Abordagem fisioterapeutica no entorse de tornozelo por eversão

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Abordagem fisioterapeutica no entorse de tornozelo por eversão

  1. 1. Curso de FisioterapiaDiego Oliveira Batista de SenaABORDAGEM FISIOTERAPÊUTICA NO ENTORSE DE TORNOZELO POREVERSÃO – UM ESTUDO DE CASORio de Janeiro2008.1
  2. 2. 2Diego Oliveira Batista de SenaABORDAGEM FISIOTERAPÊUTICA NO ENTORSE DE TORNOZELO POREVERSÃO – UM ESTUDO DE CASOMonografia de Conclusão de Cursoapresentada ao Curso de Fisioterapia daUniversidade Veiga de Almeida, comorequisito para obtenção do título deFisioterapeuta.Orientador: Profº Alexandre Nascimento.Rio de Janeiro2008.1
  3. 3. 3DIEGO OLIVEIRA BATISTA DE SENAABORDAGEM FISIOTERAPÊUTICA NO ENTORSE DE TORNOZELO POREVERSÃO – UM ESTUDO DE CASOMonografia de Conclusão de Cursoapresentada ao Curso de Fisioterapia daUniversidade Veiga de Almeida, comorequisito para obtenção do título deFisioterapeuta.Aprovada em: ____/____/2008.BANCA EXAMINADORAProf.Universidade Veiga de Almeida - Presidente da Banca Examinadora.Prof.Universidade Veiga de Almeida - Membro da Banca Examinadora.Prof.Universidade Veiga de Almeida - Membro da Banca Examinadora.
  4. 4. 4Aos meus pais, ao meu irmão, àminha avó, minha madrinha e amigos pelaimensa ajuda durante as traduções e que, commuito carinho e apoio, não mediram esforçospara que eu chegasse até esta etapa de minhavida.
  5. 5. 5AGRADECIMENTOSAgradeço ao meu orientador, ProfessorAlexandre Nascimento, pela imensa paciênciae, principalmente, pelos conselhos sempreúteis e precisos com que, sabiamente,conduziu este trabalho.
  6. 6. 6“Os ventos que às vezes tiram algoque amamos, são os mesmos que trazem algoque aprendemos a amar. Por isso nãodevemos chorar pelo que foi tirado e sim,aprender a amar o que nos foi dado. Pois tudoaquilo que é realmente nosso, nunca se vaipara sempre.”- Bob Marley -
  7. 7. 7RESUMOAs fraturas de tornozelo ocorrem devido traumatismo intenso quando ocorrida entorsede tornozelo. O mecanismo mais comum é em inversão do tornozelo devido afragilidade ligamentar do compartimento lateral, podendo assim ocorrer fratura de umdos maléolos, de dois maléolos ou dos três maléolos com ou sem lesão ligamentar.Ocorrida a fratura o tratamento requer, de acordo com a sua gravidade, redução atravésda imobilização por aparelho gessado ou redução aberta com fixação interna porosteossíntese. Sendo assim, seguido o tempo de imobilização que pode ser de 4 a 8semanas o paciente necessitará de tratamento fisioterapêutico objetivando a restauraçãode sua funções, bem como as suas funções articulares, musculoesqueléticas ereeducação da marcha com o retorno às sua atividades de vida diárias com suafuncionalidade máxima. Para tanto, o tratamento fisioterapêutico com bases fisiológicase biomecânicas, é efetuado através da aplicação de agentes térmicos, como o calor e ofrio seguido de mobilizações, cinesioterapia ativa, ativa-resistida, propriocepção,reeducação da marcha e suas funcionalidades.Palavras chaves: fratura de tornozelo, fisioterapia, protocolo
  8. 8. 8ABSTRACTThe ankle breakings occur due when occured intense trauma entorse of ankle. Themechanism most common is in inversion of the ankle due the fragility to ligamentar ofthe lateral compartment, thus being able to occur breaking of one of the maléolos, twomaléolos or the three maléolos with or without injury ligamentar. Occured the breakingthe treatment requires, in accordance with its gravity, reduction through immobilizationfor gessado device or reduction opened in internal setting for osteossíntese. Being thus,followed the immobilization time that can be of 4 the 8 weeks the patient it will needfisioterapêutico treatment objectifying the restoration of its functions, as well as itsfunctions to articulate, muscle-esqueletics and re-education of the march with the returnto its daily activities of life with its maximum functionality. For in such a way, thefisioterapêutico treatment with physiological and biomechanics bases, is effectedthrough the application of thermal agents, as the heat and the followed cold ofmobilizations, active cinesioterapia, active-resisted, propriocepção, re-education of themarch and its functionalities.Key words: ankle break, physiotherapy, treatment protocol
  9. 9. 9SUMÁRIOINTRODUÇÃO..................................................................................................................10CAPÍTULO 1- ANATOMIA E BIOMECÂNICA DO TORNOZELO ........................121.1 Estrutura Óssea, Ligamentar, Muscular e Nervosa .................................................121.1.1 Considerações Biomecânicas Sobres as Lesões do Tornozelo e do Pé.......................311.1.2 Lesão do Complexo Ligamentar Medial.....................................................................321.2 Lesão da Sindesmose....................................................................................................331.2.1 Fraturas do Tornozelo .................................................................................................351.2.2 Mecanismo das Lesões em Inversão e em Eversão.....................................................37CAPÍTULO 2 – TRATAMENTO CLÍNICO E FISIOTERAPÊUTICO .....................392.1 Tratamento Clínico ......................................................................................................392.1.1 Tratamento Fisioterapêutico........................................................................................392.1.2 Principais Recursos Fisioterapêuticos.........................................................................402.2 Avaliação Fisioterapêutica ..........................................................................................482.2.1 Testes Especiais...........................................................................................................522.2.2 Exames Complementares – Exames por Imagem.......................................................53CAPÍTULO 3 - MATERIAIS E MÉTODOS ..................................................................553.1 Materiais Utilizados .....................................................................................................563.1.1 Objetivos .....................................................................................................................573.1.2 Justificativa..................................................................................................................58CAPÍTULO - 4 INÍCIO DO TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO ......................604.1 Resultados.......................................................................................................................654.1.1 Discussão.....................................................................................................................68CONCLUSÃO ....................................................................................................................69ANEXOS............................................................................................................................. 70REFERÊNCIAS BIBLIOGRAFICAS.............................................................................78
  10. 10. 10INTRODUÇÃOO tornozelo é articulação terminal de apoio. Apresenta movimentos em um sóplano de flexão e extensão, com função bastante complexa, pois, fisiologicamente, estáligada aos movimentos das articulações subtalar e mediotársica. Devido à sua situação ecaracterística, está sujeita a vários traumatismos.O pé e o tornozelo são estruturas anatômicas muito complexas que consistem de26 ossos irregularmente moldados, 30 articulações sinoviais, mais de 100 ligamentos e30 músculos agindo no segmento (HAMILL e KNUTZEN, 1999). Sendo 12 dessasarticulações indispensáveis para os movimentos funcionais de pé e tornozelo durante asatividades (MALONE et al, 2000).A articulação do tornozelo, ou tíbio-tarsiana, é a articulação distal do membroinferior, sendo uma tróclea, pois possui só um grau de liberdade, pois condiciona osmovimentos da perna com relação ao pé no plano sagital. Ela é necessária eindispensável para a marcha. (KAPANDJI, 2000).Segundo Pacheco et al (2000), a entorse de tornozelo é a lesão mais comum doesporte, sendo responsável por aproximadamente 25% das lesões esportivas. SegundoMoore (1997), as entorses dos ligamentos laterais do tornozelo ocorrem em um índicede 1/10000 pessoa/dias, ocorrendo habitualmente lesões de inversão, são vistas maiscomumente no voleibol, basquete e futebol. A inversão do pé supinado e plantarmentefletido produz 85% das entorses. Nos esporte de salto como o basquete e o voleibol, alesão pode ocorrer quando o atleta cai sobre o pé de outro jogador, torcendo osligamentos laterais.Para Shanudo (2002), os ligamentos laterais do tornozelo são as estruturas maislesadas no corpo de um atleta, correspondendo de 38% a 45% de todas as lesõessofridas. Um sexto das causas de afastamento do esporte é por entorse no tornozelo. Acausa mais comum desta lesão em uma dada região varia com o esporte prevalentenaquele local.O tipo mais comum de torção no tornozelo é provocado por uma sobrecarga eminversão e pode resultar em ruptura parcial ou completa do ligamento talofibularanterior (LTFA); o ligamento talofibular posterior é rompido somente com sobrecargasem inversão intensas. Dependendo da gravidade, a cápsula articular pode também ficarcomprometida, resultando em sintomas de artrite aguda (traumática) (KISNER eCOLBY, 1998).
  11. 11. 11Segundo Renström e Lynch (1999), na posição neutra a anatomia óssea daarticulação do tornozelo é responsável pela estabilidade. Com o incremento da flexãoplantar, a contenção óssea é diminuída e os tecidos moles estão mais sujeitos a lesões.As principais estruturas moles estabilizadoras laterais do tornozelo são os ligamentos docomplexo ligamentar lateral: o ligamento talofibular anterior (LTFA), o ligamentocalcâneo fibular (LCF) e o ligamento talofibular posterior (LTFP). O movimento deflexão plantar e inversão são o principal mecanismo de lesão ligamentar lateral dotornozelo, e essa é a posição de máximo estresse do LTFA, por essa razão ele écomumente lesado durante o traumatismo e inversão.De acordo com Safran (2002), as lesões do ligamento deltóide são mais rarasque as lesões laterais (5% a 10%), porque o ligamento é muito mais forte e compacto,ocorrendo lesões mais freqüentemente associadas a fraturas do tornozelo.As lesões dos ligamentos são classificadas segundo O´Donogue (apudSAFRAN, MCKEAG e CAMP, 2002), da seguinte forma: Grau I, pequena laceraçãosem instabilidade; Grau II, laceração parcial com instabilidade moderada; e Grau III,laceração completa com visível instabilidade.
