PIELONEFRITIS
Yoza Mendoza Karel
Dra. Rosana Toro

DEFINICION
• M: antes 40 años
• H: edad avanzada AP
• Foco circunscrito de infección
• Pielonefritis flegmonosa

EPIDEMIOLOGÍA
 Mas frecuente
 Mortalidad baja
 + incidencia: litiasis renal, el reflujo vesicoureteral,
vejiga neurogénica, uso de catéteres o
malformaciones congénitas de la vía urinaria.
incontinencia del esfínter vesicoureteral.
ETIOPATOGENIA
mecanismos que mantienen la esterilidad de la vía urinaria
 mecanismo de vaciamiento completo y frecuente de la vejiga
 los esfínteres ureterovesical y uretrales intactos
 la descamación constante del epitelio urinario
 el flujo y las características de la orina (como el pH mayor 8,5 y menor a 5)
 las barreras inmunitarias (factores antiadherentes, inmunoglobulinas A secretoras) y mucosa
(con poder bactericida) junto con la flora normal de la uretra anterior quienes luchan contra las
bacterias y sus propiedades para la colonización y multiplicación.

La invasión de microorganismos a la pelvis renal se da por diferentes vías:
LA VÍA HEMATÓGENA  Staphylococcus, Pseudomonas y Salmonella
 siendo el compromiso renal una consecuencia de un foco
infeccioso de otro origen.
LA VÍA ASCENDENTE
• Escherichia coli pielonefritogénica
• Staphylococcus aureus
• Salmonella spp.
• Candida spp.
• Staphylococcus epidermidis
• Morganella spp.
• Bacilos Gramm negativos como la
Pseudomona aeruginosa,
Acinetobacter spp. • Cistitis
• Ureteres
• Pelvis renal

LA VÍA LINFÁTICA
Va desde el intestino
Colon hacia riñon derecho
Va desde el intestino
• infección de la médula y papilas renales
• mismas que son especialmente sensibles al cambio de pH,
aumento de osmolaridad y escasa perfusión sanguínea.
• causante de la disminución de la migración leucocitaria, lo
cual favorece a la proliferación de los uropatógenos
La respuesta a la colonización bacteriana es inespecífica, local y sistémica.

CLASIFICACION
En relacion al tiempo de presentación:
PIELONEFRITIS AGUDA
PIELONEFRITIS CRONICA
PELVIS Y PARENQUIMA RENAL
24 a 78 horas
Es mas comun en ancianos e inmunosuprimidos
Mujeres embarazadas un 8%
 Proteus Mirabilis
 Klebsiella pneumoniae
 Estreptococcus beta hemolítico
 Staphylococcus saprophitus
Mal tratada
 Riñon cicatrizal
 Disminucion de su tamaño
 Daño permanente en tubulos renales -> insuficiencia renal crónica
 Suele diagnosticarse en niños y no se sospecha hasta que el daño tubular es
avanzado.
 Puede producirse por defectos urinarios congénitos que permiten reflujo entre
vejiga y uréteres o dentro de la pelvis renal

De acuerdo al grado de complicación se clasifica en:
CLASIFICACION
PIELONEFRITIS NO COMPLICADA
PIELONEFRITIS COMPLICADA
 Cuadro infeccioso presente en pacientes SIN ALTERACIONES morfológicas o
funcionales del tractourinario.
 Suelen ser mujeres con pielonefritis aguda que se produce por primera vez o es
recurrente, pero los patógenos causales, son susceptibles y erradicables con
antibióticos orales por cortos períodos de tiempo.
 Se presenta en pacientes con cuadros de disfunción urinaria.
 O cuando la infección se debe a gérmenes resistentes; o en aquellos con alteraciones
anatómicas de la vía de excreción como ser:
litiasis renal, malformaciones congénitas, uso de catéteres, etc.

