Affecçoes do joelho

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Affecçoes do joelho

  1. 1. 13C a p í t u l o Afecções do Joelho Nilson Roberto Severino Ricardo de Paula Leite Cury Victor Marques de Oliveira Osmar Pedro Arbix de Camargo Tatsuo Aihara Introdução O joelho é considerado uma articulação em do- bradiça; porém, trata-se de uma junta bastante com- plexa. É formado por três ossos: o fêmur distal, com seus côndilos medial e lateral; a tíbia proximal, tam- bém com seus côndilos medial e lateral; e um gran- de osso sesamóide que é a patela, com suas duas vertentes. O fêmur e a tíbia formam a articulação femorotibialenquantoapatela,pormeiodesuacrista rombovertical, articula-se com o fêmur, através da garganta da tróclea femoral, formando um conjun- to funcional denominado articulação femoropate- lar. A cabeça da fíbula é importante pela inserção ligamentar e tendínea, aí existente, de elementos laterais do joelho. Os movimentos funcionais do joelho são: I Flexão, de aproximadamente 160°, variando para mais ou para menos de acordo com a espessura da musculatura posterior da coxa e da perna. I Extensão, de 0°, podendo em alguns indivíduos serligeiramentepositiva(recurvatofisiológico). I Rotaçãomedial,de40°,comojoelhoemflexão. I Rotaçãolateral,de 30°,com ojoelhoemflexão. O joelho é totalmente estável e não apresenta movimentos rotacionais da tíbia em relação ao fê- mur quando está em extensão total. Durante o movimento de flexão, há uma rotação medialdatíbiadeaproximadamente10a15°,enquanto o fêmur, durante os primeiros 15 a 20°, realiza um movimento de rolamento sobre a tíbia. A partir daí até os 90° de flexão, há um movimento de rolamen- to e deslizamento do fêmur em relação à tíbia en- quanto, nos graus maiores de flexão, o movimento é somente de rolamento. O inverso se dá durante a ex- tensão, com rotação medial da perna até 0°. Os componentes do aparelho extensor do joe- lho são os músculos reto anterior, vasto intermédio, vasto lateral e vasto medial que, juntos, formam o tendão do quadríceps e possuem expansões mediais e laterais que se direcionam à patela, formando os retináculos medial e lateral, a própria patela e o li- gamento patelar, que a une à tuberosidade anterior da tíbia. Os principais flexores do joelho são os múscu- los isquiotibiais (bíceps, semimembranáceo, semi- tendíneo e grácil) e os gêmeos medial e lateral. Os tendões dos músculos sartório, grácil e se- mitendíneo inserem-se proximal e ântero-medial- mentenatíbia,ondeformamapatadegansoefazem a rotação medial da perna enquanto o bíceps, o poplíteo e a fáscia lata realizam a rotação lateral. Os principais ligamentos estabilizadores do joe- lhosãooscruzadosanterioreposterioreoscolaterais tibial e fibular. São os cruzados que impedem a ro- tação medial axial do joelho quando este está em Ono-13.p65 11/09/03, 16:40145
  2. 2. 146 Ortopedia Geral extensão, enquanto os colaterais impedem a rota- ção lateral. Os ligamentos cruzados são também estabiliza- dores primários do joelho para deslocamento ante- rioreposteriordatíbiaemrelaçãoaofêmur,enquanto os colaterais impedem as aberturas medial e lateral. O ligamento colateral tibial (LCT), que se origi- na no côndilo femoral medial e se insere na tíbia sob a pata de ganso, é o estabilizador primário medial do joelho, enquanto o ligamento colateral fibular (LCF), que se origina no côndilo femoral lateral e se insere na cabeça da fíbula, é o estabilizador primá- rio lateral. Os ligamentos cruzados anterior e poste- riorsão,nestecaso,estabilizadoressecundários,assim como as expansões da cápsula articular póstero- medial, medialmente e póstero-lateral, lateralmen- te (junto com o tendão do bíceps, a fáscia lata, o ligamento arqueado e o tendão do poplíteo). O pivô central do joelho é formado pelos liga- mentos cruzado anterior (LCA), com seus dois fei- xes, póstero-lateral e ântero-medial, que se origina posterior e medialmente no côndilo femoral lateral e se insere na tíbia central e anteriormente, impe- dindo o deslocamento anterior da tíbia em relação ao fêmur, e cruzado posterior (LCP), com seus dois feixes, póstero-medial e ântero-lateral, que se origi- na anterior e lateralmente no côndilo femoral me- dial e se insere posteriormente na tíbia, impedindo o seu deslocamento posterior em relação ao fêmur. Deve-se salientar que a banda póstero-lateral do LCAencontra-setensaemextensão,enquantoaban- da ântero-medial se tensiona em flexão. Por outro lado, a banda póstero-medial do LCP está tensa em extensão,enquantoabandaântero-lateralsetensiona em flexão. Entre os côndilos femorais e tibiais estão posi- cionados os meniscos medial e lateral. Eles possuem várias funções, dentre as quais destacam-se a esta- bilização, o preenchimento de espaço dando con- gruência anatômica entre os respectivos côndilos, o amortecimento e a nutrição da cartilagem articular, pelo líquido sinovial. Lesões Ligamentares Naslesõesligamentaresdojoelho,éfundamental pesquisar, por meio de uma história bem feita, o mecanismo do trauma e a existência de falseamen- to,principalmentedurantedeterminadasatividades, a fim de supor quais são as estruturas que estão lesionadas. Os principais mecanismos de trauma são: I Direto ou indireto. I Rotaçãolateraldapernaemedialdacoxa,com o pé apoiado no solo, associada ao esforço em valgodojoelho(lesãodoLCAassociadaounão a lesão do LCT). I Rotaçãomedialdapernaelateraldacoxa,com o pé apoiado no solo, associada ao esforço em varo do joelho (lesão do LCA associada ou não a lesão do LCF). I Hiperextensão (lesão do LCA). I Flexão, com trauma direto de anterior para posterior (lesão do LCP). I Flexão, com trauma direto de posterior para anterior (lesão do LCA). Deve-se salientar que, comumente, um deter- minado mecanismo do trauma pode causar lesões ligamentares associadas. Quanto à epidemiologia das lesões, destaca-se que elas ocorrem principalmente em indivíduos do sexomasculino,sendo90%delasdecorrentesdetrau- masesportivosindiretos(torcionais),principalmente durante a prática do futebol. Noexameclínico,nafaseaguda,deve-seprimei- ramente avaliar o paciente no seu aspecto global e, quanto aos membros inferiores, observar dor, der- rame articular e frouxidão. O derrame articular que ocorre após uma tor- ção do joelho se dá de forma abrupta e é sanguino- lento (hemartrose). A pesquisa do sinal da tecla é positiva. Nestes casos, a punção é necessária e mos- trará a saída de sangue sem gotículas de gordura, se não houver fratura articular concomitante. Em 70% dos casos, significa lesão do LCA. Nas lesões mais graves, com ruptura da cápsula articular, o derrame é inexistente e a dor no joelho afetado é de menor intensidade. Diante de traumas agudos, não se pode esque- cer as lesões do aparelho extensor que, quando pre- sentes,causamumdéficitdaextensãoativadojoelho e um nítido sinal de depressão no local atingido (li- gamento patelar, fratura da patela ou lesão do ten- dão do quadríceps). Já na fase crônica ou decorridos alguns dias do trauma, é possível observar: I Desvios do eixo mecânico. I Atrofias musculares. I Amplitude de movimentos ativos e passivos. I Derrame articular. Ono-13.p65 11/09/03, 16:40146
  3. 3. Afecções do Joelho 147 I Pontos dolorosos. I Sinais clínicos de instabilidades. Pacientes que apresentam lesão dos componen- tes laterais do joelho podem mostrar, durante a mar- cha,umvarismomaisacentuadonomembroafetado. Decorridos poucos dias do trauma, pode-se evi- denciar atrofia da coxa. Exame Clínico Uma vez realizada a história do trauma, feito um exame geral dos membros inferiores e se afastando lesão do aparelho extensor do joelho, passa-se à ava- liação do joelho com os testes de instabilidades es- pecíficos.Deve-seiniciaroexamepelojoelhonormal e, a seguir, fazê-lo comparativamente no joelho afe- tado, afastando assim as frouxidões ligamentares fi- siológicas existentes em indivíduos com ligamentos íntegros. No momento do exame, o paciente deve estar totalmente relaxado, para não mascarar uma lesão ligamentar existente com uma contratura da musculatura oponente. Alguns testes específicos são realizados para se comprovar e diagnosticar as principais frouxidões ligamentares. Lesão do LCA Teste de Lachman Paciente em decúbito dorsal e joelho em flexão de 20 a 30°. Com uma das mãos, o examinador fixa a coxa distal do paciente, próximo ao joelho; com a outramão,envolvendoapernaproximal,elefazuma tensãoanteriordamesma,forçandoumdeslocamen- to anterior da tíbia em relação ao fêmur. Quando há lesão do LCA, este deslocamento anterior é eviden- te e dá-se o teste como positivo (Fig. 13.1). Teste da Gaveta Anterior Paciente em decúbito dorsal, com flexão de 45° do quadril e de 90°do joelho. O examinador senta-se sobre o pé do paciente e, com a perna deste último em rotação neutra, puxa-a para frente, segurando-a em seu terço proximal com ambas as mãos. Quando há o deslocamento anterior dos côndilos tibiais em relação ao fêmur, diz-se que a gaveta anterior é posi- tiva (Fig. 13.2). A manobra continua com o paciente na mesma posição, porém, com a perna em rotação lateral. Quando há lesão associada do LCT (com o LCA), a gaveta anterior permanece positiva. Se o LCT está intacto, há uma diminuição ou mesmo desapareci- mento da gaveta anterior que, em rotação neutra, era positiva. Amanobracontinuadamesmamaneira,porém, com a perna do paciente em rotação medial. Quan- do há lesão associada do LCF (com o LCA), a gaveta anterior permanece positiva. Se o LCF está intacto, há diminuição ou mesmo desaparecimento da ga- veta anterior que, em rotação neutra, era positiva. “Pivot Shift” (Teste da Subluxação Lateral da Tíbia) O teste de pivot shift pode ser realizado de dife- rentes maneiras; porém, com o mesmo significado de lesão do LCA, quando o examinador tem a sen- sação de um solavanco durante a realização da ma- nobra. As seguintes manobras são realizadas para pesquisa do pivot shift: I Manobra de McIntosh: com o paciente em decúbito dorsal, o examinador eleva o mem- bro inferior do mesmo com o joelho em ex- tensão. Uma de suas mãos apóia o pé do pa- ciente sob o calcâneo e provoca a rotação medial da perna. Com a outra mão, o exami- nadorapóiaafacelateraldojoelhodopaciente e força o valgo. Com o polegar desta mão apoiado sob a cabeça e o colo da fíbula, o exa- Figura 13.1 – Teste de Lachman. Ono-13.p65 11/09/03, 16:40147