  12. 12. 12CAPÍTULO 1 - ANATOMIA E BIOMECÂNICA DO TORNOZELO1.1 Estrutura Óssea, Ligamentar, Muscular e NervosaEstrutura ÓsseaOs 26 ossos do pé são classificados segundo sua localização e além desses ossosprincipais, o pé pode apresentar um número variável de ossículos acessórios esesamóides.⇒⇒⇒⇒ Posteriores – Tálus e calcâneo,⇒⇒⇒⇒ Medianos – cubóide, navicular e 3 cuneiformes,⇒⇒⇒⇒ Anteriores – 5 metatársicos e 14 falanges.De acordo com Mcpoil e Brocato (1993), a porção anterior do pé composta peloscinco metatarsos e falanges é referida como antepé, os ossos medianos compõem omédio-pé, e a porção posterior composta pelo tálus e calcâneo é designada de retropé.Assim quando se estuda o retropé e o antepé, faz-se referência à posição do calcâneo etálus em relação à posição das cinco cabeças metatarsianas.Segundo Hall (2000), todas as três articulações estão envolvidas por umacápsula espessa no lado medial e extremamente fina posteriormente e são mantidas porligamentos que estabilizam as estruturas e definem com a ajuda dos músculos amanutenção do formato em arco do pé (longitudinal e transverso).A articulação do tornozelo (tibiotalar e talofibular) ou talocrural é a articulaçãodistal do membro inferior. É composta pela superfície articular côncava distal da tíbia,com seu maléolo e o maléolo lateral da fíbula, ambos formando a pinça do tornozelo oupinça bimaleolar, que se articula com uma superfície convexa, a tróclea do tálus(MULLIGAN, 2000; MCPOIL; BROCATO, 1993).Portanto, a articulação do tornozelo é formada por três faces articulares: a facearticular superior do tálus, denominada tróclea, articula-se com a face inferior da tíbia; aface articular lateral do tálus articula-se com a face articular do maléolo fibular; a facearticular medial do tálus articula-se com a face articular do maléolo tibial. Esta
  13. 13. 13articulação é uma tróclea, o que significa que possui um só grau de liberdade. Elacondiciona os movimentos da perna com relação ao pé no plano sagital e é necessária eindispensável à marcha, tanto se esta se desenvolve em terreno plano quanto em terrenoacidentado (KAPANDJI, 2000).A articulação é elaborada para a estabilidade mais do que para a mobilidade,sendo que a própria forma do tálus, da pinça bimaleolar e os ligamentos tibiofibularesconferem estabilidade à articulação do tornozelo (HENNING, E.; HENNING, C.,2003). De acordo com Hamill e Knutzen (1999), o tornozelo fica estável quando altasforças são absorvidas pelo membro ao parar e rodar sobre ele, ou em muitos outrosmovimentos do membro inferior. Contudo se qualquer uma das estruturas de suporte daarticulação do tornozelo for lesada, esta pode se tornar uma articulação bastanteinstável.Trata-se de uma articulação muito “fechada”, muito encaixada, que temlimitações importantes, visto que quando está em apoio monopodal suporta todo o pesodo corpo, que pode inclusive estar limitado pela energia cinética quando o pé entra emcontato com o chão a certa velocidade durante a marcha, na corrida ou na preparaçãopara o salto (KAPANDJI, 2000).A articulação do tornozelo é crucial na transferência de força do corpo e para ocorpo durante a sustentação de peso e outras cargas. As dimensões dessas forças podemser tão grandes, até 10 vezes o peso corporal durante alguns tipos de corrida, porexemplo, que até mesmo pequenos desalinhamentos estruturais, ou lesões podemocasionar problemas ortopédicos crônicos e intensos. A transmissão de forças se dá najunção da extremidade distal da tíbia e face superior do tálus; a fíbula desempenha umpapel pequeno (MCPOIL; BROCATO, 1993).A tíbia e a fíbula ajustam-se comodamente sobre a tróclea do tálus, osso quepossui a parte anterior da superfície superior mais larga que a posterior, resultando emmenor amplitude e maior estabilidade durante o movimento de flexão dorsal dotornozelo (HENNING, E.; HENNING, C., 2003). De acordo com Hamill e Knutzen(1999), esta diferença na largura do tálus permite que ocorra algum movimento deadução e abdução do pé. A posição onde o tornozelo fica mais retesado ocorre durante omovimento de dorsiflexão, quando o tálus está encaixado em seu ponto mais largo. Essaestrutura formada pelo encaixe da pinça bimaleolar sobre a face superior do tálus é umaimportante fonte de estabilidade para a articulação do tornozelo. Os principaisestabilizadores que sustentam a articulação incluem a parte distal da membrana
  14. 14. 14interóssea e cápsula articular, a estabilidade medial é dada pelos músculos tibial anteriore posterior, pelo músculo flexor longo dos artelhos, pelo músculo flexor longo do háluxe pelo ligamento deltóide; a estabilidade lateral é garantida pelos músculos fibulareslongo e curto, ligamento talofibular e calcaneofibular (MULLIGAN, 2000).O maléolo lateral projeta-se mais para baixo que o maléolo medial, protegendoassim os ligamentos mediais do tornozelo, agindo como um baluarte contra qualquerdesvio lateral. Porém, por ser mais baixo, o maléolo lateral é mais susceptível a fraturasdurante uma entorse com inversão do tornozelo lateral (HAMILL; KNUTZEN, 1999).Em virtude dos estabilizadores e de sua arquitetura óssea a articulação dotornozelo é classificada como uma articulação sinovial em dobradiça, permitindo apenasmovimentos uniaxiais. Os movimentos envolvidos na articulação do tornozelo são:• Flexão Plantar: movimento pelo qual a planta do pé é voltada para o chão,formando um ângulo agudo entre a tíbia e o dorso do pé, os músculos envolvidos nestemovimento são: gastrocnêmio e sóleo, e a amplitude de movimento é de 0-50°, podendoocorrer variações de 10º;• Flexão Dorsal: movimento no qual o dorso do pé é voltado para a cabeça,formando um ângulo obtuso entre a tíbia e o dorso do pé, os músculos envolvidos nestemovimento são: tibial anterior e extensor longo dos dedos, e a amplitude de movimentoé de 0-20°, podendo ocorrer uma variação de 20º.Segundo Hamill e Knutzen (1999), a amplitude do movimento de dorsiflexão émenor que a de flexão plantar, pois esta fica limitada pelo contato ósseo entre o colo dotálus e a tíbia, bem como pela cápsula, pelos ligamentos e pelos músculos flexoresplantares. Fisiologicamente, existe uma torção externa da tíbia, de modo que o encaixedo tornozelo se depara com aproximadamente 15º para fora. Por isso na dorsiflexão, opé se movimenta para cima e levemente para o lado, com a flexão plantar, o pé move-separa baixo e medialmente. A dorsiflexão é a posição estável e tencionada da articulaçãotalocrural, e a flexão plantar é a posição frouxa (KISNER; COLBY, 1998).⇒⇒⇒⇒ Inversão: movimento no qual se vira a planta do pé para a perna, osmúsculos envolvidos são: tibial anterior e posterior, com assistência dosflexores longo dos dedos e do hálux, a amplitude de movimento é de 0-45°;
  15. 15. 15⇒⇒⇒⇒ Eversão: movimento no qual se vira a planta do pé para a parte lateral daperna, os músculos envolvidos são: extensor longo dos dedos e fibularlongo e curto, a amplitude de movimento é de 0-30°.A flexão plantar e a dorsiflexão constituem os movimentos primários daarticulação, ocorrem no plano sagital e estão acoplados com adução e abdução,respectivamente (MULLIGAN, 2000). Durante a flexão do tornozelo o maléolo lateralse afasta do medial e simultaneamente ele sobe ligeiramente enquanto as fibras dosligamentos tibiofibulares e da membrana interóssea têm a tendência de tornar-sehorizontais, quando então ele gira sobre si mesmo no sentido da rotação interna.Durante a extensão do tornozelo ocorre ao contrário, o maléolo medial se aproxima dolateral, devido a contração ativa do tibial posterior, cujas fibras se inserem nos doisossos, fechando assim a pinça bimaleolar; simultaneamente o maléolo lateral desce,ocorrendo a verticalização das fibras ligamentares, com uma ligeira rotação externa domaléolo lateral (KAPANDJI, 2000).Durante a flexão do tornozelo a articulação tibiofibular superior recebe o contragolpe dos movimentos do maléolo lateral, onde a face articular fibular desliza para cimae a interlinha se abre para baixo (separação dos maléolos) e para trás (rotação interna).Durante a dorsiflexão do tornozelo pode-se observar os movimentos inversos,onde a fíbula desce e a pinça bimaleolar se fecha (adução) para dar estabilidade(KAPANDJI, 2000).Biomecanicamente o tornozelo ou articulação talocrural opera como umadobradiça de um único eixo, voltado obliquamente para o eixo longo da perna entre asporções finais dos maléolos, direcionada em um ângulo de 23 graus com o eixotransverso do platô tibial. É importante ressaltar que o eixo da articulação é variável edepende da posição das superfícies articulares (HURWITZ; ERNST; HY, 2001;MCPOIL; BROCATO, 1993).O eixo de movimento da articulação do tornozelo possui essa orientação oblíqua,pois o maléolo lateral fica localizado distal e posteriormente em relação ao maléolomedial (MULLIGAN, 2000). Entretanto biomecanicamente o pé normal necessita deapenas 20º de flexão plantar e 10º de dorsiflexão quando o joelho está estendido e o péem posição neutra. Enquanto poucas pessoas perdem a necessária flexão plantar, outrasperdem os 10º de dorsiflexão necessários para a marcha normal. Durante o ciclo damarcha, imediatamente após a fase de médio apoio com o joelho em extensão e o pé em
  16. 16. 16posição neutra ou levemente supinado, a tíbia move-se anteriormente poraproximadamente 10º sobre a tróclea do tálus. Quando não é possível esta necessáriadorsiflexão, irá ocorrer alguma forma de compensação como a retirada precoce docalcanhar e/ou pronação da articulação subtalar, acarretando uma alteração biomecânicada marcha (MCPOIL; BROCATO, 1993).Na corrida, ocorrem aproximadamente 50 graus de dorsiflexão quando há 50%do apoio do pé e uma rápida flexão plantar de 25 graus durante a retirada dos artelhos, eà medida que se aumenta a velocidade da corrida a quantidade de flexão plantar diminui(HAMILL; KNUTZEN, 1999). Um pequeno grau de movimento acessório fisiológicoacompanha a flexão plantar e a dorsiflexão. Quando se realiza a flexão plantar o corpodo tálus desliza anteriormente, e na dorsiflexão desliza posteriormente, ocorrendo nadorsiflexão estabilidade máxima aos estresses angulares e de torção, devido aodeslizamento posterior do tálus que penetra como uma cunha no encaixe bimaleolar(MULLIGAN, 2000).Articulação Subtalar ou TranstalarA articulação posterior ou subtalar é a articulação entre a faceta anterior,posterior e medial côncava da superfície inferior do tálus, e a faceta posterior convexada superfície superior do calcâneo, ligados por um ligamento interósseo forte entre afaceta posterior e média (MCPOIL; BROCATO, 1993).Em função de ser o tálus um componente que integra tanto as articulaçõestalocrural quanto subtalar, este é referido como a chave do complexo articular dotornozelo (MCPOIL; BROCATO, 1993). Segundo Hamill e Knutzen (1999), o tálus e ocalcâneo são os maiores ossos sustentadores de peso do pé, onde o tálus transmite todoo peso do corpo para o pé, sendo importante ressaltar que nenhum músculo se insere notálus. De acordo com Hall (2000) existem quatro ligamentos talocalcaneanos que unemo tálus ao calcâneo.A articulação subtalar é sinovial plana do tipo dobradiça, apresentando umúnico eixo que se desloca 41 a 45 graus a partir do plano transverso e 16 a 23 graus apartir do plano sagital (HURWITZ; ERNST; HY, 2001). Segundo Mcpoil e Brocato(1993), o eixo da articulação subtalar estende-se em uma direção oblíqua da superfícieplantar póstero-lateral à superfície dorsal ântero-medial. Funcionalmente, a articulação
  17. 17. 17subtalar com seu eixo age como uma reduzida articulação oblíqua a fim de adaptar ocorpo às irregularidades do solo. Porém apesar de apresentar um único eixo, naarticulação subtalar ocorre um movimento triplano, ou seja, movimento que ocorresimultaneamente nos três planos com movimento concomitante sobre um eixo simples.Este movimento triplanar ocorre devido ao eixo que corre pelos três planos (MCPOIL;BROCATO, 1993).Portanto o deslocamento da articulação subtalar provoca o movimento emdireção oblíqua em três planos e em duas combinações: pronação, que consiste em umaabdução (no plano transverso), dorsiflexão (no plano sagital) e uma eversão do calcâneo(no plano frontal); e supinação, movimento que consiste em uma adução (planotransverso), flexão plantar (plano sagital) e uma inversão do calcâneo (plano frontal)(HURWITZ; ERNST; HY, 2001; MCPOIL; BROCATO, 1993).Deve ser enfatizado que estes movimentos existem apenas na situação deausência de descarga de peso (cadeia cinética aberta) com o tálus permanecendo paradona articulação de pinça e o calcâneo movendo-se em relação ao tálus. Por outro lado,durante a descarga de peso na fase da marcha as forças de fricção e reação do soloevitam a adução-abdução e flexão dorsal e plantar de um movimento de cadeia cinéticaaberta. Portanto a supinação em cadeia cinética fechada consiste em uma inversão docalcâneo com uma abdução e dorsiflexão do tálus; enquanto que a pronação em cadeiacinética fechada combina a eversão do calcâneo com adução e flexão plantar do tálussobre o calcâneo; observando-se, portanto que o movimento de eversão e inversão docalcâneo não se alteram com ou sem descarga de peso, podendo-se adotar as mesmasmedidas de avaliação em ambas as situações (MCPOIL; BROCATO, 1993).Durante a pronação em cadeia fechada, o tálus gira de modo que sua superfícieventral se movimenta medialmente e a superfície dorsal, lateralmente. Esse movimentoé geralmente descrito como adução do tálus. O tálus também faz a flexão plantardurante a pronação e ao mesmo tempo, o calcâneo se movimenta para uma posição devalgo. Durante a supinação ocorre ao contrário. Com o movimento em cadeia aberta, oosso que se movimenta é o calcâneo. A mobilidade intra-articular para a eversãosubtalar pode ser restaurada pela rotação do calcâneo ventral lateralmente e, ao mesmotempo, inclinando-se o calcâneo para a posição de varo (EDMOND, 2000).Na caminhada são necessários aproximadamente 4 graus de inversão e 6 a 7graus de eversão do calcâneo em indivíduos saudáveis (HAMILL; KNUTZEN, 1999).