PIELONEFRITIS ENFISEMATOSA DE DIABÉTICOS
 Es una infección necrótica del riñón caracterizada por la presencia de gas en el interior del
parénquima renal, en estructuras excretoras o en los espacios perirrenales.
 Es un proceso poco frecuente, que afecta sobre todo a las personas diabéticas, y que se
asocia a la proliferación de bacterias no anaerobias formadoras de gas.
También es un proceso grave, capaz de provocar la
muerte con rapidez, como consecuencia del estado
de SHOCK SEPTICO y del síndrome de disfunción
multiorganica que origina
Diagnóstico debe sospecharse ante una
pielonefritis que no responde bien al
tratamiento o que muestra signos de gravedad,
sobre todo en los pacientes diabéticos.
TRATAMIENTO antibiótico precoz.
En la mayor parte de los casos, el primer paso del tratamiento
es, casi siempre, la evacuación mediante drenaje percutáneo

TAC: diagnóstico de certeza, basado en la presencia del gas
RX
METODO DIAGNÓSTICO

CUADRO CLINICO PIELONEFRITIS AGUDA
Molestia lumbar- shock septico
- Fiebre(>38ºC), suele asociarse a escalofríos.
- Dolor en fosa lumbar: por distensión de la cápsula renal. Si el dolor es
tipo cólico y se irradia hacia la zona inguinal puede sugerir obstrucción
ureteral asociada.
- Síndrome miccional:, puede o no presentarse disuria, urgencia
miccional, dolor suprapúubico, hematuria, tenesmo, polaquiuria, dolor
hipogástrico, etc.
Examen físico:
• Puñopercusión en zona renal positiva, sensibilidad en
puntos ureterales
• Puede palparse un riñón aumentado de tamaño
• Evidenciar sensibilidad o contractura regional
• Disminución o ausencia del peristaltismo intestinal.

CUADRO CLINICO PIELONEFRITIS AGUDA
-- Análisis orina
 Leucocituria: Prueba útil para aproximación diagnóstica inicial de infección urinaria, su negatividad no
excluye el diagnóstico.
 Piuria: Es la presencia de más de 10 leucocitos/mL de orina en recuento de cámara cuentaglóbulos, tampoco
es un hallazgo específico, pero si se presenta ayuda al diagnóstico.
 Nitritos: bastante específica, pero de baja sensibilidad debido a que bacterias coco gram positivas, bacilos
negativos no fermentadores y levaduras no son productoras de nitritos. Su negatividad no descarta
diagnóstico de PNA.
 Sedimento urinario: Cilindros leucocitarios, cilindros bacterianos, hematuria microscópia o proteinuria.
Análisis sanguíneo
 PCR
 Recuento de leucocitos
 Función renal
 Electrolitos plasmáticos
 Glicemia
Diagnóstico: comienza con la historia clínica

Prueba microbiológicas
 Hemocultivos: Deben tomarse previo al comienzo del
tratamiento antibiótico.
 Hasta un 30% de las PNA se asocian a bacteriemia, y se
observa con mayor frecuencia en pacientes ancianos,
diabéticos o con obstrucción del tracto urinario.
 Urocultivo: Permite el diagnóstico de certeza si se encuentra
relación entre el recuento bacteriano y el contexto clínico del
paciente.
 - Apendicitis
 - Colecistitis
 - Litiasis renal
 - Colelitiasis
 - Corioamnionitis
 - Pionefrosis
DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES COMPLICACIONES
 Sepsis
 Pionefrosis cronica(usualmente asociada a obstrucción
urinaria).
 Absceso renal
 Absceso perinefrítico
 Necrosis papilar (en diabéticos y consumidores de AINES).
 Pielonefritis enfisematosa (complicación típica en
diabéticos).

