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Analgesia no trabalho de parto

  1. 1. Sociedade Brasileira de Anestesiologia – Curso de Ensino à Distância 2001 1ANALGESIA DO TRABALHO DE PARTOA dor no trabalho de PartoA dor experimentada durante o trabalho de parto pode ser uma experiência bastante marcante e desagradável para afutura mãe. Além disso, ela desencadeia respostas fisiológicas que podem ser potencialmente danosas não só àprópria gestante, mas principalmente ao seu feto.Por tratar-se de fenômeno puramente subjetivo, a dor não é facilmente quantificável. Assim, ela será tão intensaquanto a gestante afirma que é. Apesar de variações individuais bastante significativas, na grande maioria das vezeso trabalho de parto é bastante doloroso. A severidade da dor é comparável àquela das causalgias ou mesmo daamputação de um artelho (Figura 1).Figura 1 - Comparação da severidade da dor do trabalho de parto.Adaptado de Norris MC - Obstetric anesthesia - 1993 - pp256Ocorrem variações também na localização da percepção dolorosa. Esta é composta por pelo menos quatrocomponentes distintos, que variam em intensidade de uma paciente para outra e na mesma paciente durante aevolução do trabalho de parto: a) dor abdominal em decorrência das contrações uterinas; b) dor lombar durante ascontrações; c) dor lombar contínua e; d) dor perineal. A dor abdominal e a dor lombar relacionadas às contrações sãoproporcionais à dilatação cervical. A dor lombar contínua surge em cerca de 1/3 das gestantes, durante o segundoestágio e geralmente é descrita como insuportável. Por fim, a dor perineal surge mais tardiamente, ocorrendoprincipalmente durante o segundo e terceiro estágios do trabalho de parto (Figura 2).Fatores obstétricos, individuais, ambientais e culturais influenciam a intensidade da dor vivenciada pela gestante.Esta multiplicidade de variáveis, aliada a dificuldades na quantificação desta dor, é responsável pelos resultadosinconclusivos ou contraditórios de muitos estudos idealizados para avaliar a percepção dolorosa do trabalho de parto.Diversas condições obstétricas parecem interferir na dor do trabalho de parto. Dentre estas, destacam-se:A) a paridade - parece haver consenso que as primíparas experimentam dor mais intensa do que as multíparas;B) a posição fetal - a posição occípito-posterior tem sido relacionada a uma maior intensidade dolorosa;C) a presença de dismenorréia prévia e;D) a adequada preparação pré-natal para o trabalho de parto.
  2. 2. Sociedade Brasileira de Anestesiologia – Curso de Ensino à Distância 2001 2Figura 2 - Distribuição cutânea da dor durante o trabalho de parto.Adaptado de Bonica JJ - Obstetric analgesia and anesthesia - 1980 - pp46A dor do trabalho de parto apresenta ainda um componente visceral e outro somático. O primeiro envolve o útero(segmento inferior, colo e corpo) e seus anexos. Já o componente somático resulta da distensão do assoalho pélvico,vagina e períneo, ocorrendo no final do primeiro e durante o segundo estágio do trabalho de parto.O estímulodoloroso tem diversas etiologias no início do trabalho de parto:A) ativação de pressorreceptores presentes entre as fibras musculares do corpo e do fundo uterinos;B) isquemia miometrial em decorrência das contrações, resultando na liberação de potássio, bradicinina, histamina eserotonina que estimulam quimiorreceptores para a dor;C) alterações inflamatórias da musculatura uterina e;D) estiramento, distensão e laceração do segmento inferior e do colo uterinos levando à estimulação demecanorreceptores.Os impulsos dolorosos uterinos são transmitidos ao sistema nervoso central por nervos sensoriais que passamatravés da região paracervical. Daí, percorrem diferentes trajetos na pelve seguindo os plexos hipogástricos, entramna cadeia simpática lombar juntando-se a nervos simpáticos e atingem a medula espinhal através das aferênciasnervosas de T10 a L1 para fazerem sinapse com os interneurônios da coluna dorsal da medula espinhal (Figura 3).Durante o início do trabalho de parto a dor é referida nos dermátomos T11 e T12. Com a intensificação dascontrações a sintomatologia dolorosa é estendida, abrangendo também os dermátomos entre T10 e L1.
  3. 3. Sociedade Brasileira de Anestesiologia – Curso de Ensino à Distância 2001 3Figura 3 - Vias nociceptivas na dor do trabalho de parto.Adaptado de Norris MC - Obstetric Anesthesia - 1993 - pp 258O componente somático da dor do trabalho de parto decorre da distensão da pelve, vagina e períneo. Estesestímulos dolorosos são conduzidos pelos nervos pudendos, atingindo o sistema nervoso central através dasaferências sacrais de S2, S3 e S4. Os nervos pudendos são responsáveis não só pela inervação sensitiva de vagina,vulva e períneo, mas também fornecem inervação motora a vários músculos da pelve e região perineal.A dor de origem somática não ocorre precocemente no trabalho de parto. Ela aparece apenas no final da primeirafase, intensificando-se na segunda. Quando surge, soma-se à dor visceral ainda presente. Assim, o períodocompreendido entre o início da descida fetal e o nascimento é descrito como o mais doloroso do trabalho de parto.Esta intensidade de estímulo doloroso constitui uma experiência pessoal bastante desagradável para a grandemaioria das gestantes. Além disso, produz repercussões fisiológicas significativas no binômio materno-fetal.Conforme a dor torna-se mais severa, ocorre um aumento marcante no volume-minuto ventilatório. Este, durante osegundo estágio do trabalho de parto, atinge valores cerca de três vezes maiores do que os pré-gravídicos e duasvezes maiores do que aqueles encontrados na gestação.Isto resulta no desenvolvimento de hipocarbia e alcalemiamaternas significativas (PaCO2 