Medicina Laboratorial Para o Clínico 807 Pág

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Medicina Laboratorial Para o Clínico 807 Pág

  1. 1. 01 Luciana deGouvêa Viana INTRODUÇÃO À MEDICINA LABORATORIAL A MEDICINA LABORATORIAL NA PRÁTICA E ENSINO MÉDICOS A Pawlogia Clínica, recentemente denominada Medicma Laborawrial. é uma especialidade médica que pode ser definida como a área que conduz e in- terpreta restes laboracoriais, aplicando mewdologias químicas, físicas, imunológicas, morfológicas, gené- ricas, encre oucras, em diversos materiais biológicos. Os objecivos principaisda especialidade na assistência à saúde são diagnosticar ou excluir doenças, definir marcadores prognósticos, acompanhar as repercus- sões terapêuticas ou verificar a existência de fatores de risco para agravos à saúde humana. A especialidade rem se cornada cada vez mais complexa, em função da rápida evolução tecnológica, a qual tem permitido o aprimoramento e diversifica- ção das mecodologias analíticase dos instrumentosde apoio na operacionalização da assistência laborarorial. A colaboração de ourros profissionais, além daqueles de formação médica, sempre ocorreu e é crescente, cirando-se: farmacêuticos-bioquímicos, biomédicos, biólogos, químicos, entre outros. As áreas específicas de aruação, no contexm da Medicina Laborarorial, abrangem diversas ramificações e são, na prática, ver- dadeiras subespecialidades. Destacam-se: bioquími- ca, genérica, hemarologia, imunologia, parasirologia, microbiologia (esta, por sua vez, subdividida em vi- rologia, bacteriologia, micologia). moniwramento de drogas rerapêuricas, laboratório forense, informática laborawrial. gestão laboramrial, entre oucras. Neste contexro, o pawlogisra clínico desempenha um papel voltado tanto para a relação com os mé- dicos-assistentes, como consulcor, quanto atividades técnicas e relativas à gestão laborarorial. No Brasil, o médico parologista clínico passa por formação que inclui, além dos seis anos regulamenta- res do curso superior em Med1cina. mais crês anos de residência médica. credenciada pela Comissão Nacio- nal de Residência Médica, sendo um ano em clínica médica e dois anos em laboratório clínico. O título de especialista pode ser obtido também por médicos atuantes em laboratórios clínicos a parrir de exame ministrado anualmente pela Sociedade Brasileira de Parologia Clínica/Medicina Laborarorial- SBPC. O mercado de trabalho para o parologista clínico se encontra principalmente em laboratórios de hospi- tais, centros diagnósticos, clínicas especializadas com recursos laboramriais integrados e instituições de en- sino e pesquisa. Ressalta-se que a Medicina Labora- rorial cresce cada vez mais no que se refere à impor- tância científica e na sua utilização para a wmada de decisões médicas, havendo quem aponte que o peso das informações geradas pelo seror de diagnóstico chega a ser de até 70% nos processos cognitivos dos médicos-assistentes.
  2. 2. A ESTRUTURA ORGANIZACIONAL DO LABORATÓRIO CLÍNICO A estrutura organizacional de um laboratório clínico deve concemplar as necessidades processuais das fases pré-analítica, analítica e pós-analítica, ramo no que diz res- peico aos aspectos arquicecônicos, quamo em relação aos equipamencos, equipe técnica e tecnologia de informação. A planra física do laboratório deve acender às exigên- cias legais para estabelecimentos de assistência à saúde. No Brasil, cal regulamencação é feita pela Agência Nacionalde Vigilância Sanitária - ANVISA, por meio da Resolução de Direwria Colegiada RDC n° 50, de 21 de fevereiro de 2002, a qual dispõe sobre o Regulamento Técnico para planeja- mento, programação, elaboração e avaliação de projecos físicos de escabelecimencos assiscenciais de saúde. Deve-se enfatizar a necessidade de contemplar a minimização dos riscos para a equipe técnica e para o pacieme. A tendência acual é a consuução de plataformas la- borawriais horizonralizadas e flexíveis (modulares) com o máximo de integração processual e mecodológica. Tal integração é tremendamente faci litada pela implantação de sistema de informatização laboracorial. Este tem papel crucialna otimização dos processos,a partirdo momenco em que impõe alto