CUADRO CLINICO PIELONEFRITIS CRÓNICA
Es variable
No suele producir síntomas hasta que genera insuficiencia
renal
Cuando hay síntomas son similares a cualquier otra forma de
insuficiencia renal.
Cuando se piensa que la pielonefritis
crónica es producida por múltiples
episodios de pielonefritis aguda,
podrían existir antecedentes de
síntomas intermitentes con fiebre,
dolor lumbar o disuria o historia de ITU
desde la infancia.
• Es secundario a lesiones tubulointersticiales
• Los pacientes con perdidas de sodio, pueden
presentar:
• Poliaquiuria
• Nicturia o episodios de deshidratación
• Con frecuente acidosis tubular renal con
hipercloremia e hiperfostemia.
El cuadro clínico:

Estudio radiológico: se describe asimetría renal, con un rinón
de menor tamaño, con cicatrices corticales y alteraciones
pélvicas, a veces con reflujo vesicoureteral. Las lesiones
observadas pueden ser uni o bilaterales.
La imagen típica muestra lesiones focales con cicatrices
corticales acompañadas de retracción papilar correspondiente.
Suele afectar principalmente a los polos renales.
- Función renal: alterada, con proteinuria.
-Sedimento urinario: Leucocituria, microhematuria, bacteriuria
y piuria habitual pero no constante. Pueden observarse
cilindros leucocitarios.
DIAGNOSTICO

TRATAMIENTO
Se podrán utilizar antibióticos por VO por el lapso mínimo de 7 a 10 días. Entre los
antibióticos más utilizados están:
· Amoxícilina dosis de 500 mg c/6-8 h.
· Sulfamidas como él: sulfisoxazoltrimetoprima. En dosis de 800/125mg c/12 h
· Norfloxacina en dosis de 400 mg c/12 h
· Ciprofloxacina en dosis de 500 mg c/12h
PIELONEFRITIS DE TRATAMIENTO AMBULATORIO: Deben ingresar todos los pacientes excepto mujeres
jóvenes no embarazadas, sin patología de base ni afectación del estado.
Cefalosporinas Cefixima 400-800 mg/día v.o. en 1-2 dosis
Cefoniced 1 gr/día i.m.
Ceftriaxona 1g/día i.m.
14 días
Aminoglucosidos Gentamicina 5mg/kg/día i.m. 7 – 10 días
Quinolonas Ciprofloxacino 500 mg/12 horas v.o.
Levofloxacino 500 mg/día v.o.

PACIENTES ESTABLES Y SIN FACTORES DE RIESGO PARA GÉRMENES MULTIRESISTENTES
Cefalosporina de 3ª generación Ceftriaxona 1-2 gr/día i.v
Cefotaxima 1-2 gr/8 horas i.v
Si existe mejoría clínica secuencias tratamiento vía oral,
según antibiograma y completar 10 a 14 días. Si
persiste la fiebre a las 72 horas o el paciente empeora,
sospechar fracaso del tratamiento empírico por
resistencias, o complicaciones.
Monobactamico Aztreonam 1-2 gr/8 horas i.v
Aminoglucosido Amikacina 15mg/kg/día i.v
Gentamicina 5mg/kg/día i.v
PACIENTES HEMODINÁMICAMENTE INESTABLE Y/O CON FACTORES DE RIESGO PARA GÉRMENES
MULTIRESISTENTES
Betalactámico Piperaciclina/Tazobactam 4-0.5 gr/6 horas i.v. Si existe mejoría clínica secuencias
tratamiento vía oral, según antibiograma y
completar 10 a 14 días. Si persiste la fiebre
a las 72 horas o el paciente empeora,
sospechar fracaso del tratamiento empírico
por resistencias, o complicaciones.
Carbapenémicos Imipenem 0.5-1 gr/6 horas i.v.
Meropenem 0,5-1 g/8 horas i.v.
Alérgicos a penicilina Aztreonam 1-2 gr/8 horas + Vancomicina 1 gr/12
horas.
Asociar aminoglucósido en dosis única diaria en
caso de shock septico.