de 20 mmHg ou menos e pH maior do que 7,55). Por sua vez, esta hiperventilaçãopode comprometer a oxigenação fetal através de diferentes mecanismos:A) hipoventilação materna no período entre as contrações decorre da hipocarbia e pode levar à uma diminuiçãosignificativa na PaO2. Compromete assim a oxigenação materna e fetal;B) diminuição do fluxo sangüíneo umbilical por constricção da vasculatura uterina e;C) desvio da curva de dissociação da hemoglobina para a esquerda na parturiente, aumentando a afinidade dooxigênio pela hemoglobina materna dificultando a sua transferência placentária.Comparando aos valores do final da gestação, observamos também aumentos de 40% e 75% no consumo deoxigênio durante respectivamente o primeiro e segundo estágios do trabalho de parto. Vale ressaltar que umaanalgesia efetiva nesta fase é capaz de atenuar os aumentos no volume-minuto e no consumo de oxigênio, bemcomo seus possíveis efeitos deletérios.O trabalho de parto promove também um aumento progressivo do débito cardíaco materno, que decorreprincipalmente do aumento do volume ejetado e, em menor grau, de elevações na freqüência cardíaca. Além disso,
  4. 4. Sociedade Brasileira de Anestesiologia – Curso de Ensino à Distância 2001 4cada contração uterina aumenta a pressão arterial (5 a 20%) e promove elevações adicionais no débito cardíaco (10a 25%). O maior aumento no débito cardíaco ocorre imediatamente após o nascimento. Nesta fase, acontece adescompressão da veia cava inferior (restauração do retorno venoso efetivo) e a auto-transfusão que acompanha ainvolução uterina (cerca de 500 ml). Todas estas alterações hemodinâmicas são potencialmente perigosas napaciente com reserva cardiovascular diminuída, podendo até mesmo contra-indicar o trabalho de parto em algumasgestantes. Vale lembrar mais uma vez que uma analgesia efetiva é capaz de atenuar este aumento no débitocardíaco.A dor e o estresse do trabalho de parto resultam em alterações metabólicas e humorais semelhantes à resposta aotrauma cirúrgico. Assim, entre outros efeitos, observamos aumento da concentração plasmática de endorfinas,catecolaminas, ácidos graxos livres e lactato. Tendência ao desenvolvimento de acidose metabólica também éencontrada na parturiente que não dispõe de analgesia adequada.2) O papel do anestesiologista e a preparação para o partoAs principais motivações do profissional de saúde devem ser o bem-estar do seu paciente e a contribuição para amelhoria da qualidade de vida dos indivíduos. Na prática obstétrica, apesar dos benefícios e da segurança presentesnos avanços da ciência médica atual, houve algumas distorções que comprometeram a visão do "cuidar" presente naatenção do processo fisiológico do parto. Assim, contribui-se para que o nascimento seja encarado como umprocedimento médico-hospitalar estando reservado à mulher um papel secundário e passivo neste importante ato desua vida.O afeto é a base do desenvolvimento do mamífero. Segundo Michel Odent, a capacidade de amar e de socializaçãodo recém-nascido começam a partir da relação que este estabelece com a figura materna na primeira hora pós-parto,sendo esta fundamental para o vínculo afetivo. O contato pele a pele e a primeira mamada ainda no ninho do partorestabelecem "sem ruídos" a comunicação até então vivenciada intra-útero, entre o binômio mãe e filho. Onascimento é o início de um longa trajetória cujos sentimentos gerados naquele momento, e nos dias subseqüentes,influenciam pelo resto da vida o ser que nasce.São as condições ofertadas através da informação, estrutura e postura dos profissionais envolvidos, que facilitarão edarão ao casal, particularmente à mulher, subsídios para desempenhar com segurança (e conhecimento) o seu papeldurante a gestação, o parto e o nascimento. Não devemos esquecer que, se não houvesse a interferência marcantedo homem através da tecnologia e da socialização dos povos, seria o próprio instinto maternal da fêmea mamíferaquem determinaria essas orientações durante o processo natural e fisiológico da parturição.Outro dado importante a ser considerado, além dos efeitos provocados pela civilização, é a influência dos fatoresculturais e da dor neste processo natural. Behar (1914), em parte, já reconhecia isto quando afirmou: "Assim como amenstruação o parto é indolor, porém apesar de ausentes nas primitivas, a dor está presente nos partos dasmulheres de culturas desenvolvidas". Entretanto, só a partir dos trabalhos de Melzac e colaboradores, quecientificamente demonstraram ser a dor no trabalho de parto bastante intensa a despeito da etnia, que desenvolveu-se uma real preocupação com as implicações desta dor. Assim, estudou-se a razão das variações comportamentaisobservadas, sendo então assimilada a influência da personalidade, da vivência pessoal, da formação cultural e doequilíbrio emocional do indivíduo.Dentro deste contexto, se faz necessário rever importantes paradigmas na postura da equipe médica noacompanhamento do trabalho de parto e do nascimento. Este processo deve visar o bem-estar do binômio mãe efilho e não o da equipe envolvida.Todos os profissionais que fazem parte da equipe de atendimento ao parto devem imbuir-se de:A) resgatar o verdadeiro sentido do cuidar-acompanhar da obstetrícia (evento fisiológico);B) priorizar no exercício profissional a função de educador-consultor e de apoiador;C) exercer as suas funções com afetividade e empatia;D) disponibilizar ao casal conhecimento e informações necessárias para o domínio do processo;E) evitar condutas intervencionistas desnecessárias, sem embasamento científico adequado, decorrentes da rotinahospitalar ou de conduta pessoal e;F) apresentar conduta e postura visando o bem-estar do binômio mãe e filho.