grau de automação, interfaceamento entre as etapas do processo, segurança, rasrreabilidade e eliminação do retrabalho.Quando o laboratório está in- serido em um contexto mulcidisciplinar, particularmente hospitalar, é fundamental a integração das informações geradas pela plataforma laboracorialcom todo o aparato do serviço ao qual está vinculado.Tal eficiência na trans- missão da informação relativa à assistência ao paciente interfere, positivamente, na resolutividade do caso e nos aspeccos gerenciais relacionados, tais como eficiência no facuramento e na gestão de insumos. A existência de postos de coleta dissociados fisica- mente da plataforma de processamento cria a necessi- dade de estruturação de logística segura e eficiente para o material biológico, garantindo adequados armazena- mento e transporte. Para tal, existe legislação específica no Brasil, definida pela Agência Nacional de Transportes Terrestres- ANTT, por meio da Resolução N° 420, de 12 de fevereiro de 2004. AANVISA definiu, em 2005, os requisitos para o fun- cionamento dos laboratórios clínicos e postos de coleta laboratorial públicos ou privados que realizam atividades 2 [ Medicina laboratorial para o clínico na área de análises clínicas, patologia clínica e citologia. Trata-se da RDC n°. 302, de 13 de outubro de 2005, ela- borada a partir de um trabalho conjunto de técnicos da ANVISA, Secretaria de Atenção a Saúde (SAS/MS),Secre- taria de Vigilância àSaúde (SVS/MS), VigilânciasSanitárias Estaduais, Laboratório de Saúde Pública, Sociedade Bra- sileira de Patolog1a Clínica/Medicina Laboratorial, Socie- dade Brasileira de Análises Clínicas, Provedores de Ensaio de Proficiência e um consultor técnico com experiência na área. Esta RDC é aplicável a todos os serviços públicos ou privados que realizam atividades laboracoriais na área de análises clínicas, patologia clínica e citologia. A FASE PRÉ-ANALÍTICA Os estudos mais recentes têm apontado fatores pré- analíticos como responsáveis por até 70% dos erros re- gistrados em um laboratório clínico. Antes da coleta de qualquer material biológico para a realização de exames laboratoriais. é importance conhecer, controlar e, se pos- sível, eliminar algumas variáveis que possam incerferir nos resultados. Entre as causas comuns de variabilidade pré- analítica, têm-se:gravidez, atividade física, período neona- cal e infância, idadeavançada, postura, dieta,uso de drogas terapêuticas ou de abuso, infusão de fármacos, hemólise, lipemia,jejum, corniquete e variação cronobiológica. Gravidez Diversos analitos apresentam significativa vanaçao nos valores de referência durance a gravidez, sendo pos- sível, inclusive, a estratificação pelos diversos períodos gescacionais e pós-parto (Tabela 1.1 ). Atividade física A acividade física não deve ser considerada fator im- peditivo ou limitante para a coleca da materialbiológico para a realização de exames laboratoriais. Deve-se cer em mente. porém, que exercícios físicos extenuantes geral- mente elevam os níveis séricos de alguns analitos, tais como laccaco, creatinoquinase, aldolase, alanina amino- transferase, asparcaco aminocransferase, fósforo, creatini-
  3. 3. na, ácido únco, haproglobina, rransferrina. carecolaminas e leucóCito total. Albumina, ferro e sódio podem dlmi- nwr. Tal InterferênCia pode perdurar por 12 a 24 horas. Por ouuo lado. o repouso excessivo impostO em algu- mas situações, como a hospitalização e/ou imobilização no leito. também é causa de interferência. Período neonatal, infância e idade avançada Valores de referênc1a defimdos para a população adul- ta geralmente não se aplicam à população pediátrica.As· s1m, é necessána a utilização de referências apropriadas a cada faixa etána. Novas Investigações têm definido valo- res de referênCia específcos para a população idosa. Postura Alterações repentinas na postura corporal podem causar variações na concentração sénca de d1versos ana- litos, tais como albumina. colesterol, rriglicérides, hema- tócrito, hemoglobina e leucócitos. Dieta Alguns exames sofrem interferência da d1eta à qual o paoente está submetido, bem como a alterações brus- cas nesta. Aintrodução de dieta hospitalar. por exemplo, deve ser considerada