Capítulo 6
	 Anestesia para o
trauma torácico
Antônio Carlos Aguiar Brandão
Rafael Villela Silva Derré Torres
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76 Curso de Educação a Distância em Anestesiologia
Introdução
Anualmente, nos Estados Unidos, ocorrem cerca de 100 mil mor...
Anestesia para o trauma torácico 77 Capítulo 6
A avaliação pré-operatória adequada e a preparação dos pacientes agendados ...
78 Curso de Educação a Distância em Anestesiologia
Ausculta
Estridor e rouquidão são sinais de obstrução extratorácica, in...
Anestesia para o trauma torácico 79 Capítulo 6
A intubação com um paciente acordado requer cooperação deste. As técnicas i...
80 Curso de Educação a Distância em Anestesiologia
Ventilação monopulmonar
O isolamento de um pulmão, ou lobo, ou segmento...
Anestesia para o trauma torácico 81 Capítulo 6
Melhorando a oxigenação durante a ventilação monopulmonar (VMP)
O fator ind...
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O óxido nítrico (NO) pode ser indicado em pacientes com hipoxemia grave...
Anestesia para o trauma torácico 83 Capítulo 6
Mecânica alterada da parede torácica
Certas lesões alteram a mecânica da pa...
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A circulação extracorpórea pode ser usada como método de última escolha...
Anestesia para o trauma torácico 85 Capítulo 6
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86 Curso de Educação a Distância em Anestesiologia
Numa série de 207 pacientes com lesões penetrantes do mediastino, 72 er...
Anestesia para o trauma torácico 87 Capítulo 6
Embolia aérea sistêmica
Embolia aérea tem sido reconhecida gradativamente c...
88 Curso de Educação a Distância em Anestesiologia
Trauma de tórax em pediatria
O trauma de tórax é a segunda maior causa ...
Anestesia para o trauma torácico 89 Capítulo 6
com fármacos simpaticomiméticos e volume intravascular. A manutenção com in...
90 Curso de Educação a Distância em Anestesiologia
9.	 Guerrero-Lopez F, Vazquez-Mata G, Cazar-Romero PP, Fernandez-Mondej...
Anestesia para o trauma torácico 91 Capítulo 6
32.	 Tehrani HY, Peterson BG, Katariya K, Morasch MD, Stevens R, DiLuozzo G...
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Aneste si a para o trauma do torax

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Aneste si a para o trauma do torax

  1. 1. Capítulo 6 Anestesia para o trauma torácico Antônio Carlos Aguiar Brandão Rafael Villela Silva Derré Torres 9625 Livro SBA 2009.indd 75 27/9/2009 12:03:30
  2. 2. 76 Curso de Educação a Distância em Anestesiologia Introdução Anualmente, nos Estados Unidos, ocorrem cerca de 100 mil mortes associadas diretamente a trauma. O trauma é a principal causa de morte na população jovem, entre 0 e 30 anos de idade. A anestesia no trauma constitui talvez um dos maiores desafios de nossa especialidade. Normalmente são pacien- tes com história pregressa desconhecida, sem preparo pré-anestésico, muitas vezes com diagnóstico cirúrgico desconhecido no momento da incisão, e comumente não há tempo para realizar uma moni- torização invasiva adequada ou a devida reposição volêmica. O trauma torácico responde por cerca de 10% a 25% de todas as mortes decorrentes de trauma nos Estados Unidos, que corresponde a cerca de 10% de toda as mortes desse mesmo país. A cavidade torácica é uma estrutura semirrígida, que encerra órgãos vitais como pulmões, vias aéreas, coração, grandes vasos e medula espinhal. Assim, força significativa é normalmente necessária para lesar essas estruturas. A maioria dos pacientes vítimas de trauma torácico pode ser manejada conservadoramente, porém um pequeno, mas signifi- cativo, número apresenta trauma contuso (10%) e penetrante (15% a 30%), que irá requerer toracotomia como um componente da ressuscitação inicial.1 Desse modo, lesões traumáticas da cavidade torácica exigem diagnóstico e tratamento rápidos por uma equipe multidisciplinar de trauma. O anestesiologista pode atuar em abordagem das vias aéreas, diagnóstico, suporte ventilatório e controle da dor durante o período perioperatório do paciente com trauma torácico. Enquanto a equipe cirúrgica está engajada na correção das lesões, o anestesiologista tem uma visão geral da função multiorgânica. A comunicação entre o cirurgião e o anestesiologista é fundamental em todas as etapas do atendimento, tanto no pré quanto no intraoperatório.2 Mecanismo de lesão no trauma O mecanismo de lesão determina o grau de acometimento e orienta o tratamento para cada paciente. Por exemplo, um trauma torácico penetrante requer drenagem imediata do ar e sangue coletados na cavidade pleural, e o paciente com frequência não precisa mais de cirurgia. No trauma torácico contu- so, a atenção se volta para a troca gasosa, porque a contusão pulmonar difusa se soma à instabilidade da caixa torácica. Diagnósticos de contusão miocárdica e aneurisma de aorta torácica secundários ao trauma devem ser excluídos prontamente. Trauma contuso e penetrante O tratamento do trauma contuso é bem diferente do penetrante. O contuso, mais comum em aciden- tes automobilísticos ou quedas, resulta em transferência difusa de energia para o corpo. Quando os limites da tolerância são excedidos, os tecidos se rompem. O tipo de impacto determina os locais de transferência de energia e grupos de lesões. No trauma penetrante, a energia do instrumento esgarça e esmaga tecidos em seu trajeto. O perfil de dissipação de energia da arma (faca, projéteis) determina a extensão do dano.3 Avaliação inicial e preparação A presença de trauma torácico contuso geralmente é indicativo de impacto considerável por de- saceleração, com aumento de morbidade e mortalidade. A principal causa de morte é a hemor- ragia e a hipovolemia; o problema anestésico intraoperatório mais comum é pressão elevada nas vias aéreas.4 9625 Livro SBA 2009.indd 76 27/9/2009 12:03:30
