A puericultura hoje um enfoque apoiado em evidências

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A puericultura hoje um enfoque apoiado em evidências

  1. 1. ","°", lrfV~~'" 0021-7557/03/79-Supl.l/S13~ Ao. Jornal de Pediatria ~ Copyright@2003bySociedadeBrasileiradePediatria ARTIGO DE REVISÃO I A puericultura hoje.. um enfoque apoiado em evidências Well-child caretoday: an evidence-basedview Danilo Blank* Resumo Abstract Objetivo: apromoçãodasaúdeé atividadeessencialdopedia- Objective: healthpromotionis one of lhe chiefactivitiesof Ira,masaindapoucofundamentadaemevidênciascientíficas.Este pediatricians,althoughstill lacking enoughscientificbases.This artigoestudao apoio científico paraas principaisintervenções article reviews lhe scientific supportfor lhe main preventive preventivas,quando,comoequemdeverealizá-Ias. interventions,aswellaswhoshouldmakethem,whenandhowthey Fontesdosdados:revisãosistemáticadaliteraturarecente,por shouldbemade. meiodebuscanosbancosde dadosMedline e Lilacs,usandoas Sourcesofdata:systematicreviewofrecentliterature,through palavraspuericultura,supervisãodesaúdeepromoçãodesaúde(em lhe searchof MedlineandLilacs databases,usinglhe termswell- inglêseportuguês);revisãonãosistemáticadasreferênciasbiblio- childcare,healthsupervisionandhealthpromotion(bothin English gráficasdecapítulosdelivros;buscanãosistemáticanaInternetde andPortuguese);non-systematicreviewof referencelists of book organizaçõesqueemitemrecomendaçõessobresupervisãodesaúde; chapters;non-systematicInternetsearch,oforganizationsthatmake eseleçãodeartigosclássicosnaárea. recommendationsonhealthsupervision;selectionofclassicarticles Síntesedo~ dados: o pediatradeveintegrar-secomoutros within thisfield. profissionaisnaprestaçãodeserviçospreventivos,bemcomoesta- Summaryof theflndings: pediatriciansmustseekintegration belecerparceri~ efetivascomtodosossetoresdacomunidade.É withotherprofessionalsin providingpreventiveservices,aswellas essencialaprimorarashabilidadesemcomunicação.Onúmeroideal inestablishingeffectivepartnershipswith alIcommunitysectors.It de consultasde supervisãode saúdenuncafoi estabelecido;os is essentialto improvecommunicationskills.Theidealnumberof procedimentosdevemseradaptadosindividualmente,segundofato- healthsupervisionvisitshasDeverbeenestablished;interventions resderiscocontextuaisfamiliaresecomunitários.Há4ocumentação mustbe individuallyadaptedaccordingto family andcommunity científicadaefetividadedeconsultapré-natal,orientaçãopreventi- contextualriskfactors.Thereisscientificeviqenceoftheeffectiveness va,triagemmetabólica,imunização,triagemdevisãoeaudição.A of prenatalvisits, preventive guidance,metabolic screening, monitorizaçãodocrescimentoea triagemdodesenvolvimentotêm immunization,andvisionandhearingscreerting.Growthmonitoring que serracionalizadas.A repetiçãosistemáticado examefísico anddevelopmentscreeningmustbe rationalized.The systematic completoedeexamesdelaboratórionãoestájustificada. repetitionofcompletephysicalexaminationsand)aboratorytestsis Conclusões:opediatratemumpapelfundamentalnapromoção notwarranted. de saúdeda criançaedo adolescente,massuasaçõesnaáreada Conclusions:pediatriciansplayafundamentalrolein childand puericulturanãodevemmaissertotalmenteempíricas.Háinúmeros adolescenthealthpromotion,buttheiractionsregardingwell-child recursos,apoiadosemevidênciascientíficas,paraguiá-Ioquanto care mustno longerbe totally empirical.Thereare innumerous aosprocedimentosmaisefetivos. evidence-basedresourcesto guide pediatriciansas to lhe most effectiveinterventions. J Pediatr(RioJ)2003;79(Supl.1):S13-S22:supervisãodesaúde, J Pediatr(Rio J)2003;79(Supl.l):S13-S22:healthsupervision, promoçãode saúde,puericultura. healthpromotion,well-childcare. " A d I ...Das avós aos médicos e às equipes de saúde: enfim, a rte e cu tlvar as crIanças, como SI estas OA o, clencla. fossem plantas que exigissem o preparo da terra , . para a obtenção dos bons productos (...)". A puencultura sofreu mudançassIgnIficatIvas nos ultl- mos anos,que nemtodos ospediatras têm sabido aquilatar Carlos Arthur MoncorvoFilho e incorporar à suaprática deconsultóriol,2. Até meadosdo século retrasado, não era mais do que um conjunto de noções e técnicas sobre cuidados de higiene, nutrição e disciplina de crianças pequenas,que era passadode mãe .Profe~sordoDepartamentodePediatriaePuericulturadaFaculdadedepara filha ao longo dos tempos; logo, repleto de mitos e MediCinadaUFRGS. b F .-o" .. ~a uso 01entao apropnada pela pedlatna, que tratou de 813 I ,
  2. 2. 814 JornaldePediatria-Vol.79, Supl.l, 2003 A puericulturahoje:umenfoqueapoiadoemevidências-Blank O transformá-Ia gradativamente em uma ciência verdadeira, atéapuberdade.Para melhor corresponderà orientação da com aplicações muito mais amplas e abrangência etária SociedadeBrasileira dePediatria e dosprincipais protoco- bem maior3.4. los estrangeirosdequeo acompanhamentodepuericultura Hoje se estima que o pediatra devote até 40% de sua se estenda até o final da adolescência9,lS,17-19,24,basta atividade clínica do dia-a-dia aos chamados serviços pre- apenasespichar um pouco a faixa etária contida na defini- ventivos, desde consultas pré-natais e estendendo-se ao ção. longo dainfância atéo final daadolescênciaS.A identifica- O objetivo desteartigo é discutir, àluzdo conhecimento ção do pediatra com estesserviços é tão grande que,como corrente,asquestõesmais relevantessobrequemdeve fazer já disse Eduardo Marcondes, a transcendência da promo- o acompanhamento de puericultura, como e quando ele ção da saúdeé uma daquelaspercepçõesde caráterforma- deve serrealizado e, finalmente, o que deve serfeito. Esta tivo semasquais não seé pediatra2. discussãoleva emconta a efetividade, a exeqüibilidade e a Contudo, é bom ressaltarque, durante quasecem anos, relação custo-benefício dasintervenções preventivas, bem asevidências da efetividade dos componentes dessapueri- como a satisfação dos pacientes e os desfechos positivos cultura medicalizada se distinguiam mais por suaslimita- paraasaúde.