TRATAMIENTO PIELONEFRITIS EN EL EMBARAZO
• El tratamiento se inicia de forma empírica inmediatamente antes de disponer
del resultado del urocultivo y antibiograma.
• Nunca debe ser menor a 10 días.
• Dentro del tratamiento más adecuado y sin efectos nocivos para el desarrollo
embrionario encontramos las aminopenicilinas, cefalosporinas, penicilinas,
carboxipenicilinas y monobactámicos.
1. Trimetroprim- Sulfametoxazol: Contraindicado en el primer trimestre por
su potencial teratogénico y en el tercer trimestre por desplazar la bilirrubina
de los sitios de unión aumentando el riesgo de kernicterus.
2. Tetraciclinas: Se asocian con decoloración en la decidua dental.
3. Quinolonas: Puede causar artropatías.

Criterios para el manejo de pielonefritis aguda en el embarazo de forma extrahospitalaria:
 Previo período de observación de 24 hrs.
 Tolerancia a los medicamentos orales.
 Ausencia de signos/síntomas de sepsis.
 Ausencia de disfunción orgánica.
 Factibilidad de control y toma de medicamentos en casa.
 Fiebre > 38 grados C.
 Sepsis.
 Deshidratación.
 Cuadro clínico de APP. Pielonefritis recurrente.
 Intolerancia oral.
 Fracaso de tratamiento ambulatorio tras 72 hrs.
 No accesibilidad al tratamiento ambulatorio.

Una vez ingresada la paciente se deben realizar los siguientes controles:
o Tacto vaginal y test de Bishop.
o Control de temperatura cada 8-12 horas.
o Control de dinámica uterina cada 12 horas.
o Control de diuresis cada 24 horas.
o Monitorización fetal (NST) cada 24 horas.
o Ecografía renal.
o Hemograma completo, creatinina, ácido úrico y pruebas de función hepática.
o Urocultivo.
Se debe continuar ambulatoriamente el tratamiento por 14 días y se debe realizar un urocultivo de
control en 1-2 semanas tras finalizar el tratamiento y luego mensualmente hasta el parto.
En un 5% de los embarazos se presenta recurrencia, en estos casos se recomienda profilaxis
antibiótica con cefalexina 1 vez/día.
COMPLICACIONES
• Prematuridad
• Bajo peso al nacer
54%
• Parto pretérmino
• Hipertensión
• Anemia
• Corioamnionitis
• Edema pulmonar

CASO CLÍNICO

NOMBRE: xxxx
EDAD: 32 AÑOS
NACIONALIDAD: Ecuatoriana
LUGAR DE NACIMIENTO: Manta
LUGAR DE RESIDENCIA ACTUAL: La Dolorosa. Manta
FORMA DE LLEGADA: Ambulatorio
ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES: gastritis crónica
ANTECEDENTES PATOLOGICOS FAMILIARES: madre: Diabetes mellitus, hipertensión arterial.
Padre: hipertensión Arterial
Abuelo paterno: hipertensión Arterial
Abuela materna: diabetes Mellitus
Abuelo materno: úlcera gástrica
ANTECEDENTES QUIRURGICOS: cirugía por embarazo ectópico, colecistectomía, apendicectomia
ANTECEDENTES ALERGICOS: Ketorolaco
MOTIVO DE CONSULTA: dolor lumbar, alza térmica

16/06/2017 EMERGENCIA
Paciente femenina de 32 años de edad con antecedes patológicos personales de
gastritis crónica de 16 años de evolución, antecedentes alérgicos a Ketorolaco,
antecedentes quirúrgicos de cirugía por embarazo ectópico, colecistectomía,
apendicectomía de hace 1 mes aproximadamente. Acude a esta casa de salud por
presentar cuadro clínico de aproximadamente 4 semanas de evolución que se
intensifica hace 10 horas caracterizado por dolor a nivel de epigastrio que se irradia a
región lumbar de moderada a gran intensidad, acompañado de fiebre, cefalea, náuseas
sin llegar al vómito.
Diagnóstico de ingreso: pielonefritis crónica (N110)