  18. 18. 18A principal função primordial da articulação subtalar é permitir a rotação daperna no plano transverso durante a fase de apoio da marcha. A rotação do tálus sobre ocalcâneo permite ao pé tornar-se um transmissor direcional e um conversor do torquepara a cadeia cinética durante a pronação e a supinação. Estas características permitemao pé tornar-se um adaptador frouxo ao terreno no apoio médio e uma alavanca rígidapara a propulsão (MULLIGAN, 2000).De acordo com Mcpoil e Brocato (1993), esta relação pode ser observadaquando uma pessoa que esta em pé realiza uma supinação, constatando-se que atuberosidade tibial está rodando externamente e há um aumento do arco do pé,observando-se posteriormente uma inversão do calcâneo com rotação externa. De outromodo, se for realizada uma pronação, pode-se observar que a tuberosidade tibial rodainternamente e o arco do pé se achata com a eversão do calcâneo. Uma segunda funçãoda articulação subtalar é a absorção de choque, também ocorrendo pela pronação naarticulação subtalar que abaixa o membro inferior para permitir a absorção durante ocontato do calcâneo. Os movimentos subtalares também permitem que a tíbia rodeinternamente em um passo mais rápido e mais largo que o fêmur, facilitando odestravamento da articulação do joelho (HAMILL; KNUTZEN, 1999).Durante o contato do calcanhar, caracteristicamente o pé faz contato com o soloem uma posição levemente supinada (2 a 3 graus) e é então abaixado até o solo emflexão plantar. A articulação subtalar imediatamente se move em pronação,acompanhando a rotação externa da tíbia e do fêmur. O tálus roda medialmente sobre ocalcâneo, iniciando a pronação resultante do contato lateral do calcanhar,sobrecarregando assim o lado medial. A pronação continua até que o máximo deamplitude seja atingido com aproximadamente 35 a 45% da fase de apoio. Durante oandar a pronação máxima situa-se na amplitude entre 3 a 10 graus, e na corrida entre 8 e15 graus, sendo que mais de 19 graus de pronação considera-se como excessivo(HAMILL; KNUTZEN, 1999).No estágio em que o pé está totalmente colocado sobre o solo durante a fase deapoio, a tíbia começa a rodar externamente, e como a parte anterior do pé está ainda fixano solo, esta rotação externa é transmitida ao tálus. A articulação subtalar deve entãocomeçar a supinar em resposta à rotação externa. Devem ocorrer aproximadamente de 3a 10 graus de supinação até a retirada do calcanhar do solo (HAMILL; KNUTZEN,1999).
  19. 19. 19O alto ângulo de inclinação da articulação subtalar (aproximadamente 45 grausno plano transverso) causa uma redução relativa no movimento de inversão e eversão docalcâneo e um maior movimento de rotação tibial, o que resulta nas patologiasrelacionadas à postura secundarias à uma absorção precária das forças de reação dosolo. Inversamente o indivíduo com baixo grau de inclinação (menos de 45 graus) daarticulação subtalar demonstra um aumento relativo na mobilidade calcânea resultandoem mais problemas de uso excessivo e fadiga relacionados ao pé e secundário àhipermobilidade calcânea (MULLIGAN, 2000).A articulação é estabilizada por cinco ligamentos curtos e potentes os quaisdevem resistir às forças elevadas e sobrecargas intensas durante a deambulação e amovimentação do membro inferior. Os ligamentos que suportam o tálus impedem apronação e a supinação excessiva, ou especificamente a abdução, adução, flexãoplantar, dorsiflexão, inversão e eversão (HAMILL; KNUTZEN, 1999).Articulação Mediotársica ou TranstarsalA articulação mediotársica ou ainda tarsal transversa é composta de duasarticulações separadas: a talocalcaneonavicular medialmente e a calcaneocubóidelateralmente. A articulação talocalcaneonavicular fica entre a cabeça do tálus e a facetaposterior do osso navicular, bem como as facetas anterior e medial do tálus e calcâneo(MCPOIL; BROCATO, 1993).A articulação talocalcaneonavicular é uma articulação sinovial, do tipo esferóidee auxilia a articulação subtalar nos movimentos de inversão e eversão, apesar de que acápsula da articulação talocalcaneonavicular é completamente independente da cápsulaanterior da verdadeira articulação subtalar (MCPOIL; BROCATO, 1993).A articulação calcaneocubóide é a articulação sinovial entre a faceta anterior docalcâneo e a faceta posterior do osso cubóide. Ela é do tipo plana ou planartrose, e osseus movimentos são de deslizamento (MCPOIL; BROCATO, 1993).Os ossos navicular e cubóide se articulam de tal modo que permitem apenas umleve movimento e portanto, podem ser considerados um único segmento. Vista porcima, a articulação transversa do tarso possui a forma de um “S” (HAMILL;KNUTZEN, 1999).
  20. 20. 20A articulação talocalcaneonavicular considerada triaxial e a calcaneocubóidebiaxial, permitem movimentos da parte anterior do pé com referência à parte posterior.Na articulação transtarsal são permitidos dois tipos de movimento através de dois eixos:um oblíquo e um longitudinal. Enquanto que um movimento sobre um eixo daarticulação transtarsal possa ser independente do movimento de outro eixo, alocalização de ambos os eixos depende da posição da articulação subtalar, a qual afetaas outras articulações do pé através dos arcos longitudinais deste (MCPOIL;BROCATO, 1993).Assim o predomínio da articulação subtalar sobre a transtarsal é essencial naobtenção da função normal do pé, pois na pronação da articulação subtalar, os eixos daarticulação transtarsal tornam-se paralelos e o pé flexível ou hipermóvel, e na supinaçãoda subtalar, os eixos da transtarsal convergem e o pé torna-se rígido e nivelado.Portanto, durante a pronação da articulação subtalar o pé fica móvel paraabsorver o choque do contato com o solo e também para adaptar-se às superfíciesirregulares. Quando os eixos estão paralelos, a parte anterior do pé também pode fletir-se e estender-se livremente em relação à parte posterior do pé. O movimento naarticulação mediotársica fica irrestrito a partir do contato do calcâneo até o apoio totaldo pé sobre o solo durante a deambulação, quando então começa a fletir-se em direção àsuperfície (HAMILL; KNUTZEN, 1999).Entretanto durante a supinação da articulação subtalar, a articulaçãomediotársica fica rígida e mais estável desde o pé plano sobre o solo até a retirada dosartelhos durante o passo na medida em que o pé realiza a supinação, ficando o pégeralmente estabilizado, criando uma alavanca rígida quando há 70% da fase de apoio.Nesse momento há também mais carga sobre a articulação mediotársica, tornando aarticulação entre o tálus e o navicular mais estável (HAMILL; KNUTZEN, 1999).O eixo em torno do qual ocorrem a inversão e eversão é orientado com o eixolongitudinal do pé, subindo de posterior para anterior a partir da face plantar do pé a umângulo de 15º e dirigido medialmente a um ângulo de 9º. O movimento em torno desseeixo permite que o pé se adapte a uma variedade de orientações da superfície durante alocomoção. Um segundo eixo que sobe de modo semelhante ao primeiro, mas a umângulo de 52º, dirige-se medialmente a um ângulo de 57º. Esse eixo de rotação aumentaa dorsiflexão e flexão plantar (HURWITZ; ERNST; HY, 2001). A articulaçãomediotársica com o cubóide e o navicular oferece estabilidade aos arcos longitudinal etransversal, importantes para a absorção de choques e distribuição de peso.
  21. 21. 21Articulação Tibiofibular InferiorA articulação tibiofibular formada pela extremidade inferior da tíbia e da fíbula éuma sindesmose na qual um denso tecido fibroso mantém os ossos juntos. A tíbia efíbula apresentam igual função no desenvolvimento e estabilização do tornozelo.A superfície articular do maléolo fibular é levemente convexa, encaixando-seperfeitamente na incisura fibular da tíbia e mantendo íntimo contato pela tensão dasindesmose tibiofibular distal (HENNING, E.; HENNING, C., 2003). A articulaçãotibiofibular proporciona um movimento acessório de forma a permitir maior liberdadede movimento ao tornozelo. A fusão ou hipomobilidade desta articulação pode restringirou deteriorar a função do tornozelo. Durante a flexão plantar do tornozelo a fíbuladesliza inferiormente nas articulações tibiofibulares superior e inferior, enquanto omaléolo lateral roda medialmente para causar uma aproximação dos dois maléolos. Coma dorsiflexão os movimentos acessórios opostos tornam possível uma ligeira separaçãodos maléolos e acomodam a porção mais larga do talo anterior. O movimento acessórioda articulação tibiofibular ocorre também com supinação (inversão calcânea) e pronação(eversão calcânea). A cabeça da fíbula desliza distal e posteriormente com a supinação eproximal e anteriormente durante a pronação (MULLIGAN, 2000).Articulações Intertársicas, Tarsometatársicas, Metatarsofalângeanas einterfalângeanasO movimento do pé distal à articulação transtarsal pertence às articulaçõesintertársicas e tarsometatársicas ou de Lisfranc. Em ambos os casos, o movimentorestringe-se a uma dorsiflexão quase desprezível e a 15º de flexão plantar. Os dedos semovem em torno das articulações metatarsofalângianas e interfalângianas (sinoviais emdobradiça) em flexão e extensão. O movimento em torno das articulaçõesmetatarsofalângicas inclui a abdução e adução. O hálux tem uma amplitude de flexão de30º e uma amplitude de extensão de 90º. Os demais dedos têm uma amplitude de flexãoum pouco maior, situando-se em torno de 50º (MULLIGAN, 2000).As articulações intertársicas são o conjunto das articulações dos ossos do tarsoentre si, formadas pela articulação cúneonavicular, cúneocuboide, cubóideonavicular eas articulações intercuneiformes.
