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Anatomia coronaria

  1. 1. 233Anatomia coronária com angiografia por tomografia computadorizada multicorteRadiol Bras 2006;39(3):233–236AtualizaçãoANATOMIA CORONÁRIA COM ANGIOGRAFIA POR TOMOGRAFIACOMPUTADORIZADA MULTICORTE*Joalbo Matos Andrade1Com o rápido crescimento do uso da tomografia computadorizada multicorte no estudo das doenças coro-nárias, é de fundamental importância o conhecimento da anatomia arterial e venosa coronária.Unitermos: Artéria coronária; Anatomia; Angiografia; Tomografia computadorizada multidetectores.Coronary anatomy with multidetector computed tomography angiography.Multidetector computed tomography has been progressively used for evaluation of coronary artery disease,so the knowledge about the anatomy of coronary arteries and veins is of fundamental importance.Keywords: Coronary artery; Anatomy; Angiography; Multidetector computed tomography.ResumoAbstract* Trabalho realizado no Instituto do Coração da FundaçãoZerbini, Brasília, DF.1. Médico Radiologista do Departamento de Imagem Cardio-vascular do Instituto do Coração.Endereço para correspondência: Dr. Joalbo M. Andrade. Ins-tituto do Coração, Divisão de Imagem. Estrada Parque Contor-no do Bosque, s/nº. Cruzeiro Novo, DF, 70658-700. E-mail:jmtandrade@hotmail.comRecebido para publicação em 25/4/2005. Aceito, após revi-são, em 25/5/2005.INTRODUÇÃOAs técnicas de detecção e quantificaçãode cálcio coronário e a angiografia coroná-ria por tomografia computadorizada vêmsendo utilizadas de modo crescente(1–4). Aavaliação adequada requer conhecimentoFigura 1. Artérias e veias coronárias. Sistema ar-terial. O componente arterial coronário esquerdoconsiste do tronco coronário esquerdo (TCE), arté-ria descendente anterior (ADA), artéria circunflexa(ACX), ramos diagonais (RD) e ramos marginais(RM). O componente arterial coronário direito con-siste da artéria coronária direita (ACD), ramo conal(RC), ramo ventricular direito (RVD), ramo marginal(RM), artéria descendente posterior (ADP) e ramoventricular posterior (RVP). Sistema venoso. Com-posto pelo seio coronário (SC), veia cardíaca mag-na (VCMG), veia cardíaca média (VCM), veia car-díaca parva (VCP), veias posteriores do ventrículoesquerdo (VPVE) e pequenas veias cardíacas (PVC).da anatomia coronária arterial e venosa(Figuras 1 e 2).MATERIAIS E MÉTODOSTomografia computadorizada multicorte(TCMC) coronariana foi obtida com apa-Figura 2. Segmentos coronários de acordo com a classificação da American Heart Association. Subdi-visão das artérias coronárias em 15 segmentos. Segmentos 1 a 4 correspondem à artéria coronária di-reita (ACD proximal, média e distal e artéria descendente posterior – ADP); segmento 5, ao tronco dacoronária esquerda (TCE); segmentos 6 a 10, à artéria descendente anterior (ADA proximal, média edistal e ramos diagonais primeiro e segundo – RD1 e RD2); segmentos de 11 a 15, à artéria circunflexa(ACX proximal e distal e ramos marginal e marginal póstero-lateral – RM e RMPL).A BAmperagemFiltroContrasteVolumeConcentração de iodoVelocidade de injeçãoBolus “tracking”Limite (“threshold”)Posicionamento500 mAs/corteCardíaco100 ml350 mgI/ml4 ml/s140 UHAorta ascendenteAparelho Mx8000 IDT16Tabela 1 Parâmetros técnicos utilizados na aquisição das imagens de angiografia coronária.ColimaçãoEspessura de corteIncrementoTempo de “scan”Tempo de rotação“Pitch”Campo de visãoMatrizVoltagem16 × 0,750,8 mm0,4 mm21 a 26 s0,42 s0,238 (média)180 a 230 mm512120 kVrelho de 16 fileiras de detectores Mx 8000IDT (Philips; Holanda). As imagens angio-gráficas foram adquiridas em apnéia e sin-cronizadas ao eletrocardiograma, com re-construção retrospectiva a cada 10% den-tro do intervalo R-R. Os parâmetros técni-cos são mostrados na Tabela 1.