É bom lembrar que osprocedimentos aborda- çõesdo que por desfechospositivos comprovados; a reco- dossãoaquelesindicados atodasascriançasessencialmen- mendaçãodosmais variados procedimentos apoiava-se em te saudáveis, semconsideração de problemas específicos consensos e opiniões de expertos, o que sempre gerava de saúde,que devem sertratados paralelamente. muita polêmicaS-9. Além disso, a incorporação de tais Em tempo: quase todas as fontes encontradas são es- procedimentos àprática pediátrica deconsultório eraempí- trangeiras, em vista da escassaprodução brasileira neste rica,nãosistemática e semcontrole deresultados, motivan- campo. Portanto éimportante saberadaptarasrecomenda- do-se mais por interesses econômicos do que científi- çõesàscondições enecessidadespeculiares decadaindiví- cos3,S,6.Em outras palavras, um século depois de ter-se duo, família ou comunidade, o que é feito por meio do adonadoda puericultura, o trabalho do pediatra, emtermos diagnóstico dos fatores de risco e proteção. deefetividade preventiva, nãosetornara muito mais refina- do do que o das avós. Quem? Como resposta a esse estado de coisas, incompatível O modelo tradicional de prática pediátrica, restrito às com a medicina moderna, a puericultura passou a ser quatro paredesdo consultório, baseadoemconsultas rápi- avaliada de maneira mais crítica. Especialmente nos últi- dasde um médico com uma família, hoje em dia já não dá mos dez anos surgiram inúmeros estudos controlados e conta de todas as demandas de um trabalho integral de revisões sistemáticas visando a identificar as evidências promoção da saúde.É mais do que evidente que asexigên- científicas mais sólidas que fundamentassemarecomenda- cias modernasde atençãoabrangenteàschamadas"novas ção das intervenções preventivaslO-19. Assim, firma-se o morbidades" (problemas familiares e sociais, problemas carátercientífico da puericultura -ou, como querem mui- escolares e de comportamento, violência e maus-tratos, tos,supervisão de saúde-, num momento de transição em injúrias físicas,risco desuicídio, obesidade,influências da queeladeixa de serestritamente médica e,porconsensodos mídia, abuso de drogas, riscos da atividade sexual, etc.), especialistas, passa a ser desenvolvida mais como um somadas às ações tradicionais (monitorização do cresci- processo multiprofissional e -muito importante -, em mento, orientação nutricional, imunizações, etc.), excede- parceria com asfamílias e comunidades9.20-22. ram em muito a capacidade de atendimento do referido Esta concepção moderna de uma puericultura interdis- model07.2S,26.Além disso, tal descompasso é de certa ciplinar, com forte ênfasenasparcerias com outros setores forma acentuado pelo avanço tecnológico, que aumenta da comunidade que não o da saúde, faz um contraponto muito aspossibilidades de intervenção. Assim, os princi- salutar ao feitio excessivamente controlador que trazia de pais protocolos sobre procedimentos preventivos costu- suaorigem francesae que se acentuou com a influência da mam recomendar um número excessivo de consultas de escola alemã,no início do século passado.De acordo com puericultura9,lS,24,27,queo pediatra sozinho nãoconsegue aDeclaração deJacartasobre aCondução da Promoção da aplicar de forma efetiva a todas ascriançasS,ll. Por outro Saúdeno Século 21, a promoção da saúdeé desenvolvida lado, há o fato inegável da formação deficiente proporcio- pelas pessoase com aspessoas,não para elas23.Por outro nada pelas escolas médicas na área da promoção da saú- lado, a gestãopluralista desseprocesso favorece o desen- de2S.28. volvimento de modelos diferentes daqueles tradicional- A questão da formação pobre na área preventiva tem mente importados, nem sempre tão apropriados à popula- sido umaprioridade dos educadores,cujo desafio principal ção local e suasnecessidades. é treinar o estudantede medicina emhabilidades práticas, Com efeito, adefinição contemporâneadepuericultura, queelepossarealmente usarnaatividade clínica, em vezda de acordo com o novo Dicionário Houaiss, équesetrata de simples transmissãodeconhecimentos teóricosl.28. Quan- uma ciência quereúne todas asnoções (fisiologia, higiene, to à exaustãodo modelo tradicional de prática pediátrica, sociologia) suscetíveis de favorecer o desenvolvimento dizem os especialistas que o caminho é a integração do físico e psíquico das crianças desdeo período da gestação médico com outros profissionais na prestação de serviços
  3. 3. A puericulturahoje:umenfoqueapoiadoemevidências-Blank D JornaldePediatria-Vol.79. Suplol,2003 815 preventivos. desde a simples utilização de auxiliares no social. racismo,escoladeficiente eeventosestressantesem ambulatório, passando pela divisão real de tarefas com geral38, enfermeiros e educadores.até a utilização efetiva de todos Aprimorar ashabilidades emcomunicação é um segun- osrecursosda comunidade5.9.20-22.25.29-32,Vários estudos do ponto crucial, Há pelo menosdois grupos quedesenvol- têmdemonstradoqueenfermeiros investem mais tempo do vem trabalhos com profundidade nestecampo e que mere- que os médicos nas açõesde promoção de saúde. com os cem a atenção do pediatra: o projeto Bright Futures9 mesmos resultados e nível de satisfação das famílias, po- defende a idéia de que as consultas mais producentes dendo exercer um papel relevante, ainda pouco aproveita- costumam ser aquelas baseadasnas questões levantadas doI8.20.22.23. pela família ou pelo paciente. Em material facilmente O projeto Bright Futures -a iniciativa mais ambiciosa acessívelna Internet, apresentadezenasde sugestões,para depromoção dasaúdedecriançasejovens, capitaneado por todasasidades,daschamadas"perguntas gatilho". Trata-se Morris Green e patrocinado pelo US Bureau of Maternal de perguntas facilitadoras específicas, abertas,que geral- and Child Health9 -sugere que a puericultura se baseie mente auxiliam aspessoasa exporem sentimentos negati- numa "conexão vertical" dentro dos serviços de saúde, vos ou problemas familiares previamente não percebidos envolvendo todos