  22. 22. 22A articulação cúneonavicular (cúneo-escafóide) é a união entre o osso navicular(ou escafóide) e os três ossos cuneiformes. Ela é uma articulação sinovial do tipo plana.A articulação cúneocuboide é a articulação entre o osso cubóide e o terceiro cuneiformee, a articulação cubóideonavicular entre os ossos cubóide e navicular é uma articulaçãofibrosa do tipo sindesmose (HALL, 2000).As articulações intercuneiformes consideradas sinoviais e do tipo plana são asarticulações entre os ossos cuneiformes. Os ossos destas articulações estão unidos pelosligamentos dorsal, plantar e interósseo (HALL, 2000).De acordo com Hamill e Knutzen (1999), os movimentos das articulaçõesintertársicas, basicamente são de deslizamento e rotação, auxiliando e complementandoos movimentos de inversão e eversão do tornozelo. Nas articulações intercuneiformes,ocorre ainda um pequeno movimento vertical que altera o formato do arco transverso dopé. Os principais ligamentos das articulações intertársicas são: ligamento talocalcâneolateral; ligamento talocalcâneo medial; ligamento talocalcâneo interósseo; ligamentotalonavicular e ligamento bifurcado (HALL, 2000).As articulações que compreendem o antepé são tarsometatársicas;metatarsofalângianas e articulações interfalângianas do pé. As primeiras sãoarticulações planas e não-axiais permitindo apenas um limitado movimento dedeslizamento entre os cuneiformes e o primeiro, segundo e terceiro metatarsos, e entre ocubóide e quarto e quinto metatarsos. As segundas são articulações condilóideas ebiaxiais, admitindo a flexão e extensão, adução e abdução. E as últimas são articulaçõesuniaxiais em dobradiça, nas quais ocorrem apenas movimentos de flexão e extensão(HALL, 2000; HAMILL; KNUTZEN, 1999).Hamill e Knutzen (1999) conceituam que os movimentos das articulaçõestarsometatársicas alteram a forma do arco plantar, que aumenta a sua curvatura, quandoo primeiro metatarso flexiona e abduz à medida que o quinto metatarso flexiona e aduz.Da mesma forma o arco plantar é retificado quando o primeiro metatarso se estende eaduz e o quinto metatarso se estende e abduz.Os movimentos de flexão e extensão nas articulações tarsometatársicas tambémcooperam para a inversão e eversão do pé. A maior parte do movimento ocorre entre oprimeiro metatarso e o primeiro cuneiforme, e a menor parte entre o segundo metatarsoe os cuneiformes. A mobilidade é um fator importante no primeiro metatarso já que estese encontra significativamente envolvido no apoio de peso e propulsão. A mobilidadediminuída no segundo metatarso é também significativa já que este é o pico do arco
  23. 23. 23plantar e a continuação do eixo longo do pé. Estas articulações são mantidas pelosligamentos dorsais mediais e laterais (HAMILL; KNUTZEN, 1999). De acordo comEdmond (2000), todas as articulações metatarsofalangeanas e interfalangeanas sãoconvexas proximalmente e côncavas distalmente.As articulações metatarsofalângianas recebem carga durante a fase propulsiva damarcha, após a retirada do calcâneo e o início da flexão plantar e da flexão falângica.Existem dois ossos sesamóides situados sob o primeiro metatarso para diminuir a cargasobre um dos músculos do hálux na fase de propulsão (HAMILL; KNUTZEN, 1999).Todas estas articulações têm dupla função, em primeiro lugar orientar o pé comrelação aos outros eixos (visto que a orientação no plano sagital corresponde atibiotarsiana) para que o pé possa orientar-se corretamente no chão, seja qual for aposição da perna e a inclinação do terreno. Em segundo lugar, modificam tanto a formaquanto a curvatura da abóbada plantar para que o pé possa adaptar-se as desigualdadesdo terreno, e desta maneira criar entre o chão e a perna um sistema amortecedor queconcede elasticidade e flexibilidade ao passo (KAPANDJI, 2000).Outra função das articulações que compreendem o antepé é manter o arcometatársico transverso, longitudinal medial e manter a flexibilidade no primeirometatarso. O plano do antepé na cabeça do metatarso, formado pelo segundo, terceiro equarto metatarsos, deve estar orientado perpendicularmente ao eixo vertical docalcanhar no alinhamento normal do antepé, sendo esta a posição neutra do antepé(HAMILL; KNUTZEN, 1999).Se o plano do antepé estiver inclinado com o lado medial mais alto, estáocorrendo uma supinação do antepé ou varo. Se o lado medial do antepé estiver abaixodo plano neutro, está ocorrendo uma pronação do antepé ou valgo. E se o primeirometatarso estiver abaixo do plano das cabeças dos metatarsos, considera-se que há umaflexão plantar no primeiro raio, que está muitas vezes associada com elevação dos arcosdo pé (HAMILL; KNUTZEN, 1999).Os artelhos atuam, portanto, facilitando a transferência de peso para o pé opostodurante a deambulação e ajudam a preservar a estabilidade durante a sustentação dopeso, exercendo pressão sobre o solo quando necessário (HALL, 2000).Os músculos que participam dos movimentos das articulaçõesmetatarsofalângianas são:⇒⇒⇒⇒ Flexão dos dedos: flexor curto do hálux; lumbricais e interósseos;
  24. 24. 24⇒⇒⇒⇒ Extensão dos dedos: extensor longo dos dedos; extensor longo do hálux eextensor curto dos dedos.Nas articulações interfalangeanas os principais movimentos são:⇒⇒⇒⇒ Flexão dos dedos: flexor longo dos dedos; flexor longo do hálux; flexor curtodo hálux; flexor curto dos dedos e flexor do dedo mínimo;⇒⇒⇒⇒ Abdução dos dedos: abdutor do hálux; abdutor do dedo mínimo e interósseosdorsais;⇒⇒⇒⇒ Adução dos dedos: adutor do hálux e interósseos plantares.Estrutura LigamentarOs ligamentos colateral medial e lateral são os principais estabilizadorespassivos do tornozelo e do pé, pois asseguram uma articulação estável e ao mesmotempo maleável ao solo. Uma estabilidade adicional do tornozelo é fornecida pelosligamentos, primeiramente pelos ligamentos tibiofibulares ântero-inferior e póstero-inferior, ligamento tibiofibular transverso e o ligamento interósseo crural os quaisajudam a manter a tíbia e a fíbula juntas (HALL, 2000).Na face lateral do tornozelo encontram-se os ligamentos colaterais laterais queformam três estruturas distintas: o ligamento talofibular anterior, o ligamentocalcaneofibular e o ligamento talofibular posterior, os quais têm origem no maléololateral e inserção nos ossos navicular, tálus e calcâneo. Destes três ligamentos somenteo calcaneofibular fornece apoio a ambas as articulações talocrural e subtalar. A médiado ângulo entre os ligamentos talofibular anterior e calcaneofibular é deaproximadamente 105º no plano sagital (MCPOIL; BROCATO, 1993).Na face medial do tornozelo o deltóide é o principal ligamento da face medial, oqual tem origem no maléolo medial e inserção nos ossos tálus e calcâneo oferecendoapoio a ambas as articulações talocrural e subtalar. Este ligamento apresenta duascamadas: a camada superficial origina-se na extremidade do maléolo medial e se abreem um leque triangular para se inserir no tálus, enquanto que a camada profunda seorigina na subsuperfície do maléolo medial e percorre um caminho horizontal dentro daarticulação do tornozelo para a superfície medial do tálus. A ruptura deste ligamento é
  25. 25. 25rara em função de sua resistência e um traumatismo na porção medial da articulação dotornozelo resulta mais comumente em avulsão maleolar (MCPOIL; BROCATO, 1993).A estrutura sublateral do tornozelo é formada por dois grandes ligamentos queformam a articulação subtalar: o talocalcanear interósseo e o cervical. O primeiro é umligamento quadrilateral espesso que se origina no sulco calcanear, perto da cápsula daarticulação subtalar posterior. As fibras se dirigem medial e superiormente para seinserir no sulco talar. As fibras internas são mais curtas que as externas, com as fibrasmediais se tornando retesadas durante a pronação da articulação subtalar. O ligamentocervical é o mais forte dos ligamentos entre o tálus e o calcâneo. A origem do ligamentocervical é a face ântero-medial do seio do tarso, perto da inserção do extensor digitorumbrevis. As fibras se dirigem superior e medialmente, para se inserirem na face medialinferior do colo do tálus. O ligamento cervical torna-se retesado durante a supinação daarticulação subtalar (MCPOIL; BROCATO, 1993).As estruturas plantares são inúmeras, entretanto três destas estruturas são maiscomumente referidas. O ligamento plantar longo origina-se no calcâneo e segueanteriormente para se inserir no osso cubóide, e prossegue anteriormente para tambémse inserir nas bases do terceiro, quarto e quinto metatarsos e ocasionalmente na base dosegundo. O ligamento plantar longo forma um túnel do osso cubóide até as bases dosmetatarsos para o tendão do fibular longo, quando este atravessa a superfície plantar dopé para se inserir no primeiro raio. Diretamente abaixo do ligamento plantar longo,repousa o ligamento calcaneocubóide plantar, mais comumente conhecido comoligamento plantar curto. Localizado medialmente em relação ao ligamento plantarlongo, observa-se o ligamento calcaneonavicular plantar, mais conhecido comoligamento elástico (MCPOIL; BROCATO, 1993).Estrutura MuscularA parte do membro inferior entre o joelho e a articulação do tornozelo é o localde origem para os músculos que produzem movimento do tornozelo. Dos 23 músculosassociados ao tornozelo e pé, 12 são extrínsecos ao pé e 19 intrínsecos.De acordo com Hall (2000), os músculos extrínsecos são aqueles que cruzam otornozelo, e os músculos intrínsecos possuem ambas as inserções dentro do pé. Portanto
  26. 26. 26o suporte extrínseco é dado pelos músculos da perna e o intrínseco pelos ligamentos emusculatura do pé.Músculos Extrínsecos do PéOs músculos extrínsecos são classificados em três grupos: crural anterior, cruralposterior e crural lateral. De acordo com Hamill e Knutzen (1999), todos os músculosextrínsecos, exceto o gastrocnêmio, sóleo e plantar atuam nas articulações subtalar emediotársica.Crural AnteriorOs músculos crurais anteriores estão associados ao compartimento anterior que élimitado pela tíbia e septo intermuscular, sendo este grupo formado pelos músculostibial anterior, extensor longo do hálux e extensor longo dos dedos Este grupamentomuscular atua durante a fase de oscilação e as fases de apoio ou toque do calcanhar parao aplanamento do pé durante a marcha (MULLIGAN, 2000).O tibial anterior atua realizando a dorsiflexão do tornozelo principalmente emcadeia cinética aberta, é o músculo do grupo cujo tendão é o mais distante daarticulação, dando a ele mais vantagem mecânica, tornando-o o dorsiflexor mais potente(HAMILL; KNUTZEN, 1999). Na marcha, o tibial anterior basicamente operaconcentricamente na fase de oscilação e excentricamente na fase de apoio. Na fase finalda elevação dos artelhos, começa a contrair-se concentricamente para dar inicio àdorsiflexão do tornozelo e da primeira fileira dos ossos do tarso, e a seguir supinar o péligeiramente durante a fase final da oscilação como preparo para o apoio do calcanhar.Quando o pé golpeia o solo, o tibial anterior inverte sua função para desacelerar oucontrolar a flexão plantar para o aplanamento do pé, prevenir a pronação excessiva esupinar o eixo longitudinal da articulação mediotársica. Um tibial anterior fraco poderesultar em marcha “escavante”, ou pronação descontrolada durante a marcha(MULLIGAN, 2000).É razoavelmente bem aceito que o tibial anterior não desempenha qualquer papelna sustentação estática normal do arco longitudinal do pé. Durante condições com