  5. 5. Sociedade Brasileira de Anestesiologia – Curso de Ensino à Distância 2001 5Dentro dos critérios modernos da medicina baseada em evidências, defendida pela Organização Mundial de Saúde(OMS), o anestesiologista desempenha um papel fundamental. Ao disponibilizarmos nossos conhecimentos,proporcionamos condições à mulher para o parto natural através de uma visão humanizada. Dessa forma, evita-sesituações freqüentemente observadas onde o desgaste físico e emocional causados pela grande intensidadedolorosa prolongam o trabalho de parto e comprometem a expectativa do casal e o resultado esperado pela equipemédica. Acompanhar a gestante e proporcionar as condições adequadas para se evitar sofrimento desnecessáriodevem ser os objetivos primordiais da equipe de atenção ao binômio materno-fetal e, em especial, do médicoanestesiologista.O anestesiologista deve ter consciência da sua função e a visão de que o seu papel transcende o aspecto puramentetécnico de instalar uma analgesia ou anestesia. A sua postura e conduta profissionais interferem no processo naturale fisiológico da parturição. Assim, devemos proporcionar ao casal grávido condições emocionais para odesenvolvimento pleno do processo de maternagem. Este processo é definido como o ambiente favorável geradopelos sentimentos de prazer e felicidade da mãe no momento do nascimento, facilitando o desenvolvimento de umvínculo afetivo adequado com o seu filho. Pode alguém com dor intensa desenvolver tais sentimentos? Oanestesiologista deve ter em mente que o casal grávido é o seu paciente e que as solicitações e decisões tambémpassam por eles, e não apenas pelo médico obstetra. Por conta do arsenal terapêutico atual, possuímos meios defornecer analgesia adequada à parturiente no momento em que esta solicitar, independente dos parâmetrosobstétricos. Sem comprometer o resultado técnico, denominamos isto de analgesia de parto personalizada. Atecnologia e os avanços da ciência devem estar à disposição para serem utilizados, se necessário, pela gestante enão para adequar a evolução do parto de acordo com as rotinas hospitalares.O anestesiologista, ao realizar técnicas que proporcionam bem-estar ao binômio mãe e filho, passou a ser um dosmembros da equipe de atenção ao parto que mais pode contribuir para que a mulher assuma uma postura ativa e ocomando do seu processo natural de parturição. Deixamos de ser apenas coadjuvantes, profissionais médicos docentro cirúrgico que só entram em ação quando o obstetra solicita, para assumirmos um papel mais abrangente.Devemos estar presentes desde o acompanhamento pré-natal, integrando uma equipe multidisciplinar, levandoconhecimentos e informações ao casal grávido e preparando-os para o evento do parto-nascimento.Deve ser de responsabilidade do anestesiologista nestes encontros:A) dismistificar os medos e anseios do grupo sobre a dor do trabalho de parto e do pós-parto e a sua influência naevolução do parto;B) disponibilizar ao casal informações sobre as opções, técnicas e fármacos disponíveis para o alívio da dor do parto;C) informar como o casal pode dispor da analgesia e que são eles quem decide o momento da instalação. Deve-seainda discutir as suas dúvidas, medos e mitos sobre a técnica anestésica;D) informar sobre as opções de anestesia para a cesárea e para a analgesia pós-operatória, suas ações, riscos ebenefícios para o binômio;E) informar sobre a necessidade do jejum, fornecendo as orientações sobre a ingesta de líquidos e sólidos de acordocom o tipo de parto e a rotina do serviço e;F) informar sobre condutas e práticas anestésicas que facilitam e favorecem o alojamento conjunto e a amamentaçãoexclusiva.Essa postura de apoio do pré-natal deve ser mantida durante todo o período de internação. O anestesiologista deverealizar técnicas que priorizem o bem-estar do binômio e que não interfiram na postura ativa da mulher no comandodo trabalho de parto e do parto (como por exemplo o desejo de deambular e a opção pelo parto vertical). Devemoslembrar por fim que a despeito do procedimento anestésico ser realizado para o parto normal ou para a cesárea, aparturiente deve estar preferencialmente lúcida e participativa.3) Bloqueios regionais alternativos, analgesia sistêmica e analgesia não-farmacológica3.1 - Bloqueios regionais alternativos:A associação do bloqueio paracervical com o bloqueio bilateral dos nervos pudendos é capaz de promover alívioeficaz da sintomatologia dolorosa do trabalho de parto.O bloqueio paracervical interrompe a transmissão dosestímulos nociceptivos da primeira fase do trabalho de parto, mas não produz anestesia para o período expulsivo. Por
  6. 6. Sociedade Brasileira de Anestesiologia – Curso de Ensino à Distância 2001 6sua vez, o bloqueio bilateral dos nervos pudendos produz anestesia tegumentar na região perineal, aliviando a dorsecundária à sua distensão e à episiotomia/episiorrafia.O bloqueio paracervical deve ser realizado quando a paciente encontra-se na fase ativa do trabalho de parto, comuma dilatação cervical entre 3 e 9 centímetros. Pode ser feito sem a ajuda de instrumentação, mas é muito fácil deser realizado sob visão direta do colo uterino (com o auxílio de um espéculo vaginal). Consiste na injeção de 5 a 10ml da solução anestésica na mucosa que circunda o colo cervical nas posições de 3 e 9 horas (ou 4 e 8 horas). Obisel da agulha não deve ser introduzido mais do que 3 a 5 milímetros para se evitar uma punção acidental da artériauterina. Se a injeção da solução anestésica for realizada corretamente, o bloqueio paracervical não causa distúrbiosda contratilidade uterina nem alterações hemodinâmicas maternas. Contudo, se houver injeção inadvertidaintravascular e/ou miometrial é comum o desenvolvimento de hipotonia uterina. Este bloqueio não está associado aconcentrações séricas elevadas de anestésicos locais no feto se forem utilizadas pequenas massas. Entretanto, temsido relacionado a um aumento na incidência de bradicardia fetal (de 10 a 20 vezes mais - 8 a 39%) quandocomparado com os bloqueios neuroaxiais. Essa bradicardia geralmente aparece cerca de 2 minutos após aadministração e pode persistir até 30 minutos. Dependendo da solução de anestésico local utilizada, obtém-seanalgesia, em dose única, por 45 a 120 minutos. O bloqueio paracervical está contra-indicado nas parturientes queapresentam insuficiência placentária crônica e/ou quando existem evidências de doenças pré-existentes no feto(Figura 4).Figura 4 - Técnica de bloqueio paracervicalAdaptado de Chestnut DH - Obstetric anesthesia - 1999 - pp248O bloqueio bilateral dos nervos pudendos deve ser realizado no início da segunda fase do trabalho de parto. Pode serfeito pela técnica transvaginal ou pela transperineal. A técnica transvaginal é mais simples e mais confortável para apaciente quando realizada no início do período expulsivo. Quando o feto já se encontra no canal vaginal, aabordagem transperineal é mais segura pois evita a punção acidental do seu pólo cefálico. O bloqueio é obtido com ainjeção de 10 a 20 ml de solução anestésica nas proximidades do nervo pudendo, situado atrás da espinhaisquiádica. A técnica na abordagem transvaginal consiste da introdução da agulha, protegida entre 2 dedos doanestesiologista, até que encontre o ponto anatômico de referência (espinha isquiádica). Depois de tocá-lo, a agulhaé tracionada 3 a 5 milímetros e direcionada para baixo e para atrás da espinha isquiádica. Aspira-se para evitar ainjeção intravascular e depois administra-se a solução anestésica. Na abordagem transperineal palpa-se a espinha