  4. 4. 148 Ortopedia Geral A B C minador empurra a perna do paciente para frente. Neste momento, se há lesão do LCA, há a subluxação anterior do côndilo tibial la- teral em relação ao fêmur. O examinador faz a flexão suave do joelho e, ao redor dos 20 aos 30° de flexão, tem a sensação de encaixe da tíbia em relação ao fêmur, como um solavan- co que é a redução da subluxação provocada com o joelho em extensão. Quando isto ocor- re, diz-se que o teste é positivo (Fig. 13.3). I Manobra de Hughston: é a mesma manobra descrita anteriormente; porém, o examinador parte da flexão, com o joelho reduzido, para a extensão, quando ocorre a subluxação. I ManobradeSlocum-Larson:pacienteemsemi- decúbito lateral sobre o quadril do lado normal, que deve estar fletido em 90°assim como o joe- lho,tambémposicionadoemflexão.Omembro a ser examinado deve permanecer em extensão tanto do quadril quanto do joelho, com a face Figura 13.2 – Teste da gaveta anterior. A, rotação neutra; B, rotação externa; C, rotação interna. A B Figura 13.3 – A e B, pivot shift. Ono-13.p65 11/09/03, 16:40148
  5. 5. Afecções do Joelho 149 medial do pé apoiada no leito de exame. Com uma das mãos, o examinador fixa distalmente a coxadopaciente,puxando-aparatrás;comaoutra mão, fixa proximalmente a perna do paciente, empurrando-aparafrente,forçandoovalgoepro- cedendo à rotação medial da perna. Realizando movimentos suaves de flexão até aproximada- mente 30° e de extensão do joelho, o examina- dor sentirá a subluxação quando o joelho esti- veremextensãoearedução(solavanco),quando ojoelhoestiversendofletido.Estasmanobrassão contínuas, com movimentos suaves seguidos e repetitivosdeextensãoeflexão.Ocorrendocon- tinuadamenteasubluxaçãoeareduçãodatíbia emrelaçãoaofêmur,denomina-seotestecomo pivot shift positivo. Lesão do LCT Valgo Forçado a 0° Paciente em decúbito dorsal com quadril e joe- lho em extensão. O examinador provoca uma ten- sãoemvalgoforçadodojoelho.Quandoháumbocejo presente, ou seja, abertura da interlinha medial, for- mando um joelho valgo, é significativo de lesão do LCT e da cápsula articular póstero-medial, que está tensa em extensão (Fig. 13.4). Valgo Forçado a 30° Paciente em decúbito dorsal com quadril em extensão e joelho em 30° de flexão; repete-se a ma- nobra anteriormente descrita. Quando há um bo- cejo presente, ou seja, abertura da interlinha medial, é significativo de lesão do LCT. Portanto, com o teste positivo em flexão e nega- tivo em extensão, demonstra-se a lesão do LCT com integridade da cápsula articular póstero-medial. Lesão do LCF Varo Forçado a 0° Paciente em decúbito dorsal com quadril e joe- lho em extensão. O examinador provoca uma ten- são lateral em varo forçado do joelho. Quando há um bocejo presente, ou seja, abertura da interlinha late- ral, formando joelho varo, é significativo de lesão do LCF e da cápsula articular póstero-lateral (Fig. 13.5). Aberturas mais significativas significam associação de lesão do ligamento arqueado, tendão do poplíteo, fáscia lata na sua inserção no tubérculo de Gerdy e tendão do bíceps. Varo Forçado a 30° Paciente em decúbito dorsal com quadril em extensão e joelho em flexão de 30°; repete-se a ma- nobra descrita anteriormente. Quando há um bo- cejo presente, ou seja, abertura da interlinha lateral, é significativo de lesão do LCF. Figura 13.4 – Esforço em valgo. Figura 13.5 – Esforço em varo. Ono-13.p65 11/09/03, 16:40149
  6. 6. 150 Ortopedia Geral Portanto, com o teste positivo em flexão e nega- tivo em extensão, demonstra-se a lesão do LCT com integridade da cápsula articular póstero-medial. Nestas manobras de varo forçado, deve-se ter cuidado para evitar o estiramento do nervo fibular lateral, que passa pelo colo da fíbula e, quando lesa- do, ocasiona um déficit da flexão dorsal do tornoze- loeextensãodohálux.Estenervopodetersidolesado na ocasião do trauma e seu exame é prioritário em todas as lesões ligamentares, principalmente nas laterais. Lesão do LCP Teste da Gaveta Posterior Paciente em decúbito dorsal, com o quadril em flexão de 45° e o joelho em flexão de 90°. Se há lesão doLCP,ocorreumaquedadapernaparatrás.Quando o examinador, segurando a perna no seu terço pro- ximal, puxa-a para frente, há um deslocamento an- terior com a redução da posteriorização; ao soltá-la, haverá nova queda para posterior, com desapareci- mento da saliência da tuberosidade anterior da tí- bia.Nestecaso,diz-sequeagavetaposteriorépositiva (Fig. 13.6). Teste de Godfrey Paciente em decúbito dorsal, com flexão de 90° de ambos os quadris e joelhos. O examinador co- loca os pés do paciente com os calcâneos apoia- dos sobre suas mãos. Quando há lesão do LCP, no membro afetado, há uma queda da perna, na al- Figura 13.6 – Teste da gaveta posterior. tura do joelho, para trás, em virtude da posterio- rização da tíbia em relação ao fêmur, com desa- parecimento da saliência da tuberosidade anterior da tíbia (Fig. 13.7). Teste de Hughston (Recurvato e Rotação Lateral) Paciente em decúbito dorsal, com o quadril e o joelho em extensão. O examinador eleva o mem- bro inferior do paciente segurando-o pelo hálux. Quando há lesão do LCP e do canto póstero-lateral (ligamento arqueado, tendão do poplíteo e LCF), há um recurvato do joelho e rotação lateral da per- na (Fig. 13.8). Essasmanobrasetestesdescritosanteriormente permitem o diagnóstico de uma lesão isolada de um ligamento do joelho ou rupturas ligamentares as- sociadas. Figura 13.7 – Teste de Godfrey. Figura 13.8 – Teste de Hughston. Ono-13.p65 11/09/03, 16:40150
  7. 7. Afecções do Joelho 151 Exames Subsidiários Radiografia Simples sem Esforço Sempre devem ser realizadas nas incidências ântero-posterior e perfil para avaliar possíveis fra- turas articulares ou avulsões ósseas nas inserções ligamentares e capsulares. Quando há um fragmento ósseo junto à interli- nha articular lateral, decorrente de uma avulsão cap- sular do côndilo tibial lateral, é significativo de uma grave lesão lateral e denominado sinal de Segond. Uma avulsão do LCA ou do LCP nas suas res- pectivas inserções na tíbia são visualizadas nas ra- diografias simples do joelho, assim como a imagem de calcificação medial, em lesão antiga do LCT, co- nhecida como sinal de Pellegrini-Stieda. Radiografia Simples com Esforço As radiografias realizadas tensionando-se as es- truturas lesadas podem demonstrar maior ou me- norgraudelesãopelaaberturadainterlinhaarticular, ou seja: I Realizadanaincidênciaântero-posteriorcom: • Esforçoemvalgo:quandohálesãodoscom- ponentes mediais, ocorre abertura da inter- linha medial (Fig. 13.9). • Esforço em varo: quando há lesão dos com- ponentes laterais ocorre abertura da inter- linha lateral (Fig. 13.10). Quando há lesão associada do LCA e/ou do LCP, tanto no exame clínico quanto no radiográfico, ha- veráaberturadainterlinhamedialoulateralbastante acentuada. I Realizada na incidência de perfil (joelho com 90° de flexão) com: • Esforço de posterior para anterior, puxan- do-se a perna para frente (gaveta anterior), havendo um deslocamento anterior da tí- bia em relação ao fêmur é demonstrativo de lesão do LCA (Fig. 13.11). • Esforço de anterior para posterior, empur- rando-seapernaparatrás(gavetaposterior), havendo um deslocamento posterior da tí- bia em relação ao fêmur é demonstrativo de lesão do LCP (Fig. 13.12). Ressonância Magnética por Imagem Éfundamentalqueoleitorentendaqueodiagnós- tico de uma frouxidão ligamentar é eminentemente clínico e o preço elevado deste exame subsidiário li- mita a sua utilização. Contudo, o exame apresenta positividade diagnóstica com acerto de aproxima- damente 95% e, como existem lesões ligamentares Figura 13.9 – Raio X: esforço em valgo. Figura 13.10 – Raio X: esforço em varo. Ono-13.p65 11/09/03, 16:40151
  8. 8. 152 Ortopedia Geral A B As lesões agudas dos componentes laterais do joelho devem ser tratadas precocemente para evi- tar complicações posteriores já que, estabelecida a retração destes componentes, torna-se difícil a sua reconstituição. Se esta lesão se torna crônica, pode- se realizar a osteotomia valgizante da tíbia, quando há um varo significativo, associada ou não a um re- forçolateralcomoodescritoporTrillateporHughston, com o avanço e tensionamento do canto póstero- Figura 13.11 – Raio X: esforço anterior. Figura 13.12 – Raio X: esforço posterior. Figura 13.13 – Ressonância magnética: A, ligamento cruzado anterior normal; B, ausência do mesmo (ruptura). associadas a outras, como as meniscais ou condrais, a ressonância magnética por imagem se torna im- portante para o planejamento do tratamento a ser instituído (Fig. 13.13). Tratamento Nas lesões ligamentares do joelho, uma vez es- tabelecido o diagnóstico, deve-se verificar a idade do paciente, suas atividades cotidianas e esportivas, suas expectativas e objetivos para então se estabe- lecer o plano de tratamento. Ono-13.p65 11/09/03, 16:40152