  3. 3. Anestesia para o trauma torácico 77 Capítulo 6 A avaliação pré-operatória adequada e a preparação dos pacientes agendados para cirurgia to- rácica eletiva podem reduzir a taxa de complicações pós-operatórias. A natureza aguda da lesão e os procedimentos de cirurgia associados ao trauma excluem uma preparação tão formal. A avaliação inicial é direcionada ao diagnóstico de complicações graves relacionadas às vias aéreas e ao sistema cardiovascular. Uma avaliação secundária deve ser feita logo em seguida para buscar lesões ocultas que podem exigir atenção imediata. A história relevante de alergias, jejum, anestesias prévias, medicações em uso e condição dos principais sistemas orgânicos são parte integral da avaliação inicial. Sinais vitais — pressão arterial, frequência e ritmo cardíacos, frequência respiratória, oximetria de pulso —, temperatura e grau de dor devem ser registrados na admissão. Diferenças na pressão arterial entre extremidades podem indicar lesão vascular significativa. Diagnóstico Uma história detalhada do evento traumático é muito útil no direcionamento das intervenções anesté- sicas, assim como na previsão do curso intraoperatório. Em pacientes com trauma torácico contuso, as lesões associadas mais comuns incluem tórax instável (12,5% a 23,1%), contusão pulmonar (30% a 35%) e pneumotórax (18% a 40%). Nesse grupo de pacientes, a necessidade de ventilação no pós- operatório está diretamente relacionada ao gradiente de pressão alveoloarterial intraoperatório e à Esca- la de Coma de Glasgow pré-operatória. Abordagem de vias aéreas Exame físico O diagnóstico de lesão de grandes vias aéreas depende de história completa e exame físico com inspeção cuidadosa do local da lesão, particularmente no caso de trauma penetrante, para evidência de fuga aérea na região cervical. Em casos de lesões agudas da traqueia e brônquios principais, o diagnóstico precoce foi considerado o fator isolado mais importante influenciador do desfecho. Inspeção O exame visual dá as primeiras indicações da potência das vias aéreas e adequação da ventilação. Cianose pode indicar necessidade imediata de uma via aérea artificial, mas a avaliação clínica pode ser difícil, quando a oximetria de pulso se torna uma ferramenta útil. É importante observar a frequên- cia respiratória e a simetria do movimento torácico. O tórax instável é um diagnóstico exclusivamen- te clínico feito pela observação de um segmento da parede torácica movendo-se paradoxalmente durante a ventilação espontânea. Uma vez que a ventilação mecânica é iniciada, pode ser difícil de diagnosticar. Lesões penetrantes de face ou região cervical podem complicar a avaliação de rotina das vias aéreas e obrigar acesso cirúrgico. Palpação e percussão Palpação manual de pescoço e tórax pode evidenciar desvio de traqueia, fratura de costela, enfisema subcutâneo ou corpos estranhos. A percussão do pneumotórax e do hemotórax é diferente e, combi- nada com a ausculta, pode direcionar a intervenção aguda em um paciente com cianose progressiva. 9625 Livro SBA 2009.indd 77 27/9/2009 12:03:31
  4. 4. 78 Curso de Educação a Distância em Anestesiologia Ausculta Estridor e rouquidão são sinais de obstrução extratorácica, indicando uma lesão de laringe e traqueia. Esses tipos de lesões afetam a fase inspiratória da respiração. Obstrução intratorácica causa aumento da resistência expiratória e representa sibilos expiratórios. É importante notar presença, ausência ou hiper-ressonância do murmúrio vesicular, que podem corresponder a pneumotórax, hemotórax ou con- tusão pulmonar. Exames complementares Exames laboratoriais de rotina auxiliam no diagnóstico e orientam as condutas terapêuticas, mas devem ser realizados simultaneamente à avaliação clínica, para não postergar decisões terapêuticas. Hemograma e bioquímica sérica ajudam a determinar as necessidades transfusionais e eventuais comorbidades, como diabetes e insuficiência renal. A gasometria arterial é de especial importância no paciente com trauma torácico pelas implicações respiratórias das lesões. A radiografia de tórax ajuda a confirmar achados clínicos de contusão pulmonar5 , além de identificar fraturas e alterações de vias aéreas intratorácicas. Apesar de o diagnóstico preciso de contusão miocárdica ainda ser discutível, uma avaliação cardía- ca é importante no trauma torácico. Eletrocardiograma, dosagem de troponina I e ecocardiografia tran- sesofágica devem ser realizados para identificar lesões cardíacas, pois sua presença é provavelmente associada ao aumento da morbidade perioperatória. No trauma torácico leve, um eletrocardiograma normal após três horas do trauma pode excluir o risco de complicações cardíacas.6 A ecocardiografia transesofágica oferece vantagens substanciais em relação à transtorácica no diagnóstico de lesões torácicas em pacientes sob ventilação mecânica, suspeita de tamponamento cardíaco, lesões de aorta torácica ascendente e descendente, avaliação de valvas cardíacas e da função miocárdica do ventrículo esquerdo.7 O paciente acordado, em ventilação espontânea, deve ser informado sobre a realização do exame e posicionado em decúbito lateral esquerdo, se possível. Após jejum mínimo de três horas, lidocaína tópica (10%) é aplicada na língua, na faringe e na laringe do paciente. Sedação pode ser feita sob monitorização contínua de eletrocardiograma e oximetria de pulso. Em pacientes sob ventilação mecânica, pequenas doses de midazolam intravenoso podem ser administradas. O investigador geralmente fica ao lado do paciente e guia o probe com o dedo indicador. Raramente pode ser usado um laringoscópio para deslocar a base da língua de pacientes intubados. A ultrassonografia de tórax teve acurácia superior às radiografias simples e semelhante à da to- mografia computadorizada no diagnóstico de contusão pulmonar, num estudo com 131 pacientes de trauma contuso de tórax.8 A tomografia computadorizada de tórax detecta mais lesões em pacientes com trauma do que as radiografias simples. O resultado do exame influencia nas condutas médicas em número considerável de pacientes, mas não há melhora nos desfechos clínicos.9 Abordagem ao paciente Os pacientes de trauma torácico apresentam problemas em abordagem de vias aéreas e medidas ventilatórias especializadas. Todas as vítimas de trauma têm lesão cervical potencial e o pescoço é geralmente imobilizado. A mobilidade cervical é limitada em extensão (30%) e rotação lateral (50%). Essas limitações, combinadas com a necessidade para tração alinhada durante a laringoscopia direta, dificultam a obtenção de vias aéreas. A oxigenação deve ser melhorada antes da manipulação das vias aéreas, com aplicação de máscara de oxigênio a 100%. A concentração de oxigênio expirado maior que 90% confirma que a maior parte da capacidade residual funcional foi preenchida com oxigênio. 9625 Livro SBA 2009.indd 78 27/9/2009 12:03:31