como interferente em potencial para tais determinações. Uso de drogas terapêuticas ou de abuso Cons1dera-se boa prática laboratonal o registro, no ato do atendimento, dos fármacos que o paciente usou ou tem usado pelo menos nas últimas 72 horas que an- tecedem a coleta de sangue. Tal medida visa à detecção e alerta ao médico-assistente de possível interferência m v1vo ou m v1tro em relação ao exame laboratOrial. Merecem destaque o tabagismo e o etilismo, pela sua freqüência. No primeiro, têm-se elevação na concentra- ção de hemoglobina, elevação no número de hemácias e leucócitos e no volume corpuscular médio, além da Introdução à Medicina Laboratorial redução na concentração de colesteroi- HDL e elevação de algumas substâncias, como corrisol e antígeno carci· noembriônico - CEA. O etilismo, por sua vez. alcera ra- pidamente a concentração plasmática de gl1cose. áodo lárico e cnglicérides, entre outros.Já o consumo crónico é responsável. por exemplo. pela elevação da at1vidade de gamaglutamil transferase. Infusão de fármacos A coleta de sangue deve ser realizada em local dis· rance de carecer. Se possível. esta deve ser real1zada pelo menos uma hora após o finalda infusão. mesmo que em local diferente. Hemólise Representa a causa mais comum de re1e1ção de amostra de sangue no laboratório clínico. Quando dis- creta. interfere em poucas análises,mas. se intensa. causa elevação nos resultados de desidrogenase lárica, bilirrubi- na. potássio, creatinoquinase. alanina aminorransferase. aspartaro aminotransferase e magnésio. lipemia e jejum A lipemia decorrente do estado pós-prandial pode interferir em algumas determinações laboratoriais. Com o avanço metodológico. porém, a exigência do jejum, preconizada até alguns anos atrás, tornou-se uma reco- mendação para a maioria dos exames. O jejum prolon- gado também deve ser lembrado. sendo uma interferên- cia franca nas dosagens de glicema, quando superior a 16 horas. Aplicação do torniquete Na aplicação do tOrniquete por tempo supenor a dois minutos, haverá alterações metabólicas secundárias à estase venosa, provocando aumento de poráss1o e lac- tato e decréscimo de pH. 3
  4. 4. Tabela 1.1 - Resul[ados de exames laborawriats durame a gravidez expressos como porcemagem da média dos valores observadosem mulheresnão-grávidas Percentual da média dos valores obtidos em mulheres não-grávidas Analito 12 semanas 28 semanas 32 semanas 36 semanas Termo l 0 dia pós-parto ACidO lHICO 68 79 92 106 120 135 Album1na 93 78 78 78 78 71 Bicarbonato 85 85 85 85 81 88 Bilirrubina mdireto 56 56 67 67 78 78 Có.c 98 94 94 95 97 94 Capac,dade de ligação do ferro 95 129 139 142 144 128 Cloreto 98 99 100 99 99 100 Colesterol HDL 121 121 119 127 130 116 Coleste1ol LDL 80 118 118 150 146 121 Colesterol total 100 132 144 148 156 138 CreatJmno 71 71 74 79 81 74 Ferrihna 81 33 33 37 59 81 Ferro 112 82 94 94 94 82 Fosfatase alcalino 90 131 203 274 347 284 Fósbo 108 99 97 103 96 106 Gilcem1o de jejum 98 94 94 91 94 94 Hemotocnto 94 89 9 1 94 97 91 Hemoglobina 95 89 90 93 96 89 leu óc to global 144 167 67 165 2.40 222 Magnésio 92 90 87 87 87 86 Potóss1o 95 95 95 98 100 98 Proteína 92 83 83 83 83 77 Sód·o 97 99 98 98 97 99 Tempo de protrombina 99 99 97 98 97 100 Tempo de trombaplostmo parcial otivodo 95 94 91 92 93 92 Triglicérides 141 244 300 356 3.49 328 U·éiO 77 63 63 63 77 72 Plaquetas 98 99 96 95 100 9.4 F;bnno ênio 119 132 154 157 165 161 T3 100 121 121 116 121 95 T4 98 71 72 62 74 80 TSH I II 106 122 III 139 III Cort.sol 111 28.4 301 ?9? 309 238 Adaptadode:Jacob!. DS.Oxley Dk De'voa WR. Laboratory T~t Handbook. Hudson. Lex.-Comp tnc 2001 4 ~dicina laboratorial para o clínico