os profissionais e pessoalauxiliar, asso- como úteis, Alguns exemplos de "perguntas gatilho" de çiadaauma"conexãohorizontal"comos programascomu- natureza geral: "Que preocupações você gostaria de me nitários de creches, escolas,associaçõesde bairro, igrejas contar hoje?"; "Ocorreu alguma mudança importante na e serviços de saúdepública. Neste sistema, cabe aos inte- família, desde a nossa última consulta?"; "Como vocês grantes mais capacitados de qualquer um dos eixos zelar estãosedando nafamília?"; "Como estáacomunicação na pela uniformidade dos padrões de evidência científica família?"; "O que vocês fazem como família?"; "O que aplicados por todos osprofissionais envolvidos, De acordo vocês gostammais no Fulano?"; "O que o Fulano temfeito com alguns autores, a responsabilidade de coordenar esta de novo?"; "Existe algo no comportamento do Fulano que rede de atenção à criança seria do pediatra, pela suacapa- os preocupa?". Algumas "perguntas gatilho" mais diretas: cidade de atuar em todo o espectro dos cuidados de saúde, "Vocês achamque o cigarro, a bebida ou alguma droga é do diagnóstico até todas as formas de tratament021.34.35, problema para alguémna família?"; "Vocês têm uma arma masestaé uma tesea seravaliada por cada equipe,visando em casa? Ela está trancada?"; "Você já esteve em uma ao trabalho mais producente. relação em que foi ferido, maltratado ou ameaçado?", Mais recentemente,um grupo de trabalho inspirado noComo? '. projeto Bright Futures39 formulou estratégiaspráticas para Apesardareiteràda carência decomprovação científica facilitar ainteração entre médicos,pacientes efamílias nas deefeitos mensuráveisdapuericultura nasaúdeda criança, consultas de puericultura. Na verdade, apresentamde um ela continuará por muito tempo sendo a base da prática modo sistematizado aquilo que todo pediatra sabeque tem pediátrica, principalmente por causada satisfação e sensa- que fazer parte da sua consulta padrão: aplicar medidas ção de apoio dos pais, Além disso, há inúmeras questões básicasde comunicação (por exemplo: chamar aspessoas que preocupam os pais cujo manejo não foi avaliado, mas pelos seusnomes,demonstrar empatia, incorporar conver- que exigem algum tipo de intervenção do médic020.36.37o sa social à consulta, não usarjargão médico, valorizar as, Portanto, o pediatra precisa estar atento às estratégias e preocupações do paciente e da família, dar informações I avanços que podem melhorar seu desempenho, além da claras,treinar habilidades verbais e não verbais de ouvir as atuação multiprofissional coordenadajá discutida. pessoas);criar umaparceria efetiva comafamília (reconhe- Emprimeiro lugar, vale lembrar que,como emqualquer cendo capacidades e di~idindooas tarefas com os pais e consulta médica, é essencial um diagnóstico adequadoda outros membros dafamílIa); apnmorar o uso de momentos saúdedacriança ede seumicroambiente; todo paciente tem pró,priospar~ ações~ducativas (por e~~mplo: fragme?tos que servisto dentro do contexto desuafamília ecomunida- deom~ormaçaoassocIadosao exame fISICO);prestar ajuda de30.31.A grande diversidade no mundo atual constitui um objetIva no uso ~e recursos ext~rnos (por exemplo: achar obstáculo e um desafio aestatarefa: o pediatra encontra as umaescola especIalparauma cnança com retardo,contatar mais variadas condições familiares (mãe/pai solteiro, tra- especialistas, indicar produtos seguros); personalizar a balhando fora o dia todo ou desempregado;adoção; crian- orientaçãopreventiva (utilizando perguntasdiretasesuges- çasnarua; famílias com valores ou costumesdiferentes do tõescom foco nascondições r~a!sda família),; ~ gerenciar padrão; imigrantes; níveis diversos de pobreza), além das o tempo de forma efic~z,(revlsao do prontuano. antes da Pressõesnegativas do meio ambiente (violência urbana e consulta,usodeformularlos nasalade espera,treInamento d ' I ' doo o d ,o d ) 939riscos do trânsito; exposição ao fumo, álcool e outras os auxI lares para mmlr UVI asmenores' . drogas;comportamento sexualinseguro eprecoce;influên- O atendimento depuericultura em grupo, introduzido e cia da mídia, principalmente a televisão )320Além destes recomendado há mais de vinte anos7,é uma estratégia em fatores de risco mais gritantes, é importante detectar ele- que o pediatra agecomo facilitador da discussãode temas mentos como temperamento difícil, doença crônica na desaúdeentrefamílias comfilhos deidades similares, Tem família, discórdia entre os pais, falta ~e afeto, isolamento a vantagemdemesclar aorientação preventiva com atroca
  4. 4. 816 Jornal de Pediatria -Vol,79, Supl.!, 2003 A puericultura hoje: um enfoque apoiado em evidências -Blank D deexperiênciasentreospais,comresultadospositivosem No momento,váriasentidadesnorte-americanas(Ame- termosdeaquisiçãodeconhecimentos,satisfaçãoeíndice ricanAcademyofPediatrics,AmericanAcademyofFamily deretorn040,Sórecentementeo atendimentoemgrupofoi Physicianse Bright Futures)mantêmemconsensoareco- alvodeumescrutíniomaior,emqueelesecomprovoutão mendaçãode28consultasdonascimentoaos21 anos,com efetivoquantooatendimentoindividualemconferirconhe- indicaçãodeinúmerosprocedimentosquenão levamem cimentoàsmãese promovera interaçãomãe-filh041.42, conta o embasamentocientífic04,9.1S.24,O lnstitute for Trata-sede umatécnicaparticularmenteapropriadapara ClinicalSystemslmprovement,quepublicadiretrizesapoi- famíliasdecondiçãosocioeconômicamaisbaixa,quepre- adasemevidênciascientíficas,emitiu umprotocolocom cisasermaisexploradano Brasil8, intervençõesmuito bemdiscriminadas,comumaredução Há evidênciasde que asfamílias gostariamde obter considerávelno númerode consultas,sugerindo10a 12, mais informaçõessobre a saúdeda criança do que os dependendode necessidadesespecíficasda família18.O pediatrascostumamdar, que preferemrecebermaterial RourkeBabyRecord,desenvolvidonoCanadáeconsidera- escritoe,maisrecentemente,pelaInternet37,43,44.Assim,é do umainovaçãosignificativanestaárea,apresentareco- importantequeopediatrausetodososrecursosaudiovisu- mendaçõesdeaçõespreventivas,cadaumaacompanhada