  5. 5. Anestesia para o trauma torácico 79 Capítulo 6 A intubação com um paciente acordado requer cooperação deste. As técnicas incluem a nasal, com fibroscópio e laringoscopia direta, se a via aérea puder ser anestesiada. Esta última tem valor limi- tado em pacientes com trauma de face, agitados ou com instabilidade hemodinâmica. No paciente anestesiado, a aplicação de pressão cricoide é obrigatória para evitar aspiração de conteúdos gástricos. A escolha do agente indutor depende do estado cardiovascular do paciente. O tiopental e propofol são depressores miocárdicos, e sua dose deve ser reduzida em pacientes hipo- volêmicos. Etomidato e cetamina são frequentemente usados no trauma. A cetamina pode aumentar o fluxo sanguíneo cerebral e a pressão intracraniana e deve ser evitada em pacientes com trauma cranioencefálico associado. O bloqueio neuromuscular é rapidamente alcançado com succinilcolina. Em induções por sequên- cia rápida para cirurgias de emergência, a succinilcolina (1 mg.kg-1 ) proporcionou tempo mais curto e melhores condições de intubação do que o rocurônio (0,6 mg.kg-1 ).10 Na dose de 1,2 mg.kg-1,2 , o rocurô- nio é uma opção para pacientes com hipercalemia, história familiar de hipertermia maligna, paralisias mais prolongadas que 24 horas ou queimaduras graves. Na situação normal, a indução da anestesia geral deprime o tônus simpático e se manifesta como um curto período de hipotensão. No paciente com trauma, com atividade simpática máxima, a indução pode levar à hipotensão profunda por redução do tônus vascular e atividade miocárdica. A reposição prévia de volume e o uso de drogas simpaticomiméticas podem sobrepor esse problema. A laringoscopia direta continua sendo a melhor abordagem em casos não complicados. Métodos alternativos incluem a máscara laríngea, seguida por intubação com fibroscópio. Lesões de vias aéreas inferiores são pouco frequentes por causa da proteção óssea de mandíbula, esterno e coluna, além de mobilidade e elasticidade das vias aéreas superiores. Contudo, a abordagem às vias aéreas no trauma cervical associado exige alto índice de suspeita clínica. A pressão cricoide ou a tentativa de intubação podem deslocar cartilagem fraturada ou romper laceração parcial da traqueia, obstruindo completamente a via aérea. Sempre que possível, o paciente deve permanecer em ventila- ção espontânea, pois a indução por sequência rápida pode rapidamente produzir perda da via aérea sem garantia de ventilação adequada. Lesões laríngeas podem exigir acesso traqueal direto, o que facilita a correção cirúrgica posterior. Os sinais de trauma de laringe incluem:2 • rouquidão; • estridor; • afonia; • salivação excessiva; e • enfisema subcutâneo do pescoço. Em circunstâncias ideais, a pré-oxigenação seguida por broncoscopia flexível permite avaliação de lesões de vias aéreas e intubação segura. A indução inalatória com sevoflurano sob ventilação espon- tânea pode ser apropriada em alguns pacientes para permitir laringoscopia ou broncoscopia rígidas, quando sangramentos não permitem visualização por fibroscopia. Um tubo pode ser, então, colocado distalmente à lesão, algumas vezes no brônquio. A ventilação por pressão positiva e o relaxamento muscular devem ser adiados até a obtenção de uma via aérea segura, pois a ventilação sob máscara pode agravar o enfisema subcutâneo.11 O controle adequado das secreções e sangramentos brônquicos é importante, geralmente por as- piração frequente da traqueia e broncoscopias intermitentes. Um broncoscópio de 3,1 mm (pediátrico) frequentemente não tem porta de sucção suficiente para aspirar coágulos ou secreções espessas. Se um tubo duplo-lume 39F puder ser colocado, um broncoscópio de 4,8 mm com um canal de aspiração maior pode ser utilizado. 9625 Livro SBA 2009.indd 79 27/9/2009 12:03:31
  6. 6. 80 Curso de Educação a Distância em Anestesiologia Ventilação monopulmonar O isolamento de um pulmão, ou lobo, ou segmento específico, pode ser indicado nas seguintes situa­ ções: prevenção de contaminação do pulmão saudável em hemorragia pulmonar unilateral, embolia aérea sistêmica por lesão pulmonar unilateral, fístula broncopleural e cirurgias mediastinais, pulmonares ou vertebrais que exijam ventilação monopulmonar.12 O isolamento do pulmão pode ser acompanhado por várias maneiras. Um tubo simples pode ser colocado em qualquer brônquio-fonte para ventilar apenas aquele lado. Se o tubo simples não for longo o suficiente para posicionamento adequado (es- pecialmente com intubação nasal), uma parte de outro tubo poderá ser cortada e adicionada ao tubo com um conector macho de dois lados como extensão. Para um isolamento absoluto dos pulmões ou pneumonectomia em cunha, um tubo dupla luz (TDL) é a melhor opção.13 A lubrificação dos balonetes com gel aquoso reduz significativamente o vazamento de líquidos nos TDLs, por preencher as dobras que mesmo um balonete cheio apre- senta.14 Não há parâmetros objetivos para seleção do tamanho do TDL, mas o diâmetro da traqueia pode ser inferido com base em uma radiografia de tórax póstero-anterior (PA). Um TDL esquerdo é usado mais frequentemente. TDLs direitos são mais difíceis de inserir e precisam de cuidado espe- cial para manter o lobo superior direito continuamente livre. Apenas a ausculta não é suficiente para confirmar posicionamento adequado do TDL, pois mais de 35% dos casos precisam de reposicio- namento por fibroscopia.13 Complicações associadas com a inserção de um TDL incluem lesões por trauma ou mau posi- cionamento na árvore traqueobrônquica. Posicionamento inadequado do TDL pode levar ao des- locamento do balonete brônquico e à obstrução na altura da carina, que pode causar oclusão de segmentos pulmonares ou falha da separação dos dois pulmões. Em uma revisão de 56 casos de ruptura traqueal após intubação, os fatores associados identificados foram: localização na porção membranosa da traqueia (98%), sexo feminino (86%), envolvimento da carina (79%) e idade acima de 50 anos (66%). Na ressuscitação inicial, os pacientes de trauma são quase sempre intubados com tubos simples, mas o isolamento de um pulmão e a ventilação monopulmonar podem ser necessários. Outros méto- dos de isolamento pulmonar incluem o uso de um bloqueador brônquico, tubo Univent® (Fuji Systems, Tóquio, Japão) ou um cateter de embolectomia (Fogarty® ). Os bloqueadores brônquicos são melho- res para pacientes com vias aéreas difíceis, ventilação lobar seletiva ou quando há possibilidade de ventilação mecânica pós-operatória, porque não há necessidade de troca do TDL por um simples.12 É possível aspirar pela luz interna do bloqueador ou aplicar pressão positiva no final da inspiração (PEEP) no pulmão isolado. Em todos esses métodos, a posição tem de ser confirmada por broncos- copia imediatamente após a colocação e após qualquer mudança na posição do paciente. Métodos alternativos de isolamento do pulmão Além da colocação de dispositivos de bloqueio, o brônquio pode ser pinçado cirurgicamente para pre- venir ventilação. A ventilação pode ser interrompida intermitente e simplesmente pela ventilação manual do paciente, parando por curtos períodos enquanto o cirurgião trabalha. Esses métodos não são os melhores, contudo nem sempre é possível iniciar e parar em certos pontos da operação. Em certos casos, como em rupturas traqueais, a equipe pode usar a ventilação a jato transtraqueal. Esta não pre- cisa de colocação de tubos para ventilação específica, contudo a visão do cirurgião é frequentemente obscurecida por sangue, que é espalhado em todo o campo. 9625 Livro SBA 2009.indd 80 27/9/2009 12:03:31