  5. 5. Variação cronobiológica Esra corresponde às alcerações cíclicas da concentra- ção de determinado parâmeuo em função do rempo. O ciclo de variação pode ser diário, mensal, sazonal, anual, e[c. A concemraçâo de cor[isol no soro corresponde a um exemplo bastante ilusrrarivo de variação circadiana de um analiro. Nesre caso, as coleras realizadas à carde fornecem resultados aré 50% mais baixos em relação às coleras realizadas pela manhã. Na Tabela 1.2 encontram- se ouuos exemplos de flutuações fisiológicas de resulta- dos de exames laboracoriais. Tabela 1.2 - Vanação torai em percenrual das concentra- ções séricas de analitos determinadas em amosrras colhi- das às oito e 14 horas Analito Sódio Potássio Cloreto Cálcio Fósforo Uréio Creotinino Ácido úrico Ferro Colesterol Albumino Proteínas toto1s Aspartoto aminotransferase Alanina ominotronsferose Fosfatase alcalino Desidrogenose lótico Variação Total (%) 1,9 ~ 1 3,8 3,2 10,7 22.5 14,5 11,5 36,6 14,8 5,5 4.8 25 56 20 16 Adaptado de: )acobs DS. Oxfey DK. DeMon WR. Laboratory Test Handbook. Hudson. Lext-Comp lnc.. 2001 As variações hormonais dpicas do ciclo menstrual representam ourro exemplo de variação cronobiológica. Introdução à M edicina Laboratorial Tal sicuação justifica o registro, por parce do laboratório clínico, da dara da última mensuuação, comando pos- sível a correra correlação clínico-laborawrial e liberação do respectivo valor de referência no laudo. A SOLICITAÇÃO MÉDICA Toda amostra biológica destinada à realização de exames deve ser acompanhada de requisição formal adequada, na qual constem os dados de identificação do paciente, o rnarerial biológico a ser colhido e os exa- mes a serem realizados. A jusrificariva para a realização dos exames é um dado de exuema importância e, para diversos serviços. obrigatória. No aco do atendimenw, cabe ao laboratório a confirmação de codos os dados de identificação do paciente e seu responsável legal, quan- do pertinente, mediante apresentação de documentos oficiais, cal como a carreira de identidade. Recomenda- se o registro dos seguintes dados cadastrais do paciente pelo laboratório: • número de regisrro gerado pelo laboratório; • nome; • idade, sexo e procedência; • telefone e/ou endereço. quando aplicável; • nome e comaco do responsável em caso de menor de idade ou incapacitado; • nome do solicitante; • dara e hora do arendirnenco; • horário da coleta, quando aplicável; • exames solicitados e ripo de amosua; • quando necessário, informações adicionais, cais corno medicamentos em uso, dados do ciclo menstrual, indicação/observação clínica; • dara prevista para a entrega do laudo; • indicação de urgência, quando aplicável. O PREPARO DO PACIENTE O laboratório deve fornecer orientações claras e, pre- ferencialmente, por escrico, relativas ao preparo para a realização de exames. No aco do arendimenw, esre deve ser verificado e, se a colera do material for realizada em condições especiais ou com alguma rescrição, esras de- vem ser regisuadas. As particularidades referentes ao 5
  6. 6. preparo do paciente para realização de exames laboram- riais serão apresentadas nos respectivos capítulos. A COLHEITA, TRANSPORTE E ARMAZENAMENTO DO MATERIAL BIOLÓGICO A punção venosa é o procedimento mais comumen- re realizado para obtenção de amosrras sanguíneas para realização de exames laboraroriais. Dá-se preferência às veias basílica mediana e cefálica no membro superior, lembrando que a última é mais propensa à formação de hemaromas.Devem-se evitar áreas com terapia ou hidra- ração intravenosa, locais com cicatrizes de queimaduras, áreas com hematomas, físculas arrério-venosas, membro superior próximodo localonde foi realizada masrecromia, cerererismo ou qualquer outro procedimento cirúrgico. A utilização do torniquete para auxiliar na evidenciação da veia deve ser feira com cautela, pois, se empregado por mais de dois minucos, causa alterações em diversas deter- minações laboratoriais, podendo, inclusive, inviabilizar a utilização da amostra devido à hemólise. Recomenda-se a higienização do local de punção com álcool isopropílico ou etílico 70%, limpando-o com movimentos circulares do centro para a periferia. São necessários cerca de 30 se- gundos para secagem da área, evitando-se, assim, ardên- cia no aro da colera e até hemólise. Procede-se, a seguir, à colera do material. O sistema de colera a vácuo é o mais recomendado e utilizado no mundo. Este apresenta como vantagem a possibilidade de coleras múltiplas por meio de uma única punção. O tubo de colera rem, em seu inrerior, quantidade de vá- cuo proporcional à quantidade de anticoagulante, dan- do ao fleboromisra a cerreza de que o volume de sangue colhido foi correto, bastando observar a marcação do fabricante no