  7. 7. Sociedade Brasileira de Anestesiologia – Curso de Ensino à Distância 2001 7isquiádica através do toque vaginal ou através da pele com a paciente na posição de litotomia. Após a realização deum botão anestésico, a agulha é introduzida lentamente em direção à espinha. Quando a toca, redireciona-se parabaixo e para atrás, repetindo o processo feito para a abordagem transvaginal. O bloqueio do nervo pudendo não estáassociado a hipotensão materna, hipotonia uterina ou bradicardia fetal. Entretanto, tem sido relacionado a distóciasde rotação da cabeça do feto em decorrência do relaxamento da musculatura perineal (aumentando a incidência douso de fórceps). Mesmo assim, a necessidade de instrumentação para a extração fetal é menor quando comparadacom os bloqueios realizados no neuroeixo. Dependendo da solução anestésica utilizada obtém-se analgesia eficazpor 30 a 90 minutos com uma injeção única. Não tem contra-indicações, exceto a recusa da paciente (Figura 5).Figura 5 - Bloqueio de nervo pudendo pela via transvaginal. N- pudendo; S - lig. Sacro-espinhosoAdaptado de Chestnut DH - Obstetric anesthesia - 1999 - pp434Também tem sido descrito o uso do bloqueio simpático lombar para a analgesia do trabalho de parto. Como obloqueio paracervical, o bloqueio da cadeia lombar simpática interrompe a transmissão dos impulsos dolorosos docolo e do segmento inferior do útero para a medula espinhal. Assim, promove analgesia da primeira fase do trabalhode parto com um menor risco de bradicardia fetal, com ausência de bloqueio motor e sem alterações sensitivas naregião perineal. Entretanto, a realização deste bloqueio é freqüentemente dolorosa e poucos anestesiologistas têmtreinamento para a sua realização durante o trabalho de parto.As soluções anestésicas mais usadas são a lidocaína a 1% e a bupivacaína a 0,25% sem a adição devasoconstrictores. A lidocaína está associada a uma maior incidência de bradicardia fetal no bloqueio paracervicalquando comparada à bupivacaína. Prefere-se as soluções sem vasoconstrictores porque a adrenalina, nasconcentrações habitualmente usadas (5 mg/ml), está associada à diminuição do tônus uterino. Este efeito deve-se àsua atividade em receptores b-adrenérgicos presentes nas fibras miometriais e à diminuição do fluxo das artériasuterinas que pode ocorrer no bloqueio paracervical realizado com a solução anestésica contendo vasoconstrictores.Felizmente, este efeito depressor da contratilidade uterina pode ser revertido com a infusão de ocitócicos.3.2 - Analgesia sistêmica:Os opióides, quando administrados por via sistêmica, também constituem uma opção para o alívio das dores dotrabalho de parto. Podem ser usados isoladamente ou em combinação com outros fármacos e outras técnicas deanalgesia. Entretanto, só devem ser utilizados quando a parturiente se encontra na fase ativa do trabalho de partopois prolongam a fase latente. Atravessam a barreira placentária, e mesmo com o fígado fetal agindo como filtro deprimeira passagem, atingem concentrações plasmáticas suficientes para causar efeitos adversos no feto. Essatransferência será tão mais eficiente (e os efeitos fetais mais evidentes e importantes) quanto maior for a dose inicial(que determinará a concentração sangüínea materna). Os opióides mais usados para a analgesia sistêmica dotrabalho de parto são a petidina (meperidina) e o fentanil, tanto por via intramuscular (IM) quanto por via endovenosa(EV).A petidina é utilizada nas doses de 50 a 100 mg IM ou 25 a 50 mg EV. Proporciona alívio parcial das dores em,respectivamente, 10 a 20 minutos por via IM e 5 a 10 minutos por via EV. Apresenta efeito por 3 a 4 horas, enquanto
  8. 8. Sociedade Brasileira de Anestesiologia – Curso de Ensino à Distância 2001 8o pico máximo de concentração plasmática fetal ocorre entre 2 a 3 horas após sua administração (via IM). Portanto,deve ser preferencialmente utilizada quando se espera o término do trabalho de parto antes de 1 hora ou após 4horas da sua administração. Existe certa controvérsia se a administração de petidina estaria associada à diminuiçãodas contrações uterinas e prolongamento da fase ativa do trabalho de parto.O fentanil é usado nas doses de 50 a 100 mg IM ou 25 a 50 mg EV. Proporciona alívio da dor em 2 a 5 minutos porvia EV e em 5 a 15 minutos por via IM, atuando por cerca de 1 a 2 horas. Não está associado à diminuição dacontratilidade uterina ou ao prolongamento da fase ativa do trabalho de parto. Devemos estar atentos ao fato de queambas as drogas podem causar depressão respiratória e bradicardia no recém-nascido. Contudo, os efeitos podemser prontamente revertidos pela cautelosa administração de naloxona.A cetamina também tem sido usada por via endovenosa, na dose de 0,25 a 0,5 mg/kg, na analgesia do trabalho departo. Os relatos são conflitantes no que concerne à qualidade da sua analgesia, à incidência de reaçõesindesejáveis e à depressão do recém-nato.Sabe-se que os anestésicos inalatórios agem tanto a nível periférico como central na modulação da percepção doestímulo doloroso. A analgesia inalatória é uma técnica para enriquecer o arsenal do profissional para proporcionaralívio à gestante. Para isso, o agente anestésico ideal deveria ter algumas propriedades muito particulares para serutilizado em anestesia (analgesia) obstétrica: analgesia potente com sedação mínima, não ser tóxico para o binômiomaterno-fetal, ser de fácil administração, inalação agradável, não ser inflamável (sozinho ou em mistura com outrosgases), não modificar o tônus uterino, proporcionar estabilidade cardiovascular e ter baixa solubilidade e baixocoeficiente de partição sangue/gás.Essa última característica é importante porque determinaria uma pequena quantidade de agente absorvido pela mãe,produzindo baixas concentrações sangüíneas e nos tecidos corporais, levando a um rápido equilíbrio entre asconcentrações alveolares e cerebrais. Portanto, ao contrário dos agentes mais solúveis, teríamos um rápido início daanalgesia com pequena acumulação nos tecidos mesmo após longos períodos de administração.Os anestésicos inalatórios, quando usados em concentrações capazes de produzir anestesia, deprimem acontratilidade uterina e interferem no trabalho de parto. O halotano especialmente, e em menor grau, o isoflurano e oenflurano, possuem um efeito tocolítico. A analgesia inalatória não está associada a alterações da contratilidadeuterina, tempo de duração do trabalho de parto e perdas sangüíneas, ao contrário da anestesia inalatória.Entretanto, alguns dos anestésicos inalatórios, quando usados em concentrações menores que as necessárias parase obter anestesia, não apresentam esse efeito tocolítico. O óxido nitroso, quando utilizado em concentrações quevariam de 20 a 60% em uma mistura com oxigênio, o metoxiflurano (0,2 - 0,5%) e o enflurano (0,25 - 1,25%) podemser utilizados na analgesia do trabalho de parto. O óxido nitroso pode ser administrado de maneira intermitente ou,até mesmo, pela própria iniciativa da parturiente. Dois novos agentes (o sevoflurano e o desflurano) têm coeficientede partição desejáveis, entretanto, o sevoflurano é de difícil vaporização (ponto de ebulição baixo - 23,5o.) e odesflurano precisa melhor avaliação (além de possuir um odor irritante). Quando bem utilizados, os agentesinalatórios proporcionam boa analgesia, nenhuma amnésia e boa cooperação da paciente. Se usarmos uma misturade agentes, devemos diminuir as concentrações individuais de cada um deles para podermos obter umainconsciência e amnésia mais facilmente do que quando se utiliza um único anestésico.É importante salientar que a grávida deve sempre ser considerada de estômago cheio e que a analgesia deve serinstituída lentamente. O anestesiologista deve manter contato verbal com a paciente durante todo o tempo e, seperceber um plano mais profundo de sedação, proceder à superficialização. A administração de um antiácido nãoparticulado não está cientificamente justificada, mas pode ser feita para diminuir a acidez do conteúdo gástrico.O anestésico inalatório presente na corrente sangüínea materna será transferido através da placenta para o feto epode causar efeito clínico no mesmo. Contudo, devido à eliminação pulmonar dos agentes inalatórios, esse efeitosobre o recém-nascido pode ser facilmente revertido através da assistência respiratória adequada. Os efeitos clínicosno feto/recém-nascido serão tão mais acentuados quanto maior for a duração da exposição materna aos agentes.