  7. 7. Anestesia para o trauma torácico 81 Capítulo 6 Melhorando a oxigenação durante a ventilação monopulmonar (VMP) O fator individual mais importante para garantir oxigenação adequada durante ventilação monopul- monar (VMP) é a posição adequada do TDL. Em decúbito lateral, o pulmão inferior (dependente) tem um volume reduzido pela combinação de anestesia geral, bloqueio neuromuscular e compressão por conteúdos mediastinais e abdominais. Também recebe maior quantidade de sangue por gravidade. A ventilação do pulmão dependente pode ser manipulada pelo uso de um volume corrente grande (10 mL/kg-1 ), aplicação de PEEP e ventilação com a FIO2 de 0,9 a 1,0. Estudos recentes têm favorecido volumes correntes mais baixos, com 9 mL/kg-1 em ventilação bila- teral e 5 mL/kg-1 com 5 cmH2 O de PEEP em ventilação monopulmonar, como forma de atenuar a lesão pulmonar por ventilação mecânica. A hipercapnia moderada (60 a 68 mmHg), durante ventilação mo- nopulmonar, é bem tolerada, com aumento do índice cardíaco e resistência vascular pulmonar, redução da resistência vascular sistêmica e nenhum efeito na oxigenação.15 A aplicação de pressão positiva contínua (CPAP) (5 a 10 cmH2 O) no pulmão superior (não depen- dente) pode reduzir o campo cirúrgico, mas níveis baixos (4 cmH2 O) podem melhorar a oxigenação e reduzir a fração de shunt sem atrapalhar o campo cirúrgico. A duração da cirurgia, a duração da venti- lação monopulmonar e pressões elevadas de vias aéreas foram associados com o desenvolvimento de lesão pulmonar aguda (LPA) em ressecções pulmonares.16 O uso de ventilação, controlada a pressão durante a VMP, não melhora a oxigenação em pacientes com função respiratória normal, mas propor- ciona menores pressões de pico nas vias aéreas.17 Em pacientes com LPA, a ventilação mecânica com menores volumes correntes reduz a mortalidade.18 Durante a VMP, a vasoconstrição pulmonar hipóxica redireciona o fluxo sanguíneo do pulmão não ventilado (isolado) para o ventilado, assim diminuindo a perfusão do pulmão isolado, reduzindo a fração de shunt e atenuando a redução da pressão parcial de oxigênio arterial. In vitro, os anestésicos inala- tórios deprimem diretamente a VPH de modo dose-dependente. In vivo, em modelo suíno, o aumento das concentrações de desflurano e isoflurano não prejudicou a oxigenação arterial durante a VMP. A oclusão por pinça da artéria pulmonar durante a VMP pode corrigir a hipoxemia relacionada a distúrbio de ventilação/perfusão, apesar de sob risco de lesão arterial. O uso de manobras de recrutamento alveolar, com ventilação de alta frequência, controlada a pres- são (80 iprm, razão de tempo inspiratório/expiratório 2:1), aumentou a oxigenação arterial e reduziu a quantidade de atelectasias em pacientes com trauma torácico grave. Houve hipotensão moderada e transitória durante as manobras de recrutamento, mas a pressão arterial normalizou após o retorno para ventilação normal (6mL.kg-1 , PEEP 5-17 cmH2 O).19 Após pneumonectomia, ocorre edema pulmonar em 2% a 4% dos casos, com etiologia multifatorial. Opções de abordagem perioperatória incluem:20 • reposição volêmica estritamente controlada, sem necessidade de débito urinário maior que 0,5 mL.kg-1 .h; • uso de vasopressores para hipotensão não hemorrágica; • evitar posicionar o paciente com o pulmão comprometido inferior; • evitar hiperinsuflação pulmonar; • minimizar os fatores de risco para hipertensão pulmonar, como hipóxia, hipercarbia e dor; • manter oxigênio suplementar até o paciente manter saturação adequada constante. Pacientes com hipoxemia por hemorragia pulmonar maciça devem ser colocados na posição de Trendelemburg e examinados com broncoscópio rígido. A ventilação pode ser assistida pela porta la- teral do aparelho. O broncoscópio rígido pode ser substituído por um tubo de luz única com auxílio de um trocador de tubos oco e semirrígido. 9625 Livro SBA 2009.indd 81 27/9/2009 12:03:31
  8. 8. 82 Curso de Educação a Distância em Anestesiologia O óxido nítrico (NO) pode ser indicado em pacientes com hipoxemia grave e hipertensão pulmonar, porque dilata e reduz as pressões da artéria pulmonar, melhorando a oxigenação. Uma área do trauma torácico, onde o NO pode ser particularmente útil, é em pacientes com contusão pulmonar grave, com hemorragias intrapulmonares e alveolares. O NO pode ser administrado pelo ventilador no intraoperató- rio e no pós-operatório no CTI.2 O diagnóstico e o tratamento de pneumotórax associado com uma lesão de vias aéreas são funda- mentais. Pressão elevada de pico de vias aéreas pode ser sinal de pneumotórax e a drenagem imediata é essencial para prevenir o pneumotórax hipertensivo. A quantidade de fuga aérea pode ser substancial e uma parte significativa do volume corrente pode ser perdida pelo dreno. A compensação da fuga aérea pode ser feita por uso de baixos volumes correntes e aumento da frequência ventilatória. O PEEP não deve ser usado em caso de grande fuga aérea. Monitorização e acesso vascular Os monitores incluem cardioscopia contínua, fração expirada de gás carbônico, temperatura, cateter arterial, débito urinário, pressão venosa central e um cateter de Swan-Ganz, se possível. Dependendo da localização da lesão e da trajetória do projétil, o paciente pode precisar de cateteres vasculares tanto acima quanto abaixo do diafragma pela possibilidade de lesão da veia cava superior ou inferior. A de cateteres de infusão na veia cava ou átrio direito são opções durante a toracotomia ou esterno- tomia. Os líquidos intravenosos devem ser aquecidos e administrados por infusor de volume