cubo.Outra vantagem diz respeito à segu- rança do profissional de saúde, uma vez que o sistema de colera a vácuo é fechado, não havendo necessidade de manipulação do materialcolhido pelo floboromisra. Recomenda-se a seguinte seqüência de colera para cubos de plástico: • frascos para hemoculcura; • tubos com cirraro (rampa azul claro); • cubos para soro com arivador de coágulo (rampa vermelha ou amarela); • tubos com heparina (rampa verde); • rubos com edra (rampa roxa); • cubos com fluoresco (rampa cinza). Se forem utilizados frascos de vidro, deve-se obedecer à seguinte ordem: • frascos para hemoculrura; • cubos para soro siliconizados (rampa vermelha); • tubos com cirraro (rampa azulclaro); • rubos para soro com arivador de coágulo (rampa amarela); • rubos com heparina (tampa verde); • cubos com edra (rampa roxa); • rubos com fluorero (tampa cinza). Uma vez colerada e identificada adequadamente, a amostra deverá ser encaminhada ao seror de processa- mento em maletas isotérmicas que garantam a segurança no transporte. O tempo entre a colera do sangue e sua centrifugação não deve exceder uma hora. Amostras co- lhidas com anticoagulante, nas quais o exame será realiza- do no sangue total. devem ser mantidas refrigeradas entre 2 e goc aré o processamento. Todo cuidado deve ser to- mado para que o prazo máximo e as condições ideais de armazenamento do material biológico sejam respeitados. evitando-se interferências no resultado dos exames. Éfundamentalque o laboratório clínico tenha meca- nismos que garanram a rastreabilidade de codo o proces- so pré-analítico. Vale mencionar, novamente, o grande impacto desta fase nos erros verificados em resultados de exames laboratoriais. A FASE ANALÍTICA: O PROCESSAMENTO DO MATERIAL BIOLÓGICO Na fase analítica, as grandes preocupações referem-se aos reagentes, equipamentosgerais e específicos e qualida- de da água utilizada no laboratório (água reagente). Além destas, a qualificação dos profissionais envolvidos e seu compromisso com a educação continuada é fundamental. O processo analítico deve ser o referenciado nas ins- truções de uso do fabricante, em referências bibliográ- ficas ou em pesquisa cientificamente válida conduzida pelo laboratório. Assim, deve-se zelar pela utilização de merodologias que reúnam sensibilidade, especificidade e cusro-efetividade adequadas e estas, quando implanta- 6 [ Medicina laboratorial para o clínico ]f------ --- -------------- - --------
  7. 7. das,devem seguir rigorosamente as especificações do fa- bricante. Avalidação interna é considerada etapa essen- cial e preliminar à inuodução de qualquer merodologia analítica no laboratório. Tende-se, arualmente, à auromação da maioria dos processos analíticos, empregando-se analisadores robus- ros e inrerfaciáveis, ou seja, com capacidade de receber e transmitir informações ao sistema informatizado do la- boratório. As técnicas manuais encontram-se remiras às merodologias em relação às quais não foi possível aura- mação com manutenção de adequadassensibilidade e/ou especificidade. Muitas vezes não é possível o laboratório Implantar merodologias de última geração em seu par- que tecnológico, o que fortalece o papeldos laboratórios de apoio. Estes são representados por estabelecimentos de grande porre, alro nível tecnológico e de informatiza- ção, capazes de receber e processar amostras de diversos locais, com liberação rápida dos resultados. Assim, há de- soneração de rodo o processo do laboratório associado a este,sem perda na qualidade do resultado. A FASE PÓS~ANALÍTICA: REPORTANDO RESULTADOS DE EXAMES LABORATORIAIS O laudo de um exame laborarorial deve comer, no mínimo, os seguintes itens: • identificação do laboratório; • endereço e telefone do laboratório; • identificação do responsável técnico (RT); • n° de registro do RT no respectivo conselho de classe profissional; • identificação do profissional que liberou o exame; • n° de registro do profissional que liberou o exame no respectivo conselho de classe do profissional; • n° de regisuo do laboratório clínico no respectivo conselho de classe profissional; • nome e registro de identificação do cliente no laboratório; • data da coleta da amostra; • data de emissão