aiscomplementaresao seutrabalhono consultório,Paise do nível de evidênciacientífica que a apóia49.Abrange pacientesrespondemmelhorà informaçãorelacionadaàs apenasafaixaetáriadonascimentoatéoscinco anos,mas suasáreasdeinteresseespecífico;meiosdecomunicação sugere8 a 10 consultas,em comparaçãocom as 14do mais amploscomo campanhasna televisão,ou mesmo consensonorte-americano.A recomendaçãomaisradical pôsteresafixadosno consultório,sãoúteisparaampliara emtermosderacionalizaçãoderecursose embasamento faixadeinteresse,masasmensagensdadaspelomédicosão científico é a do programaHealthfor Ali Children,do J maisassimiladas,Orientaçãooralsófuncionaparainfor- ReinoUnidoll.21,quesugereapenasduasconsultasmédi- j maçõesbreves,particularmenteforadesituaçõesdeestres- casdepuericultura-u~~ ,aonasciment9eoutrae~tre~e8 j se; temasmais complexosexigem uma mensagempor semanas-, com posslbuldadede consultasopclonals,a '1 escrito,quecostumasermaisefetivaquandoacompanhada critério da família, aos8 meses,aos2 e aos 4 anos.O J deumarecomendaçãoexplícitado médic040,Emboranão programaprevê,evidentemente,umagrandee bemprepa- j possaserconsideradaumaestratégiadecomunicaçãocor- rada equipe multiprofissional (enfermeiros,visitadores i renteparaa maioria dasfamílias brasileiras,o envio de domiciliares,ortoptistas,professores,voluntários),respon- mensagenspor e-mail já mostrou ser um meio barato, sávelpelostestesdetriagemmetabólica,imunização,mo- prático'eefetivonapromoçãodasaúde44,sendoumrecurso nitorizaçãodopeso,testesdevisãoeorientaçãopreventiva. promissorparao futuro próximo, DavidHall,oprópriocoordenadordoprograma,reconhece que"algunsacharãodifícil engolir umprogramaquenão Quando? oferecenenhumcheckupdesaúdeparacriançasdepoisdas , ., 8 semanas de idade", mas todos os procedimentos são O numero Ideal de consultas de supervIsão de saúde trt't t b d .dA" ' fi d fi á ." " es amene aseaosemevI enclasclentl lcas ae ICcla nuncafOIestabelecIdoetalveznuncao seja,emvIrtudedas d ' lt 'd' so d ' fi ld d " , " a puencu ura me lca , I ICU a es tecmcas e etlcas em real1zar estudos controla- dos,queenvolveriamgrandesgruposdecrianças,aolongo , Comose vê,~uandouma criança_oujove~ de~eser de muito tempo e, principalmente,privando os grupos VIsto_para~rocedlmentosde promoçaode sau~ee um~ controlesde açõespreventivasconsideradasúteis13,20, questaomulto controversa,emtorno da qualnaodevera Dentre as entidadesque emitemrecomendaçõesa esse haverU.mc,onse~soglobaltã~cedo.ASociedade~rasileira respeito,a AmericanAcademyof Pediatricsaumentouo de,P,edla.trtaesta,prestesa Implantar,em ~arcenaco~ o númerodeconsultas(nascimentoaté21 anos)de 14para Mml~ténoda Saude,anovaCaderne~aNa:l.onald~Saude 28,excluindoa consultapré-nataI4,24,o que semprefoi daCriançaedoAdolescente,qued:stlnav,anaspágm~s,e~ muito contestadoS,De fato,háevidênciasconvincentesde brancoaoacompanhamentode saude,deIxandoacnteno que,nosprimeirosdoisanosdevida,metadedasconsultas dopediatraquantasequandoserãoasconsultasespecíficas recomendadaslevamaresultadossemdiferençassignifica- paraessefim, tivasquantoao númerode problemasfísicos detectados, Ao planejarocalendáriodepuericulturaquemelhorse bemcomoà utilizaçãosubseqüentede serviçosdeemer- adapteao seucontexto,o pediatraprecisalembrarquea gênciaeàsatisfaçãoeníveldeansiedadedospais4S,46.Por atençãoàsaúdedeveserpersonalizada.Osprocedimentos outrolado,nosEstadosUnidos,nãomaisdoqueumterço devemseradaptadosàsnecessidadesda criançae/ouda dascriançasdeclassespobresrecebemtodasasconsultas família, dependendode fatoresde risco e resiliênciae, recomendadasparaosdois primeirosanosde vida47.No evidentemente,daestruturae recursosdo serviçodesaú- Brasil,ospoucoslevantamentosrealizadosrevelamuma de38.Todo protocolo deve ser flexível, permitindo que médiade7,5consultasdepuericulturanoprimeiroanode determinadascircunstânciasindiquema necessidadedo vida48,tambémcom maior incidência em classesmais aumentodonúmerodeconsultas.Poroutrolado,aausência altas,o queseriamaisdoque suficiente,deacordocomo defatoresdealtoriscoouapresençadetrunfosespecíficos consensoatual, podedeterminarumadiminuiçãodonúmerodeconsultas,
  5. 5. A puericulturahoje:umenfoqueapoiadoem evidências-Blank D JornaldePediatria-Vol.79, Supl.l ,2003 S17 tra~sf~ri.n~o.umaparte mai?r da responsabilidade aospais çõessãofruto deconsensoequeo impacto daconsulta pré- ou as I~IcIatIvas da comunIdade. Em todo caso, à luz do natal com o pediatra ainda não foi documentado. conhecImento atual,nãohájustificativa paraamanutenção dos sistemastradicionais de consultas mensais com aferi- O . t - t .,. -' , .' nen açao an eClpatona çao sIstemauca do peso e da estatura, em detrimento de! outras medidas de promoção da saúde. .Trata-se de uma expressão esdrúxula -ainda que apro-I pnada -, cunhada há cerca de quarenta anos por pediatras O quê? norte-americanos para descrevero que T. Berry Brazelton Quais são os procedimentos clínicos preventivos que cham_oude "~e da medicin~", isto ~, a promoção de uma têm embasamento científico suficiente para justificar sua relaçao produ.uva com os paIs,atraves do reconhecimento inclusão num protocolo de supervisão de saúde? Várias ~esuascapacIdades,aconselhamentoe apoio, com o obje- instituições acadêmicas(Tabela 1)se dedicam a responder uvo defomentar o desenvolvimento saudáveldacriança52. estapergunta por meio derevisões sistemáticasdaliteratu- Com o tempo, seuescopo passoua incluir toda orientação ra,a partir dasquais emitem recomendaçõesespecíficas. O dirigida paraapromoção dasaúde:danutrição àprevenção..simples acessoaos endereços eletrônicos de tais institui- do uso de drogas,dos cuidados com os dentesàprevenção t çõesfornece uma enorme quantidade de informações con- de injúrias físicas, d~ combate ao sedentarismo ao aconse- fiáveis e de aplicabilidade quase imediata. Contudo, o lhamento contracepuvo, entre outros. acordo completo entre as recomendações não é a regra. Embora seja considerada o melhor veículo para a pro- Cadapediatra deve empregar seujuízo crítico