rápido, se disponível. Posicionamento do paciente e preparação do campo O posicionamento do paciente depende do procedimento cirúrgico proposto. Se há suspeita de lesão de vias aéreas, a broncoscopia será o primeiro passo e o procedimento deve começar em decúbito dorsal. É importante posicionar eletrodos de eletrocardiograma e acessos venosos fora do campo ci- rúrgico para permitir preparação ampla. Em decúbito dorsal, o campo vai do queixo até os joelhos e se estende lateralmente de um lado a outro da mesa. Em decúbito lateral, o campo inclui desde a clavícula e a axila até o joelho e do esterno anteriormente até a coluna posteriormente. A posição de decúbito lateral e flexão da mesa são comuns para cirurgia torácica, mas associada a riscos para o paciente por exercer compressão dos vasos e nervos da axila infe- rior. Também pode causar angulação lateral da coluna cervical, tracionando o plexo braquial e causando cervicalgia no pós-operatório. Um estudo recente mostrou que travesseiros infláveis colocados na parede torácica e na cabeça pressionam menos o ombro inferior do que o coxim axilar de rotina. Drenos torácicos A toracostomia para pneumotórax ou lesões suspeitas de parênquima ou brônquios deve ser feita antes da indução para prevenir pneumotórax hipertensivo. É importante não dobrar os drenos, principalmente o contralateral, e manter sucção durante todo o procedimento para manter a expansão pulmonar e a aspiração de sangue. A monitorização de perdas sanguíneas pode ser feita pelos coletores, assim como o sangue pode ser usado para autotransfusão em sistemas especiais 9625 Livro SBA 2009.indd 82 27/9/2009 12:03:31
  9. 9. Anestesia para o trauma torácico 83 Capítulo 6 Mecânica alterada da parede torácica Certas lesões alteram a mecânica da parede torácica causando problemas ventilatórios que podem compor lesões parenquimatosas. Tórax instável é o movimento paradoxal por fraturas múltiplas de cos- telas, de uma parte da parede torácica com a respiração. A ventilação mecânica é geralmente neces- sária para controlar a pressão imposta no parênquima pulmonar por esse segmento instável. Também pode haver fuga aérea associada secundária à lesão do parênquima, exigindo drenagem de tórax. Uma condição restritiva pode resultar de uma cicatriz de queimadura no tórax, e o paciente pode pre- cisar de fasciotomias para melhorar a mecânica da parede torácica. Anestesia para abordagens cirúrgicas específicas Lesões cervicais Lesões traqueais ou laríngeas frequentemente precisam de incisão em colar ou ao longo da bor- da anterior do músculo esternocleidomastóideo. A cabeça pode precisar ser virada para o lado para exposição. Lesões esofágicas no pescoço também podem precisar de incisão do esternocleidomastóideo e de colocação de cateter nasogástrico para auxílio na localização da lesão esofágica, tanto por palpação do cateter quanto por injeção de corante. Esse procedimento geralmente é precedido de esofagoscopia flexível. O tubo traqueal é fixado ao lado contralateral da cirurgia e a distância da ponta à fita é registrada. O tubo deve ser verificado com frequência porque sua posição pode ser alterada com as manobras cirúrgicas. Lesões de vias aéreas De modo geral, a incidência de lesões traumáticas de vias aéreas é baixa. O trauma contuso é menos comum, tem apresentação clínica distinta e maior mortalidade que o penetrante. A avaliação precoce é fundamental e uma via aérea definitiva foi necessária em dois terços dos pacientes com lesão trau- mática de vias aéreas, frequentemente por técnicas alternativas como intubação pela ferida cervical, via aérea cirúrgica ou fibroscopia. As lesões de vias aéreas inferiores têm mortalidade mais alta que das superiores. Apesar de a maioria das mortes ser atribuída às lesões associadas, as dificuldades de intubação e ventilação/oxigenação foram fatores que contribuíram para o óbito.21 A localização da lesão vai determinar o tipo de incisão a ser usada. Em um estudo, a lesão ocorreu a 2,5 cm da carina em 76% dos pacientes e nos primeiros 2 cm do brônquio-fonte direito em 43% dos ca- sos. A proximidade da carina não teve efeito direto na mortalidade. Lesões do lado direito foram tratadas precocemente, com mortalidade maior que lesões do lado esquerdo, sem associação entre tratamento tardio e correção adequada. O estudo sugeriu a possibilidade de reparo de lesões traqueobrônquicas muitos meses após o trauma.22 Incisão cervical é melhor para lesões proximais de traqueia ou laringe, e toracotomia direita pode expor melhor a traqueia distal, o brônquio-fonte direito, a carina e o brônquio-fonte esquerdo. Uma esternotomia pode ser indicada para lesões de traqueia mais distal, e a tração sobre os grandes vasos pode compro- meter a função cardíaca ou a perfusão sistêmica. A correção de lesões de vias aéreas pode necessitar de enxerto de pericárdio, músculo ou omento, aumentando o risco de arritmias ou laparotomia. Geralmente é difícil ventilar esses pacientes. Se possível, um tubo traqueal é posicionado além da lesão ou um bloqueador de brônquio é posicionado próximo ao local de fuga aérea além da carina. 9625 Livro SBA 2009.indd 83 27/9/2009 12:03:31
  10. 10. 84 Curso de Educação a Distância em Anestesiologia A circulação extracorpórea pode ser usada como método de última escolha em pacientes que não podem ser ventilados de outro modo. O tratamento conservador de lesões traqueobrônquicas traumáticas é eficaz, independentemente do mecanismo do trauma, da extensão ou do local da lesão e deve ser considerado para pacientes selecionados. Lesões da parte membranosa têm melhores resultados do tratamento conservador, en- quanto as lesões cartilaginosas devem ser corrigidas cirurgicamente, em caso de enfisema subcutâneo progressivo, dispneia ou sépsis.23 Lesões parenquimatosas As lesões parenquimatosas estão entre as mais comuns no trauma de tórax. Podem ser causadas por trauma contuso ou penetrante. Uma toracotomia geralmente é a incisão de escolha para lesões parenquimatosas quando a correção cirúrgica é indicada. Contudo, o paciente deve estar relativamente estável e tolerar o decúbito lateral. Uma esternotomia pode ser indicada se a lesão for bilateral ou se for necessária correção de outras lesões mediastinais. A toracoscopia é uma alternativa para avaliação e tratamento de lesões parenquimatosas se o paciente estiver estável, tolerar VMP e decúbito lateral. A ventilação mecânica convencional é o tratamento-padrão para a insuficiência