  9. 9. Sociedade Brasileira de Anestesiologia – Curso de Ensino à Distância 2001 93.3 - Analgesia não-farmacológica:Algumas técnicas não farmacológicas têm sido usadas na analgesia de parto e merecem citação. A eficiência damaioria delas ainda está por ser comprovada em estudos melhor conduzidos. Entretanto, podem ser úteis em casosselecionados, aumentando o conforto e o bem-estar das parturientes. Também podem ser utilizadas como métodosadjuvantes, associadas a outras técnicas de analgesia.Podemos citar a acupuntura, a hipnose, a estimulação elétrica transcutânea (TENS), as massagens, a hidroterapia, obiofeedback e diversas técnicas psicológicas. A maioria delas necessita de preparação específica durante oacompanhamento pré-natal para que possam ser executadas e para que surtam algum efeito terapêutico durante otrabalho de parto. Isto limita ainda mais a universalização do seu uso.4) Analgesia espinhalOs diferentes métodos de analgesia espinhal (peridural, raqui ou combinada raqui-peridural) constituem as técnicasmais efetivas para analgesia do trabalho de parto que dispomos na prática clínica atual. Promovem analgesia eficazna grande maioria das parturientes, e são capazes de minimizar os efeitos da dor e do estresse do trabalho de parto,atenuando as suas repercussões no binômio materno-fetal. Apesar disto, estas técnicas não são universalmenteutilizadas durante o trabalho de parto mesmo nos países desenvolvidos que apresentam os melhores indicadores desaúde. Nos Estados Unidos da América, a taxa de utilização vem crescendo nas últimas décadas mas hoje nãoultrapassa os 30% das parturientes. O quadro não é muito diferente no Reino Unido: estima-se que apenas 20% dasgestantes usufruam de alguma forma de analgesia espinhal durante o trabalho de parto.Os diferentes bloqueios espinhais estão indicados para a analgesia de todas as fases do trabalho de parto. O recenteadvento da utilização de opióides no neuroeixo, associados ou não à baixas concentrações de anestésicos locais,nos permitiu fornecer analgesia satisfatória desde as fases mais precoces do trabalho de parto, interferindominimamente, e até mesmo beneficamente, na evolução do processo.Entretanto, devemos estar atentos à presença de contra-indicações para a realização destes bloqueios. Dentre asabsolutas, não podemos nos esquecer: recusa da gestante à técnica, infecção cutânea no local de punção, distúrbiosfrancos da coagulação, hipovolemia materna não corrigida e pressão intracraniana aumentada por conta de lesãoexpansiva. Além disso, ocasionalmente nos deparamos com gestantes que apresentam contra-indicações relativasao estabelecimento de um bloqueio espinhal (infecção sistêmica, doença neurológica prévia, distúrbios leves dacoagulação, entre outros). Nestas, devemos pesar os riscos e os benefícios da técnica para adequar o tratamento dador à condição clínica de cada parturiente.Devemos ressaltar a importância da avaliação pré-anestésica cuidadosa das gestantes. Esta deve constar de umaanamnese e de um exame físico dirigidos. Precisamos ainda buscar informações com o obstetra responsável arespeito das condições maternas, da evolução do trabalho de parto e de possíveis intercorrências clínicas noacompanhamento pré-natal.O exame físico deve ser direcionado aos aparelhos cardiovascular e respiratório. Entretanto, não podemos nosesquecer da cuidadosa avaliação da região lombar e, em especial, da identificação de sinais de possível dificuldadeno acesso às vias aéreas (Tabela 1). Esta atitude se justifica quando observamos o percentual de gestantes nasquais nos deparamos com uma via aérea de difícil acesso e quando analisamos as causas anestésicas de óbitomaterno: a dificuldade no estabelecimento de uma adequada via aérea é cerca de 8 vezes mais freqüente nagestante quando comparado à população cirúrgica geral e, a grande maioria dos óbitos maternos de causaanestésica está ligado à regurgitação e aspiração traqueal de conteúdo gástrico e/ou impossibilidade de realização oumanutenção de adequada ventilação pulmonar materna. Assim, quando nos depararmos com gestantes queapresentam características que estão associadas a dificuldades na manipulação das vias aéreas, devemos realizaruma anestesia espinhal contínua desde o início do trabalho de parto. Isto visa minimizar o risco da manipulação dasvias aéreas em uma possível anestesia geral por conta de uma cesárea de caráter emergencial. Nestas situações,com um cateter peridural in situ, é possível modificar a extensão e a intensidade do bloqueio rápida e efetivamentequando necessário (p.ex.: sofrimento fetal agudo).
