ABORDAGEM
CLÍNICA DA
CIRROSE
HEPÁTICA
OMNIA
Abril 2012
Dra Luciana A. Bento - HRMS
CIRROSE HEPÁTICA
 ÁLCOOL
 HEPATITE C
 ESTEATOSE HEPÁTICA
 HEPATITE B
COMPLICAÇÕES DA CIRROSE
 Ascite
 Peritonite Bacteriana Espontânea
 Síndrome Hepatorrenal
 Encefalopatia Hepática
 Hem...
ASCITE
 80% - cirrose hepática
 Objetivo: neutralizar a retenção renal de Na
(balanço negativo)
- redução da ingesta de ...
Restrição de sódio
 1 a 2 g de sal por refeição – favorece a terapia
diurética.
 Dietas muito restritas não são palatáve...
Restrição de líquidos
 Hiponatremia dilucional (<120 mEq/L) – 30%
dos cirróticos com ascite – mau prognóstico
 Nesses ca...
Diuréticos
 Hiperaldosteronismo secundário (estímulo do
SRAA)
 Uso de antimineralocorticóides –
ESPIRONOLACTONA
 Dose i...
Controle
 Monitorizar o peso corporal em jejum
 Objetivo: perda de 300 a 500 g/dia sem edema
periférico e 800 a 1000 g/d...
Paracentese de alívio
 Ascite tensa ou refratária
 ESCOLHA: paracentese total com reposição de
albumina.
 Se > 5L : alb...
PERITONITE BACTERIANA
ESPONTÂNEA
 Todo paciente com ascite deve ser puncionado!
 Cirróticos descompensados
 Agente etio...
PERITONITE BACTERIANA
ESPONTÂNEA
Contagem de PMN na ascite
≥ 250 e < 500 PMN
Sem sintomas
≥ 500 PMN
C/ ou s/ sintoma
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PERITONITE BACTERIANA
ESPONTÂNEA
Tratamento
 Cefalosporina de 3ª geração: cefotaxima 2g
EV 8/8h por 5 a 7 dias.
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PERITONITE BACTERIANA
ESPONTÂNEA
Tratamento
 Albumina EV: PROFILAXIA DE SÍNDROME
HEPATORRENAL
 diminui a possibilidade d...
PERITONITE BACTERIANA
ESPONTÂNEA
Profilaxia secundária
 Reduzir incidência de novo episódio.
 Norfloxacina 400mg/d
 SMZ...
ENCEFALOPATIA HEPÁTICA
FLAPPING
Grau Características clínicas
1
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Alteração no humor e sono
Confusão mental; asterixis
Torpor
Coma
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ENCEFALOPATIA HEPÁTICA
 FATORES PRECEPTANTES
 Uso inapropriado de tranqüilizantes/sedativos
 Hemorragia gastrintestinal...
Jalan, Lancet 1997
Coma
EH clinicamente
manifesta
EH mínima
Internação hospitalar requerida
(torpor/coma)
Paciente refere ...
ENCEFALOPATIA HEPÁTICA
Redução do amônia sérica:
- Aspartato de ornitina:
- Envelopes com 3 g e ampolas de 5g (10 ml)
- At...
ENCEFALOPATIA HEPÁTICA
 LACTULOSE: até 30 ml de 8/8 h
 CLISTER GLICERINADO COM OU SEM LACTULOSE
 ANTIBIÓTICOS: Neomicin...
SÍNDROME
HEPATORRENAL
 Insuficiência renal funcional = sem patologia
renal
 Perda progressiva da função renal por
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Critérios de Diagnóstico - 2007
 Cirrose com ascite
 Creatinina >1,5 mg/dL
 Ausência de redução da creat após 2 dias de...
Tipos de SHR
 Tipo 1 – progressão rápida – 2x a creat inicial ou
creat >2,5 mg/dL em menos de 2 semanas –
manifestção clí...
Tratamento SHR tipo I
 TERLIPRESSINA + albumina
- Recuperação da função renal em 40 a 60%
- Se houver recidiva – retratam...
Tratamento SHR tipo I
TERLIPRESSINA:
 bolus de 0,5 mg EV 4/4 ou 6/6 hs;
 se não houver resposta (redução de 30% da
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Tratamento SHR tipo II
ASCITE REFRATÁRIA
 TIPS é mais efetivo que paracentese terapêutica
 Paracentese terapêutica : dre...