do laudo; • nome do exame, tipo de amosrra e método analítico; • resultado do exame e unidade de medição; • valores de referência, limitações técnicas da meto- dologia e dados para interpretação; Introdução à Medicina l abora[Qrial • observações pertinentes. Quando for aceita amostra de paciente com restrição, esta condição deve constar no laudo. t fundamental que o laboratório defina os limites de risco, valores críticos ou de alerta para analitos cujo resultado necessite de imediata ação médica. Érecomendável que comentários relevantes em relação ao reste e/ou resultado sejam adicionados ao laudo, com o intuiro de auxiliar a interpretação médica. Aequipe técnica do laboratório clínico deve estarca- pacitada para avaliar a consistência dos resultados antes de liberá-los, correlacionando-oscom os dadoscadastrais (idade, sexo, medicamentos em uso, etc.) do paciente e com as informações clínicas disponíveis. O julgamento pós-analítico é fundamental para assegurar ao médico e ao paciente a confiabilidade no laudo emitido. CONTROLE DA QUALIDADE NO lABORATÓRIO ClÍNICO A garantia da qualidade pode ser definida como um conjunto de processos que visa à obtenção de resulta- dos laboratoriais confiáveis.Um programa de garantia da qualidade adequado deve abranger as fases pré-analítica, analítica e pós-analítica. O RT do laboratório deve ela- borar uma lista abrangendo rodos os analiros e rodos os sistemasanalíticos que utiliza. Para cada SIStema analítico, deve haver um plano para controle interno (monirora- ção da estabilidade do sistema analítico) e para contro- le externo (moniroração da exatidão ou da acurácia). O programa de garantia e controle da qualidade deve do- cumentar o material de controle ou de proficiência que será usado, a freqüência de seu uso e os limites e critérios de aceitabilidade dos resultados. Todas as arividades re- ferentes à garantia da qualidade devem ser registradas e analisadas criticamente de maneira regular que possibilite a investigação de causas raiz de problemas que impactem a confiabilidade das análises. SEGURANÇA NO lABORATÓRIO CLÍNICO Profissionais da área de saúde e outros trabalhadores que exercem suas arividades em laboratórios aruam sob diversos riscos: • riscos de aodentes; 7
  8. 8. • riscos ergonômicos; • riscos físicos; • riscos químicos; • riscos biológicos. Considera-se risco de acideme qualquerfator que co- loque o trabalhador em siwação de perigo e possa afetar sua integridade, bem-estar físico e moral. São exemplos de risco de acidente: as máquinas e equipamentos sem proreção, probabilidade de incêndio e explosão, arran- jo físico inadequado, armazenamento inadequado, etc. Considera-se risco ergonômico qualquer fator que possa interferir nas características psicofisiológicas do traba- lhador, causando desconforto ou afetando sua saúde. São exemplos de risco ergonômico: o levantamento e transporte manual de peso, o ritmo excessivo de tra- balho, a monotonia, a repetitividade, a responsabilidade excessiva, a poswra inadequada de trabalho, o trabalho em wrnos, etc. Cons1deram-se agentes de risco físico as diversas formas de energia a que possam estar expostOs os trabalhadores, tais como: ruído, vibrações, pressões anormais, temperawras extremas, radiações ionizantes, radiações não ionizantes, ultra-som, materiaiscortantese pontiagudos, etc. Consideram-se agentes de risco quími- co as substâncias, compostos ou produtos que possam penetrar no organismo pela via respiratória, nas formas de poeiras, fumos, névoas, neblinas, gases ou vapores ou que,pela nacureza da atividade de exposição, possam ter contato ou serabsorvido pelo organismo através da pele ou por ingestão. Consideram-se agentes de risco biológi- co as bactérias, fungos, parasitos, vírus. entre outros. A classificação do risco biológico é definida pela pa- togenicidade para o homem; virulência; modos de trans- missão; disponibilidade de medidas profiláticas eficazes, disponibilidade de tratamento eficaz e endemicidade. • classe de risco 1: escasso risco individual e comu- nitário. O microrganismo tem pouca probabilida- de de provocar enfermidades humanas ou enfer- midades de importância veterinária; • classe de risco 11: risco