  10. 10. Sociedade Brasileira de Anestesiologia – Curso de Ensino à Distância 2001 10Tabela 1 - Principais fatores associados à via aérea difícil em obstetrícia• Obesidade*• Pré-eclâmpsia*• Procedimentos emergenciais*• Extensão e flexão cervicais limitadas• Falhas na dentição, abertura limitada da boca, micrognatia e macroglossia• Distância tiro-mentoniana < 5 centímetros• Doenças da articulação têmporo-mandibular* fatores de maior riscoNão há consenso na literatura a respeito da monitorização necessária durante a analgesia espinhal para o trabalhode parto. Entretanto, é prudente a manutenção de cardioscopia e oximetria de pulso contínuas especialmente durantea instalação do bloqueio e na administração das doses complementares. A aferição regular da pressão arterial pormeios não-invasivos nos parece suficiente e necessária. Mais uma vez, o intervalo entre as aferições deve ser maisfreqüente na fase de instalação do bloqueio espinhal. A monitorização contínua dos batimentos cárdio-fetais tambémnão deve ser negligenciada.O volume da hidratação intravenosa a ser utilizado é outro ponto controverso. Entretanto, a tendência atual damaioria dos autores tem sido de diminuir radicalmente esta hidratação, com o cuidado de fornecer o aporte hídrico ecalórico mínimo necessário ao trabalho de parto. Além disso, observamos hoje em dia uma tendência crescente paraa liberação da ingesta de líquidos claros (água, chá, etc.) na gestante em trabalho de parto. A expansão volêmicacom cristalóides antes da realização dos bloqueios espinhais tem sido recentemente desaconselhada durante otrabalho de parto. Tal prática leva à diminuição da dinâmica uterina por alterar a concentração plasmática da ocitocinaendógena (hemodiluição e inibição da liberação hipofisária do hormônio).A possibilidade de compressão do útero gravídico sobre a aorta lombar e, especialmente, sobre a veia cava inferiordeve ser lembrada e prevenida em todas as fases do trabalho de parto. Esta compressão diminui substancialmente oretorno venoso e o débito cardíaco maternos além de comprometer a perfusão útero-placentária. Assim, o decúbitolateral esquerdo, o que melhor evita esta compressão, deve ser mantido desde que possível. Quando a posiçãosupina for essencial, o deslocamento uterino deve ser promovido através de técnicas manuais ou de métodosauxiliares (p.ex.: cunha de Crawford).Para a analgesia do trabalho de parto, o anestésico local "ideal" a ser utilizado por via espinhal deveria promover umaanalgesia rápida e efetiva com um bloqueio motor mínimo, duração prolongada de ação, risco reduzido de toxicidadesistêmica materna e efeito desprezível na atividade uterina e na perfusão útero-placentária. Além disso, deveriaapresentar mínima transferência placentária e conseqüentemente efeitos bastante reduzidos no feto. Apesar desteanestésico local "ideal" ainda não existir, todos os fármacos utilizados na anestesia obstétrica atual apresentamcaracterísticas favoráveis. Finalmente, devemos ressaltar a importante influência que têm o local de administração(peridural ou subaracnóide) e a adição de fármacos (adrenalina, opióides, etc.) sobre a concentração e o tipo deanestésico local a ser utilizado.A bupivacaína, um anestésico local do tipo amida, é um dos fármacos mais utilizados na anestesia regional paraobstetrícia em todo o mundo. Tem alta ligação protéica o que limita a sua transferência placentária, apresentandouma relação entre a concentração em veia umbilical e a concentração venosa materna de cerca de 0,3. Quandoutilizada em baixas concentrações, a bupivacaína produz excelente analgesia sensitiva com um mínimo de bloqueiomotor e de taquifilaxia. Assim, ela é administrada por via peridural em concentrações iguais ou menores a 0,25%.Diluições maiores do anestésico são utilizadas quando da sua administração, normalmente associada a opióides porvia subaracnóide, na técnica combinada raqui-peridural. Dentre os principais inconvenientes do uso deste fármacoincluem-se a sua elevada toxicidade para o sistema cardiovascular e o aparecimento de desacelerações nafreqüência cardíaca fetal que não estão obrigatoriamente relacionadas a episódios de sofrimento fetal agudo.Recentemente tem sido preconizado o uso da bupivacaína apenas na sua forma levógira (levo-bupivacaína).Apresenta como principal vantagem uma menor toxicidade com um bloqueio bastante semelhante ao obtido com a
  11. 11. Sociedade Brasileira de Anestesiologia – Curso de Ensino à Distância 2001 11utilização da mistura racêmica do fármaco. Entretanto, estudos adicionais e maior experiência clínica são necessáriospara a definição do seu real papel na anestesia obstétrica.A ropivacaína é outro anestésico local do tipo amida que tem sido recentemente preconizado para a utilização naanestesia obstétrica. É similar à bupivacaína em estrutura e farmacodinâmica mas, ao contrário desta, é formuladaapenas com isômeros levo-rotatórios. Há evidências clínicas e experimentais de que a ropivacaína é menoscardiodepressora e arritminogênica do que a bupivacaína. Por conta da sua rápida depuração plasmática, apresentauma margem de segurança melhor do que a bupivacaína no caso de injeção venosa acidental. Outros estudos in vitrosugerem que a ropivacaína apresenta uma tendência menor de bloquear fibras motoras do que a bupivacaína. Istoconstitui uma característica favorável quando se avalia um anestésico local a ser utilizado em analgesia de parto.Entretanto, a maior parte dos estudos não conseguem demonstrar esta vantagem em comparação à bupivacaína naanalgesia do trabalho de parto. A ropivacaína apresenta ainda, ao contrário da maioria dos anestésicos locais, umefeito vasoconstrictor leve. Assim, tem sido desaconselhada a sua associação com a adrenalina e alguns autorespreferem não utilizá-la por via subaracnóide (risco aumentado de déficit neurológico).A lidocaína, outro anestésico local do tipo amida, já foi largamente utilizada para anestesia em obstetrícia. Estefármaco apresenta uma relação entre a concentração em veia umbilical sobre a concentração do sangue venosomaterno duas vezes maior do que a da bupivacaína, fato que desencoraja a sua utilização em obstetrícia. Além disso,apesar de contestado por muitos, alguns trabalhos já demonstraram a existência de alteraçõesneurocomportamentais nos neonatos cujas mães se submeteram a analgesia com lidocaína. Durante o trabalho departo, administração peridural de lidocaína em concentrações de 0,75% a 1,5% geralmente promove analgesia dequalidade satisfatória, porém ligeiramente inferior àquela obtida com a bupivacaína e com uma taquifilaxia bem maisacentuada. Recentemente tem sido imputada uma neurotoxicidade intrínseca à lidocaína, o que tem limitado o seuuso no espaço subaracnóide (irritação radicular transitória).Ainda que constituam os métodos de escolha para a analgesia do trabalho de parto, os bloqueios espinhais não estãoisentos de efeitos colaterais e de complicações. Devemos estar atentos para preveni-las e, quando não for possível,tratá-las convenientemente. Algumas complicações são inerentes à determinada técnica de bloqueio e serãoabordadas nos tópicos subseqüentes. Outras, são comuns a todos os bloqueios espinhais. Dentre estas, destacam-se:A) hipotensão arterial - secundária ao bloqueio simpático. Contudo, vale ressaltar mais uma vez que a causa maisfreqüente de hipotensão arterial na paciente obstétrica é a compressão aorto-cava;B) analgesia inadequada - muitas vezes sendo necessária a modificação da técnica ou nova punção, aumentandodesta forma a morbidade do procedimento anestésico;C) bloqueio inadvertidamente extenso - a despeito de um volume e doses adequados, algumas vezes nos deparamoscom bloqueios espinhais mais extensos do que o esperado.C) Dessa forma, podem comprometer a evolução satisfatória do trabalho de parto;D) bloqueio motor intenso - esta complicação foi praticamente abolida após a adição de opióides à solução utilizada,o que possibilitou a redução significativa da concentração do anestésico local;E) tremores - às vezes são bastante intensos e desagradáveis. São freqüentes também na parturiente com dorintensa não adequadamente tratada (elevação das catecolaminas circulantes);F) retenção urinária - pode ocorrer espontaneamente na evolução do trabalho de parto e mesmo no parto vaginal semanalgesia espinhal e;G) dor lombar - também apresenta ocorrência freqüente entre gestantes e puérperas que não foram submetidas aanalgesia espinhal para o alívio da dor do trabalho de parto.4.1 - Uso associado de opióides:A identificação dos receptores opióides na medula espinhal, e a popularização do uso destes fármacos nos bloqueiosrealizados sobre o neuroeixo, influenciou significativamente os protocolos mais recentes na anestesia obstétrica. Estaassociação permitiu a diminuição da concentração e, até mesmo, a não utilização de anestésicos locais. Assim,reduziram-se significativamente as complicações associadas ao uso destes fármacos e, em especial, a intensidadedo bloqueio motor resultante.