  9. 9. Afecções do Joelho 153 lateral do joelho na inserção femoral dos seus com- ponentes (LCF, ligamento arqueado e tendão do poplíteo), ou pela técnica de Muller, com a substi- tuição do LCF por metade do tendão do bíceps. A lesão do LCT raramente deve ser reconstituída pois o seu tratamento conservador ou cirúrgico, nas lesões leves e moderadas, proporciona resultados semelhantes. As lesões do LCA e LCP, no corpo destes ligamen- tos, são tratadas com a sua reconstrução com enxer- tosautólogos,homólogosouartificiais.Asreconstru- ções com enxertos autólogos são preferenciais. Estas reconstruções devem ser realizadas quando, após a lesão, o paciente recuperar os movimentos ativos de flexão e extensão do joelho, o que ocorre após 15 a 20 dias do trauma (reconstrução postergada). Para reconstrução do LCA pode-se utilizar: I O terço central do ligamento patelar. I O tendão do músculo semitendíneo em for- ma tripla ou quádrupla, dependendo do seu comprimento. I Duplos tendões dos músculos semitendíneo e grácil. Afixaçãofemoraletibialdosenxertostemevoluí- do bastante, sendo que o ligamento patelar é fixado com parafusos intra-ósseos de interferência, inabsor- víveis(açoinoxidáveloutitânio)ouabsorvíveis.Osten- dões dos isquiotibiais podem ser fixados com placas (endoboton) apoiadas na cortical lateral externa do fê- mur; parafuso transverso, no túnel femoral; arruela ponteadacomparafusodetitânioouparafusoabsorvível para partes moles, no túnel tibial. Para reconstrução do LCP pode-se utilizar: I O terço central do tendão patelar com para- fusos de interferência para sua fixação, tanto femoral quanto tibial. I Triplo tendão do músculo semitendíneo com placa endoboton para fixação femoral e para- fuso e arruela para fixação tibial distal. I Tendão do quadríceps com parafuso de inter- ferência para fixação femoral e parafuso e ar- ruela para fixação tibial distal. É importante que, nas reconstruções tanto do LCA quanto do LCP, respeitem-se as inserções ori- ginais destes ligamentos, o que se consegue com a utilização de guias especiais precisos. A importân- cia deste detalhe diz respeito ao princípio da iso- metria ligamentar, no qual o ligamento cruzado originalsempre guardaa mesmadistânciaentresuas inserções, em qualquer posição que o joelho se en- contre. Otratamentopós-operatóriodeveserestabeleci- do de acordo com a possibilidade e necessidade de cadapaciente,procurando-serecuperarosmovimentos normais do joelho, o trofismo muscular e a confiança necessária para o retorno às atividades esportivas, o que ocorre após seis a oito meses da data da opera- ção. Este período compreende o repovoamento do enxerto por fibras colágenas já orientadas, para resis- tir a esforços decorrentes da atividade normal. Em geral realizam-se, após a cirurgia: I Movimentos ativos do joelho, exercícios iso- métricos e marcha com apoio em muletas até o10°dia.Depoisdisto,amarchaéliberadacom apoio total. I A partir da quarta semana iniciam-se exercí- cios na água, quando possível, e com bicicle- ta ergométrica. I A partir da oitava semana, mantendo-se estes exercícios, inicia-se corrida em linha reta. I A partir da 12a semana, passa-se à corrida al- ternada. I A partir da 16a semana, inicia-se o fortaleci- mento muscular orientado. I Do sexto ao oitavo mês, se houver confiança por parte do paciente, ele é liberado para a prática de esportes. Lesão de Menisco Os meniscos são estruturas fibrocartilagíneas semicirculares localizadas entre os côndilos femo- rais e o planalto tibial. Sua superfície distal plana encontra-se em contato com a tíbia, ao passo que sua superfície proximal côncava recebe os côndilos femorais convexos, aumentando a congruência e permitindo um contato mais uniforme entre as es- truturas ósseas. Sua borda periférica, espessa e con- vexa, encontra-se intimamente aderida à cápsula articular, em contraste com sua porção central, mais fina e livre, proporcionando ao menisco um aspec- to triangular no corte frontal. O menisco medial possui a forma de um C, me- dindo aproximadamente 3,5cm em comprimento, sendo mais largo em sua região posterior (Fig. 13.14). Seu corno anterior se fixa à fossa intercondilar tibial, anteriormente à inserção do LCA, de maneira que a parte posterior do mesmo corno dista em média 8,4mm da superfície articular anterior da tíbia. As fibras mais posteriores de sua fixação tibial se fun- Ono-13.p65 11/09/03, 16:40153
  10. 10. 154 Ortopedia Geral dem com o ligamento transverso, que une os cor- nos anteriores dos dois meniscos. O corno posterior se fixa à fossa intercondilar entre as inserções do LCP e o corno posterior do menisco lateral, a uma dis- tância média de 7,5mm da superfície articular pos- terior da tíbia. O menisco medial, em sua periferia, encontra- se firmemente aderido à cápsula articular, sendo que a porção tibial dessa fixação recebe o nome de liga- mento coronário. Na região medial, esse ligamento é mais espesso e, juntamente com as expansões menisco-sinoviais e meniscofemorais, formam a parte profunda do ligamento colateral tibial. O menisco lateral, por sua vez, possui uma for- ma mais circular, apresentando praticamente a mes- ma largura em toda sua extensão (Fig. 13.15). Seu corno anterior é localizado a uma distância média de 7,9mm da superfície articular anterior da tíbia e seu aspecto posterior termina, em 80% dos casos, no ponto médio do LCA. A fixação do corno poste- rior do lateral se localiza mais anteriormente quan- do comparado à do corno posterior do medial, em média 8,6mm da superfície articular posterior da tí- bia. A periferia do menisco lateral também encon- tra-se aderida à capsula articular e os ligamentos coronários aqui são maiores que no menisco medial. Porém,naregiãopóstero-lateral,omeniscoapresen- ta-se separado da cápsula articular pelo tendão do músculo poplíteo. O corno posterior é também fixo ao côndilo femoral medial por dois ligamentos fi- brosos chamados de meniscofemorais, sendo o an- terior de Humphrey e o posterior, de Wrisberg. Omeniscoéumtecidoconjuntivocompostopor células envoltas em uma abundante matriz extrace- lular. As células típicas, fibrocondrócitos, são as res- ponsáveispelasíntesedestamatriz.Basicamente,ela é composta em 70% por água e o restante por fibras colágenas, proteoglicanas, glicoproteínas e elastina. As fibras colágenas, na sua maioria do tipo I, corres- pondem de 60 a 70% da“matriz seca”, enquanto 0,6% é formada por elastina. As proteoglicanas, compos- tasporproteínanapartecentralunidaaumaoumais cadeias de glicosaminoglicanas (GAG), encontram- sedispostas entre as fibras, porém com função ainda não bem estabelecida. As GAG do menisco huma- no são compostas por condroitina 6-sulfato (40%), condroitina4-sulfato(10a20%),dermatossulfato(20 a 30%) e queratossulfato (15%). Embora a distribui- ção preferencial das fibras colágenas seja circunfe- rencial, fibras radiais também são encontradas em todo o menisco. Todo esse aspecto histológico do menisco tem correlação com a idade. Na vida pré-natal, os me- niscos são ricamente vascularizados e apresentam uma grande população celular. Após o nascimento, a vascularização diminui progressivamente do cen- tro para a periferia sendo que, após a maturidade esquelética, a irrigação atinge de 10 a 30% da largu- ra do menisco medial e 10 a 25% do lateral. Os vasos sanguíneos originados das artérias geniculares me- dial e lateral e de seus respectivos ramos, superior e inferior, formam o plexo capilar perimeniscal, que é circunferencial, com ramos radiais de orientação centrípeta que irrigam o terço externo do menisco. Figura 13.14 – Visão artroscópica do menisco medial. Figura 13.15 – Visão artroscópica do menisco lateral. Ono-13.p65 11/09/03, 16:40154
  11. 11. Afecções do Joelho 155 Osdoisterçoscentraissãocompostosportecidosem vascularização, inervação ou vasos linfáticos. Essa periferiadomeniscoricamentevascularizadaéabase para o sucesso das reparações do menisco e cicatri- zação de pequenas lesões periféricas estáveis, trata- das conservadoramente. O fato de cada côndilo da extremidade distal do fêmur apresentar a superfície esferóide e os côndilos tibiais serem considerados praticamente uma super- fície plana faz com que as estruturas ósseas femoral e tibial entrem em contato em apenas uma região, no chamado ponto de tangência. Segundo Kapandji (1990), para aumentar a superfície de contato entre a esfera e o plano, seria suficiente a interposição de um anel que representasse o volume compreendi- do entre o plano, a esfera e o cilindro tangente à es- fera.Esseanel,naverdade,temaformadosmeniscos, pois sua superfície proximal é côncava, em contato com os côndilos femorais, a distal é plana sobre o côndilo tibial e a periférica é cilíndrica. O aumento da área de contato entre o fêmur e a tíbiaproporcionadopelosmeniscosfoibemdemons- trado por Walker e Erkman (1975), segundo os quais foide1.514mm2 napresençadosmeniscose320mm2 semeles.FukubayashieKurosawa(1980)observaram uma área de contato duas vezes maior na presença dosmeniscoscomparadaquandodasuaretirada.Essa diminuição de 50% da área de contato em joelhos meniscectomizados leva a um aumento significativo na pressão por unidade de área, resultando em lesão da cartilagem e degeneração articular. Soma-se a isso o fato dos meniscos também desempenharem papel importante na transmissão de forças na articulação do joelho. Segundo Walker e Erkman (1975), o menisco medial transmite 50% da carga no lado medial, enquanto o lateral suporta uma porcentagem ainda maior. Os mesmos resulta- dos foram encontrados por Fukubayashi e Kurosawa (1980), que ressaltam a importância do menisco la- teral nesta função. Segundo seus trabalhos, a maior pressão no compartimento lateral foi encontrada sobre o menisco lateral e menos sobre a cartilagem articular adjacente. Além dessas propriedades, é creditada aos me- niscos a função de também contribuírem para a es- tabilidadedojoelho.Emboraameniscectomiaisolada não aumente a translação anterior do joelho segun- do Levy et al. (1982), os mesmos demonstraram que, quando associada à insuficiência do LCA, aumenta significativamente a instabilidade anterior da arti- culação. Essa estabilidade secundária seria propor- cionada pelo corno posterior do menisco medial, explicando assim o grande número de lesões de menisco ocorridas em pacientes com lesão crônica do LCA. Por fim, os meniscos parecem atuar na nutrição da cartilagem, apesar disso não estar bem definido. Sabe-se que forças de compressão excessivas, bem como a ausência dessas forças, comprometem a nutrição da cartilagem articular, levando à sua de- generação. Na presença dos meniscos, a absorção decargaetransmissãoparacartilagemarticularocor- re de maneira mais fisiológica, havendo uma melhor distribuição em toda a área de contato. Quando o menisco é removido, a concentração da carga ocor- re na área central do compartimento respectivo, pri- vando