  27. 27. 27cargas dinâmicas, entretanto, a contração muscular auxilia a fonte primária desustentação do arco, as estruturas osteoligamentares. Os indivíduos com pés planostambém necessitam de sustentação muscular dos arcos, especialmente pelo tibialanterior (HAMILL; KNUTZEN, 1999).Em sua função sem sustentação de peso, os extensores longos dos dedos e dohálux tornam possível a dorsiflexão do tornozelo e a extensão dos artelhos. Levando emconta que, diferentemente do tibial anterior, esses tendões passam lateralmente ao eixoda articulação subtalar, eles propiciam uma força de pronação para a articulação. Defato, a função principal dos extensores longos é manter o eixo oblíquo da articulaçãomediotársica em uma posição pronada por ocasião do apoio do calcanhar e, a seguir,ajudar a desaceleração controlada da flexão plantar para o aplanamento do pé(MULLIGAN, 2000).O extensor longo do hálux trabalha com o flexor longo do hálux para aduzir o pédurante a supinação (HAMILL; KNUTZEN, 1999).Crural PosteriorOs músculos do grupo crural posterior são classificados ainda em superficiais ouprofundos. O grupo superficial é formado pelo gastrocnêmio, sóleo e plantares. O grupoprofundo é composto pelo poplíteo, flexor longo do hálux, flexor longo dos dedos etibial posterior.O grupo muscular superficial posterior tem origem acima e abaixo da articulaçãodo joelho e possui uma inserção comum através do tendão calcâneo. As duas cabeças dogastrocnêmio e o sóleo são referidos como tríceps da perna. Em cadeia cinética aberta otríceps sural torna possível a flexão do joelho, a flexão plantar e a supinação daarticulação subtalar. Em cadeia cinética fechada o gastrocnêmio e o sóleo são ativosdurante toda a fase de apoio da marcha (MULLIGAN, 2000). Hamill e Knutzenressaltam que como o gastrocnêmio também cruza a articulação do joelho, agindo comoflexor do joelho, é mais efetivo como flexor plantar com o joelho estendido e oquadríceps ativado.Os músculos que auxiliam os flexores plantares gastrocnêmio e sóleo incluem otibial posterior, o fibular longo, o fibular curto, o plantar, o flexor longo do hálux e oflexor longo dos dedos (HALL, 2000). Segundo Hamill e Knutzen (1999), os outros
  28. 28. 28flexores plantares produzem apenas 7% da força de flexão plantar remanescente, desseso fibular longo e curto são os mais significativos com mínima contribuição do plantar,flexor longo do hálux, flexor longo dos artelhos e do tibial posterior.Inicialmente, por ocasião do apoio ou toque do calcanhar, o gastrocnêmio e osóleo se contraem excentricamente para desacelerar a rotação interna da tíbia e aprogressão anterógrada da tíbia sobre o pé. A seguir durante o apoio médio e a elevaçãodo calcâneo eles proporcionam a supinação da articulação subtalar (rodando a tíbiaexternamente) e a flexão plantar do tornozelo (MULLIGAN, 2000). De acordo comHamill e Knutzen (1999), a manutenção da postura ereta é obtida através da tensãopassiva dos músculos posteriores do corpo, principalmente do solear.O músculo tríceps sural exerce uma força de cerca de duas vezes o peso docorpo no apoio unipodal estático sobre os metatarsos (estando o calcâneo não apoiado),e de até cinco vezes o peso do corpo na fase de desprendimento dos dedos na marcha(HENNING, E.; HENNING, C., 2003).Entre os músculos que compõem o grupo profundo, o flexor longo do háluxcomo o nome diz atua principalmente na flexão do hálux em cadeia cinética aberta,inserindo-se na base da falange distal. Em conjunto com o flexor longo dos dedos estemúsculo ajuda a sustentar o arco medial do pé (HAMILL; KNUTZEN, 1999). O flexorlongo dos dedos cujo tendão se divide em quatro tendões separados que fixam nas basesdas quatro falanges distais, atua como supinador da articulação subtalar e como flexorda segunda à quinta a articulação metatarsofalângeanas em cadeia cinética aberta.Quando o pé está em contato com o chão e os dígitos estão estáveis, o flexor longo dosdedos estabiliza ativamente o pé como uma plataforma de sustentação de peso para apropulsão. Se o flexor longo dos dedos funciona sem receber qualquer oposição porparte da ação dos músculos intrínsecos, o resultado será o surgimento dos artelhos emgarra (MULLIGAN, 2000).A afirmativa de que se sabe pouco sobre o tornozelo e o pé é correta, tendo emvista a controvérsia que envolve as ações do flexor longo do hálux e o flexor longo dosdedos. Alguns autores indicam que o flexor longo do hálux contribui significativamentepara a propulsão do pé durante a marcha; contudo, outros relataram que, embora nãoseja essencial nesse papel, o músculo é crucial na manutenção do equilíbrio durante aposição ereta (HAMILL; KNUTZEN,1999).O tibial posterior é um poderoso supinador e inversor da articulação subtalar efunciona controlando e invertendo a pronação durante a marcha. Desacelera a pronação
  29. 29. 29da articulação subtalar e a rotação interna da tíbia por ocasião do apoio ou do toque docalcanhar, e a seguir inverte sua função acelerando a supinação da articulação subtalar ea rotação externa da tíbia durante o apoio. A tíbia posterior mantém também aestabilidade da articulação mediotársica na direção da supinação ao redor de seu eixooblíquo na fase de apoio da marcha (MULLIGAN, 2000).Crural LateralDois músculos compõem o grupo crural lateral, os fibulares longo e curto. Umsepto intermuscular separa esse grupo dos grupos anterior e posterior. Ambos osmúsculos passam atrás do maléolo lateral e se inserem na face plantar do pé.O fibularlongo devido a sua fixação ao primeiro metatarso e ao cuneiforme medial na superfícieplantar, funciona realizando a pronação da articulação subtalar e a flexão plantar e aeversão da primeira fileira em cadeia cinética aberta. Em cadeia cinética fechada estemúsculo proporciona apoio aos arcos transverso e longitudinal lateral. Durante a partefinal do apoio médio e o início da elevação do calcanhar, estabiliza ativamente aprimeira fileira e everte o pé a fim de transferir o peso corporal do lado lateral para olado medial do pé. O fibular longo também é responsável pelo controle da pressão sobreo primeiro metatarso e alguns dos movimentos mais finos do primeiro metatarso e dohálux (MULLIGAN, 2000).O fibular curto é principalmente um eversor no movimento de cadeia cinéticaaberta e atua conjuntamente com o fibular longo durante a marcha. O fibular curtotambém contribui para a produção da abdução. Sua principal função consiste emestabilizar a articulação calcaneocubóide, permitindo que o fibular longo atueeficientemente sobre a polia do cubóide (MULLIGAN, 2000; HAMILL; KNUTZEN,1999).
  30. 30. 30Músculos Intrínsecos do PéEntre os músculos intrínsecos que se originam e se inserem no próprio pé,encontram-se os músculos extensores e flexores dos artelhos, totalizando 16 pequenosmúsculos.Os flexores dos artelhos incluem o flexor longo dos dedos, o flexor curto dosdedos, o quadrado plantar, os lumbricais e os interósseos. Os flexores longo e curto dohálux produzem flexão deste último. Inversamente o extensor longo do hálux, oextensor longo dos dedos e o extensor curto dos dedos são responsáveis pela extensãodos artelhos (HAMILL; KNUTZEN, 1999).Segundo Mulligan (2000), esses músculos agem juntos durante a maior parte dafase de apoio da marcha e sua função é estabilizar a articulação mediotársica e os dedosenquanto os artelhos são mantidos planos sobre o solo até a propulsão. Em um pé quefaça pronação excessiva, eles ficam mais ativos quando trabalham para estabilizar asarticulações mediotársica e subtalar (HAMILL; KNUTZEN, 1999).Estrutura NervosaDiversos nervos cutâneos suprem o pé. O nervo principal da superfície do pé é onervo tibial posterior. Seus ramos interdigitais passam abaixo do ligamentometatarsiano transverso e tornam-se fibróticos sob o peso repetitivo do corpo, podendoocorrer um neuroma doloroso (neuroma de Morton), principalmente no terceiro e quartoramos. O nervo tibial posterior também inerva os músculos intrínsecos do pé. Asuperfície dorsal do pé é inervada pelo nervo fibular superficial. Os bordos medial elateral do pé são inervados pelo nervo safeno e pelo nervo sural, respectivamente. Todosos três nervos cutâneos podem ser comprometidos em distúrbios dolorosos. Por fim oprimeiro espaço da membrana é inervado pelo nervo fibular profundo.Como o nervo fibular profundo inerva os músculos do compartimento tibial anterior,alterações sensoriais no primeiro espaço da membrana podem indicar anormalidade docompartimento tibial anterior (HURWITZ; ERNST; HY, 2001).
  31. 31. 311.1.1 - Considerações Biomecânicas Sobre as Lesões do Tornozelo e do PéAs lesões da articulação do tornozelo são os traumatismos mais comuns emesportes. Funcionalmente a articulação em dobradiça sinovial permite apenas adorsiflexão e flexão plantar. Um movimento extremo em qualquer uma das duasdireções pode ser lesivo, mas é menos freqüente do que o movimento causado por umasúbita força dirigida lateralmente que exceda a resistência dos ligamentos, rodando o péem inversão ou eversão. A maioria das lesões do tornozelo e pé ocorrem como resultadode movimentos ou estresses repetitivos, mas também podem estar associadas comfatores anatômicos como pronação excessiva ou alinhamento cavo no membro inferior,os quais caracterizam os piores tipos de lesão (HAMILL; KNUTZEN, 1999).As fraturas e lesões ligamentares do tornozelo são as mais freqüentes nomembro inferior e resultam de forças de impacto e torsionais. Todos os ossos dotornozelo e pé estão vulneráveis a fraturas, pelo constante trauma direto entre o pé e ochão, mas as fraturas de calcâneo e tálus são mais raras, sendo mais observadas asfraturas das falanges dos artelhos.Kisner e Colby (1998) afirmam que após um trauma, os ligamentos do tornozelopodem ser estirados ou rompidos. As lesões mais freqüentes resultam de sobrecarga eminversão, danificando os ligamentos laterais do tornozelo. As fibras do ligamentodeltóide raramente são sobrecarregadas e existe uma probabilidade maior de avulsão oufratura do maléolo medial quando houver uma sobrecarga em eversão. Os ligamentostibiofibulares inferiores também podem ser lacerados, resultando em instabilidade dapinça bimaleolar. Dependendo da severidade, a cápsula articular também pode sercomprometida resultando em sintomas da artrite traumática aguda.De fato, os feixes do ligamento deltóide são tão resistentes que é mais provávelque a eversão excessiva possa resultar em fratura da fíbula distal que em ruptura doligamento deltóide. Por causa da proteção proporcionada ao lado medial pelo membrooposto, e pelo fato de o maléolo lateral projetar-se para mais baixo mais que o maléolomedial, as fraturas na região do tornozelo ocorrem mais freqüentemente na parte lateralque no setor medial (HALL, 2000).Porém de acordo com Hamill e Knutzen (1999), o potente ligamento deltóidepode sofrer entorse se o pé ficar plantado e pronado e receber um golpe na parte lateralda perna. As lesões na parte posterior do pé ocorrem como resultado de compressão
  32. 32. 32vertical enquanto que as lesões do mediopé ocorrem com movimento ou amplitude demovimento lateral excessiva no pé. As lesões no antepé ocorrem de modo similar àslesões vistas nos ossos longos em outras partes do corpo, sendo criadas por forçascompressivas ou tensivas (HAMILL; KNUTZEN, 1999).Hamill e Knutzen (1999) ressaltam que a função do pé pode ser alteradasignificativamente com qualquer variação no alinhamento do membro inferior ou comoresultado de movimento anormal no elo do membro inferior. Tipicamente, qualqueralinhamento em varo no membro inferior provoca um aumento na pronação daarticulação subtalar durante o apoio. Um ângulo Q no joelho maior que 20 graus, umatíbia com um varo maior que 5 graus, um retropé com mais de 2 graus de varo, e umantepé com varo maior que 3 graus são fatores suficientes para produzir um aumento napronação subtalar.Assim, temos lesões que variam desde calosidades dolorosas (agudas oucrônicas) até fratura de estresse, passando por tendinites, contraturas musculares,sinovites, neurites, edema e entorses freqüentes. Diante disso fica clara a importância dacorreção e prevenção das lesões do pé por uso excessivo, sendo muito importante odiagnóstico da alteração ou lesão anatômica/funcional que geram o processo. Acorreção destas patologias evita, inclusive, a extensão do desequilíbrio às estruturassuperiores do esqueleto (coluna). Contudo, o fisioterapeuta não deve utilizar apenas osprocedimentos terapêuticos convencionais no tratamento de pacientes com suspeita dedisfunção do pé (isto é, medicina física, mobilização e exercício). Mas deve tambémpossuir a habilidade de avaliar as várias articulações do pé, para determinar se omanuseio biomecânico é necessário para um resultado efetivo (MCPOIL; BROCATO,1993).1.1.2 - Lesão do Complexo Ligamentar MedialÉ formado pelo ligamento deltóide superficial e profundo, sendo uma lesãomuito menos comum e quando ocorre geralmente está associada a outras lesões, comoda sindesmose e do complexo ligamentar lateral, usualmente com lesão parcial dasfibras do deltóide superficial. A lesão isolada do deltóide deve ser tratadaconservadoramente, pelo método PRICE (proteção, repouso, gelo, compressão,elevação, antiinflamatórios e fisioterapia) (YABLON, 1990).