individual moderado. risco comunitário limitado. A exposição ao agente pa- togênico pode provocar infecção, porém, dispõe- se de medidas eficazes de tratamento e preven- ção, sendo o risco de propagação limitado. Ex.: Schistosoma mansoni; • classe de risco III: risco individual elevado, baixo risco comunirário. Oageme pawgênico podepro- vocar enfermidades humanas graves, podendo propagar-se de uma pessoa infectada para outra, entretanto, existe profilaxia e/ou tratamento. Ex: Mycobacterium tuberculos1s; • classe de risco IV: elevado risco individual e co- munitário. Os agentes pacogênicos representam grande ameaça para as pessoas e animais, com fácil propagação de um indivíduo ao outro, dire- ta ou indiretamente, não existindo profilaxia nem tratamento. Ex: vírus ebola. Conforme os riscos definidos no laboratório, são ne- cessários equipamentos de proteção individual (EPI) e coletiva (EPC) para minimizá-los ou eliminá-los. Luvas, óculos de proreção, proretor facial e jaleco são exemplos de EPI.Cabine de segurança biológica,chuveiro de emer- gência e lava-olhos são exemplos de EPC. Épreciso que o laboratório elabore uma lista dos ris- cos a que a equipe técnica pode estar sujeita, incluindo os produtos químicos utilizados. A cada produtO quí- mico adquirido para uso, o laboratório deve solicitar ao fabricante a respectiva Ficha de Informação de Seguran- ça de Produto Químico - FISPQ. Énecessário, também. que o laboratório normacize os procedimentos relativos à segurança por meio de manuais ou instruções técnicas. Estes devem conter, no mínimo: • normas econdutasde segurança biológica, química, física, ocupacional e ambiental; • instruções de uso para EPI e EPC; • procedimentos em caso de acidentes; • manuse1o e transporte de material e amostra biológica. São as seguintes as principais recomendações relati- vas à segurança ocupacionalem um laboratório clínico: • nunca pipetar com a boca; usar dispositivos de pi- petagem mecânica; • não comer, beber, fumar, mascar chiclete ou utili- zar cosméticos no laboratório; • evitar o hábiro de levar as mãos à boca, nariz, olhos, rostO ou cabelo, no laboratório; • lavar as mãos antes de iniciar o trabalho e após a manipulação de agentes químicos, material 1nfec- 8 Medicina laboratorial para o clínico )1------ ------ - ---- - ---- - - -------
  9. 9. cioso, mesmo que cenha usado luvas de proceção, bem como ames de deixar o laboratório; • não guardar objeros de uso pessoal no laboratório; • utilizar jaleco ou outro tipo de uniforme procecor, de algodão, apenas dentro do laboratório. Não utilizar essa roupa fora do laboratório; • utilizar apenas sapacos fechados no laboratório; • utilizar luvas quando manusear material infeccioso; • não usar jóias ou outros adornos nas mãos, que podem impedir uma boa limpeza destas; • manter a porra do laboratório fechada. restringin- do o acesso à equipe técnica; • não manter plantas, bolsas. roupas ou qualquer outro objeco não relacionado com o trabalho dentro do laboratório; • usar cabine de segurança biológica para manusear material infeccioso ou materiais que necessitem de proceção contra contaminação; • utilizar dispositivos de contenção ou que minimi- zem as arividades producoras de aerossóis. essas arividades incluem: centrifugação (usar copos de segurança). misturadores ripo vortex (usar cubos com tampa). homogeneizadores (usar homoge- neizadores de segurança com copo metálico). en- tre outras; • descontaminar todas as superfícies de trabalho diariamente e quando houver respingos ou der- ramamentos; • colocar todo o material com contaminação bio- lógica em recipientes com tampa e à prova deva- zamento ames de removê-lo do laboratório para autoclavação; • descontaminar por aucoclavação ou por desinfec- ção química codo o material com contaminação biológica, como: vidraria, caixas de animais, equi- pamentos de laboratório. etc; • descontaminar codo o equipamento ames de qualquer serviço de manutenção; Introdução à Medicina Laboratorial • depositar agulhas em recipientes rígidos. à prova de vazamento e embalados como lixo pacológico; • manter-se informado,através de treinamentos ofi- ciais. sobre as providências em caso de acidente, bem como sobre a localização e instruções de uso do lava-olhos, chuveiro de segurança e extintorde incêndio; • informar à chefia imediata a ocorrência de qual- quer acidente. REFERÊNCIAS 1. Brasil. M inistério da Saúde. Agência Nacional de Vigilân- cia Sanitária. Resolução RDC n°. 