a área periférica dos privilégios do estímulo provocado pela carga sobre a cartilagem articular e, ao mesmo tempo, levando a uma pressão excessiva na área de contato. O fato dos meniscos reduzirem o espaço que poderia ser ocupado pelo líquido si- novial levaria a uma melhor distribuição do mesmo, melhorando a lubrificação e nutrição cartilagínea. As lesões de menisco podem ocorrer quando o joelho, em posição flexionada ou parcialmente fle- xionada,ésubmetidoaumaforçarotacional,fazendo com que o côndilo femoral force o menisco para o centro da articulação, sendo o mesmo comprimido entre o fêmur e a tíbia, ocorrendo assim a lesão. As rupturas são mais freqüentes em pacientes jovens da segunda e terceira décadas da vida, durante a rea- lização de atividades esportivas. Um segundo grupo depacientes,comidademaisavançada(quintaesexta décadas), mesmo sem serem submetidos a trauma- tismos de alta energia, também podem apresentar lesões que ocorrem por causa de pequenos movi- mentos torcionais no joelho durante a realização de atividades diárias. Essas diferenças epidemiológicas também são observadas pelo tipo de lesão encontrada, sendo a do tipo traumática (1º grupo) caracterizada por le- sões verticais longitudinais (Fig. 13.16), que podem se encontrar interpostas entre o côndilo femoral e o tibial, caracterizando a chamada lesão em “alça de balde” e também por lesões radiais. No padrão de- generativo(2ºgrupo),ostiposdelesãomaisfreqüen- temente encontradas são as horizontais, as oblíquas e as complexas (Fig. 13.17). O menisco medial, por ser mais fixo que o late- ral e acompanhar a tíbia durante os movimentos do joelho, é o mais lesado. O lateral, por ser mais móvel e acompanhar o fêmur, principalmente durante a Ono-13.p65 11/09/03, 16:40155
  12. 12. 156 Ortopedia Geral rotação, através dos ligamentos meniscofemorais, é menos susceptível a lesões. Porém, quando a lesão do LCA está presente, esta incidência depende da cronicidade da lesão ligamentar. Assim, nas lesões agudas do LCA, o menisco lateral é o mais lesado em virtude das grandes forças rotatórias criadas. Já nas lesões crônicas do LCA, o menisco medial é o mais acometido, como resultado dos repetidos episódios de translação anterior da tíbia, que levam a um au- mento de pressão sobre o corno posterior do mes- mo menisco. O diagnóstico da lesão de menisco é caracteri- zado pela história de trauma torcional no joelho se- guido de dor, acompanhado ou não por derrame articular. O derrame articular, quando abrupto, pode ser causado por sangramento quando a lesão aco- mete a zona periférica vascular do menisco. Lesões na zona avascular podem levar a irritação da mem- brana sinovial, provocando sinovite e derrame tar- dio, por aumento na produção do líquido sinovial. O paciente pode se queixar também de bloqueio da articulaçãodojoelho,daflexãooudaextensão,quan- do uma parte do menisco lesado se dirige para o cen- tro da articulação, limitando os movimentos. No exame físico, durante a inspeção, pode-se constatar a presença ou ausência de derrame arti- cular e também hipotrofia da musculatura da coxa, mais evidenciada nas lesões crônicas por desuso do membro acometido. A mobilidade articular, se não houver bloqueio pela lesão de menisco ou limitação por derrame, encontra-se normal, tanto ativa como passivamente. Um dos sinais clínicos mais importantes para o diagnósticodalesãoéapresençadedoràpalpaçãoda interlinha articular do lado acometido. Além da sensi- bilidade dolorosa na linha articular, outras manobras são descritas para diagnosticar as lesões meniscais. Quando positivas, estas manobras mostram a proba- bilidade de lesão meniscal; porém, quando negativas, nãosepermiteafirmarqueosmeniscosestãoíntegros. O diagnóstico é completado com auxílio das manobras para pesquisa da lesão de menisco. Uma das mais utilizadas é a manobra de McMurray, que é realizada com o paciente em posição supina, qua- dril e joelhos fletidos a 90°. Ao examinar o joelho di- reito,oexaminadorseposicionaàdireitadopaciente, fixando com a mão esquerda o joelho e, com a direi- ta, o pé do paciente. Desta maneira, promove movi- mentos de rotação interna e externa da tíbia sobre o fêmur. A manobra é considerada positiva quando se sente um “estalido” pelos dedos do examinador na interlinha articular. Uma modificação desta mano- bra é a sua realização em vários ângulos de flexão do joelho, associando-se varo para pesquisa do menisco medial e valgo para o lateral. Outras manobras conhecidas são: I Sinal de Steinmann I: joelho em flexão de 90°. A dor provocada na fase externa da interlinha articular durante a rotação interna sugere le- são do menisco lateral e, inversamente, a dor interna durante a rotação externa é sugestiva de lesão do menisco medial. I Sinal de Merke: esta prova é semelhante à an- terior, porém os movimentos de rotação são Figura 13.16 – Visão artroscópica de lesão em alça de bal- de do menisco medial. Figura 13.17 – Visão artroscópica de lesão complexa do menisco lateral. Ono-13.p65 11/09/03, 16:40156
  13. 13. Afecções do Joelho 157 executados com o paciente em pé, pedindo- se ao mesmo que durante os movimentos de rotação realize também movimentos suaves de flexão do joelho, com o pé apoiado no solo. I Prova de Apley: o paciente é colocado em de- cúbito ventral. O joelho é fletido em 90°. O exa- minador, com as duas mãos apoiadas no pé do paciente, faz, com o apoio do próprio corpo, umapressãovigorosa,realizandoconcomitan- temente movimento de rotação externa e in- terna da perna. Quando o paciente acusa dor na interlinha articular interna durante a rota- ção externa, é sugestivo de lesão do menisco medial; ao contrário, ao se realizar a rotação interna e a dor referida for na interlinha exter- na, é sugestivo de lesão do menisco lateral. Quando os mesmos movimentos são realiza- dos, porém com tração, levantando-se a perna do paciente, com um auxiliar segurando o ter- ço distal posterior da coxa do mesmo, a dor re- ferida deve desaparecer. Por outro lado, se há dorduranteestamanobra,significasinaldepro- vávellesãodoaparelhocápsulo-ligamentar,cuja tensão aumenta com tração e rotação. I SinaldeSteinmannII:podeseraplicadoquan- do há um ponto doloroso à palpação anterior da interlinha articular. Quando se faz a flexão do joelho e o ponto doloroso se desloca para trás, é sinal sugestivo de lesão meniscal. I Sinal de Rocher: presença de ponto doloroso anterior, na superfície articular medial ou la- teral, quando se faz a extensão forçada do joe- lho e rotação interna e externa da perna. I Sinal de Böhler: ao se forçar o varo, há dor na interlinha interna, o que pode significar lesão do menisco medial; ao se forçar o valgo, o pa- ciente acusa dor na interlinha externa, o que pode significar lesão do menisco lateral. I SinaldePayr:napresençadelesãodoterçopos- terior do menisco medial, o paciente acusa dor quandoadotaaposiçãosentada,depernascru- zadas e coxas em adução (“a moda indígena”). I Sinal de Finochetto: durante a pesquisa da gaveta anterior, quando há concomitante le- são do LCA, há a luxação do menisco com con- seqüente bloqueio articular, o que significa uma lesão em “alça de balde” da porção pos- terior do menisco. Na análise do paciente com história de lesão de menisco, o estudo radiográfico, por meio de ra- diografias simples, deve ser sempre realizado para diagnóstico de lesões associadas, como fraturas, ou presença de osteoartrose. Se, após o exame físico, ainda existirem dúvidas quantoaodiagnóstico,apneumoartrografiaearesso- nância magnética por imagem (RMI) podem ser reali- zadas. O primeiro exame, apesar do custo mais baixo, possuiadesvantagemdeserinvasivoedepossuiruma eficácia diagnóstica de 85 a 90%, inferior à RMI, em tornode90a95%.ARMI,mesmocomcustomaisalto, além da maior eficácia diagnóstica, é um exame não invasivo que proporciona a chance de se avaliar a in- tegridade das outras estruturas articulares (ligamen- tos, tendões, músculos, cartilagem articular, estrutura óssea) que também podem estar comprometidas. Na presença da lesão de menisco, o tratamento de eleição é o cirúrgico, que pode ser realizado por meio de meniscectomia aberta, artroscópica ou, ain- da, sutura da lesão. O tratamento conservador pode ser indicado em lesões pequenas e estáveis. Porém, esse tipo de lesão não é freqüente, fazendo com que a maioria delas seja tratada cirurgicamente. Dada a importância do menisco para a articu- lação do joelho, todos os esforços devem ser feitos no intuito de se manter a integridade da unidade meniscal. Desta maneira, a sutura do menisco deve serotratamentodeeleição,semprequepossível.Para quealesãopossuaboaschancesdecicatrizaçãoapós a sutura, ela deve ser indicada em lesões periféricas (até 3mm da borda do menisco) localizadas na zona vascular, em lesões do tipo vertical longitudinal, de preferência em pacientes até 40 anos, com trauma- tismo recente (Fig. 13.18). Quandoessescritériosnãoforemcumpridos,deve ser realizada a meniscectomia, que pode ser parcial, subtotaloutotal(Fig.13.19).Dependendodaquanti- dade de menisco retirado, o paciente, com o passar dos anos, pode sofrer as alterações degenerativas de- correntes da sua falta. Essas alterações foram inicial- mente descritas por Fairbank (1948), que encontrou 40 a 60% de alterações radiográficas em pacientes meniscectomizados num período entre três meses e quatorze anos. Essasalteraçõesforamcaracterizadas pela diminuição do espaço articular, formação de osteófitosmarginaiseaplainamentodocôndilofemoral do lado acometido. Essa descrição corresponde aos sinais radiográficos da ostreoartrose articular. Em condições nas quais não se indica a sutura do menisco e se realiza a meniscectomia total, uma nova opção na terapêutica desta afecção pode ser empre- gada. Trata-se dos transplantes de menisco, que ini- cialmenteforamrealizadosem1984porMilachowski. Ono-13.p65 11/09/03, 16:40157