respiratória por trau- ma, mas pode não ser suficiente para prevenir hipóxia e até agravar a contusão pulmonar traumática, por mecanismo de barotrauma. A oxigenação por membrana extracorpórea (ECMO) foi usada com sucesso em 20 de 28 pacientes de trauma grave, a maioria com fraturas de ossos longos, contusão de tórax ou lesões múltiplas. A ECMO é uma opção de tratamento para pacientes com insuficiência respiratória que não melhoram com o melhor suporte ventilatório possível.24 Lesões diafragmáticas As lesões diafragmáticas precisam de alto índice de suspeita para seu diagnóstico. Podem ser aborda- das por toracoscopia, laparoscopia, toracotomia ou laparotomia. Se não há outras lesões aparentes e uma lesão diafragmática é suspeita, a toracoscopia pode ser a melhor escolha. A laparoscopia requer insuflação do abdome, o que pode causar pneumotórax hipertensivo se houver lesão do diafragma. A toracoscopia não requer insuflação, permite boa visualização do diafragma e também pode permitir reparo cirúrgico completo. Essa técnica não exige VMP. Se o paciente está instável e há suspeita de lesão abdominal concomitante, a laparotomia é o procedimento de escolha. Se esternotomia é indicada por outras razões, uma avaliação completa dos dois hemidiafragmas pode ser feita por abertura dos espaços pleurais. A visualização por essa incisão pode não ser a ideal, apesar de um videotoracoscópio combinado com retração manual do pulmão (se utilizado tubo sim- ples) poder ser útil. Lesões pericárdicas e cardíacas Se há suspeita de lesão cardíaca ou tamponamento pericárdico, o paciente deve receber volume antes de indução lenta e controlada de anestesia geral para atenuar a depressão do tônus simpático. A contusão miocárdica pode ser grave, mas tem difícil diagnóstico. A elevação da troponina T teve sensibilidade mais alta que os parâmetros convencionais (CK-MB, CK-MB/CK) na contusão miocárdica, entretanto não foi decisiva para o diagnóstico de contusão miocárdica.25 Em hemopericárdio agudo, a pericardiotomia subxifoide às cegas foi mais rápida e segura que a drenagem percutânea por cateter. A drenagem de hemopericárdio foi realizada em parada cardiorres- piratória por tamponamento secundário a trauma (sete casos), dissecção aguda de aorta (65 casos) e 9625 Livro SBA 2009.indd 84 27/9/2009 12:03:31
  11. 11. Anestesia para o trauma torácico 85 Capítulo 6 ruptura cardíaca após infarto (11 casos). A drenagem percutânea não evitou complicações graves por causa de coágulos no pericárdio.26 Em pacientes com contusão cardíaca, é essencial monitorização de arritmias. Esses pacientes estão sob risco aumentado de complicações perioperatórias. A ecocardiografia transesofágica intraoperató- ria (ETI) pode ser útil para avaliar o ventrículo direito (a área mais afetada por trauma cardíaco contu- so), detectar líquido pericárdico, excluir lesões cardíacas associadas e avaliar a função cardíaca global. Um caso de ruptura de valvas atrioventriculares foi diagnosticado por uma anestesiologista por ecocardio- grafia transesofágica intraoperatória realizada para determinar a causa de instabilidade hemodinâmica.27 Lesões de grandes vasos Lesões traumáticas da aorta torácica são consequências principalmente de contusão torácica por acidentes automobilísticos, com alta morbimortalidade. A correção cirúrgica com pinçamento da aorta por mais de 30 minutos é associada à paraplegia. A circulação extracorpórea reduz significativamente o risco dessa complicação.28 A tomografia computadorizada por detecção múltipla aumenta a precisão no diagnóstico ou a exclu- são de lesões da aorta e seus ramos primários, reduzindo a necessidade de angiografias, permitindo tratamento precoce dessas lesões rapidamente fatais.29 Lesões de grandes vasos proximais são abordadas por esternotomia, com exposição de arco aór- tico, artéria pulmonar e artéria inominada. A incisão pode ser ampliada para o pescoço para aces- so às carótidas. Uma toracotomia esquerda pode ser necessária para lesões de artérias subclávias. A correção endovascular minimamente invasiva teve eficácia semelhante à da cirurgia aberta e menos complicações neurológicas pós-operatórias e tempo de internação mais curto.30 Em uma série de 153 pacientes submetidos à correção endovascular de lesões de aorta torácica, houve oito casos de acidente vascular cerebral e oito de lesão medular. Os fatores de risco associados foram obesidade, perdas sanguíneas intraoperatórias, correção de aneurisma e cobertura da artéria hipogástrica.31 A tran- secção traumática de aorta também foi corrigida por via endovascular em 30 casos, com baixo índice de complicações comparada à cirurgia aberta em pacientes politraumatizados.32 Em pacientes com lesão cerebral difusa, ordem de não ressuscitar e dificuldades técnicas, houve resolução completa da lesão aórtica em três casos de tratamento conservador.33 Sangramento de fonte não diagnosticada Avaliação detalhada é necessária para sangramento persistente de um dreno de tórax que foi colocado por trauma torácico. Se não houver indicação para toracotomia de emergência, como drenagem ime- diata de 1.500 mL de sangue, tamponamento pericárdico, embolia aérea maciça ou fístula broncopleu- ral, oclusão da aorta descendente, compressão cardíaca interna34 , uma avaliação tardia pode ser feita por toracoscopia. Usando o orifício do próprio dreno e um ou dois acessos laterais, o hemotórax pode ser inspecionado. Se um local no parênquima for identificado, pode ser ressecado. Se o sangramento é oriundo de um vaso intercostal, pode ser coagulado ou ligado sob visão direta. Se a quantidade de sangue é grande, se o pulmão não colaba bem ou se o paciente está instável, uma toracotomia pode ser necessária para avaliação. Lesões esofágicas A lesão de esôfago é potencialmente fatal. A endoscopia é o primeiro passo no diagnóstico preciso e na localização da lesão. A abordagem varia, dependendo da localização da lesão. 9625 Livro SBA 2009.indd 85 27/9/2009 12:03:31
