance imag- ing of the knee: correlation whit arthroscopy. Arthroscopy 5: 187-191, 1989. 3. Castro,W.H.M., Jerosch, J.&Assheuer, J.:Der Aussagewert der Com- putertomographieundkernspintomographiebeiderpräoperativenDiag- nostik von Meniscusläsionen und Bandläsionen des kniegelenks. Der Chirurg62: 394-398, 1991. 4. CruesIII, J.V., Mink, J., Levy, T.L. et al: Meniscal tear of the knee: acu- racy of MR imaging. Radiology 164: 445-448, 1987. 5. Dillon, E.H., Pope, C.F., Kokl, I. et al: The clinical significance of stage II meniscal abnormalities on MR knee images. MRI 8: 411-413, 1990. 6. Mink, J.H., Levy, T. & Crues, J.V.: Tears of the anterior cruciate liga- ment and menisci of the knee: MR imaging evaluation. Radiology 167: 769-774, 1988. 7. Polly, D.W., Callaghan, J.J., Sikes, R.A. et al: The accuracy of selective magnetic resonance imaging compared with the findings of arthrosco- py of the knee. J Bone Joint Surg 70: 192-198, 1988. 8. Quinn, S.F., Muus, C., Sara,A. et al: Meniscal tear: pathologic correla- tion with MRI (letter). Radiology 166: 580-581, 1988. 9. Reicher, M.A., Bassett, L.W. & Gold, R.H.: High resolution M.R.I. of the knee joint: pathological correlations. Am J Radiol 145: 903-909, 1985. 10. Schlesinger,I., Bonamo, J.J.,Firooznia, H. et al: Correlation of arthros- copy and magnetic resonance imaging of the knee. Orthop Trans 12: 544-545, 1988. 11. Wojtys, E.,Wilson, M.,Buckwalter, K. et al: Magnetic resonance imag- ing of the hyaline cartilage and intraarticular pathology. Am J Sport Med 15: 455-463, 1989. 12. Yazaki, C.M.,Assis, J.R. & Cundari,A.M.: Estudo comparativo entre tomografia computadorizada e artroscopia nas lesões meniscais do joe- lho. Rev Bras Ortop 30: 409-416, 1995.

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