  14. 14. 158 Ortopedia Geral A B Essaprática,realizadacomenxertosautólogos,homó- logos e até artificiais, vem sendo intensamente estu- dadaepesquisadaporsermaisumaopçãonatentativa de se manter a estrutura do menisco, evitando-se as- sim todos os malefícios decorrentes de sua ausência para a cartilagem articular e biomecânica do joelho. Alterações Femoropatelares A articulação femoropatelar é considerada por muitos autores como uma das mais complexas do corpo humano em relação à função, biomecânica e fisiopatologia. Dentre os distúrbios desta articula- ção, a luxação da patela é um dos mais incapacitan- tes e dolorosos, fazendo com que o paciente procure atendimento médico. Por definição, luxação da patela significa per- da da congruência articular entre a patela e a tróclea femoral, correspondendo ao grau máximo de de- salinhamento do aparelho extensor. Pode ser clas- sificada em dois grupos: traumática e atraumática. Naluxaçãotraumática,tambémconhecidacomo aguda, normalmente o paciente procura um pron- to-socorro queixando-se de dor forte, referindo um trauma direto ou movimento torcional do joelho se- guidodeestalidoequedaaosolocomojoelhofletido. Nessa ocasião, o médico estende o joelho e a patela retorna ao sulco troclear, reduzindo-se a luxação. O grupo atraumático é, por sua vez, subdividi- do em recidivante, habitual e permanente. No pri- meirotipo,temosgeralmenteumpacientenasegun- da década de vida, do sexo feminino, que refere um episódio inicial de luxação da patela tratado conser- vadoramente, após o qual começou a apresentar outros episódios de luxação relacionados a traumas triviais. No segundo, ocorre a luxação da patela na flexão ou extensão do joelho, voltando ao sulco troclear espontaneamente. Se a posição é normal em extensão, luxará em flexão, normalizando-se em ex- tensão; o mesmo ocorre com a luxação em exten- são. Já na luxação permanente, a patela encontra-se luxada tanto em flexão quanto em extensão, sendo o tipo com pior prognóstico. Figura 13.18 – Visão artroscópica da sutura do menisco medial. Figura 13.19 – A, visão artroscópica de lesão do corno posterior do menisco medial; B, visão artroscópica após meniscectomia parcial. Ono-13.p65 11/09/03, 16:40158
  15. 15. Afecções do Joelho 159 Etiopatogenia Para a permanência da patela dentro do sulco troclear,énecessáriaaaçãodeestabilizadoresmediais (estáticos e dinâmicos) contra a ação do músculo vasto lateral. Dentre os estáticos, temos a cápsula articular, o ligamento femoropatelar medial e a es- trutura óssea tanto da tróclea quanto da patela. O estabilizador dinâmico é o músculo vasto medial, mais especificamente a sua porção oblíqua que traciona a patela, formando um ângulo de 50 a 55° em direção medial. Falha em algum destes estabili- zadores da patela constitui normalmente o fator etiológico da luxação e, a partir da sua identificação, poderemos instituir um tratamento adequado. Diagnóstico Para obter sucesso no tratamento, é necessário primeiro fazer o diagnóstico etiológico da instabili- dadefemoropatelar.Paraisto,devemoscomeçarcom uma avaliação clínica apurada e concisa do paciente. A história clínica deve começar com a queixa do paciente, analisando se o mesmo tem dor, medo da patelaluxarousejáhouveepisódiodeluxaçãopatelar. Abordar o início do problema, isto é, se houve al- gum trauma importante que desencadeou a insta- bilidade ou se a mesma teve início espontâneo, para termos idéia do grau de falha do sistema de conten- ção da patela no sulco troclear e do dano causado a esta articulação. Por fim, analisar também o núme- ro de vezes que a patela luxou para classificá-la em um dos tipos citados acima. No exame clínico, devemos ter em mente os fa- tores predisponentes para subluxação ou luxação da patela, que são: I Anteversãofemoralourotaçãofemoralmedial. I Desvio em valgo do joelho. I Hiperextensão do joelho. I Rotação lateral da tíbia. I Pé plano. I Hipermobilidade articular. I Patela alta. I Displasia patelar. I Displasia troclear. I Ângulo Q aumentado. I Atrofia do músculo vasto medial oblíquo. I Retináculo lateral tenso. Durante a inspeção estática e dinâmica, pode- mos verificar se o paciente apresenta anteversão femoral, geno valgo ou recurvato, rotação lateral da tíbia, pé plano e atrofia do músculo vasto medial. Analisamostambémoângulo“Q”,formadoentreuma linha que parte da espinha ilíaca ântero-superior até o centro da patela com outra que parte deste ponto até a tuberosidade anterior da tíbia, que tem como valor normal 10° para o homem e 15 a 20° para mu- lheres. Deve ser medido com o joelho a 30°de flexão e com a perna em rotação lateral máxima. Na palpação, verificar se existe derrame articu- lar (sinal da tecla) e/ou crepitação femoropatelar durante o movimento de flexão e extensão do joe- lho, estando o examinador palpando a patela. Dentre as manobras especiais, temos a prova do deslizamento da patela, que é feita com o joelho em flexãode20a30°ecomoquadrícepsrelaxado.Apatela é dividida longitudinalmente em quatro partes e en- tãorealiza-seamedializaçãoealateralizaçãodames- ma, apreendida entre os dedos polegar e indicador. Normalmenteépossíveldeslizarapatelalateralmente entre0,5edoisquadrantes.Acimadetrêsquadrantes significa contenção medial incompetente. O desliza- mento medial serve para analisar as estruturas reti- naculares laterais. Quando for menor ou igual a um quadrante, significa tensão lateral excessiva. Duran- te esta prova, ao se realizar o deslizamento lateral, o paciente poderá ficar apreensivo e tentar evitar que o examinadorprossigaoteste,pormedodequeapatela venha a luxar. Este é o sinal da apreensão. Outro teste existente é o de inclinação patelar passiva, que avalia a contenção lateral. Deve ser fei- to com o joelho em extensão e o quadríceps relaxa- do. O examinador segura a patela entre os dedos indicador e polegar e eleva a borda lateral. Uma ele- vação entre 0 e 20°a partir da horizontal é considera- danormal.Menosdoquezeroéconsideradoretração das estruturas de contenção lateral. Feito o diagnóstico de luxação da patela ou ins- tabilidade femoropatelar através do exame clínico, os exames de imagem servirão para confirmá-lo e também para o planejamento do tratamento. Oestudoradiológicodessaarticulaçãodeveava- liar a patela nas incidências ântero-posterior, perfil e axial. As Figuras 13.20 a 13.23 mostram paciente com patela luxada e radiografias na incidência axial com patela reduzida, subluxada e luxada (bilateral). A incidência ântero-posterior deve ser feita com carga, pés paralelos e o músculo quadríceps relaxa- do, e nos mostrará o alinhamento do membro e a altura do pólo inferior da patela em relação à linha da superfície distal dos côndilos femorais, cujo va- Ono-13.p65 11/09/03, 16:40159
  16. 16. 160 Ortopedia Geral lor normal é 2cm. Nas luxações traumáticas, pode- mos encontrar uma fratura avulsão da borda medial. Na incidência de perfil a 30°de flexão, podemos avaliar melhor a altura da patela utilizando a medi- da de Blumensaat, que consiste numa linha esten- dida do teto do sulco intercondíleo e que deve tocar o pólo inferior da patela. Quando a patela fica aci- madestalinha,temosaentidadepatelaaltae,quando é cortada por esta linha, a patela baixa. Outro índice muito utilizado é o de Insall-Salvatti, que avalia a relação entre o comprimento do tendão patelar e o comprimento da patela, sendo o valor normal entre 0,8 e 1,2. Acima deste intervalo, teremos uma patela alta; abaixo, uma patela baixa. Vale lembrar que a patela alta é uma condição patológica congênita ou desenvolvida, associada com outras anormalidades como displasia troclear ou condilar. É possível tam- bém, nesta incidência, verificar se as trócleas são displásicas, conforme a Figura 13.24. Na incidência axial, feita com os joelhos fletidos a20oua45°,conformepreconizamLaurineMerchant, respectivamente,avaliamosoângulodosulcotroclear (normal é 138°), o ângulo de congruência (normal é –6°), o ângulo de inclinação da patela (normal é ser acima de 8°) e analisamos também a forma da patela segundo a classificação de Wiberg-Baumgartl (Fig. 13.25), lembrando que os tipos 3 e 4 são fatores pre- disponentes de instabilidade femoropatelar. A tomografia pode substituir a mensuração do ângulo Q pela medida do TA-GT, que analisa a rela- ção entre a tuberosidade anterior da tíbia e a porção maisprofundadatrócleafemoral(gargantadatróclea), sendo11mmadistâncianormal,alémdemostrarcom maiornitidezarelaçãodapatelacomosulcotroclear. Figura 13.23 – Raio X axial de patela, bilateral com luxa- ção. Figura 13.22 – Raio X axial de patela com subluxação. Figura 13.21 – Raio X axial de patela. Figura 13.20 – Paciente com patela luxada. Tipo 1 Tipo 2 Tipo 3 Tipo 1 Tipo 2 Tipo 3 Tipo 4 Figura 13.24 – Tipos de displasia troclear. Figura 13.25 – Classificação de Wiberg-Baumgartl. Ono-13.p65 11/09/03, 16:40160