  2. 2. 234Andrade JMRadiol Bras 2006;39(3):233–236Eixo cardíacoAs imagens da artéria coronária sãoadquiridas em projeção axial neutra. Ocoração é estudado no seu plano oblíquo,porque o eixo cardíaco não é perpendicu-lar ao “gantry” da TCMC (Figura 3). Nessaconfiguração, os óstios do tronco coroná-rio esquerdo (TCE) e da artéria coronáriadireita (ACD) são localizados quase namesma distância da valva aórtica, quandomedida ao longo do eixo da aorta ascen-dente. Contudo, esses vasos, tipicamente,são vistos em diferentes níveis na TCMC(Figuras 4A e 4B).Circulação arterial coronáriaTronco coronário esquerdo – O TCEorigina-se do seio aórtico esquerdo (Figu-ra 5) e passa atrás do tronco pulmonar. Ele,normalmente, tem trajeto horizontalizadoou assume leve trajeto caudo-cranial e di-vide-se em artéria descendente anterior(ADA) e artéria circunflexa (ACx) (Figu-ras 6A e 6B). Ocasionalmente, o TCE ter-mina em uma trifurcação, originando oramo diagonalis, que se direciona lateral-mente à ADA (Figuras 7A e 7B).Artéria descendente anterior e ra-mos –AADA, inicialmente, passa atrás dotronco pulmonar, tendo trajeto anteriorentre este vaso e a aurícula atrial esquerda,para alcançar o sulco interventricular.Quando as artérias são avaliadas da baseFigura 3. Posição do coração na cavidade torá-cica. Reconstrução coronal mostrando os eixos docorpo e cardíaco. Na projeção axial neutra, o eixodo corpo (A) é perpendicular ao “gantry” do tomó-grafo (C). O eixo cardíaco (B) na cavidade torácicaé orientado obliquamente. Assim, as imagens ob-tidas na TCMC são secções oblíquas do coração.(AA, aorta ascendente; TP, tronco pulmonar; VE,ventrículo esquerdo; AD, átrio direito).Figura 4. Reformatações coronal (A) e axial oblíqua (B) no nível da emergência de TCE e ACD, mostrandoque a ACD é identificada superiormente em relação ao TCE (plano coronal), considerando o eixo longodo corpo. (AA, aorta ascendente; SV, seio de Valsalva).A BFigura 5. Reformatação axial oblíqua mostrando oTCE originando-se do seio aórtico, com trajeto entreo tronco pulmonar, localizado anteriormente, e aaurícula atrial esquerda, localizada posteriormente.(TP, tronco pulmonar; AAE, aurícula atrial esquerda).Figura 6. Reformatações axiais oblíquas mostrando a bifurcação do TCE em ADA e ACx. Notar o trajetono interior do sulco atrioventricular esquerdo da ACx. (VCMG, veia cardíaca magna; AE, átrio esquerdo;VE, ventrículo esquerdo).cardíaca ao ápex, a ADA é, geralmente, aprimeira artéria coronária a ser identificada,seguida pelo TCE.A ADA origina os ramos septais e dia-gonais. Os ramos diagonais são mais facil-mente identificados pela angiografia coro-nária na TCMC (Figuras 8A e 8B).Artéria circunflexa e ramos – Imedia-tamente após a origem da ACx, da divisãodo TCE, ela se dirige posteriormente, parapassar abaixo da aurícula atrial esquerda eatingir o sulco atrioventricular esquerdo(Figuras 9A e 9B). Um curto segmento daACx é tipicamente visto no mesmo nível dadivisão do TCE (Figura 7A).A ACx geralmente origina três ramosmarginais obtusos, dos quais o primeirocostuma ser o maior. Este ramo é comu-mente identificado na TCMC (Figura 7B).A B
  3. 3. 235Anatomia coronária com angiografia por tomografia computadorizada multicorteRadiol Bras 2006;39(3):233–236Artéria coronária direita e ramos –AACD se origina do seio coronário direito(Figura 10A). Ela, inicialmente, transitaentre a via de saída do ventrículo direito ea aurícula direita e então segue no sulcoatrioventricular direito (Figura 10B). Aporção inicial da ACD (15–25 mm) segueem curso horizontal, portanto, é usualmen-te identificada em corte longitudinal (Fi-gura 10A).Aporção final do segmento pro-ximal e toda a porção média da ACD sãocortadas de modo transversal durante seucurso no sulco atrioventricular direito (Fi-gura 10B). A porção distal da ACD se ini-cia após a emergência do ramo marginal epassa horizontalmente ao longo da super-fície diafragmática do coração, onde podeser identificado em corte longitudinal (Fi-gura 11A).Os ramos da ACD geralmente identifi-cados na TCMC são o ramo do cone, o ramoventricular anterior (Figura 10B), o ramomarginal e a artéria descendente