Prevenção
 Muito importante!
 Profilaxia secundária de PBE com
Norfloxacina
 Uso de albumina na vigência de PBE
HDA VARICOSA
 EPIDEMIOLOGIA
 Cerca de 30% dos hepatopatas crônicos
compensados apresentam VE
 30% - HDA VARICOSA.
 20%...
HDA VARICOSA
 MEDIDAS GERAIS
 Internação em UTI
 Hemotransfusão (Ht 25-30% e/ou Hb ≅
8g/dL)
 Profilaxia com quimioterá...
HDA VARICOSA
 MEDIDAS ESPECÍFICAS
 Drogas vasoativas: VASOCONSTRIÇÃO ESPLÂNCNICA
 TRATAMENTO ENDOSCÓPICO: Escleroterapi...
HDA VARICOSA
 MEDIDAS ESPECÍFICAS
 DROGAS VASOATIVAS
• Octreotide e a Terlipressina.
• Utilizadas a partir da suspeita d...
HDA VARICOSA
 MEDIDAS ESPECÍFICAS
 LIGADURA ELÁSTICA
• Tecnicamente mais difícil na
vigência de sangramento
ativo.
HDA VARICOSA
 MEDIDAS ESPECÍFICAS
 TIPS (shunt intra-hepático
transjugular porto-sistêmico)
• Ausência de controle do sa...
HDA VARICOSA
 TAMPONAMENTO POR BALÃO
• Primeira linha no tratamento da
HDAV até 1980.
• Reservado para sangramento
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Algoritmo de atendimento HDAV
SUSPEITA DE HDAV
Drogas vasoativas + ATB profilaxia + EDA em 12 h
TTO endoscópico + manutenç...
HDA VARICOSA
 PREVENÇÃO DE RESSANGRAMENTO
 Profilaxia secundária iniciada a partir do quarto dia
do episódio agudo.
 Ci...
Obrigada!
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Abordagem clínica da cirrose hepática

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Abordagem clínica da cirrose hepática

  1. 1. ABORDAGEM CLÍNICA DA CIRROSE HEPÁTICA OMNIA Abril 2012 Dra Luciana A. Bento - HRMS
  2. 2. CIRROSE HEPÁTICA  ÁLCOOL  HEPATITE C  ESTEATOSE HEPÁTICA  HEPATITE B
  3. 3. COMPLICAÇÕES DA CIRROSE  Ascite  Peritonite Bacteriana Espontânea  Síndrome Hepatorrenal  Encefalopatia Hepática  Hemorragia Digestiva Alta
  4. 4. ASCITE  80% - cirrose hepática  Objetivo: neutralizar a retenção renal de Na (balanço negativo) - redução da ingesta de Sódio da dieta - diuréticos
  5. 5. Restrição de sódio  1 a 2 g de sal por refeição – favorece a terapia diurética.  Dietas muito restritas não são palatáveis e os paciente diminuem a ingesta – compromotendo o estado nutricional.