e,junto com moção da saúde9,há evidências de que os pediatras abor- a equipe de saúde,adaptar ascondutas àsnecessidadesda dampouquíssimos tópicos sobreosquais ospais gostariam sua população-alvo. A seguir, uma discussão breve de de sabermais (tais como: choro, padrõesde sono,disciplina tópicos selecionados. e treinamento esfincteriano) e destinam um tempo despre- zível àorientação preventiva13.16.43.Alternativas realistas Consulta pré-natal para mudar este quadro são a integração de condutas Atualmente já é consenso que a primeira atividade de educat~vasden~o dasrotina~ clí~icas dos outros ~embros puericultura é a consulta pré-natal, que deve serrealizada daequ!pedesaud~: aorgarnzaçaode curs~sdeorIentação com ambos os pais4,9.51.Seus objetivos principais são aos~aIs,co~~eu.rn?escoord~nadasporváriosmembrosda estabelecerum vínculo afetivo e uma relação de trabalho equIpemul~I~IscIplInar de saude'.fora d? h?rário normal de com a família,"'antes do parto; permitir a detecção de cons~lta m:dI~a. O uso d~ maten.alaudIov~~uale ~entr;ga problemas gestacionais; permitir uma avaliação geral da deonentaçoe~I~~r;gsas asfamílIas, comoJareferIdo, tem- família; responderperguntas dos pais (especialmente váli- semostra~o.uteIS' .. do para primeiras gestações,gestaçõescomplicadas, mães A efeuvIdade .daorIentação antecipatória já foi docu- solteiras,casosdeadoção);e iniciar aorientação preventiva men~adanos seguIntescasos:utilização mais adequadade (com ênfase na amamentação, apego,primeiros cuidados técnIcas de promoção da disciplina, maior discussão de com o recém-nascido, segurança e imunizações)4.51,52. pro?l.emasde c?~portamento com o médico, melhora de Tópicos que não podem deixar de serdiscutidos: riscos do habIlIdades SOCIaISe desenvolvimento mental da criança, fumo passiv053,assentode segurançapara recém-nascido au~ento ~o c°l}tato positivo entre pais e crianças,melhora no automóvel54, riscos do coleito e posição do recém- damteraçaomae-filho, melhorado manejo decrianças com nascido em pronação ao dormir55 e malefícios da chupeta temperamento difícil, manejo efetivo de problemas de e introdução de chás56.Ressalte-seque estasrecomenda- sono,tratamen~oracIonal da febre, melhora nos cuidados comos dentes,Incorporação dehábitos nutricionais saudá- veis e promoção da amamentaçãonaturaI12.13.16. ..-Recentemente surgiram avaliações conflitantes sobrea Tabela 1. In~tl~ulç.oesque ~a~emrevisões.sistem,át!casdas promoção da atividade física e de dieta saudável: a US evidenciasdeefetlvldadedosserviçoscllmcospre- Pr eventz.veServz' ces"'a k F -. d A . ventivos .L I S orce nao encontrou evI encIas suficIentes para recomendar o aconselhamento sobre am- CanadianTaskForceonPreventiveHealthCaTe: bos os tópicos57.58; entretanto, o lnstitute for Clinical http://www.ctfphc.org/ Systemslmprovement concluiu queháboasevidências que TheCochraneCollaboration: apóiamainclusão dosmesmosnasatividades deorientação http://www.cochrane.orgi preventiva, bem como aconselhamento sobreinfecções de , lnstituteforClinical Systemslmprovement: vias aéreassu~~qofes (para lactentes) e uso de tabaco e http://www.icsi.org/ álcool (adolescentes)59. NationalGuidelineClearinghouse: Existem boasevidências científicas dequeainclusão de http://www.guideline.gov/index.asp orientação sobreos riscos de injúria física inerentes acada V.S.PreventiveServicesTaskForce: etapado desenvolvimento é capazde melhorar o conheci- http://www.ahrq.gov/clinic/uspstfix.htm mento dos pais e a adoção de medidas de segurança60.O pediatra deve orientar sobre as técnicas de prevenção de
  6. 6. S18 Jornal de Pediatria -Vol,79, Supl,l, 2003 A puericultura hoje: um enfoque apoiado em evidências -Blank D ! cadatipoespecíficodeinjúria,enfatizandoaospaisamaior cinasdosórgãosoficiaisdesaúdeéprocedimentoobriga- eficáciadasmedidasdeproteçãopassiva,maisduradouras, tório(ver:www,funasa,gov,br/),Noscasosemqueocalen- que tornema casa"à prova de acidentes"e protejama dáriooficialnãoincluirrotineiramentevacinasdeeficácia criançaindependentementedeaçõesespecíficassuas,Con- já amplamentecomprovadaemoutrospaíses,comoacon- siderandoaindaqueaentregade materialescritoaumenta tece no Brasil, é recomendáveladicioná-Ias,Assim, se 1 aefetividadedo aconselhamento40,doismateriaisconfiá- possível,consideraraaplicaçãodasvacinascontraopneu- 1 veissobresegurançaestãoàdisposiçãodopediatrabrasi- mococo(duranteoprimeiroanodevida),influenza(apartir leiro, ambosem formato próprio paraimpressãoe livre dosseismeses),varicela(a partir de um anode idade)e reprodução:o Passaporteparaa Segurança,disponívelno hepatiteA (apartirdos2 anos)eavacinaconjugadacontra site da SBP (www,sbp,com,br/show_item2.cfm?id- o meningococoC (noprimeiro anode vida)21,24. categoria=24&id_detalhe=392&tipo_detalhe=s),e o Ca- lendáriodeAconselhamentoem Segurança,disponívelno Anamnese siteda SPRS(www,sprs.com,br/areacientificacalendario Nãoháestudosquetenhamdocumentadoaefetividade 2000200l,htm), Ambostêmembasamentocientíficoesão dacolheitadedadoscomotestedetriagem,masadetecção inspiradosemTheInjury PreventionProgram,já testado precocede problemaspor meio da anamneseé possível, nosEstadosUnidos(www,aap,org/family/tippmain,htm), aindaquediretamenteproporcionalàhabilidadeclínicado Comosevê, achamadaorientaçãoantecipatóriaé um médico13.Assimmesmo,éconsensoentreosexpertosque tema polêmico, com poucascertezase muitos senões, a colheitacriteriosadosdadosda história inicial ou dos Contudo,continuasendoumcomponentechavedapueri- intervalosentreasconsultasconstituiprocedimentoessen- cultura,poisamaioriadospaisesperareceberdopediatra cial na puericultura,porqueconsolidaa relaçãoentreo aconselhamentosobrequestõesdedesenvolvimento,disci- pediatraeafamília,constituindoabasedacontinuidadedo plina, segurançae outrosassuntosprópriosde cadaida- processodepromoçãode saúde4,9,16,1S,27,49, de16,43,52,O mais completo apoio da literatura para o Existemboas evidênciascientíficas de que os pais pediatraéoprojetoBright Futures9,cujassugestõesdeta- revelamumnúmerosignificativamentemaiordeinforma- lhadasde