posterior(Figura 11A), que se origina da ACD do-minante em 85% dos indivíduos.Ao lado daveia cardíaca média (veia interventricularposterior), a artéria descendente posteriortem trajeto anterior no sulco interventricu-lar posterior (Figura 11A).Após originar a artéria descendenteposterior, aACD dominante continua alémda crux cordis (ponto na superfície cardíacadiafragmática onde os sulcos atrioventricu-lar esquerdo, atrioventricular direito e in-terventricular posterior se juntam) no sulcoatrioventricular esquerdo, onde termina,dando origem ao ramo ventricular poste-rior (Figura 11B). Os ramos do cone, ven-tricular anterior e marginal possuem valorterapêutico limitado na doença coronáriaaterosclerótica.Circulação venosa coronáriaA maior parte do sangue venoso coro-nário é drenada pelas veias que acompa-nham as artérias. As veias cardíacas termi-nam no seio coronário, uma grande veiaque se esvazia no átrio direito. O restantedo sangue da circulação coronária é reco-lhido do miocárdio por veias pequenas quese abrem diretamente nas quatro câmarascardíacas.Veia cardíaca magna – Situa-se no sul-co interventricular anterior e se dirige paracima, ao lado da ADA. Quando alcança oFigura 7. Reformatações axial oblíqua (A) e em 3D “volume rendering” (B) demonstrando artéria diago-nalis (ADgn) originando-se do TCE, entre a ADA e a ACx. (AMg, artéria marginal).Figura 9. Corte axial (A) mostra a ACx no sulco atrioventricular esquerdo, na altura da origem do primeiroramo marginal, a ADA no sulco interventricular anterior, na altura da origem do primeiro ramo diagonal,e a ACD no sulco atrioventricular direito. Reformatação coronal oblíqua (B) demonstra a ACx no sulcoatrioventricular esquerdo. (VE, ventrículo esquerdo; AE, átrio esquerdo; VD, ventrículo direito; AD, átriodireito; AAE, aurícula atrial esquerda).Figura 8. Reformatações axial (A) e sagital (B) oblíquas mostrando as porções proximal e medial daADA, que se localiza no sulco interventricular anterior. Nota-se a origem do primeiro ramo diagonal. (RD,ramo diagonal; AAE, aurícula atrial esquerda; VE, ventrículo esquerdo; AE, átrio esquerdo).BAA BA B
  4. 4. 236Andrade JMRadiol Bras 2006;39(3):233–236sulco atrioventricular (coronário), volta-separa a esquerda, para correr ao lado daACx (Figura 6A). A veia cardíaca magnacontinua-se com o seio coronário no pon-to em que recebe a veia oblíqua do átrioesquerdo.Seio coronário – O seio coronário con-tinua-se para a direita no sulco atrioven-tricular e é, geralmente, coberto em partepor fibras musculares superficiais do átrio.O seio coronário termina na parede poste-rior do átrio direito (Figura 11C) e, juntoà sua terminação, recebe as veias cardía-cas média e parva.Veias cardíacas média e parva – Aveia cardíaca média corre no sulco inter-ventricular posterior (Figura 11A) e a veiacardíaca parva, no sulco atrioventricular aolado da ACD.Veia posterior do ventrículo esquerdo– A veia posterior do ventrículo esquerdodrena a face lateral do ventrículo esquerdoe entra no seio coronário imediatamentedepois da formação do seio coronário.Figura 10. Cortes axiais mostrando a emergênciada ACD do seio aórtico direito. A ACD tem trajetono sulco atrioventricular direito, notando-se a ori-gem do ramo ventricular anterior (RVA).Figura 11. Cortes axiais mais inferiores evidenciando a porção distal da ACD, que se bifurca originando as artérias descendente posterior e ventricular pos-terior. (ADP, artéria descendente posterior; AVP, artéria ventricular posterior; VCM, veia cardíaca média; SC, seio coronário).BAA B CREFERÊNCIAS1. Sevrukov A, Jelnin V, Kondos GT. Electron beamCT of the coronary arteries: cross-sectional anato-my for calcium scoring. AJR Am J Roentgenol2001;177:1437–1445.2. Smith GT. The anatomy of the coronary circula-tion. Am J Cardiol 1962;9:327–342.3. von Ludinghausen M. Clinical anatomy of cardiacveins, Vv. cardiacae. Surg Radiol Anat 1987;9:159–168.4. Vogl TJ, Abolmaali ND, Diebold T, et al. Tech-niques for the detection of coronary atheroscle-rosis: multi-detector row CT coronary angiogra-phy. Radiology 2002;223:212–220.

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