  33. 33. 33A ruptura do ligamento deltóide, quando a planta do pé gira para fora durante apronacão, freqüentemente ocasiona este tipo de ruptura que gera dor ao movimento oupela descarga de peso na articulação do tornozelo. Este tipo de lesão é freqüente tantoem jovens com ligamentos fortes, como em pessoas de idade mais avançada. Há edemae dor a través do trajeto do ligamento, abaixo do maléolo medial (GARDNER, 1975)As fraturas isoladas do maléolo medial ocorrem por abdução arrancando omaléolo abaixo da linha articular ou por adução ou rotação externa cisalhando omaléolo acima da linha articular (YABLON, 1990).1.2 - Lesão da SindesmoseOs traumatismos sindesmóticos são responsáveis por 10% dos entorses detornozelo. A sindesmose é formada pelos ligamentos tibiofibular anterior e posterior epelo ligamento interósseo. A ruptura destes ligamentos pode ocorrer simultaneamentecom a lesão do ligamento deltóide quando o pé realiza o movimento de pronação erotação externa. Freqüentemente podem produzir lesões da sindesmose em conjuntocom fratura do maléolo medial tais como com a fíbula (GOURINENI, 1999).Há dor e edema na articulação tibiofibular e há uma dor severa com a rotaçãoexterna passiva do pé. Em geral, entorses por eversão exigem um período mais longo derecuperação do que os entorses por inversão do ligamento lateral. A recomendação atualda literatura para o tratamento das fraturas do tornozelo é a redução cruenta e a fixaçãointerna para qualquer fratura com desvio, desde que a idade do paciente, o nível deatividades e as condições médicas justifiquem o tratamento cirúrgico (GEISSLER,1996).As fraturas do maléolo medial devem ser reduzidas e fixadas para acrescentarestabilidade e manter a congruência articular. Podem ser utilizados: fios de Kirschnerpequenos (1,5 ou 1,6mm) ou parafusos esponjosos de 4,0mm parcialmente rosqueados,que devem ser orientados perpendicularmente ao traço da fratura (BROWNER, 2000).Radiografias pré-operatórias adequadas devem ser obtidas para confirmar aredução e fixação de qualquer fratura articular. Isso é verdadeiro para as lesõesmaleolares. Rotineiramente, radiografias em ântero-posterior (AP) e perfil são feitasdurante ou imediatamente antes do fechamento da ferida operatória. Essa radiografia em
  34. 34. 34AP é realizada com 15 a 20º de rotação interna, conhecida como incidência da pinçaarticular (GOURINENI, 1999).Contudo, os espaços talomaleolar medial e lateral não são paralelos (Anexo 1) ea radiografia convencional da pinça articular não proporciona avaliação precisa doespaço medial da articulação (GEISSLER, 1999).Fraturas transversas são comuns no maléolo medial e normalmente são tratadascom redução aberta e fixação interna com fios ou parafusos (GEISSLER, 1996).O ponto de entrada da broca na ponta do maléolo é importante. Um ponto deentrada medial pode manter a fixação fora da articulação, porém há o risco decominuição, fixação insuficiente e posicionamento do implante em posição nãoperpendicular à fratura, principalmente quando o fragmento é muito pequeno. Um pontode entrada lateral, bem na ponta do maléolo, resulta em ótima fixação do fragmento e oimplante ficará perpendicular ao traço de fratura. Entretanto, a broca deverá estarparalela ao espaço talomaleolar medial, para não penetrar na articulação. Mas aangulação ideal é difícil de ser alcançada devido à proeminência do aspecto medial dopé. Logo, quando o ponto de entrada do implante é lateral, na ponta do maléolo medial,há o risco de penetração dos fios ou parafusos na articulação (GOURINENI, 1999).Uma inspeção direta da articulação e radiografias pré-operatórias são meiosrecomendados para avaliar a posição do implante. A inspeção direta do canto súpero-medial da articulação do tornozelo parece ser o método mais lógico, mas temlimitações. Uma vez que a fratura é reduzida e fixada, o ligamento deltóide pode nãopermitir bom deslocamento do tálus, tornando difícil a visualização da superfíciearticular. Além disso, a rosca do parafuso maleolar pode lesar a cartilagem antes deatingir o osso metafisário, apesar de a parte mais fina do parafuso estar fora daarticulação (GOURINENI, 1999).A avaliação radiográfica rotineira do tornozelo inclui incidências em AP comrotação interna, incidência da pinça articular e perfil. Essas incidências são utilizadaspara o diagnóstico, planejamento do tratamento, avaliação da qualidade da redução edos resultados (GEISSLER, 1996) (Anexo 2 ).A radiografia em AP é feita em linha com o eixo longitudinal do pé. Nestaincidência, as margens anterior e posterior da superfície articular estão sobrepostas e osespaços articulares medial e superior são vistos claramente (Anexo 3). A incidência dapinça articular (AP verdadeiro) é obtida com a perna em rotação interna de 15º a 20º, demodo que o feixe de RX seja quase perpendicular à linha intermaleolar. A superfície
  35. 35. 35articular do tálus deve estar congruente com a da tíbia distal. O espaço livre articularentre o tálus e o maléolo medial, a tíbia distal e o maléolo lateral deve ser igual. Nessaincidência, os espaços articulares superior e lateral são vistos claramente, mas o espaçomedial é oblíquo, com sobreposição à margem posterior do maléolo no tálus (Anexo 3).A utilização de radiografias em AP com 15º a 20º de rotação interna poderá sugerir umresultado falso-positivo, no que diz respeito à penetração do implante na articulação(Anexo 3). Por outro lado, a radiografia em AP com 0º (Anexo 3) mostra a real posiçãodo parafuso (WEBER, 1993).Desta forma, demonstra-se que a radiografia da pinça articular, AP com 15º a20º de rotação interna, nos dá uma visão oblíqua do espaço articular medial. Emconseqüência, os parafusos no maléolo medial podem parecer intra-articulares, quando,na verdade, não estão. Em contraste, na radiografia em AP com 0º de rotação interna, asuperfície articular do maléolo medial fica tangente ao feixe de RX. Logo, a posição doparafuso no maléolo medial é vista com maior precisão. Então, é recomendado quesejam feitas radiografias em AP com 0º de rotação interna do pé para avaliar com maisprecisão a posição dos parafusos utilizados no tratamento das fraturas transversas domaléolo medial (GOURINENI, 1999).1.2.1 - Fraturas do TornozeloAs fraturas do tornozelo podem ocorrer por trauma direto, porém a maioria dasfraturas e lesões ligamentares do tornozelo são causadas por forças indiretas que luxamou sub-luxam o tálus de sua posição normal na pinça articular tíbio-fibular distal. Osligamentos entre a fíbula e a tíbia dão a esse complexo articular uma estabilidadeelástica. Esse complexo é formado anteriormente pela sindesmose anterior e peloligamento tíbio-fibular anterior, e posteriormente pela sindesmose posterior e oligamento tíbio-fibular posterior. Para manter o tálus estabilizado na pinça articularexistem lateralmente o complexo ligamentar lateral, composto por um ligamento fibulo-talar anterior, um ligamento fibulo-calcâneo, e um ligamento fíbulo-talar posterior(GEISSLER, 1996).Medialmente encontra-se o ligamento deltóide, que é composto por 4ligamentos: tíbio-talar anterior, tíbio navicular, tíbio-calcâneo e tíbio talar posterior. Otálus é o osso central do tornozelo, visto que se apresenta em intimo contato articular
  36. 36. 36com a tíbia e a fíbula em todo o movimento de dorsiflexão e flexão plantar. A fíbulatambém é um importante estabilizador da pinça do tornozelo. As fraturas do tornozelosão geralmente provocadas pelo deslocamento do tálus, e é ele que se inclina edesenvolve as fraturas dos maléolos e lesões ligamentares, assim como o deslocamentoda fíbula, dando instabilidade a articulação (RESNICK, 1995).As fraturas do tornozelo, são provocadas por forças de adução e abdução daarticulação, essas fraturas podem ser estáveis ou instáveis, ou seja pode se necessitar afixação das fraturas, ou pode-se tratar conservadoramente o segmento (Anexo 4).As fraturas do tornozelo, foram classificadas por Weber em tipo A , tipo B e tipoC, e atualmente são classificadas pela AO de acordo com a fixação cirúrgica, segundoGeissler, 1996:- Tipo A: são fraturas infra-sindesmais, ou seja, existe uma fratura da fíbula,com fratura do maléolo tibial ou lesão do ligamento deltóide, porém a fratura é abaixoda sindesmose, o que não lesa a pinça articular, onde a articulação tem estabilidade pelalesão não ter atingido a sindesmose. Pela classificação da AO:A1 – lesão isolada do maléolo ou ligamentos fibulares;A2 – Com fratura do maléolo tibial;A3 – Com fratura póstero-lateral da tíbia.- Tipo B: são fraturas trans-sindesmal, ou seja, existe lesão na altura dasindesmose, sendo que pode ter ou não lesão da sindesmose. Tem as mesmascaracterísticas da tipo A, fratura da fíbula com fratura do maléolo tibial ou lesão doligamento deltóide, sendo que pode ser tratada cirurgicamente ou não, depende docritério médico, se observar instabilidade na articulação. Pela classificação da AO:B1 – Fratura isolada da fíbula;B2 – Com lesão do ligamento deltóide;B3 – Com lesão medial e fratura póstero-lateral da tíbia.- Tipo C: são fraturas chamadas de supra-sindesmais, nestes casos existe lesãoda sindesmose, pois a pinça articular é atingida. A articulação se encontra totalmenteinstável, e existe a necessidade de se estabilizar cirurgicamente a articulação. Apresenta
  37. 37. 37as mesmas caracterizações das outras duas, ou seja, fratura da fíbula com lesão doligamento deltóide ou fratura do maléolo tibial. Pela classificação da AO:C1 – Fratura diafisária da fíbula simples;C2 – Fratura diafisária da fíbula complexa;C3 - Com lesão medial e fratura póstero-lateral da tíbia.1.2.2 - Mecanismo das lesões em inversão e eversãoSe o mecanismo do trauma de um entorse for intenso poderá ocorrer fratura comou sem ruptura de ligamentos. Se for em inversão, há fratura do maléolo medial com ounão ruptura dos ligamentos laterais. Podem ocorrer também fraturas bimaleolares comou não ruptura de ligamentos laterais. Se for em eversão, há fratura do maléolo lateral(HALL, 2000). O padrão de lesão do tornozelo depende de vários fatores, incluindo aidade do paciente, a qualidade do osso, a posição do pé no momento da lesão e adireção, magnitude e intensidade das forças de carga. A classificação de Lauge –Hansen (Anexo 6), baseada em observações experimentais, clínicas e radiológicas, nosmostra os mecanismos de trauma de uma fratura de tornozelo (ROCKWOOD,BUCHOLZ, GREEN, 1993).O mecanismo de lesão pode ser entendido porque os maléolos (maléolo medial,maléolo lateral, margem posterior da tíbia, o chamado terceiro maléolo ou maléoloposterior) podem ser cisalhados ou arrancados (SALTER, 2001).As lesões por cisalhamento fraturam um maléolo ao nível ou acima da linhaarticular, o fragmento sendo empurrado pelo tálus. As lesões por avulsão fraturam ummaléolo abaixo da linha articular, o fragmento sendo tracionado pelo ligamentoinserido. Assim uma fratura com mecanismo de lesão em abdução pode levar a fraturapor cisalhamento do maléolo lateral e avulsão do maléolo medial. Se o mecanismo delesão for rotacional pode cisalhar ambos os maléolos, romper o ligamento tíbiofibulardistal e mesmo cisalhar o terceiro maléolo. Se a tíbiofibular é rompida a pinça dotornozelo está demasiadamente alargada e há sempre um deslocamento lateral do tálus.Uma lesão de 1° grau atinge um maléolo, de 2° grau atinge dois maléolos e de 3° grauatinge três maléolos (SALTER, 2001). Para a redução das fraturas o tálus é chaveprincipal, pois os maléolos estão inseridos nele por meio de ligamentos. Embora a
  38. 38. 38redução possa ser usualmente obtida, pode ser necessária a fixação interna. A ruptura daarticulação tíbiofibular distal deve ser sempre corrigida completamente necessitando defixação interna (SALTER, 2001; HALL, 2002). Salter (2001) classificou os tipos defraturas de tornozelo e o período de tempo de imobilização de acordo com o mecanismode lesão (Anexo 7).