  17. 17. Afecções do Joelho 161 O exame de ressonância magnética serve para diagnosticar os defeitos da cartilagem articular da patela e do côndilo femoral lateral, provocados pe- los episódios de luxação. Tratamento O tratamento da luxação da patela pode ser con- servador ou cirúrgico. Naluxaçãoaguda,devemosanalisarsehouvefra- tura do bordo medial da patela. Nesse caso, devemos instituir o tratamento cirúrgico por meio da fixação com pontos transósseos, utilizando fio inabsorvível. Casoocorraumafraturaosteocondral,comapresença de corpo livre intra-articular, preferimos fazer a res- secção do fragmento com visibilidade artroscópica. Se não houver fratura nem fragmento osteocondral intra-articular, o tratamento de escolha é o conserva- dor, com imobilizador inguino-maleolar, por um pe- ríodo de quatro semanas. A luxação crônica, tanto recidivante quanto ha- bitual, pode ter início após um trauma que provo- cou o deslocamento da patela e que apresentou resultado desfavorável com o tratamento conserva- dor. Porém, é mais comum ser decorrente da pre- sença de um ou mais fatores predisponentes citados anteriormente, associados a um trauma leve ou en- torse do joelho. Oscasoscompoucosepisódiosdeluxaçãoefato- res predisponentes leves a moderados podem ser tra- tados conservadoramente com fisioterapia visando a fortaleceramusculaturainternadacoxa,principalmente os músculos vasto medial e adutores, e alongar os músculos isquiotibiais e a banda iliotibial por um pe- ríodo de seis meses. Nos casos mais graves ou na falha dotratamentoconservador,estáindicadootratamento cirúrgico, que consistirá na correção do fator predis- ponente, através dos seguintes procedimentos: I Liberação do retináculo lateral, realizada pra- ticamente em todos os pacientes devido ao aumento da tensão lateral. I Realinhamento proximal, feito nos casos de falhadacontençãomedial.Realizamosoavan- ço da inserção do músculo vasto medial mais lateralmente, por sobre a patela, aumentan- do a tensão deste estabilizador medial. I Realinhamento distal, nos casos em que ob- servamos o ângulo Q aumentado. Realizamos a cirurgia de ElmislieTrilat, que consiste numa osteotomia no plano frontal, da tuberosidade anterior da tíbia, medialização e fixação da mesma com parafuso. I Osteotomia varizante para correção de geno valgo acentuado. I Trocleoplastia por elevação da borda lateral, cirurgia de Albee, para aumentar a contenção lateral da patela. I Combinação de duas ou mais técnicas, con- forme a necessidade. Artrose do Joelho Definição e Classificações A artrose pode ser definida como um processo degenerativo ligado ou não a processos inflamató- rios, que levam a deformidades nas articulações, acompanhadas de dor e redução progressiva da fun- ção articular. As artroses são classificadas em primárias e se- cundárias. As primárias são aquelas em que não existe uma causaquejustifiqueoseuaparecimento.Geralmente são causadas por problemas mecânicos, iniciando- se com uma diminuição progressiva da espessura da cartilagemarticular(acartilagemadultahumananão apresenta divisão celular e portanto não se regene- ra) provocada por hiperpressão, sem apresentar al- teraçõesósseas.Quandoocorreocontatodiretoentre asextremidadesósseas,ocorreumlentoalargamento por neoformação para aumentar a superfície de con- tato e diminuir a pressão, chamado osteófito (rami- ficaçãodoosso).Quandosefaznasduasextremidades ósseas, a sua forma trouxe a popularização do nome “bico de papagaio”. A formação pelo atrito e pela degeneração de inúmeros fragmentos cartilagíneos e ósseos de pequeno tamanho, chamados debris, le- vam a uma inflamação da membrana sinovial que intensifica a produção de líquido que, em grande volume, leva a derrames articulares (hidrartrose), dolorosos e limitantes. Uma lenta deformação ocorre principalmente nos ossos longos, intensificando o problema mecâ- nico e, por fim, a dor e a limitação de movimentos produz invalidez permanente. Asartrosessecundáriassãoaquelascausadaspor fatores predisponentes como, por exemplo, proces- sosreumáticos(artritereumatóide,lúpuseritematoso etc.), alterações circulatórias ósseas (osteocondrites, Ono-13.p65 11/09/03, 16:40161
  18. 18. 162 Ortopedia Geral osteonecroses), afecções da membrana sinovial (si- novites, condromatoses), seqüelas de fraturas, lesões ligamentares, ressecções de meniscos, processos metabólicos (gota, pseudogota), infecções, proble- mas neurológicos e tumores (Fig. 13.26). No joelho, as artroses podem ser classificadas pelas regiões comprometidas: tibiofemorais e femo- ropatelares. A artrose tibiofemoral pode comprometer só o compartimento medial ou o lateral, chamando-se de unicompartimental (Fig. 13.27). Quando se encon- tram comprometidos os dois compartimentos é de- nominada bicompartimental. Quando a articulação femoropatelar também está atingida, utiliza-se a designação panartrose. Sintomas A dor de maior ou menor intensidade acompa- nha a artrose desde o seu início, piorando paulati- namente com o avançar da moléstia. É mais comum em mulheres a partir da 5ª década de vida, durante a fase da menopausa. A deformidade mais comum é o desvio em varo, o qual progride lentamente, levando a uma dor no compartimento medial por hiperpressão, ocorrendo tensão aumentada dos componentes ligamentares laterais que se afrouxam e perda da congruência articular (subluxação). A deformidade em valgo é mais rara e conduz a uma artrose unicompartimental lateral, com frouxidão ligamentar medial e subluxação. A artrose femoropatelar, inicialmente dolorosa aos esforços do quadríceps, durante a marcha em rampas, corrida e saltos progressivamente compro- mete a flexo-extensão e o paciente não tem forças para levantar-se ao assumir a posição de cócoras. Ao exame, observamos um joelho aumentado de volume em relação ao lado são, com as deformi- dadesjácitadas.Àpalpação,pode-sedetectarounão a presença de derrame articular, com intensa crepi- tação local ao mobilizarmos passivamente a articu- lação. O paciente neste momento relata onde se encontram os pontos dolorosos; avaliamos ainda o graudefrouxidãoligamentaresuaamplitudedemo- vimentos. Avaliação Radiográfica Realizam-se normalmente três incidências ra- diológicas, para os dois joelhos: I Ântero-posterior(frente)empé,paraverificar- se a deformidade angular e a diminuição do espaço articular (pinçamento articular), o au- mentodadensidade(esclerose)doossoespon- joso subcondral, com a presença de osteófitos. Nos casos mais graves, é comum o encontro dos pseudocistos, imagens císticas de forma arredondada no osso subcondral junto à su- perfície articular e que se repetem à imagem de espelho no osso adjacente. I Perfil em extensão máxima, para verificar-se a forma dos côndilos e da articulação femo- ropatelar, identificação dos osteófitos e a pre- sença de corpos livres, freqüentemente en- contrados e localizados no recesso articular posterior. I Axial, com o joelho flexionado a 90°, para visualizar-seaarticulaçãofemoropatelaresuas alterações, sendo denominada incidência na linha do horizonte. É comum encontrar-se Figura 13.26 – Artrose do joelho com deformidade em valgo. Figura 13.27 – Artrose unicompartimental. Ono-13.p65 11/09/03, 16:40162
  19. 19. Afecções do Joelho 163 osteofitose intensa tanto da patela como dos côndilos femorais, comprometendo mais a faceta lateral patelar, que pode encontrar-se subluxada lateralmente, principalmente nos casos com deformidade em valgo. Tratamento O tratamento da artrose pode ser somente clí- nicoouassociadoaprocedimentosoperatórios.Disso dependerá a intensidade dos sintomas, associados à maior ou menor gravidade do caso. Assim, ela tam- bémpodeserclassificadaquantoàgravidadeemtrês tipos: I Leve: poucos sintomas, pouca deformida- de, sem limitação de movimentos, ativida- des físicas comprometidas ao sair do leito pela manhã, por dor localizada que melhora rapidamente, ou a exercícios mais vigorosos, desaparecendo durante o repouso. Radiologi- camente, espaços articulares mantidos, simé- tricos ao joelho ileso, sem osteófitos, com uma leve esclerose na região comprometida. I Moderada: dor a caminhadas prolongadas, exigindo paradas para repouso, exercícios vi- gorosos interrompidos por dor, com melhora após o repouso. Deformidades notadas à ins- peção, com pontos dolorosos bem demons- trados, limitação parcial da flexão e extensão máxima. Radiologicamente, pinçamento arti- cular, osteófitos presentes, deformidades an- gulares, evidente esclerose e osteófitos na re- gião dolorosa. I Grave:doraopercorrercurtasdistâncias,apoian- do-se em bengalas ou muletas, presente em todo o movimento e ao repouso. Deformida- des graves, com grosseiro aumento de volu- me. Joelho não flexiona além de 90° e perdeu os últimos 10° de extensão. Radiologicamen- te com esclerose intensa, osteófitos, corpos livres, estando os côndilos em contato total, deformados por achatamento das zonas de contato entre eles. Tratamento Clínico O tratamento clínico encerra uma série de me- didas para minorar os sintomas, desde a adminis- tração de analgésicos e antiinflamatórios, medidas fisioterápicas analgésicas e cinesioterápicas (exer- cícios) e prática desportiva sem sobrecargas sobre a articulação doente. O estímulo à prática de exercí- cios aquáticos, descarregando o peso corporal atra- vés da flutuação, pode permitir uma melhora na amplitude de movimentos e, ao mesmo tempo, per- mitir a “queima” energética, saudável e muitas ve- zes indispensável para os obesos. A perda de peso corporal é uma das medidas mais eficientes para minorar os sintomas principalmente nas artroses leves e moderadas. O uso de injeções intra-articulares (infiltrações) com corticóides promove um alívio fugaz do qua- dro doloroso e inflamatório, porém o depósito de corticóides sobre a cartilagem ilesa, que se nutre por contato com o líquido sinovial, provoca a sua dege- neração e agravamento mais grave da afecção. Atual- menteexisteminjeçõescontendosubstânciasviscosas semelhantes aos mucopolissacarídeos, presentes no líquido sinovial que, quando aplicadas, podem me- lhorar a função e a dor nas artroses leves e até nas moderadas. Os benefícios que promovem são dis- cutíveis, existindo opiniões controvertidas daqueles queasutilizaram,desdeoêxitocomalívioduradouro até a piora dos sintomas. Tratamento Cirúrgico Otratamentocirúrgicodependedefatorescomo idade, sexo, estado geral e a gravidade de cada caso. Na artrose femoropatelar (Fig. 13.28), a regula- rização da cartilagem lesada, a espongização do osso Figura 13.28 – Artrose femoropatelar: imagem da resso- nância magnética. Ono-13.p65 11/09/03, 16:40163