  6. 6. Restrição de líquidos  Hiponatremia dilucional (<120 mEq/L) – 30% dos cirróticos com ascite – mau prognóstico  Nesses casos – restrição hídrica de 1 a 1,5 L/dia  Somente se < 110 mEq/L ou manifestação clínica – administrar solução salina
  7. 7. Diuréticos  Hiperaldosteronismo secundário (estímulo do SRAA)  Uso de antimineralocorticóides – ESPIRONOLACTONA  Dose inicial 100 mg, aumento a cada 3 a 5 dias até 400 mg  Para potencializar a natriurese – FUROSEMIDA  Dose de 40 a 160 mg/dia – 1 x dia
  8. 8. Controle  Monitorizar o peso corporal em jejum  Objetivo: perda de 300 a 500 g/dia sem edema periférico e 800 a 1000 g/dia com edema  Controle com Na urinário (>78 mEq/dia)
  9. 9. Paracentese de alívio  Ascite tensa ou refratária  ESCOLHA: paracentese total com reposição de albumina.  Se > 5L : albumina 6 a 8 g/L  Manter diuréticos se creat < 1,5
  10. 10. PERITONITE BACTERIANA ESPONTÂNEA  Todo paciente com ascite deve ser puncionado!  Cirróticos descompensados  Agente etiológico: enterobactérias, G- European Association for the Study of the Liver Journal of Hepatology 2010 vol. 53 j 397–417
  11. 11. PERITONITE BACTERIANA ESPONTÂNEA Contagem de PMN na ascite ≥ 250 e < 500 PMN Sem sintomas ≥ 500 PMN C/ ou s/ sintoma ≥ 250 PMN Com sintoma Iniciar antibioticoterapia Repetir paracentese 48h Alta Positivo Negativo Paracentese 48h após início da antibioticoterapia Rever antibiótico Peritonite 2ária? Contagem PMN igual ou > que a inicial Completar tratamento Contagem PMN < 50% do inicial
  12. 12. PERITONITE BACTERIANA ESPONTÂNEA Tratamento  Cefalosporina de 3ª geração: cefotaxima 2g EV 8/8h por 5 a 7 dias.  Controle da celularidade: após 48h  Alternativa: ceftriaxone 1g 12/12 Hh EV  Cobertura: 94% da flora causadora de PBE
  13. 13. PERITONITE BACTERIANA ESPONTÂNEA Tratamento  Albumina EV: PROFILAXIA DE SÍNDROME HEPATORRENAL  diminui a possibilidade de hipovolemia, déficit de função renal e aumenta a sobrevida (Level A1) • 1,5 g/Kg de peso no 1º dia • 1,0 g/Kg de peso no 3º dia European Association for the Study of the Liver Journal of Hepatology 2010 vol. 53 j 397–417
  14. 14. PERITONITE BACTERIANA ESPONTÂNEA Profilaxia secundária  Reduzir incidência de novo episódio.  Norfloxacina 400mg/d  SMZ + TMP 2 cp /dia  Manter até tratamento definitivo – TRANSPLANTE HEPÁTICO
  15. 15. ENCEFALOPATIA HEPÁTICA FLAPPING
  16. 16. Grau Características clínicas 1 2 3 4 Alteração no humor e sono Confusão mental; asterixis Torpor Coma ENCEFALOPATIA HEPÁTICA
  17. 17. ENCEFALOPATIA HEPÁTICA  FATORES PRECEPTANTES  Uso inapropriado de tranqüilizantes/sedativos  Hemorragia gastrintestinal  Distúrbio hidroeletrolítico  Infecções: PBE, IVAS, ITU
  18. 18. Jalan, Lancet 1997 Coma EH clinicamente manifesta EH mínima Internação hospitalar requerida (torpor/coma) Paciente refere seu mal-estar Alterações apenas em testes específicos ENCEFALOPATIA HEPÁTICA
  19. 19. ENCEFALOPATIA HEPÁTICA Redução do amônia sérica: - Aspartato de ornitina: - Envelopes com 3 g e ampolas de 5g (10 ml) - Até 4 ampolas diárias - Um envelope 1 ou 2 vezes/dia as refeições ou com bastante líquido.
  20. 20. ENCEFALOPATIA HEPÁTICA  LACTULOSE: até 30 ml de 8/8 h  CLISTER GLICERINADO COM OU SEM LACTULOSE  ANTIBIÓTICOS: Neomicina, metronidazol Eliminar conteúdo dos cólons para ↓ produção e absorção de amônia e substâncias nitrogenadas. Larsen & Wendon, Hepatology 2009
  21. 21. SÍNDROME HEPATORRENAL  Insuficiência renal funcional = sem patologia renal  Perda progressiva da função renal por VASOCONSTRIÇÃO RENAL E VASODILATAÇÃO EXTRA RENAL  Desequilíbrio entre vasodilatadores e vasoconstritores
  22. 22. Critérios de Diagnóstico - 2007  Cirrose com ascite  Creatinina >1,5 mg/dL  Ausência de redução da creat após 2 dias de expansão com albumina e suspensão dos diuréticos  Ausência de choque  Ausência de drogas nefrotóxicas  Ausência de dça renal indicada com ptnúria > 500 mg/dia, microhematúria ou anormalidade no US Paolo Angeli e Carlo Merkel Journal of Hepatology 48 (2008)
  23. 23. Tipos de SHR  Tipo 1 – progressão rápida – 2x a creat inicial ou creat >2,5 mg/dL em menos de 2 semanas – manifestção clínica : IRA  Tipo 2 – progressão lenta ( creat entre 1,25 e 2,5 mg/dL) – manifestção clínica : ascite refratária
  24. 24. Tratamento SHR tipo I  TERLIPRESSINA + albumina - Recuperação da função renal em 40 a 60% - Se houver recidiva – retratamento eficaz - Melhora a hiponatremia e a sobrevida pré tx TRANSPLANTE HEPÁTICO É A OPÇÃO IDEAL!!