  39. 39. 39CAPÍTULO 2 – TRATAMENTO CLÍNICO E FISIOTERAPÊUTICO2.1 - Tratamento ClínicoPode ser conservador com colocação de gesso por aproximadamente 30 a 60dias, com restrição de colocação de peso corporal sobre o segmento, ou tratamentocirúrgico, onde se faz a fixação dos maléolos e sutura do ligamento deltóide quandorompido. O paciente é colocado em calha gessada ou aparelho ortopédico, e assim quetiver condições satisfatórias o mesmo é encaminhado para a fisioterapia (BOHLER,1961).2.1.1 - Tratamento FisioterapêuticoO paciente ao chegar para tratamento estará liberado para movimentar otornozelo, mas não para colocar o peso corporal sobre o segmento. Esse procedimentopode demorar de 30 a 60 dias para a colocação do peso corporal sobre o segmento. Acolocação do peso de forma precoce pode vir a deslocar os maléolos (BROWNER,2000).O tratamento inicial visa reduzir o edema pelo trauma cirúrgico, fazer analgesiado local, retirar a aderência das cicatrizes que ficam sob os maléolos. Todos osmovimentos estão liberados para serem trabalhados, sendo que os mais fáceis derecuperar são os de flexão plantar e dorsiflexão, pois os de inversão e eversão estãolimitados pela aderência cirúrgica e também pelo tálus. Porém esses movimentos devemser trabalhados constantemente com mobilização localizada para liberação do arco e detodos os movimentos do tornozelo. As técnicas que são utilizadas para liberar bloqueioarticular nas outras articulações, também são utilizadas aqui, como a artrocinemática, osdeslizamentos articulares, os alongamentos gerais, porém neste caso principalmente apanturrilha, as técnicas de descolamento, as mobilizações ativas e os fortalecimentos.Não esquecer que o tornozelo é a articulação que mais necessita de trabalhoproprioceptivo, pois sustenta carga corporal em várias situações diferentes (KISNER &COLBY, 2005).
  40. 40. 402.1.2 - Principais Recursos FisioterapêuticosEm condições normais dos movimentos articulares são limitados pela tensão dosmúsculos opostos, pelo contato dos tecidos moles, contato ósseo ou tensão dosligamentos. A amplitude passiva é maior que a ativa, devido o relaxamento recíprocodos músculos antagonistas (GARDNER, 1983).Alguns fatores que causam limitação articular são:• Endurecimento da pele, fáscia superficial ou tecido cicatricial limitam omovimento ativo e passivo.• Fraqueza ou ineficiência dos músculos, espasticidade.• Formação de aderências devido a exudação sero-fibrinosa na região articular ouna própria articulação.• Deslocamento ou ruptura de uma fibrocartilagem capsular ou presença de corpoestranho na articulação. Causando dor e espasmo muscular.• Destruição óssea ou cartilaginosa. Dor intensa e a dificuldade de deslizamentonas superfícies articulares.A prevenção da limitação articular é realizada através de calor superficial,mobilizações, massagem e cinesioterapia através de exercícios passivos, ativos, ativoresistidos (GARDNER, 1983).Temos como definição de cinesioterapia; “a arte de curar que utiliza todas astécnicas de movimento” (CARVALHO, 1994; XHARDEZ, 1990).O exercício terapêutico é diferente dos exercícios utilizados na educação física,onde os praticantes têm bom estado físico e saúde. Para a utilização de qualquer técnicacinesioterapêutica precisa-se compreender o processo patológico a ser tratado e acimade tudo requer amplo conhecimento de anatomia, para se alcançar os objetivos tantopreventivos como terapêuticos em qualquer área da fisioterapia (CARVALHO, 1994).Qualquer exercício terapêutico, manipulação não deve causar dor e nem serexagerado, agravando o caso ou retardando a cura. Sendo assim o terapeuta deve estaratento para a fase da lesão, seja esta aguda, subaguda ou crônica e cada uma de suaspeculiaridades, exercício adequado (CARVALHO, 1994).Cada caso é um caso, é individual, não se deve ter modelos de tratamento, assimelaborar protocolos individuais para cada patologia, respeitando as reações individuais.Assim, os resultados da fisioterapia serão fabulosos, mas não instantâneos; portanto
  41. 41. 41reabilitação é sinônimo de paciência, perseverança e responsabilidade (CARVALHO,1994).A cinesioterapia compreende técnicas de massagem, mobilizações, exercíciosativos, ativo assistidos e resistidos, mecanoterapia, exercícios funcionais (XHARDEZ,1990; CARVALHO, 1994).A massagem tem como definição a manipulação dos tecidos moles com afinalidade de melhorar a circulação, eliminar resíduos (catabólitos), suprimir aderências,amaciar tecidos, relaxar a musculatura ao mesmo tempo em que a estimula e promoveanalgesia. É contra-indicada em processos inflamatórios agudos, flebites, condiçõesdermatológicas, intolerância pelo paciente. Podem ser usadas técnicas de deslizamentosuperficial e profundo, amassamento superficial e profundo, fricção, percussão,vibrações ou com uso de aparelhos especiais (XHARDEZ, 1990; GARDINER, 1983).As mobilizações têm como finalidades a prevenção de rigidez, estimulação deum músculo ou grupo muscular, diminuição das contraturas e manutenção ourecuperação da força muscular. Também restituir as imagens motoras ativando a perdado esquema corporal; aumenta o aporte sangüíneo, fluxo linfático permitindo nutriçãodos tecidos, diminuição de edema. Para tanto é preciso respeitar o limiar doloroso dopaciente e o estado da articulação. O movimento passivo pode ser realizado sob tração,onde passivamente uma tração simultânea é efetuada no eixo do membro ou daarticulação. Pode ser realizado sob estiramento, onde o terapeuta exerce pequenosestiramentos (alongamentos) suaves, progressivos, sem movimentos bruscos a fim deaumentar a mobilidade articular (XHARDEZ, 1990).Os movimentos de folga de uma articulação são a tração, a compressão e odeslizamento. Na tração é feito um movimento translatório de folga da articulaçãoperpendicular e em afastamento ao plano de tratamento, a fim de reduzir a dor,aumentar a mobilidade. Enquanto que na compressão é feito um movimento translatórioperpendicular e na direção do plano de tratamento, ela pressiona conjuntamente assuperfícies articulares, auxiliando na diferenciação entre lesões articulares e extra-articulares. Já no deslizamento ocorre um movimento paralelo ao plano de tratamento.O deslizamento translatório é possível em curta distância, em todas as articulações.Estes movimentos são realizados como teste de mobilidade passiva da articulação (folgada articulação) ou como técnica de mobilização articular (KALTENBORN, 2001).Existem graus normais de movimento em uma articulação que são: Grau I(afrouxamento) constituindo uma força de tração extremamente pequena, que não gera
  42. 42. 42separação articular, utilizada para testes de articulação. Grau II (alongamento), estegradualmente faz com que desapareça a frouxidão até uma resistência significativa, queé chamada primeira parada; utilizada para avaliação para determinar a quantidade defolga articular disponível. Grau III envolve força suficiente para alongar tecidos quecruzam a articulação; utilizadas para testar a qualidade da percepção do fim domovimento. Nos graus patológicos de movimento a hipomobilidade, a frouxidãodesaparece mais cedo que o normal, necessitando mais força para atingir tração grau I.Na hipermobilidade a frouxidão desaparece mais tarde, necessitando de menos forçapara atingir tração grau I (KALTENBORN, 2001).No tratamento das articulações a tração ou deslizamento em grau I são usadaspara avaliar a dor. Grau II para aliviar a dor, aumentar ou manter o movimento quando ador ou espasmo muscular limita o movimento. Grau III para aumentar a mobilidade(KALTENBORN, 20001).Os exercícios ativos são realizados somente pelo paciente, deve ser bemcompreendido por ele e executado lentamente com supervisão do fisioterapeuta. Éimportante observar se o paciente não realiza compensações. Podem ser realizadascontrações isométricas e isotônicas (XHARDEZ, 1990; CARVALHO, 1994).Os exercícios ativos resistidos são efetuados pelo paciente progressivamenteconforme ele retoma a força muscular. O trabalho muscular pode ser intensificadoimpondo-lhe resistências. A resistência pode ser manual, feita pelo fisioterapeuta oumecânica quando a resistência ao movimento é dada por dispositivos mecânicos, comopeso, roldana-peso, molas, halteres, elásticos (XHARDEZ, 1990; CARVALHO, 1994).A mecanoterapia emprega aparelhagens como ligas, lonas, mesas, colchonetes,pesos, roldanas e molas, bicicleta (XHARDEZ, 1990).Os exercícios funcionais têm a finalidade de reintegrar progressivamente opaciente à vida cotidiana, vida social, independência. Isto inclui a reeducação damarcha. Nesta etapa devem-se conhecer as possibilidades do paciente e saber quaismovimentos que deverá efetuar e fazer em casa ou no trabalho. É preciso ensinar-lhe acoordenação, habilidade e força (XHARDEZ, 1990; CARVALHO, 1994).O método Kabat (Reeducação Neuromuscular Proprioceptiva) consiste emreforçar o ato motor voluntário do paciente por uma irrupção simultânea e sincronizadade maior quantidade de estímulos, facilitando a resposta neuromuscular. A base destemétodo consiste na aplicação de movimentos facilitadores de caráter espiral e diagonalassociados a diversas outras técnicas de facilitação: resistência máxima, reflexo de
  43. 43. 43estiramento, irradiação, indução sucessiva, reflexo de flexão, estabilização rítmica,ordens verbais. Indicado em recuperação da mobilidade articular bem como paraespasticidade (XHARDEZ, 1990).A Reeducação Proprioceptiva tem por finalidade arquivar uma série de novosesquemas de coordenação neuromuscular assegurando assim a base de segurançafisiológica; partindo do fato que as causas iniciais da entorse, por exemplo, sãoprincipalmente a má interpretação e a falsa informação levando a um mau esquemacorporal. As indicações deste método se estendem a traumatologia e ortopedia do pé ejoelho (XHARDEZ, 1990).As inervações articular e periarticular são do tipo proprioceptivas, isto é,pequenos mecanoceptores que se localizam nos ligamentos, cápsula, tendões, músculose fáscias que promovem o estímulo. Estes estímulos são essenciais para a percepção daposição dos membros e seus movimentos. A propriocepção é um mecanismocomponente do “feedback” sensorial aferente que, quando lesado, compromete aestabilidade neuromuscular reflexa normal, predispondo a novas lesões. Os principaisproprioceptores são os receptores articulares, órgãos tendinosos de Golgi, receptores deRufini e Corpúsculo de Pacini (SALGADO, 1990).Os receptores Articulares são encontrados nas estruturas articulares e estesemitem vários potenciais de ação por segundo e são estimulados através da deformação.Os receptores de Rufini (estatorreceptores) estão situados nas cápsulas articulares, nascamadas superficiais e, em maior quantidade, e nas articulações proximais; possuembaixo limiar mecânico, são de adaptação lenta e ativados quando mobilizamospassivamente uma articulação em determinados ângulos de ativação, em torno de 15 à30°. Os corpúsculo de Pacini são encontrados nas camadas profundas das articulações ecoxins adiposos e são ativados em movimentos articulares rápidos, considerados comoreceptores de aceleração; são numerosos nas articulações distais, inativos em repouso.Os corpúsculos de Golgi estão situados nos ligamentos, sendo um mecanorreceptordinâmico, assinalando essencialmente a posição e a direção dos movimentos, quando asarticulações atingem graus extremos (SALGADO, 1990).A reeducação proprioceptiva é iniciada quando há:⇒⇒⇒⇒ Completa cicatrização da lesão, quando observamos a regressão do quadrodoloroso;⇒⇒⇒⇒ Arco completo de movimento, para que durante os exercícios seja abrangidatoda a amplitude da articulação;
  44. 44. 44⇒⇒⇒⇒ Mínimo de força muscular para que o paciente desenvolva os exercícios comsegurança (SALGADO, 1990).A reeducação caracteriza-se por mobilizar a articulação do tornozelo, gerandoum desequilíbrio calculado para que ocorra rapidamente uma contração muscular opostaao movimento solicitado, ou seja, reação de defesa.Para a reeducação proprioceptiva do tornozelo, como também joelho, podemospropor alguns destes exercícios:1. Paciente sentado com o tornozelo lesado sobre a prancha de deslizamento.Desliza-se o pé para anterior, posterior, lateral e medial.2. Paciente em pé, peso do corpo deve ser distribuído simetricamente, oterapeuta deverá deslocar o peso de paciente para anterior, posterior, ladoesquerdo e lado direito.3. Exercício de equilíbrio em prancha.4. Exercícios de semi passada anterior e posterior.5. Marcha lateral.6. Marcha sobre a linha no solo, de frente e costas.7. Paciente deverá marchar sobre as espumas.8. Paciente em apoio bipodal sobre a prancha e terá que realizar flexão plantar,dorsiflexão, pronação, supinação e movimentos circulares.9. Utilizam-se cubos de espumas e o paciente deverá permanecer em apoiounipodal sobre os mesmos. A altura do cubo é proporcional ao grau dedificuldade do exercício.10. Paciente em apoio unipodal sobre a prancha realizando os mesmosmovimentos do ítem 8.11. Paciente com apoio unipodal sobre uma bola de borracha, levando o pé paraanterior, posterior, medial e lateral.12. Paciente, calçado, realizará saltos no sentido antero-posterior e latero-lateral.13. Paciente em pé, apoio unipodal (sobre o tornozelo lesado), utilizando apoiomanual. O paciente deverá fletir o joelho e logo em seguida deverá fletir ojoelho com flexão de tronco.14. Apoio unipodal, sem auxílio de barra para apoio manual. O exercício será omesmo do ítem 13 (SALGADO, 1995).