  12. 12. Sociedade Brasileira de Anestesiologia – Curso de Ensino à Distância 2001 12Por via peridural, os opióides são empregados de forma isolada ou, mais comumente, associados a anestésicoslocais. Isoladamente, propiciam analgesia satisfatória para o início da primeira fase do trabalho de parto quando a dorapresenta características exclusivamente viscerais. Com a progressão deste, a dor somática intensifica-se sendonecessária a associação de anestésicos locais. Assim, o mais comum é o emprego de agonistas opióides associadosa baixas concentrações de anestésicos locais. Estes fármacos apresentam efeito sinérgico por via peridural, o quepermite a diminuição da dose e/ou da concentração de ambos. Conseqüentemente, obtemos a redução dos efeitoscolaterais relacionados aos opióides e aos anestésicos locais. Praticamente todos os agonistas opióides já foramutilizados na analgesia de parto por via peridural. Atualmente, a escolha da maioria dos autores recai sobre oscompostos mais lipossolúveis, tais como o fentanil e o sufentanil, por apresentarem um efeito clínico mais rápido euma menor incidência de efeitos colaterais.No espaço subaracnóide, os agonistas opióides passaram a ser utilizados com freqüência após o ressurgimento datécnica combinada raqui-peridural ocorrido na última década. Isolados, ou associados a baixas concentrações edoses de anestésicos locais, são bastante efetivos na abolição da dor do início do trabalho de parto (dor visceral).Com este propósito, estão próximos ao agente ideal: rápido alívio dos sintomas, baixa incidência de efeitos colaterais,propiocepção e motricidade preservadas, além da ausência de efeito significativo no feto. Por outro lado, algumasdesvantagens estão associadas ao seu uso: baixa duração de ação com os fármacos habitualmente utilizados(opióides lipossolúveis) e ineficácia para abolição da dor do segundo estágio do trabalho de parto (dor somática).Portanto, são utilizados isoladamente no espaço subaracnóide quando dispomos de meios de intensificarposteriormente o bloqueio através da administração de anestésicos locais (p.ex.: quando há um cateter no espaçoperidural).Ao administrarmos opióides por via espinhal devemos estar preparados para lidar com as possíveis complicações eefeitos colaterais, imediatos ou não, que podem advir da técnica. Algumas complicações são leves e auto-limitadas,outras são graves e potencialmente letais. Dentre as principais, destacamos:A) hipotensão arterial - é decorrente do alívio rápido da dor e não de possível simpatectomia causada pelos opióides;B) náuseas e vômitos - muitas vezes é difícil afirmar que a presença de náuseas e vômitos são decorrentes dautilização de opióides no espaço peridural. A dor do trabalho de parto, a gestação por si mesma e alguns outrosfatores emetizantes também estão presentes;C) prurido - é o efeito colateral mais comum da administração peridural e intratecal de opióides. O mecanismo desteprurido é desconhecido e parece estar relacionado a alterações na sensibilidade cutânea e não à liberação dehistamina. A utilização de antagonistas opióides (naloxona) reverte rapidamente o quadro;D) depressão respiratória - apesar de rara, é a complicação mais temida de todas pela sua gravidade. Alipossolubilidade do opióide utilizado, a sua dose e a via de administração estão entre os seus principaisdeterminantes. Pode ocorrer até mesmo tardiamente com a utilização dos compostos mais hidrossolúveis como amorfina. Requer tratamento imediato com assistência ventilatória e naloxona por via endovenosa;E) retenção urinária - é difícil determinar a magnitude deste problema durante o trabalho de parto pois as gestantesfreqüentemente necessitam de cateterização vesical por outras razões e;F) retardo do esvaziamento gástrico - ocorre naturalmente durante a gestação e, em especial, no trabalho de parto.Entretanto, o uso de opióides espinhais pode potencializar este retardo e predispor a paciente ao desenvolvimento denáuseas e vômitos além de um risco aumentado de regurgitação durante uma possível indução anestésica.4.2 - Analgesia peridural contínua:A analgesia peridural pode ser utilizada para o controle da dor em todas as fases do trabalho de parto. O advento dautilização de opióides no neuroeixo, associados ou não a anestésicos locais em baixas concentrações, permitiuestender o uso desta técnica até mesmo para as suas fases mais precoces.Após a dose inicial, o bloqueio peridural contínuo para analgesia do trabalho de parto pode ser mantido de diferentesmaneiras: administração de bolus periódicos, infusão contínua e administração controlada pela paciente. Amanutenção da analgesia peridural através da administração de bolus apresenta como principais desvantagens asuperficialização da intensidade do bloqueio na evolução do trabalho de parto e o aumento periódico da concentraçãoplasmática materna de anestésico local. Por sua vez, apesar da infusão peridural contínua manter um bloqueio deprofundidade mais estável, está associada a uma maior quantidade de fármacos administrados e, conseqüentemente,a uma maior incidência de efeitos colaterais. Por fim, a analgesia peridural controlada pela paciente apresenta como