  25. 25. Tratamento SHR tipo I TERLIPRESSINA:  bolus de 0,5 mg EV 4/4 ou 6/6 hs;  se não houver resposta (redução de 30% da creat em 3 dias) dobrar a dose – até 12 mg/dia  Efeito adverso: Bradicardia
  26. 26. Tratamento SHR tipo II ASCITE REFRATÁRIA  TIPS é mais efetivo que paracentese terapêutica  Paracentese terapêutica : drenagem de grande volume + reposição de albumina 6 a 8 g/litro retirado após 5 litros.
  27. 27. Prevenção  Muito importante!  Profilaxia secundária de PBE com Norfloxacina  Uso de albumina na vigência de PBE
  28. 28. HDA VARICOSA  EPIDEMIOLOGIA  Cerca de 30% dos hepatopatas crônicos compensados apresentam VE  30% - HDA VARICOSA.  20% - óbito por ocasião do 1º episódio.  taxa de ressangramento em 1 ano ≅ 70%.
  29. 29. HDA VARICOSA  MEDIDAS GERAIS  Internação em UTI  Hemotransfusão (Ht 25-30% e/ou Hb ≅ 8g/dL)  Profilaxia com quimioterápicos Norfloxacino Ou Ciprofloxacina ou Ceftriaxona por 7 dias.  ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA: NAS PRIMEIRAS 12 HS BAVENO V Journal of Hepatology 2010
  30. 30. HDA VARICOSA  MEDIDAS ESPECÍFICAS  Drogas vasoativas: VASOCONSTRIÇÃO ESPLÂNCNICA  TRATAMENTO ENDOSCÓPICO: Escleroterapia / Ligadura elástica  TIPS (transjugular intrahepatic porto-systemic shunt)  Tamponamento por balão  Cirurgia de emergência.
  31. 31. HDA VARICOSA  MEDIDAS ESPECÍFICAS  DROGAS VASOATIVAS • Octreotide e a Terlipressina. • Utilizadas a partir da suspeita de sangramento decorrente da HP. • Mantida por 5 dias
  32. 32. HDA VARICOSA  MEDIDAS ESPECÍFICAS  LIGADURA ELÁSTICA • Tecnicamente mais difícil na vigência de sangramento ativo.
  33. 33. HDA VARICOSA  MEDIDAS ESPECÍFICAS  TIPS (shunt intra-hepático transjugular porto-sistêmico) • Ausência de controle do sangramento. • Recorrência após 2 sessões da terapia endoscópica em um período de 5 a 7 dias. Early Use of TIPS in Patients with Cirrhosis and Variceal Bleeding NEJM 362;25 june 24, 2010
  34. 34. HDA VARICOSA  TAMPONAMENTO POR BALÃO • Primeira linha no tratamento da HDAV até 1980. • Reservado para sangramento incontrolável. Balão de Sengstaken-Blakemore
  35. 35. Algoritmo de atendimento HDAV SUSPEITA DE HDAV Drogas vasoativas + ATB profilaxia + EDA em 12 h TTO endoscópico + manutenção drogas vasoativas por 2 – 5 dias Sangramento não controlado Nova tentativa endoscópica Sangramento não controlado TIPS, balão (como ponte), cirurgia Controle sangramento Profilaxia 2aria Β-bloq não seletivos, LE ou associação
  36. 36. HDA VARICOSA  PREVENÇÃO DE RESSANGRAMENTO  Profilaxia secundária iniciada a partir do quarto dia do episódio agudo.  Cirróticos que não utilizavam profilaxia primária: Betabloqueadores e ligadura elástica ou ambos.  Cirróticos que faziam profilaxia: associar tratamento endoscópico (LE)
  37. 37. Obrigada! lucianaabento@gmail.com

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