  45. 45. 45Os cuidados na convalescença das fraturas podem ser divididos em duas fases: ainicial e a tardia.Na fase inicial, quando o paciente ainda apresenta-se imobilizado por aparelhogessado, deve-se sempre encorajar a movimentação ativa das articulações livres,adjacentes a fim de auxiliar a circulação, o retorno venoso e manter a integridade dasarticulações. A elevação do membro também auxilia a diminuição do edema. Na fasetardia, quando o paciente retirou a imobilização o tratamento fisioterapêuticocompreende a analgesia, aumento da amplitude de movimento, aumento da forçamuscular e equilíbrio assim como o retorno às suas atividades funcionais normais. Nestafase é comum o edema, fibrose, contratura, mobilização dolorosa, atrofia muscular efraqueza comprometendo toda função (KOTTKE, LEHMANN, 1994).Na fase tardia o calor superficial pode ser usado com a finalidade de sedação,para aumentar a circulação, diminuir aderências e fibroses. Pode ser aplicado porcompressas, turbilhão juntamente com a movimentação ativa torna mais eficiente esteprocedimento. Também a massagem feita após o turbilhão é eficiente para desfazeraderências e fibroses, diminuir edema. O movimento de amassamento, deslizamentoprofundo e fricção ajudam a diminuir aderências promovendo melhor amplitudepossível. Após a massagem e mobilização o exercício ativo é efetivo para oalongamento das faixas fibrosas a fim de obter máxima amplitude de movimento.Inicia-se com movimentos ativo assistidos, ativo livre e resistidos conforme evolução dopaciente e grau da dor (KOTTKE, LEHMANN, 1994).Agentes Térmicos como Recursos Terapêuticos – Calor e FrioAgentes térmicos, como o calor e o frio, são coadjuvantes no tratamentofisioterapêutico a fim de promover a analgesia, facilitar a mobilidade articular, reduziredemas, por exemplo. Eles transferem energia para dentro ou para fora dos tecidos,baseando-se num gradiente de temperatura, como no caso do gelo e do calor(STARKEY, 2001).O calor superficial (termoterapia) apresenta-se nas seguintes formas deaplicação: turbilhão (hidroterapia), parafina, compressa quente; esses transferem o calorpor condução. Infravermelho transfere o calor por radiação. A eletroterapia como ocalor profundo transfere o calor por condução (XHARDEZ, 2001).
  46. 46. 46Os efeitos obtidos são: vasodilatação dos capilares, aumento do fluxocirculatório, ativação do metabolismo. (XHARDEZ, 1990), aumento da extensibilidadedo colágeno a 40 - 45°C (LOW, REED, 2001), diminuição da rigidez articular e alívioda dor com redução do espasmo muscular (LOW, REED, 2001).Aumentos leves da temperatura nos estágios iniciais da inflamação facilitam afagocitose, aumenta a liberação dos leucócitos pelo aumento do fluxo sangüíneo local,da taxa metabólica e da atividade celular (LOW, REED, 2001; STARKEY, 2001).Em relação ao aumento da mobilidade articular o calor é efetivo devido seuefeito analgésico permitindo maior tolerância ao alongamento, a viscosidade dos tecidosé reduzida diminuindo a rigidez articular; portanto ele é utilizado antes dasmobilizações, alongamentos, exercícios ativos (LOW, REED, 2001).O calor superficial é indicado em quadros inflamatórios subagudos e crônicos,redução da dor crônica ou subaguda, espasmo muscular subagudo ou crônico, reduçãoda amplitude de movimento, redução de hematomas, redução de contraturas articulares(STARKEY, 2001). É contra indicado em traumatismos agudos, circulação insuficiente,regulação térmica deficiente, áreas anestésicas, neoplasias.O tempo de exposição ao calor pode ser de 20 a 30 minutos a uma temperaturade 40°C a 45°C. A transferência de calor para os tecidos é superficial, atingindo omáximo de 2 cm de profundidade (STARKEY, 2001).A crioterapia compreende a aplicação terapêutica de qualquer substância aocorpo que resulta em remoção do calor corporal, diminuindo assim a temperatura dostecidos, onde o resfriamento da superfície do corpo é simplesmente a transferência deenergia para fora dos tecidos (DELOROSO, et al, 2002).Consiste na aplicação de modalidades que apresentam uma variação natemperatura de 0°C a 18, 3°C. Durante a aplicação de frio, o calor é retirado do corpo eabsorvido pela modalidade de frio. Para obter efeito terapêutico a temperatura da peledeve cair para aproximadamente 13,8°C, para que ocorra a redução ideal do fluxosangüíneo local e para cerca de 14,4°C para que ocorra analgesia (STARKEY, 2001).Os efeitos fisiológicos obtidos são: diminuição da condução nervosa,vasoconstrição, redução da taxa de metabolismo celular em conseqüência danecessidade reduzida de O2, redução da produção de resíduos celulares, redução dainflamação, redução de edema, redução da dor, quebra do ciclo dor-espasmo-dor,estimula relaxamento, ação de redução na queimadura (XHARDEZ, s.d.; STARKEY,2001; DELOROSO et al, 2002).
  47. 47. 47O uso do frio por 20 minutos reduz o metabolismo celular em 19% e ao diminuiro número de células destruídas pela falta de O2, limita-se o grau de lesão decorrente dahipóxia secundária. A redução do fluxo sangüíneo pode prevenir a formação dehematomas (STARKEY, 2001).O frio diminui a espasticidade ao diminuir a dor pela redução do limiar dasterminações nervosas aferentes e pela diminuição da sensibilidade dos fusos musculares(STARKEY, 2001).A diminuição da dor se dá pela interrupção da transmissão da dor, redução davelocidade de condução nervosa. Ao estimular neurônios de grande diâmetro, o frioinibe a transmissão da dor (teoria das comportas) (STARKEY, 2001).A aplicação do frio leva a sensação de queimação, dor e analgesia. Ainsensibilidade é devido a redução de velocidade de condução nervosa e do aumento dolimiar necessário para estimular os nervos. São necessários de 18 a 21 minutos para queocorra a insensibilidade (anestesia) (STARKEY, 2001).O frio é indicado em traumatismo ou inflamação aguda, contusão muscularaguda, dor aguda ou crônica, tensões ligamentares, tendinites, ruptura de tendões,ulceras de pressão, aumento na força dos músculos subjacentes (relatos contraditórios),redução do espasmo muscular permitindo o aumento da ADM, redução da espasticidademuscular, após procedimentos cirúrgicos e edemas, queimaduras de 1° grau pequenas esuperficiais, uso em conjunto de exercícios de reabilitação, nevralgia (STARKEY,2001; DELOROSO et al, 2002).É contra indicado em envolvimento cardíaco ou respiratório, ferimentos abertos,insuficiência circulatória, hipersensibilidade ao frio, pele anestesiada, diabetesavançada, Fenômeno de Raynaud (reação vascular a aplicação de frio ou estresseresultando numa alteração na coloração da pele das extremidades, ficando branca,vermelha ou azulada. Os dedos dos pés ou mãos são os primeiros a serem afetados),ulcerações produzidas pelo frio (superficiais a profundas), paralisia nervosa, distúrbiovaso-espástico, lupus eritematoso sistêmico (STARKEY, 2001; DELOROSO et al,2002).Cuidados devem ser tomados durante a aplicação: não aplicar por mais de 1hora, pois leva à lesões nervosas periféricas; ter cuidado com compressas de geldiretamente na pele e não aplicá-la sob bandagem de compressão; ter cuidado ao aplicarem indivíduos magros ou regiões do corpo onde os nervos são superficiais comocotovelo e joelho (STARKEY, 2001; DELOROSO et al, 2002).
  48. 48. 48Os métodos de aplicação dependem da área a ser tratada, bem como o tempo deaplicação, são eles:⇒⇒⇒⇒ Toalhas com gelo, sendo substituídas a cada 2 ou 3 minutos, durante 20 minutos⇒⇒⇒⇒ Bolsas de gelo (moído ou em flocos) convencional com período de aplicação de20-30 minutos⇒⇒⇒⇒ Bolsas frias comerciais de água com substância que impede seu congelamento.Apresentam temperatura mais baixa que a de gelo comum⇒⇒⇒⇒ Compressas de cubos de gelo artificial⇒⇒⇒⇒ Imersão em gelo ou “balde de gelo”⇒⇒⇒⇒ Massagem com gelo⇒⇒⇒⇒ Unidades de terapia de frio compressivo⇒⇒⇒⇒ Aparelhos de gelo: Cryo Cuff, Polar Care⇒⇒⇒⇒ Sprays refrigerantes são mais superficiais (STARKEY, 2001; DELOROSO et al,2002).A duração do tratamento com bolsas de gelo e compressas frias varia de 15 a 30minutos e pode ser repetido se necessário com no mínimo 2 horas de intervalo. Asunidades de terapia de frio compressivo podem ser aplicadas de forma contínua por 24 a72 horas após lesão aguda ou cirurgia. A massagem com gelo pode ser feita de 5 a 15minutos. A imersão em gelo pode ser feita a uma temperatura e 10°C a 15,5°C, sendoútil em lesões em superfícies pequenas e irregulares; porém é desconfortável, masexposições repetidas diminuem o desconforto. A duração é de 10 a 20 minutos, podendose utilizar protetores para dedos dos pés ou mãos (STARKEY, 2001).2.2 – Avaliação FisioterapêuticaA avaliação musculoesquelética deve abordar: a história do paciente (anamnese),exame físico com inspeção, palpação, avaliação da mobilidade, testes específicos,exames complementares (GROSS et al, 1996; SALTER, 2001; MAGEE 2002).
  49. 49. 49⇒⇒⇒⇒ Historia do paciente (anamnese)A história relatada pelo paciente deve ser ouvida, dando ênfase à parte que temmaior relevância clínica, assegurando-lhe confiabilidade. Os fatos devem ser ordenados.Para obter bom resultado final é importante saber os interesses, preocupações eexpectativas do paciente (MAGEE 2002).Dados importantes para a identificação são: nome do paciente, sexo, data denascimento, idade, ocupação (SALTER, 2001).Durante a anamnese a queixa principal deve ser investigada perguntando-se aopaciente como tudo começou, se houve trauma (macrotrauma ou microtraumarepetitivo), como a dor começou (início lento ou súbito), qual a parte (ou partes) docorpo em que ela se manifesta, quais os movimentos, bloqueios, posições articulares emque sente dor, com o quê a dor melhora, há quanto tempo sente dor e com quefreqüência, se já tinha ocorrido outro episódio antes, se o paciente apresenta algumapatologia associada (sistêmica ou não), histórico familiar, uso de medicamentos, examescomplementares de imagens ou laboratoriais (SALTER, 2001; MAGEE, 2002).Para descrição da dor podem ser utilizados Questionários de dor, como porexemplo, de McGill – Melzack, Escalas analógicas de dor, Escalas de graduação do tipode dor de Brunett. A dor, de acordo com a forma descrita, indica a estrutura acometida(Anexo 8 ) (MAGEE, 2002).⇒⇒⇒⇒ Exame físicoO exame físico é utilizado para confirmar ou efetuar o diagnóstico suspeito, quetem por base a anamnese. Ele é composto pela inspeção (observação), palpação,avaliação da mobilidade articular, testes especiais (SALTER, 2001).⇒⇒⇒⇒ InspeçãoA observação tem início com a chegada do paciente, ou seja, sua constituiçãocorporal (hábito), aparência facial (fácies, se está apreensivo, se há desconforto,

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