  13. 13. Sociedade Brasileira de Anestesiologia – Curso de Ensino à Distância 2001 13grande vantagem a flexibilidade, podendo cada gestante ajustar o seu nível de analgesia. Esta técnica está associadaa alto grau de satisfação entre as parturientes. O seu inconveniente reside no fato de que é necessário um aparatopróprio para infusão, aumentando o custo do procedimento.Além das complicações comuns a todos os bloqueios espinhais, o bloqueio peridural contínuo está exposto acomplicações inerentes à sua própria técnica. Entre estas, devemos estar especialmente atentos à possibilidade depunção dural inadvertida e não identificada e injeção intravascular da solução anestésica. A punção dural nãodiagnosticada leva ao desenvolvimento de níveis bastante elevados de bloqueio espinhal que podem comprometer aestabilidade materna e a evolução do trabalho de parto. Por sua vez, a injeção intravascular está geralmenteassociada a altas concentrações plasmáticas de anestésico local que são potencialmente tóxicas para o sistemanervoso central e para o sistema cardiovascular. Constituem o maior risco imediato de morbi-mortalidade maternadurante a administração destes fármacos no espaço peridural. Atualmente, em decorrência da utilização de técnicascom baixas concentrações e o surgimento de novos anestésicos locais como menor toxicidade, esta complicação temreduzido bastante a sua incidência.4.3 - Técnica combinada raqui-peridural:A utilização da técnica combinada raqui-peridural para analgesia do trabalho de parto vem ganhando popularidadenos últimos anos. Fornece analgesia de excelente qualidade em todas as fases do trabalho de parto. Pode serrealizada através de punção única com agulhas próprias ou através da dupla punção.O componente raquídeo é administrado no momento da punção e habitualmente consta de um agonista opióide(p.ex.: sufentanil) associado ou não a baixas doses de anestésico local (p.ex.: bupivacaína isobárica). Forneceexcelente analgesia para o primeiro estágio do trabalho de parto levando a alterações hemodinâmicas insignificantese a um bloqueio motor mínimo ou ausente. O componente peridural será administrado através de um cateter locadono momento da punção espinhal. Será utilizado posteriormente, quando for necessário um bloqueio mais intenso.A técnica combinada raqui-peridural não aumenta a incidência de complicações para o binômio materno-fetal.Embora vários estudos falhem em demonstrar uma associação convincente, existe teoricamente um risco aumentadode desenvolvimento de cefaléia pós-punção dural, de migração do cateter peridural para o espaço subaracnóide, depassagem excessiva de anestésico local peridural para o líquor, de dificuldade na identificação do posicionamentointravascular do cateter peridural e até mesmo da liberação de partículas metálicas no trajeto de punção (técnica daagulha sobre agulha).4.4 - Raquianestesia:A raquianestesia isolada apresenta algumas características próprias para o uso em obstetrícia. Como vimos acima, aadministração raquídea de um opióide lipossolúvel, associado ou não a baixas doses de anestésico local, promoveanalgesia efetiva do início do trabalho de parto. Entretanto, além de limitada no tempo, esta analgesia não ésuficiente para a dor somática do segundo estágio, sendo necessária a complementação com outro método deanalgesia. Por outro lado, constitui ainda uma boa opção de analgesia para o final do trabalho de parto e emmultíparas (associação de opióides lipossolúveis a baixos volumes de anestésico local).A técnica de raquianestesia contínua esbarra em dois problemas maiores: a alta freqüência de cefaléia pós-punçãodural com a utilização de cateteres peridurais convencionais e a elevada incidência de déficits neurológicos pós-operatórios com o uso dos microcateteres. A paciente obstétrica constitui um grupo especialmente susceptível aodesenvolvimento de cefaléia pós-raquianestesia. A punção dural com agulha 16G, ou mesmo 18G, determina umaincidência tão elevada de cefaléia no pós-operatório que torna a técnica proibitiva. Por sua vez, relatos freqüentes erepetidos de déficits neurológicos coibiram o uso dos microcateteres no espaço subaracnóide. Existem evidências deque estes distúrbios são secundários à má distribuição da solução anestésica, levando a uma concentraçãoexcessiva e tóxica do anestésico local em algumas fibras nervosas.4.5 - Efeitos sobre a dinâmica uterina e a evolução do trabalho de parto:Atualmente, o conhecimento dos eventos fisiológicos envolvidos na dor do trabalho de parto e a grandedisponibilidade de fármacos e técnicas diversas nos permitem promover analgesia satisfatória para praticamentequalquer parturiente, sem interferências significativas na evolução do seu trabalho de parto. Assim, o momento
  14. 14. Sociedade Brasileira de Anestesiologia – Curso de Ensino à Distância 2001 14correto para o estabelecimento desta analgesia, mesmo através de bloqueios espinhais, é aquele no qual a pacienteo solicitar.Existem controvérsias a respeito do efeito dos bloqueios espinhais na evolução do trabalho de parto. A dificuldade depadronização de gestantes e de condutas torna ainda mais difícil a comparação dos resultados, muitas vezesdíspares, publicados na literatura. A multiplicidade de fatores envolvidos na gênese desta dor também contribui parao impasse.Contudo, existem evidências na literatura que ligam a analgesia peridural a um risco aumentado de parto instrumentale, possivelmente, a um prolongamento na evolução do trabalho de parto. Por outro lado, estudos prospectivosrecentes sugerem que a analgesia peridural não está associada a uma incidência mais elevada de cesáreas. Aindamais, existem evidências que o recente advento do uso de opióides no neuroeixo pode, até mesmo, encurtar aevolução deste trabalho de parto. Isto é especialmente marcante com os opióides lipofílicos administrados por viasubaracnóide, mas também ocorre quando da sua administração por via peridural.Bibliografia recomendada:1. Norris MC - Obstetric anesthesia. JB Lippincott Company, Philadelphia, 1993.2. Bonica JJ, McDonald JS - Principles and practice of obstetric analgesia and anesthesia. William & Wilkins,Baltimore, 2nd Edition, 1995.3. Bonica JJ - Obstetric analgesia and anesthesia. World Federation of Societes of Anaesthesiologists. Amsterdam,1980.4. Chestnut DH - Obstetric anesthesia. Mosby, St. Louis, 2nd Edition, 1999.5. Yamashita AM, Gozzani JL - Anestesia em obstetrícia. Editora Atheneu, 1997.6. Brazelton TB - O desenvolvimento do apego, 1988.7. Odent M - The scientification of love, 2000.8. Shnider SM, Moya F - O anestesiologista, a mãe & o recém-nascido. Guanabara Koogan, 1974.9. Miller RD - Anesthesia. Volume 2, Cap. 57, 5th edition, 2000.10. Zundert AV, Ostheimer GW - Pain relief and anesthesia in obstetrics. Churchill-Livingstone (ed.), 1996.

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