como fazer o aconselhamentoem cadafaixa çõesaospediatrasquedemonstrammaisempatiae apoio, etáriaestãodisponíveisnaInternet(www.brightfutures,org/ que praticama escutaativa e que indagammaissobreo guidelines.html). desenvolvimentoda criança,o estilodevida eproblemas psicológicos13.Nestesentido,é útil ter à mãoperguntas 'l' : t b'1. t 1 facilitadoras,conformereferido acima,paraintroduziras I.rlagemme a o lca neonaa_" d f ., ., , -' " questoesmais pertmentesa ca a alxa etana: nutrição, A realtzaçaodetesteslaboratonalsparatnagemmeta- eliminações Padrãodesono comportamentoadaptaçãoe b' l' d ' I '141S N B ' I ' , , o Ica evem~egulrasno~masocals ' , o raSI, o rendimentoescolar,comportamentoderisco,contatocom ProgramaNacional de ~nagem Neonatal(~,:w.s~ude, álcool,tabacoeoutrasdrogas,etc,AAmericanAcademyof gov,br/~as/dsra/p~n_arqulvos/fra~,e.htm)deflm,utr~~fa- Pediatricse o projeto Bright Futures apresentamlistas se~d~ Imp~antaçaodo ,chama~o,tes~ed,op~z~nho: na pormenorizadasde perguntas,a seremdirigidas paraos P?~elra, tnagemdefemlce~o?unaehl?otlreoldlsmocon- paise paraascriançasouadolescentes4,9.Além disso,é gen~to;na segunda,se adlcl~na a ~Iage~ ,de~oenç,as recomendávelquecadaprofissionaldesenvolvaumméto- I fa!ctformese outras,h~moglobmo?atlas;aultl~a mclul,a dosistemáticoparaavaliarosfatoresde risco3S, . tnagemdefibroseclstlca.A colheitadeveserfeitaapartir Entrevistascomadolescentesdevemserfeitas sema de,24horasdevida',até,osétimodia,Casoaamost~asej~ presençadospais,assegurandoumarelaçãodeprivacidade retiradaantesdaspnmelras24horas,deveserrepetidaate e confiança que Permita a discussãode tópicos mais , d 'd 1S ' aterceirasemana e VI a , íntimos4,9. Nãoháevidênciascientíficasquepermitamarecomen- daçãode outros testesde triagemmetabólicaneonataL Examefísico ~lg~n,sproto~olosin~luema triagemAp,aradeficiência~e A realizaçãosistemáticadoexamefísico completoem blotlm~a~e',h,lpe~las~aad~e~~lcongemta,galactosemla, todasasconsultasnãoestájustificada,emboraváriospro- homoclstlnunaetlrosmemla , tocolos a recomendemem basesémpíricas4,9,pois um númeroinsignificantedediagnósticosnovossurgedepois Imunização dasprimeirasavaliações,nosprimeirosmesesdevida13,1S, A imunizaçãocontradoençastransmissíveiséo único Protocolosapoiadosemrevisõesmaiscriteriosasreco- componentedapromoçãodesaúdecujaeficáciaestáclara mendama utilização mais efetiva do tempo,enfocando e amplamentedocumentada,há muitos anos19,Portanto, certosaspectosespecíficosdoexamefísico,deacordocom - h " ' fi ' - d f ' 'dade1S27 49 I ' nao ajustllcatlva paranaoserecomenar enatlcamente a I ", comonosexemposa seguir, aaplicaçãodetodasasvacinasdi$poníveis,ressalvadasas Hárecomendaçõesdeconsensodequesefaçaaauscul- contra-indicaçõesespecíficas,comosituaçõesdeimunode- tacardíacaepalpaçãodepulsosno mínimotrêsvezesno ficiênciaecorticoterapiaprolongada,O calendáriodeva- primeirosemestrede vida,repetindono final do primeiro
  7. 7. Apuericulturahoje:umenfoqueapoiadoemevidências-Blank D JornaldePediatria-Vol.79, Supl.l ,2003 819 ano,na idade pré-escolar, na entrada da escola e no início Até o momento, a maioria dos protocolos4,9,15,17,18 d d I A .49 E d.. I . a a o escenCIa'. stesproce Imentos sImp esconstItu- recomenda fazer a aferição -e a plotagem em curvas de e.mumte~t~de triagem sensíveleespecífico paracardiopa- referência apropriadas -do peso,daestaturaedo perímetro tIas congemtas, cefálico, emtodasasconsultas atéos2 anosdeidade.Entre A triagem dadisplasia evolutiva do quadril sebaseiaem os 2 e os 6 anos, recomendam aferir e plotar o peso e a testesclínicos específicos (Barlow e Ortolani, nos primei- estatura anualmente, A partir de então, aferir e registrar as ros dezdias,eabduçãodaspernas,atéacriança caminhar), medidas antropométricas a intervalos maiores. Durante a recomendados em todas as consultas do primeiro ano de adolescência, com o advento do estirão do crescimento, é vida, uma vezque o diagnóstico precoce permite arecupe- recomendado aferir -e colocar no gráfico -o peso e a ração total da criança, Não há indicação de realização de estaturapelo menosuma vezpor ano64.Recentemente,com ultra-sonografia paratriagem61, aênfasedadaà triagem da obesidade,tem sido recomenda- A medida rotineira da pressão arterial está indicada a do calcular e plotar no gráfico apropriado o índice demassa partir dos3 anosde idade,embora aperiodicidade ideal não corporal, o que deve serfeito a partir dos dois anos64. tenha sido estabelecida4,9,18,A fim de evitar um grande Entretanto, muitos autores questionam o investimento número de falso-positivos e exames desnecessários,uma excessivo de tempo na monitorização sistemática do cres- recomendaçãoconservadora édequeapressãoarterial seja cimento de crianças saudáveis, um ritual clínico que teria aferida aos3 anos,no início da idade escolar e pelo menos pouco impacto efetivo na sua saúde66,Dentre aspublica- duasvezesaolongo da adolescência,Prestarmuita atenção çõesrecentessobreo assunto,uma dasmais criteriosas, que ao equipamento (esfigmomanômetro calibrado, manguito merece ser avaliada com espírito crítico e atenção, é o com largura de 40% e comprimento superior a 80% do Consenso de Coventry (www,healthforallchildren.co.uk/ perímetro braquial, cobrindo cercadedois terçosdadistân- pdf/supportin~docs/coventry _concensus.pdf).Trata-sede cia do acrômio ao olecrânio; evitar equipamentos eletrôni- uma análisecrítica daspráticas correntesdemonitorização cos),àtécnica (criança sentada,braço direito apoiadosobre do crescimentofeita por umgrupo deespecialistasingleses, superfície firme, naaltura do coração,inflar o manguito até que apresentamconclusões por vezesbem radicais, como a cercade 20-30 mmHg acima da pressãosistólica, desinflar que diz não haveruma diretriz sobreo quanto decruzamen- cercade2-3 mmHg/s, consideraraquinta fasedeKorotkoff to defaixas depercentil poderia serencaradocomo um sinal representativadapressãodiastólica) eaoambiente62,Deve- para encaminhamento, se fazer in.vestigaçãosubseqüentesomente em crianças e . jovens cujás cifras estiverem persistentemente acima do Desenvolvimento percentil 95 das tabelas de referência62. Testes formais para detecção de problemas de desen- Alguns autores recomendam o exame da genitália dos volvimento têm valor preditivo baixo, mesmoquando apli- meninos adolescentes,como teste de triagem de fimose cados por pessoaltreinado, e têm alta incidência de falso- hipospádia,massasescrotais e varicocele4,9,Porém, proto~ positivos, podendo gerar ansiedadedesnecessária67.Além colos maisrígidos sóindicam oexameclínico dostestículos disso, ainda há muita controvérsia sobre os benefícios em meninos de alto risco, com história de criptorquidia, efeti.vo~do ~i~gnóstico precoce: Por outro lado, a simples orquidopexia ou atrofia testicular18, Da mesma forma, a avalIaçao clImca do desenvolvImento detecta menos da recomendaçãodo examedasmamas emadolescentescomo metadedascriançascom retardos,Apesar disso,emvista da teste de triagem para câncer e também para estimular a relevância damonitorização do desenvolvimento decrian- prática do auto-exame tem sido feita apenas em bases çase jovens, os principais protocolos preconizam a avali- empíricas4,9,63. ação objetiva de habilidades motoras de comunicação, de A t ' t.. I ' d I interação social e cognitivas em todas as consultas de nagem ro meIra para esco Iose em a o escentes '- d 'd 49181949t t ' ' d f I ' , supervIsao e sau e " , , , cos uma er um numero exceSSIVO e a SO-pOSItIVOSe encaminhamentos desnecessários,As evidências atuaissão As bases atuais de evidência científica só permitem insuficientes para que se recomende ou contra-indique a recomend~ testes for~ais de triage~ de problemas de triagem rotineira deescoliose em adolescentes8,19,Porém desenvolvImento em cpançasdealto nsco (prematuridade, emvista dafacilidade de execução,muitos autoressugere~ desnutrição~rave, asfixia neonatal),devendo seraplicados incluí-Ia nasconsultas anuais entre II e 16 anos, antesdos dOISanos,onde houver programas comunitários de atendimento ao excepcional. A American Academy 01 Pediatrics publicou uma listagem detalhadados principais Momtorlzaçao do crescimento testes disponíveis e passíveis de aplicação no contexto A colocação seqüencial de dados antropométricos em primário, mas as indicações têm base em consenso de curvas padronizadas foi consagrada como um indicador especialistas67, s~nsíveldo estado de saúde da criança64,embora o apoio Recentemente tem havido uma valorização dos testes cIentífico ao valor da monitorização do crescimento como baseados em informa ções objetivas dos Pais como ot t d t' ' b 6566 H ' 'dA' d .J' ,e~e e nage~ sejapo .~~. ' ~ a evI ~n6~Iase que seja Parent' s Evaluation 01Development Status (PEDS), pela utu na educaçaoe tranquuIzaçao dos paIs, alta sensibilidade e especificidade e pela praticidadel2.
  8. 8. 820 JornaldePediatria-Vol,79, Supl.l, 2003 A puericulturahoje:umenfoqueapomdoemevidências-Blank D Comportamento Tabela 2 -Indicadores dealtoriscoparasurdez* Não háevidências científicas que indiquem aaplicação Recém-nascido: de qualquertestede triagem específico ouque documentem Internaçãoemunidadedecuidadosintensivosneonataispormaisde a eficácia dos métodos de tratamento dos distúrbios de 48horas comportament012,18,Porém, éconsensoque o emprego de Sinaisassociadoscomsíndromequeincluaperdaauditivaneuros- perguntasespecíficassobreo comportamento dacriança ou sensorialoucondutiva jovem aumenta o número de problemas identificados e Históriafamiliardesurdezneurossensorial discutidos, sem aumentar significativamente o tempo da Anomaliascraniofaciais,incluindoorelhas consulta médica4,9,13,18.Por outro lado, há comprovação Infecçõesintrauterinas,comocitomegalovírus,herpes,toxoplas- de que o pediatra pode orientar asfamílias sobre tempera- moseourubéola mento,suasvariações einfluência no comportamento, com Pesodenascimentoinferiora 1.500g ! impacto positivo na abordagem de problemas comporta- Meningitebacteriana mentáis68. Hiperbilirrubinemiacomníveisquerequeremexanguinotransfusão Asfixia grave:Apgar0-3(50min) Audição Medicaçãoototóxicapormaisde5dias I A triagem para perda auditiva no período neonatal é 29diasaté2 anos: I assuntodemuita controvérsia: nos Estados Unidos, o Joint Todososfatoresdealtoriscopararecém-nascido Committee on Infant Hearing, de que faz parte a American Preocupaçãodospaisquantoà audição,fala oudesenvolvimento Academy of Pediatrics, preconiza a triagem universal de Infecçõespós-nataisassociadascom perda auditiva,incluindo recém-nascidos, por meio de técnicas de emissãootoacús- meningite tica erespostaauditiva de tronc069; a US Preventive Servi- Doençasneurodegenerarivas,comosíndromedeHunter,ouneuro- cesTask Force concluiu que não há evidências suficientes pariasdesmi~linizantes,comoataxiadeFriedreich'sesíndromede .., . 1d Charcot-Mane-Tooth para recomendar ou contra-mdlcar a tnagem UnIversa e . , .70 Traumacramano surdez emrecem-nascldos ..,. . Otltemediasecretorapormaisde3meses A prevalência e a importância da surdezjustificam sua triagemaPartir do Período neonatal Na P rimeira consulta .Adaptad? d.e: Joint Co~mit,tee on Infant Hear!ng, Year ~ooo po~ition sta,te- .'ment: prIncipies and guldelmes for early hearlng detectlon and mterventlon deve ser feito o registro dos fatores de alto risco para programs.Pediatrics2000;106:798-817. d' , '- d .d d d ., d T b 1 2 Cunningham M, Cox EO. Hearing assessment in infants and children: Immulça...o a acuI a e au Itlva, mostra os na a e a , recommendations beyond neonatal screening. Pediatrics 2003;111: 436-40. Não é recomendável testar a audição durante o primeiro semestre de vida, exceto em lactentes com um ou mais fatores de alto risco. Nenhuma técnica de avaliação de audição feita em consultório pode ser r~comendada com tenham acuidade inferior a 20/30 ou diferença de duas bases científicas, mas a~chamadas técnicas de distração, linhas entre os 01hoS71,Nos casos emque a triagem visual nasquais o examinador avalia a respostada criança a sons não é.re.aliza~a~elo pe,diatra ~u,e~cola,.a avaliação por emitidos por um auxiliar colocado atrás dela,e amonitori- especialista é mdlspensavel no InICIOda Idade escolar. zação da aquisição da fala são procedimentos que se im- põem pela simplicidade. A partir do segundo ano de vida, Dentição todo clínico deve estar atento para a aquisição da fala, O único procedimento preventivo de saúde bucal que A audiometria é um testede alto valor preditivo, sendo temembasamentocientífico sólido é a suplementação oral recomendada em tomo dos 6 anos, apenas para crianças de flúor18,19,Está recomendadaa suplementaçãode flúor, com um ou mais fatores de alto risc019, por via oral, dos 6 mesesaté os 16 anos, de acordo com o graudefluoretação daágua ingerida, Emcomunidades cuja Visão água tenha menos de 0,3 ppm, a dose de flúor é de 0,25 Teste de triagem para ambliopia e estrabismo é reco- mg/dia para crianças de 6 mesesa 3 anos,0,5 mg/dia para mendado para todas ascrianças normais, pelo menos uma crianças de 3 a 6 anos,e 1,0 mg/dia para crianças de 6 a 16 vez,a partir dos 3 anosdeidade18.71.Até então,o consenso anos. Se a concentração de flúor na água ingerida estiver é de que seja feita uma avaliação subjetiva, em todas as entre 0,3 e 0,6 ppm, não estárecomendado fornecer suple- consultas de puericultura, mento de flúor para menores de 3 anos; para crianças É recomendável realizar testes de alinhamento ocular maiores, dar 0,25 mg/dia até os 6 anos e 0,50 mg/dia para (Hirschberg e cobertura) durante o primeiro ano de vida e crianças entre 6 e 16 anos19. repeti-los anualmente até a idade escolar18, Embora a efetividade do aconselhamento sobre saúde A partir dos 3 anos,estáindicada a triagem daacuidade bucal não tenha sido suficientemente avaliada, é recomen- visual, usando-se tabelas de letras ou figuras. Devem ser dávelqueopediatra estimule o aleitamento matemo, deses- encaminhadasao oftalmologista ascrianças de 3 a 5 anos timule enfaticamente aingestãodealimentos comprovada- que tenhamacuidade inferior a 20/40 ou diferença de duas mente cariogênicos, principalmente açúcares refinados, e linhas entre os olhos e as crianças de 6 anos ou mais que recomendeo início da escovaçãodentária a partir da erup-
  9. 9. A puericultura hoje: um enfoque apoiado em evidências -Blank D Jornal de Pediatria -Vol.79, Supl.l ,2003 821 ção dos primeiros dentes, enfatizando a necessidade de 6. WilsonMEH. Assumptions,prevention,andlhe needfor research. .-,. . 1 19 O d fi d 1 Arch PediatrAdolescMed 1995;149:356.supervlsao ate o fmal da Idade esco ar .uso e 10 enta 7. Osborn LM. Effective well-child care. Current Probl Pediatr também deve ser estimulad049. O encaminhamento ao 1994;24:306-26. dentista deve ser feito entre um e três anos de idade4. 8. DinkevichE, HupertI, Moyer VA. Evidencebasedwell childcare. BMJ 2001;323:846-9. Alguns exames laboratoriais 9. Green M, Palfrey IS. Bright Futures: Guidelines for Health ...Supervision ofInfants, Children,andAdolescents.2' ed.Arlington, A maIOrIa dos protocolos recomenda determmar a he- VA: NationalCenterfor Educationin MaternalandChild Health; moglobina e o hematócrito entre 6 e 12 meses de idade nas 2002. Disponível em: www.brightfutures.org/bf2/index.html. crianças de alto risco (condição socioeconômica baixa, Acessado23 defevereirode2003. prematuridade baixo peso leite de vaca integral no primei- 10. Pa~agiotouL, RourkeLL, RourkeJT, WakefieldIG, Winfie~d.D. .'1849 -" -..Evldence-based well-baby care. ParI 1: Can Fam Physlclanro ano de vIda) , .Nao ha documentaçao da efettvldade 1.998;44:558-67.Part2: CanFamPhysician1998;44:568-72. da triagem periódica, sendo sugerida ainda a dosagem de 11. Hall D. Promotinglhe health of children. Practitioner2001;245: hemoglobina e hematócrito em meninas, na época da me- 614-18. narca9.Estácontra-indicadaatriagemdeanemiaemcrian- 12. R~galadoM, Halfon N. :rimary care services.promotin~optimal .chlld development from blrth to age 3 years: revlew of lhe Ilterature. çasmais velhas assintomáticas, em escolas ou parapráttcas Arch Pediatr Adolesc Med 2001;155:1311-22. esportivasl8,19. 13. Dinkevich E, OzuahPC. Well-child care: effectivenessof current Não há documentação científica de que a realização recommendations.Clin Pediatr(Phila)2002;41:211-7. 14. Elliman DA, DezateuxC, Bedford HE. Newborn and childhood rotIneira de exames de fezes e UrIna em crIanças e Jovens screeningprogrammes:criteria,evidence,andcurrentpolicy. Arch assintomáticos tenha qualquer impacto na sua saúdel8. Dis Child 2002;87:6-9. A triagem da hipercolesterolemia um fator de risco 15. American Academy of Family Physicians. Summary of Policy d. I d t " d .' d partO de 2 a n os Recommendations for Periodic Health Examinations. Revision 5.3. car Iovascu ar comprova o,es am Ica aa Ir L d (KS) AAFP 2002 D.' I f /...eawoo : ; .Ispomve em: www.aa p.org de Idade, em crIanças com parentes próxImos que tenham exam.xml.Acessado23 defevereirode2003. tido doença cardiovascular antes dos 55 anos, ou com pais 16. Nevin JE, Witt DK. Well child and preventivecare. Prim Care cujos níveis de colesterol sejam iguais ou superiores a 240 2002;29:543-55. dl62 17. CanadianTaskForce on PreventiveHealthCare. Evidence-Based mgi .ClinicalPrevention [sitenaInternet].Disponívelem:www.ctfphc.org/ Recentemente, têm havido recomendações de que todas index2.htm.Acessado23 de fevereirode2003. as jovens sexualmente ativas sejam triadas para infecção 18. Institutefor Clinical SystemsImprovement.Healthcareguidelines: por Clamídia 72. Quanto às demais doenças sexualmente P~even:iveservicesfo~c~ildren~ndadolescents[site naInternet]. ., ..- h, .d A. fi .. d .Dlspomvel em: www.lcsl.org/gulde/PrvSvC.pdf. Acessado 23 de transmlSSIveIS, nao a evI encIas su IcIentes para m Icar fevereiro de 2003. sua triagem em adolescentes de baixo risco, ou seja, que não 19. V.S. PreventiveServicesTaskForce.Guideto Clinical Preventive tenham apresentado episódios repetidos de tais infecçõesl8. Services, 3' ed. 2000-2003 [site na Internet]. 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