  20. 20. 164 Ortopedia Geral 15° 8° 15° subcondral (Fig. 13.29) e a retirada dos osteófitos (facetectomia) (Fig. 13.30) nas formas leves e mode- radas podem levar a uma remissão temporária dos sintomas. Nas artroses tibiofemorais unicompartimentais acompanhadas de desvios em varo ou em valgo, na fase leve ou moderada, em pacientes abaixo dos 55 anos,podeserrealizadaumamudançanoeixodecarga do membro para o lado oposto, diminuindo as pres- sões mecânicas no lado afetado, pressionando agora o compartimento oposto. O método cirúrgico con- siste em realizar um corte no osso (osteotomia), cor- reção do ângulo e a fixação dos fragmentos na nova posição. As osteotomias podem ser realizadas tanto no fêmur como na tíbia; geralmente, as deformida- des em varo ocorrem na tíbia, enquanto as em valgo ocorrem no fêmur (Figs. 13.31 a 13.34). Figura 13.31 – Artrose tibiofemoral unicompartimental: raio X inicial. Figura 13.32 – Cálculo da cunha a ser ressecada. Figura 13.29 – Ressecção da área lesada e espongização do osso subcondral. Figura 13.30 – Execução da facetectomia. Estas osteotomias em casos leves podem levar a resultados duradouros; porém, em pacientes com comprometimento mais grave, o alívio da dor é tem- porário, perdurando por um período entre cinco e dez anos. Nasartrosesgraves,otratamentodeescolhahoje é a artroplastia do joelho (Fig. 13.35), que consiste nareconstrução dassuperfíciesarticularesmediante o implante de peças metálicas e de polietileno, que revesteminternamenteasextremidadesósseas,sendo Ono-13.p65 11/09/03, 16:40164
  21. 21. Afecções do Joelho 165 BA A B Figura 13.33 – A e B, passos da osteotomia tibial valgizante. Figura 13.34 – Raio X final. Figura 13.35 – A e B, artroplastia do joelho. fixadas com o auxílio de polímeros acrílicos (“cimen- to”), conferindo ao joelho uma articulação artificial, indolor, onde se conseguiu realinhar o membro, retornar à estabilidade ligamentar e oferecer uma amplitude de movimentos com flexão de 100°e uma extensão total. Estaoperaçãoofereceaopacienteatividadescom- patíveis com o seu grupo etário, ou seja, deambula- çãosemlimites,acapacidadedesentar-selivremente, dançar, dirigir veículos, a natação, o ciclismo recrea- tivo etc. Ela não permite a prática de esportes de alto impacto ou os esforços que exigem a flexão total do joelho, ou ainda sobrecargas excessivas. Com o uso, os componentes da prótese tendem asedesgastar,exigindocirurgiasderevisãoparatroca dos implantes desgastados. Por isso, a sua indica- Ono-13.p65 11/09/03, 16:40165
  22. 22. 166 Ortopedia Geral ção preferencialmente é realizada em pacientes com mais de 60 anos, pois a sua vida média atualmente gira em torno de 15 anos. As artroplastias ou próte- ses totais do joelho têm sido utilizadas desde a dé- cada de 1860 e o seu aprimoramento é contínuo, sendo indicada numa intensidade semelhante a já consagrada artroplastia total do quadril. A sua indi- cação em pacientes mais jovens é justificada quan- doosmesmossãoportadoresdeafecçõesreumáticas, pois a possibilidade do processo se instalar no ou- tro lado traria uma grande incapacidade e a “quali- dade de vida” exigida pelo paciente se impõe ao risco de se realizar revisões cirúrgicas em idades mais pre- coces. Entreasprincipaiscontra-indicaçõeslocaispara realização do tratamento cirúrgico, chama-se aten- ção para as infecções ou seqüelas de processos in- fecciosos,lesõescutâneasdedifícilcicatrização,lesões vasculares obstrutivas etc. Entre as principais com- plicações além do desgaste, destaca-se a soltura, decorrente da absorção do osso no qual os compo- nentes estão fixados, e as infecções tardias, que ne- cessitam de revisões muitas vezes trabalhosas ou até impossíveis de serem realizadas. Quando um paciente não tem condições clíni- cas para realizar uma artroplastia total ou teve uma complicação que inviabilizou a reposição de uma prótese anteriormente implantada, o que pode ser realizado é uma artrodese, ou seja, a fixação cirúrgi- ca das duas extremidades, as quais se soldarão, blo- queando qualquer movimento que existia no joelho. Muito realizada no passado, a artrodese do joelho é pouco indicada por causar uma marcha rígida, difi- cultandoapráticadeatividadessociaisediáriascomo subir e descer escadas, colocar peças do vestuário pelos pés e dirigir, pois o paciente, ao sentar-se, per- manece com o joelho em extensão, obliterando o trânsito em lugares restritos como auditórios, cine- mas, assentos de aviões etc. Osteonecrose e Osteocondrites Osteonecrose A osteonecrose (ON) asséptica ou avascular do joelhosignificainfartoósseoresultanteprovavelmen- te de isquemia, localizando-se mais freqüentemen- te no côndilo femoral medial, mas também podendo afetar o lateral e, com menor freqüência, o côndilo tibial. A ON do joelho pode ser classificada em pri- mária e secundária. A primária é a chamada ON idiopática, ou de causa desconhecida. A secundária é associada a processos sistêmicos identificáveis, tais como uso de corticosteróides ou álcool. A ON idiopática apresenta-se mais freqüente- mente em indivíduos com idade superior a 60 anos, do sexo feminino, na proporção de três mulheres para um homem, sendo bilateral em 20% dos ca- sos. Em 90% dos pacientes, o côndilo femoral me- dial é o mais afetado. A etiologia da ON permanece ainda desconheci- da, procurando-se comumente relacionar seu surgi- mento a alterações vasculares ou pós-traumáticas. Existemoutrassuposiçõescausais,taiscomoaumento da pressão intra-óssea, pós-afecção dos meniscos, alteração no tecido gorduroso no interior do fêmur distal e até mesmo após procedimento artroscópico. Quadro Clínico O principal sintoma é a dor, que pode variar de intensidade, desde moderada até intensa, caracte- rizando-se por ser de início súbito, com alguns pa- cienteschegandoareferiromomentoexatodoinício da mesma. Na fase inicial, ocorre piora da dor du- rante a noite que, depois de seis a oito semanas, pode diminuir gradativamente. No exame físico constata-se hipotrofia da musculatura do quadrí- ceps e dor à palpação do côndilo femoral, poden- do ser observados derrame articular e, em alguns casos, espessamento sinovial. Nas fases iniciais a amplitude de movimento pode estar normal ou le- vemente diminuída. O sinal de Wilson pode estar presente e é caracterizado por presença ou aumento da dor ao examinador provocar a hiperextensão do joelho com rotação medial. O processo pode evo- luir para dor constante, diminuição do movimen- to, crepitação, deformidade em varo do joelho e aumento de volume, caracterizando-se, na fase fi- nal, a osteoartrose. Exames Subsidiários Odiagnósticoprecocepodeserevidenciadopela cintilografia óssea, que mostrará área de hipercapta- ção do radiofármaco. Após um período variável de três a oito semanas, as radiografias, que no início são normais, podem apresentar as primeiras alterações. Ono-13.p65 11/09/03, 16:40166
  23. 23. Afecções do Joelho 167 Naetaparadiográficainicial,achatamentodocôndilo femoral pode ser a única alteração visível, enquan- to, mais tardiamente, há o aparecimento de área de radiotransparência, rodeada de reação esclerótica, que finalmente adquire o aspecto radiográfico de osteoartrose. Koshino determina o estágio da doença basea- do em sua classificação radiográfica: I Estágio I: incipiente, isto é, dor sem alterações radiográficas. I Estágio II: avascular, com presença de lesão radiotransparentecomformaovalecartilagem normal. I Estágio III: colapso, com esclerose no osso subcondral. I EstágioIV:degenerativo,presençadeosteófitos com esclerose femoral e tibial (osteoartrose). Quandodisponível,aressonânciamagnéticapor imagem é um excelente método diagnóstico. As al- terações são demonstradas mais precocemente do que na radiografia simples e o tamanho da área da lesão pode ser mais bem avaliado, assim como a qualidade da cartilagem articular. Tratamento No início, o tratamento é incruento com méto- dos com antiinflamatórios não hormonais e dimi- nuição da carga no membro afetado, com o paciente deambulando com auxílio de bengala ou mesmo par de muletas. No tratamento cruento da ON, existem dois métodos cirúrgicos: I Aqueles que visam a reconstituir e manter a articulação anatômica do joelho por meio de osteotomia tibial, perfurações ósseas, cureta- gem da lesão ou enxertos autólogos osteocar- tilagíneos. I Substituição artroplástica da articulação com prótese unicompartimental ou total, depen- dendo do grau da osteoartrose. Osteocondrite Dissecante Aosteocondritedissecantedojoelho(ODJ)éuma condição patológica relativamente raraque acome- te tanto pacientes adolescentes quanto adultos jo- vens, sendo que grande parte da literatura recente mostra tendência a associar estas duas populações na avaliação dos resultados do tratamento da doen- ça. Somente em torno dos últimos vinte anos elas foram estudadas como dois grupos separados, per- mitindo uma melhor análise da sua evolução natu- ral e possibilitando a criação de diretrizes mais satisfatórias na abordagem terapêutica desta afec- ção. Hughston et al. encontraram uma incidência de 15 a 21 casos de ODJ por 100.000 joelhos. A ODJ se caracteriza pela separação parcial ou total de um fragmento osteocondral. É a causa mais freqüente de corpo livre na articulação do joelho nos jovens. Embora existam várias teorias tentando ex- plicar sua etiologia, as mais citadas na literatura são a traumática, a isquêmica e a predisposição genéti- ca. Smillieacredita que há quatro tipos de ODJ e que todos estão interligados na etiologia da doença: no primeiro tipo (10 anos de idade), a lesão é uma ano- malia de ossificação; no segundo tipo (15 anos – ju- venil), a lesão se deve à superposição de um trauma em um osso isquêmico; no terceiro tipo (adulto), um trauma produz a isquemia e a persistência desta, a lesão; no quarto tipo (fraturas osteocondrais tangen- ciais), somente um trauma é responsável pela lesão. Apesar disto, a revisão da literatura recente sugere queaindanãoháumaexplicaçãoclaraparaestaafec- ção. A faixa etária mais acometida pela ODJ está en- tre 10 e 20 anos, podendo porém ocorrer acima deste período nos adultos jovens. Quadro Clínico Clinicamente,ahistóriacostumaapresentarsin- tomas vagos, como dor articular difusa, aumento de volume e algumas vezes bloqueio articular. Da mes- ma forma, os achados de exame físico são inespe- cíficos, sendo um dos mais consistentes a atrofia muscular da coxa do lado afetado, associada ou não por derrame articular, diminuição da mobilidade, corpo livre palpável e crepitações. Exames Subsidiários O diagnóstico da ODJ pode ser confirmado pe- losexamesradiográficosquepermitemtambémclas- sificar a lesão conforme idealizado por Aichroth (Fig. 13.36). Outros exames de importância citados pela li- teraturasãoatomografiaaxialcomputadorizadapara aprimorar o estudo da forma e dimensões da lesão e Ono-13.p65 11/09/03, 16:40167