  12. 12. 86 Curso de Educação a Distância em Anestesiologia Numa série de 207 pacientes com lesões penetrantes do mediastino, 72 eram graves e 19 mor- reram na emergência, 53 passaram por cirurgias e 32 sobreviveram. A investigação diagnóstica de 135 pacientes estáveis mostrou que a broncoscopia e a endoscopia confirmaram uma lesão traqueal e nenhuma lesão de esôfago, sugerindo que a endoscopia pode não ser necessária em caso de angio- tomografia e ecocardiograma transesofágico normais.35 Correção tardia de lesões não emergenciais Várias lesões resultantes de trauma não são urgentes e podem ser abordadas tardiamente. Lesões de ducto torácico resultando em quilotórax podem ser abordadas via toracotomia direita, toracoscopia di- reita, laparotomia ou toracotomia esquerda direcionada. O quilotórax deve ser abordado no tempo certo para prevenir perda de proteínas e imunoglobulinas. Um hemotórax tardio, que não pode ser evacuado por toracostomia simples, pode ser abordado por toracotomia. Se não drenado, frequentemente resulta em encarceramento pulmonar e disfunção pulmonar em longo prazo. Lesões ocultas podem aparecer no futuro próximo ou tardio. Lesões diafragmáticas podem surgir precocemente na internação como dificuldades ventilatórias ou podem ser identificadas anos mais tarde com sintomas gastrointestinais moderados. A correção cirúrgica deve ser realizada quando o diagnóstico é feito. O diagnóstico na fase aguda requer alto índice de suspeita. Toracoscopia no trauma O papel da toracoscopia no tratamento e no diagnóstico de pacientes com trauma torácico está em expansão. A toracoscopia oferece a possibilidade de explorar toda a cavidade torácica com o mínimo de invasão. As principais indicações atuais para toracoscopia em trauma são descritas no quadro 1. Quadro 1. Indicações atuais para toracoscopia em trauma • Avaliação de lesões diafragmáticas suspeitas • Avaliação de lesões do mediastino • Remoção de corpos estranhos • Avaliação de tratamento de fuga aérea persistente • Avaliação e controle de sangramento contínuo por dreno torácico • Evacuação precoce de hemotórax retido • Evacuação e decorticação de empiema pós-traumático A indicação mais comum entre estas é a evacuação de hemotórax retido, que reduz a chance de formação de empiema. A correção de fuga aérea persistente provavelmente reduz o tempo de interna- ção desses pacientes. As principais contraindicações para toracoscopia em pacientes de trauma estão descritas no quadro 2. É imperativo que o cirurgião converta para toracotomia se um problema intraoperatório aparecer. Entre as vantagens da toracoscopia, estão menor dor pós-operatória, recuperação mais rápida e ha- bilidade de visualizar a cavidade torácica inteira. Desvantagens possíveis incluem incapacidade de posicionar o paciente adequadamente por lesões concomitantes, incapacidade de tolerar VMP e pos- sibilidade de lesões não detectadas. 9625 Livro SBA 2009.indd 86 27/9/2009 12:03:31
  13. 13. Anestesia para o trauma torácico 87 Capítulo 6 Embolia aérea sistêmica Embolia aérea tem sido reconhecida gradativamente como uma complicação de trauma torácico grave e frequentemente se apresenta como eventos circulatórios e cerebrais. Os achados clás- sicos são hemoptise disfunção cardíaca ou cerebral súbita após início de ventilação por pressão positiva, ar nos vasos retinais e aspiração de ar de artérias.36 Ferramentas diagnósticas (ET, Dop- pler, tomografia computadorizada) podem detectar ar intracardíaco ou cerebral e podem não ser necessárias para confirmar o diagnóstico. A ventilação espontânea é preferencial em qualquer paciente sob risco de embolia aérea sistêmica. Quando a ventilação por pressão positiva é neces- sária, o pulmão lesado deve ser isolado. Se a oxigenação se torna um problema, a menor pressão possível de vias aéreas, sob CPAP, IPPV, insuflação de oxigênio ou ventilação por alta frequência, pode ser utilizada. A toracotomia imediata pode ser necessária para permitir pinçamento do hilo ou isolamento do segmento lesado. O NO deve ser evitado. Casos catastróficos podem ser tratados com circulação extracorpórea. Analgesia para trauma contuso de tórax A morbimortalidade é significativa em pacientes com trauma de parede torácica, por complicações como pneumonias em até 30% dos casos. Técnicas analgésicas como analgesia intrapleural, ex- trapleural ou paravertebral são potencialmente seguras e úteis em pacientes de trauma; a injeção epidural de opioides e anestésicos é a técnica analgésica disseminada. Contraindicações prevalen- tes nos casos de trauma, como alterações da coagulação, fraturas de coluna e febre podem limitar seu uso.37 Fraturas de costelas causam morbidade significativa, até mesmo insuficiência respiratória. O blo- queio paravertebral torácico é considerado tecnicamente simples, com poucas contraindicações e baixo índice de complicações. Injeções repetidas ou implante de cateter para analgesia contínua são possíveis, melhorando parâmetros respiratórios e resultados de gasometrias.38 O uso de opioides sis- têmicos, estimulação elétrica transcutânea, anti-inflamatórios não esteroidais parecem menos eficazes do que técnicas regionais como bloqueio de nervo intercostal, epidural, injeção intratecal de opioides, analgesia interpleural e bloqueio paravertebral torácico. Cada técnica deve ser avaliada em relação aos riscos e benefícios e ao tratamento individualizado para cada paciente.39 Quadro 2. Contraindicações para toracoscopia em pacientes de trauma • Instabilidade hemodinâmica • Suspeita de lesão cardíaca ou de grandes vasos • Lesão suspeita de traqueia ou brônquios-fonte • Incapacidade de tolerar VMP • Incapacidade de tolerar decúbito lateral • Obliteração do espaço pleural • Outras indicações para toracotomia ou esternotomia de emergência • Diátese hemorrágica • Arritmia cardíaca 9625 Livro SBA 2009.indd 87 27/9/2009 12:03:31
  14. 14. 88 Curso de Educação a Distância em Anestesiologia Trauma de tórax em pediatria O trauma de tórax é a segunda maior causa de morte na população pediátrica. A maioria dessas crianças tem lesões de vários sistemas. A abordagem desses pacientes consiste na avaliação primária, na ressuscitação e na avaliação secundária, como descrito no suporte avançado de vida no trau- ma. A maioria das crianças com trauma de tórax pode ser observada e tratada conservadoramente. As cirurgias mais frequentes são laparotomia exploradora, com perda sanguínea significativa. O aneste- siologista deve estar preparado para abordar problemas ventilatórios, perdas sanguíneas significativas e disfunção cardíaca, além da eventual necessidade de ventilação monopulmonar.40 Em crianças, lesões torácicas significativas podem ocorrer com poucos sinais externos por sua caixa torácica altamente complacente. Apesar de princípios gerais similares para a abordagem de trauma torácico pediátrico, há diferenças anatômicas, fisiológicas e farmacológicas fundamentais que influenciam o tratamento.41 Abordagem anestésica