PLAN DE TRATAMIENTO EN EMERGENCIA:
 Control de signos vitales
 Cloruro de socio 0.9%
 Omeprazol 40 mg endovenoso
 Ciprofloxacino 400 mg
 n- butil bromuro de escopolamina 40 mg
 metamizol 1 gramo endovenoso

SE REALIZA ECOGRAFIA VESICAL (16-06-17)
Con impresión diagnostica de:
Signos de pielonefritis aguda
Hidronefrosis derecha leve

18/06/17 INGRESO A MEDICINA INTERNA
NOTA DE INGRESO A MEDICINA INTERNA
Paciente femenino de 32 años de edad con APP: gastritis hace 15 años con tratamiento de
omeprazol 20 mg.
Antecedentes Gineo- obstétricos: P1, A1, C1, G3- embarazo ectópico de 16 semanas.
Antecedentes Famiiares: madre: Diabetes mellitus, hipertensión arterial. Padre:
hipertensión Arterial, Abuelo paterno: hipertensión Arterial, Abuela materna: diabetes
Mellitus, Abuelo materno: úlcera gástrica
Antecedentes quirúrgicos: apendicectomia hace 1 mes, colecistectomía hace 6 meses
Alergia a medicamentos: Ketorolaco
Motivo de consulta: Alza térmica
Paciente ingresa a esta casa de salud por presentar cuadro clínico de aproximadamente 4
días de evolución caracterizado por alza térmica no cuantificable y por presentar dolor de
leve a moderada intensidad a nivel de región lumbar.
Paciente a su ingreso a medicina interna febril, Glasgow 15/15, orienta en tiempo y
espacio, no algias, con tendencia a la normotensión.

EXAMEN FISICO:
CABEZA: normocefalo
CUELLO: sin adenopatía aparente
TORAX: simétrico, campos pulmonares claros y ventilados,
ruidos cardiacos normoritmicos, normofonéticos.
ABDOMEN: blando, depesible, no doloroso a la palpación
EXTREMIDADES: sin patología aparente
SIGNOS VITALES
SO2: 97%
F.C: 88 lpm
F.R: 21 rpm
T: 37,5
T.A: 110/90 mmHg
INDICACIONES TERAPEÚTICAS:
1. Control de signos vitales
2. Curva térmica
3. Control de ingesta y eliminación
4. PHP: cloruro de sodio 0,9% 1000cc a 40 ml/hora
5. Omeprazol 40mg endovenoso cada día
6. Ciprofloxacino 200mg EV c/12 horas
7. N- butil bromuo de escopolamina 20mg c/8h
8. Paracetamol 1 g Ev c/8h
9. Metamizol 1g EV en caso necesario.

VALORACIÓN POR DR. DENIS PINCAY
al momento de la valoracion paciente afebril, con persistencia de dolor lumbar a la palpación.
Indicaciones:
 CSV
 Interconsulta urología
 Ceftazidima 1 gramo EV c/8horas
 Amikacina 500mg EV cada día
 Indicaciones de Sala.
INTERCONSULTA INFORME DE DR. DAMIAN MONTES (CIRUJANO UROLOGO)
Paciente femenina de 32 años de edad, cuadro clínico de más o menos 8 dias de evolución con fiebre +
escalofríos + dolor lumbar derecho.
Cumpliendo con tratamiento antibiótico con buena evolución.
Actualmente afebril
Diagnóstico: pielonefritis
Plan de tratamiento propuesto: eco renal
Plan de tratamiento propuesto: continuar con indicaciones de Medicina Interna, comunicar cuando tenga
novedad.

26/06/17
Paciente evoluciona favorablemente su cuadro clínico
ALTA
Durante su hospitalizacion no presentó ninguna complicación
Evolucionó favorablemente
Cumplóió con el esquema de antibióticos