  24. 24. 168 Ortopedia Geral a ressonância nuclear magnética, que parece ser a técnica mais sensível para o diagnóstico precoce da ODJ. Contudo, esses exames não são indispensáveis para o diagnóstico e abordagem terapêutica da ODJ. Tratamento As lesões pequenas, que em geral acometem as crianças na 1ªdécada da vida, são tratadas incruen- tamente com sintomáticos e controle radiográfico periodicamente. Aartroscopiaassumedestaqueporpermitirava- liar o tipo e extensão da lesão e a mobilidade do frag- mento osteocondral, tendo implicação direta na escolha da terapêutica apropriada e execução da mesma se possível, podendo-se optar ainda pela artrotomia se necessário. Seu uso permite um me- nor período de internação hospitalar, com despesas finais reduzidas, além de ausência de cicatrizes ex- tensas, menor atrofia muscular e reabilitação mais precoce no pós- operatório. A literatura mais recente enfatiza a presença ou não da maturidade esquelética do paciente para ava- liação do prognóstico e orientação na escolha do tra- tamento adequado da ODJ. Nas crianças com surgi- mento precoce da doença, a superfície cartilagínea estáíntegra,temsuportesubcondralehámaiorchance de cicatrização com o tratamento incruento. A osteocondrite dissecante do joelho possui muitas opções de tratamento e resultados variá- veis. Os estudos comparativos entre as diversas formas de tratamento divergem muito em relação à idade, estado da lesão e métodos de avaliação. A revisão da literatura recente ressalta a existência de dois fatores de grande importância na abordagem terapêutica da ODJ: a maturidade esquelética do paciente e a mobilidade do fragmento osteocondral. Ospacientes esqueleticamente imaturos costumam evoluir bem apenas com o tratamento conservador, enquanto nos jovens próximos à maturidade esque- lética e nos adultos indica-se o exame artroscópico para se avaliar a mobilidade da lesão. Se esta é fixa ao osso (fragmento in situ fixo), realizam-se per- furações na lesão com o objetivo de estimular sua revascularização. Porém, se existe mobilidade (frag- mento in situ móvel), deve-se proceder à fixação por método de preferência do cirurgião. Os frag- mentos transformados em corpos livres são reti- rados da articulação, se possível sob visão artros- cópica. A probabilidade de ocorrerem alterações dege- nerativasnofuturodependedeváriosfatores,taiscomo a idade do paciente no momento do diagnóstico, o tamanho e a localização da lesão. Segundo a literatu- ra, a incidência de artrose é maior nos pacientes nos quais o diagnóstico e o tratamento foram realizados após a maturidade esquelética e com lesões extensas que comprometem a área de carga do joelho. Sinovites do Joelho Introdução O joelho é a maior articulação do corpo huma- no e é recoberto internamente por uma membrana sinovial, formando uma bolsa com grande capaci- dade (cerca de 250mL no adulto) e de fácil acesso, motivo pelo qual os estudos sobre membrana sino- vial são realizados nesta articulação. Amembranasinovialproduzolíquidosinovial,que funcionacomolubrificadordaarticulaçãoeétambém o responsável pela nutrição das cartilagens. O líquido sinovial é um dializado do plasma rico em ácido hia- lurônico. Em condições normais, o joelho contém de 1a4mLdelíquidosinovial.Existeumapressãonegati- va intra-articular que mantém a membrana sinovial colapsada.Napresençadederramearticular,podehaver um aumento grande da pressão, principalmente nos movimentos finais de flexão ou extensão, provocando dor pela distensão da cápsula articular. Derramearticularéapresençadelíquidoemquan- tidade superior ao que existe normalmente na articu- lação. Pode ser seroso, hemorrágico ou purulento. Côndilo medial Clássica Clássica estendida Ínfero-central Côndilo lateral Ínfero-central Anterior Figura 13.36 – Classificação radiográfica de Aichroth. Ono-13.p65 11/09/03, 16:40168
  25. 25. Afecções do Joelho 169 No derrame tipo seroso, o líquido é amarelo- citrino, viscoso. É freqüente nas sinovites crônicas, principalmente naquelas denominadas inespecífi- cas, nas quais os derrames costumam ser repetitivos e de difícil tratamento. O derrame sero-hemático aparece nas primei- ras 24 horas após o trauma e ocorre após lesões agudas como meniscal, ligamentar (principalmente do ligamento cruzado anterior) e fraturas intra-ar- ticulares. Trauma ocorre nas lesões do ligamento cruza- do anterior. O derrame sangüíneo aparece nas pri- meiras horas após o trauma, devido a rompimento dos vasos nutrientes. Quandoahemartrosefordecorrentedeumafra- tura intra-articular, haverá presença de gotículas de gordura, visíveis a olho nu, no líquido de punção. A pioartrite ocorre nas infecções bacterianas e costuma ser bastante nociva, deixando seqüelas de- vido à destruição da cartilagem. A única forma de tratamento com êxito é o diagnóstico precoce e ins- tituição de terapia que consiste na irrigação, drena- gem e antibioticoterapia. Sinovites por Deposição de Cristais: Gota e Pseudogota Gota Úrica Adeposiçãodecristaisdeácidoúricopodeocor- rer em articulações, músculos, tendões e ligamen- tos, provocando um processo inflamatório agudo local. A articulação metatarsofalângica do hálux é o local de maior incidência. Acomete com mais fre- qüência os indivíduos do sexo masculino, obesos e sedentários. É também característica a presença de dor quando em repouso. Quadro Clínico Quando ocorre a deposição de cristais no joelho, o paciente refere dor com aumento de volume e temperatura local, de aparecimento súbito. Ao exa- me físico observamos aumento de volume do joe- lho devido ao derrame articular, aumento de tem- peratura local e o líquido aspirado na punção pode ser amarelado e turvo, semelhante ao de uma pioar- trite. Exames Laboratoriais Devemos solicitar a análise de microscopia com luz polarizada do líquido sinovial, que vai revelar a presença de cristais de urato de sódio. A dosagem do ácido úrico no sangue deverá es- tar acima do limite normal (em torno de 7mg%). Tratamento O tratamento na fase aguda é realizado com re- pouso, uso de antiinflamatórios não hormonais, indometacina, colchicina e, na fase preventiva, o alopurinol pode ser útil para manter o nível sérico de ácido úrico mais baixo. Pseudogota ou Condrocalcinose Difere da gota, pois os cristais são de pirofosfato de cálcio. São menos freqüentes que a gota e cursam deumaformamaissilenciosa,evoluindoparaacroni- cidade sem apresentar surtos agudos tão freqüentes como a gota. O diagnóstico é realizado por meio do exame do líquido sinovial com luz polarizada, em que vamosencontrarcristaisbirrefringentesdepirofosfato de cálcio. O exame radiográfico do joelho pode mos- trar presença de meniscos calcificados, cartilagens e ligamentos também com deposição de cristais. O tra- tamento é feito com a utilização de antiinflamatórios não hormonais como sintomáticos; às vezes, até a cortisona pode ser injetada na articulação. Prega Sinovial Patológica É uma entidade que passou a ser conhecida com o advento da artroscopia. Consiste na presença de espessamento da membrana sinovial e resquícios da reabsorção incompleta dos septos existentes na fase embrionária dividindo o joelho em três cavi- dades. Existem as pregas suprapatelar, infrapatelar e a mediopatelar. Esta última pode dar origem à prega sinovial patológica (Fig. 13.37). Quadro Clínico Os sintomas iniciam em torno dos 16 anos de idade e consistem em dor após exercícios físicos ou permanecer muito tempo com o joelho fletido, me- Ono-13.p65 11/09/03, 16:40169
  26. 26. 170 Ortopedia Geral A B Figura 13.37 – A, prega sinovial mediopatelar espessada; B, ressecção. lhorando quando se estende a articulação; estalidos e falseios também podem estar presentes. Não é incomum os pacientes associarem o início da sinto- matologia com algum tipo de trauma, em geral, trau- mas diretos. Dor, falseios, estalidos e muitas vezes “cordão” palpável na região medial da articulação femoropa- telar estão presentes. É mais freqüente na raça amarela e, quanto ao sexo, o feminino é mais acometido. O diagnóstico é feito por meio de anamnese e exame físico. Na ressonância magnética em geral, podemos ver a imagem da prega sinovial, embora não possamos afirmar categoricamente que ela seja do tipo patológica. Tratamento O tratamento é feito com repouso, antiinflama- tórios não hormonais, termoterapia e alongamento dos ísquios tibiais. Casonãohajaregressãodossintomas,opaciente é submetido a tratamento por artroscopia, onde va- mos notar uma prega esbranquiçada, fibrótica, que se atrita com o pólo ínfero-medial da rótula e face medial do côndilo femoral medial. Em raros casos podemos observar o bloqueio articular causado pela presença de uma lesão tipo alça de balde da prega sinovial. A ressecção total da prega sinovial acarreta o desaparecimento da sintomatologia. No passado, certamente muitos pacientes foram submetidos a meniscectomias desnecessárias devi- do à existência de uma prega sinovial espessada e com má evolução pós-operatória. A cirurgia por meio da ressecção artroscópica dapregapropiciaráacuradefinitivadopaciente.Uma prega sinovial patológica não tratada poderá ser res- ponsável pelo aparecimento de uma condromalacia femoropatelar com evolução ulterior para artrose. PARA LER MAIS CANALE, S.T. Campbell Operative Orthopaedics. St. Louis, Mosby, 1998. DANIELS, WILLIAMS & WORTHINGHAM. Muscle Testing: Techniques of Manual Examination. 2nd. Ed. Philadelphia, WB Saunders, 1956. FU, F.H.; HARNER, C.; VINCE, K.G. Knee Surgery. New York, Williams & Wilkins, 1994. FULKERSON, J.P. Patologia da Articulação Patelofemoral. Rio de Janeiro, Revinter, 2000. HERBERT, S. Ortopedia e Traumatologia: Princípios e Prática. Porto Alegre, Artes Médicas, 1998. INSALL, J.N.; SCOTT, W.N. Surgery of the Knee. New York, Churchill Livingstone, 2001. KAPANDJI, A. Fisiologia Articular. São Paulo, Manole, 1980. REIS, F.B. Fraturas. São Paulo, Autores Associados, 2000. Ono-13.p65 11/09/03, 16:40170

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