Apesar de padrões diferentes de lesão no trauma contuso ou penetrante, instabilidade respiratória, hipóxia e acidose são comumente presentes na admissão. Obstrução de vias aéreas, insuficiência ventilatória, incluindo pneumotórax hipertensivo ou com- prometimento cardiovascular por hipovolemia, tamponamento pericárdico ou choque cardiogênico vão rapidamente causar a morte do paciente se não forem tratados apropriadamente. Reavaliações frequentes são importantes, de modo que manifestações de lesões possam ser detectadas preco- cemente e decisões tomadas em tempo hábil.42 O anestesiologista deve estar presente quando o paciente chega à sala de emergência, onde a abordagem inicial segue os princípios de suporte avan- çado de vida no trauma. Uma avaliação primária é realizada durante a tomada dos sinais vitais, uma história obtida e a investigação inicial do trauma iniciada. A pré-oxigenação com oxigênio a 100% por três a quatro minutos não é sempre possível no paciente agitado. O procedimento-padrão para obtenção de vias aéreas definitiva é a laringos- copia direta e a intubação por sequência rápida com pressão cricoide e imobilização em linha do pescoço, após avaliação clínica inicial da via aérea. A intubação difícil não prevista deve ser conduzida de acordo com o algoritmo de via aérea difícil para trauma. Hipotensão progressiva e dificuldade para ventilação devem considerar o diagnóstico de pneumotórax hipertensivo, até que se prove o contrário. Os princípios gerais de anestesia para trauma como oxigenação, reposição volêmica, correção da hipotermia e coagulopatia certamente se aplicam em pacientes pediátricos com lesões torácicas. Muitas instituições não isolam o pulmão para toracotomia de urgência. Os TDLs são frequentemente difíceis de serem inseridos durante a indução com sequência rápida e geralmente posicionados de forma incorreta. Anestesiologistas com experiência limitada em anestesia torácica falham na colocação em cerca de um terço dos pacientes. A taxa de insucesso é independente do tipo de material.43 Um TDL deve ser mudado para um convencional se a ventilação pós-operatória for necessária. Isso pode ser evitado usando um tubo Univent® ou um sistema de bloqueio brônquico. A broncoscopia é neces- sária para posicionar corretamente um bloqueador brônquico e o sangramento significativo na árvore brônquica pode contraindicar seu uso.13 A escolha de fármacos é menos importante que o uso da dose apropriada para o estado cardio- vascular do paciente. O etomidato ou o tiopental geralmente são melhores que o propofol. A cetamina não é usada largamente por seus efeitos cardiodepressores diretos que podem predominar no paciente instável com atividade simpática máxima. A hipotensão após indução deve ser prontamente tratada 9625 Livro SBA 2009.indd 88 27/9/2009 12:03:31
  15. 15. Anestesia para o trauma torácico 89 Capítulo 6 com fármacos simpaticomiméticos e volume intravascular. A manutenção com inalatórios e baixa dose de bloqueador neuromuscular geralmente é útil. O NO deve ser evitado pelo risco de agravamento de eventual embolia aérea. Analgesia pós-operatória Para analgesia adequada, a combinação de opioides, anestésicos locais e agonistas alfa-2 adre- nérgicos epidural pode ser utilizada. A administração caudal ou lombar pode exigir doses potencial- mente tóxicas para alcançar analgesia torácica. O bloqueio epidural torácico é mais seguro e eficaz nesses casos. Para neonatos e menores de 1 ano de idade, a passagem de um cateter epidural pelo espaço caudal é uma técnica excelente para complementar a anestesia geral e para a analge- sia pós-operatória.44 Para pacientes com contraindicações aos bloqueios regionais, a analgesia sistêmica com opio- ides pode ser útil após toracotomias. A metadona intravenosa na dose de 0,05 a 0,08 mg/kg pode ser utilizada. A analgesia contínua é obtida por infusão de opioides ou analgesia controlada pelo paciente (PCA). Nas infusões contínuas de morfina, uma dose de ataque de 0,025 a 0,075 mg/kg seguida por infusão de 0,005 a 0,015 mg.kg-1 .h-1 resulta em concentrações plasmáticas terapêu- ticas em neonatos. Crianças maiores recebem ataque de 0,05 a 0,10 mg/kg e infusão de 0,01 a 0,03 mg.kg-1 .h-1 por hora. A programação do PCA consiste em doses de 0,01 a 0,03 mg/kg, com intervalo de bloqueio de seis a dez minutos, com ou sem infusão contínua. Em crianças sob risco de liberação de histamina induzida por morfina, o fentanil (0,0005 a 0,001mg.kg-1 .h-1 bolus e dose PCA de 0,0005 a 0,001 mg/kg) ou hidromorfona (0,003 a 0,005 mg.kg-1 .h-1 bolus e dose PCA de 0,003 a 0,005 mg/kg) podem ser utilizados. A monitorização com oximetria de pulso é obrigatória e a naloxona deve estar disponível. Administração concomitante de analgésicos, como paracetamol (10 a 15 mg/kg, VO, de 6/6 h) e cetorolaco (0,5 mg/kg, IV, por até cinco dias em função renal normal), pode ser útil em neonatos e pre- maturos. Ibuprofeno pode ser usado em lactentes e o lorazepam (0,01 mg/kg, IV, 6/6 h) pode ajudar a reduzir a ansiedade situacional.44 Conclusão Em geral, o paciente de trauma torácico é um desafio para o anestesiologista e o cirurgião. Os princi- pais problemas são a ventilação e a obtenção de vias aéreas. É importante estar bem preparado nos fundamentos de obtenção das vias aéreas em diferentes cenários de trauma. A boa comunicação entre os membros da equipe é fundamental para um desfecho adequado. Referências 1. Moloney JT, Fowler SJ, Chang W. Anesthetic management of thoracic trauma. Curr Opin Anaesthesiol. 2008;21(1):41-6. 2. Pechet TTV, Bogar L, Grunwald Z. Anesthetic considerations for thoracic trauma. Semin Cardiothorac Vasc Anesth. 2002.6(2):95-103. 3. Stene JK, Grande CM. Anesthesia for trauma. In: Miller RD (ed.). Anesthesia. 5.ed. Philadelphia: Churchill Livingstone, 2000. 4. Devitt JH, McLean RF, Koch JP. Anaesthetic management of acute blunt thoracic trauma. Can J Anaesth. 1991;38(4 Pt 1):506-10. 5. Cohn SM. Pulmonary contusion: review of the clinical entity. J Trauma. 1997;42(5):973-9. 6. Orliaguet G, Ferjani M, Riou B. The heart in blunt trauma. Anesthesiology. 2001;95(2):544-8. 7. Poelaert J, Schmidt C, Colardyn F. Transoesophageal echocardiography in the critically ill. Anaesthesia. 1998;53(1):55-68. 8. Soldati G, Testa A, Silva FR, Carbone L, Portale G, Silveri NG. Chest ultrasonography in lung contusion. Chest .2006;130(2):533-8. 9625 Livro SBA 2009.indd 89 27/9/2009 12:03:31
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