302, de 13 de outubro de 2005. D1spõe sobre Regulamemo Técnico para fun- cionamemo de Laboratónos Clín1cos. Diáno Oficial da Un1ão da República Federativa do Brasil, Brasília, 14 de outubro 2005. 2. Brasil. Ministério da Saúde. Agência Nacional de Vigilân- cia Sanitária. Resolução RDC n°. 50. de 21 de fevereiro de 2002. D1spõe sobre Regulamento Técnico para planeja- mento, programação, elaboração e avaliação de projetas físicos de estabelecimentos assistenciais de saúde. Diáno Oficial da União da República Federativa do Brasil, Brasí- lia. 20 de março 2002 . 3. Brasil. Ministério dos Transportes. Agência Nacional de Transporte Terrestre. Resolução n°. 420. de 12 de feve- reiro de 2004. Aprova as Instruções Complementares ao Regulamento do Transporte Terrestre de Produtos Peri- gosos. Diário Ofic1al da Un1ào da República Federativa do Brasil, Brasília, 31 de ma1o 2004. 4. Jacobs DS, Oxley DK. DeMott WR. Laboratory Test Handbook. Hudson: Lexi-Comp; 2001. 5. Plebani M. Erros 111 clin1cal laborarories or erros in labora- tory medicine? Clin Chem Lab Med. 2006;44(6):750-9. 6. Sociedade Brasileira de Patologia Clínica/Medicina La- boratorial. Recomendações da Sociedade Brasileira de Patologia Clínica/ M edicina Laboratorial para coleta de sangue venoso. São Paulo: Sociedade Brasileira de Pato- logia Clínica/ Med1cina Laboratorial; 2005. Disponível em h t t p :// w ww.sb pc .o rg. b r/ u pI o ad / conte u do / 320070130154104.pdf. 9
  10. 10. 02 Fernando Valadares Basques INTERPRETANDO RESULTADOS DE EXAMES LABORATORIAIS A interpretação dos resulrados de exames laboram- riais requer o domínio da clínica e da epidemiologia da doença, bem como o conhecimento da merodologia la- borarorial. Qual é o melhor mérodo para o diagnóstico e acompanhamenro da doença7 Qualé o significado real de um resultado negativo ou positivo7 Neste capítulo se- rão revistos conceiros laboratoriais básicos para auxiliar o clínico na interpretação dos resultados de exames. Uma hipótese diagnóstica formulada com base nos co- nheCimentos sem1ológicos, clínicos e ep1dem1ológicos é a base para o sucesso diagnóstico e. na maioria das situações, os exames laboratoriais são complementares, cabendo ao laboratório a confirmação da hipótese formulada ou a quan- tificação de um resultado esperado. A utilização de exames laborawriaispara "adivinhar" um diagnóstico équase sempre um equívoco. onerao pacienteeossistemas desaúde e, algu- mas vezes. pode até mesmo confundiro médico-assistente. Com base na epidemiologia de algumas doenças e no 1mpacto do diagnóstico precoce, existem exames que são utilizados para rastrear hipóteses diagnósticas. Exemplos dessas situações são os exames solicitados nas consultas pré-natais, diagnóstico do diabetes melito e a triagem neonataldo hipotireoidismo e fenilceronúria. VALORES DE REFERÊNCIA A forma mais habitual para o diagnóstico de uma doença é a comparação de um valor mensurado com valores observados em uma população saudável: os va- lores de referência. Por exemplo, a avaliação antropo- métrica de uma cnança requer valores de referência para elaborar-se uma h1pótese de déficit de crescimento. A Medicina Laborarorial não foge a esta regra. Os valores de referência são comumente utilizados para a análise dos resultados dos exames laboratoriais. A definição do valor de referência, embora possa parecer, não é tarefa simples. A maior dificuldade con- siste em determinar se um indivíduo é ou não saudável. A saúde é um conceiro relativo: para se definir se um indivíduo é saudável, há que se estabelecer um padrão, o que nem sempre é fácil. Além disso, afirmar que um indivíduo não tem doença é praticamente impossível. O valor de referência é definido como o intervalo de valores obtidos pela observação ou quantificação de determinado parâmetro em indivíduos "de referência". Os indivíduos "de referência" devem ser selecionados por meio de cmérios como idade, sexo. farores genéti- cos e étnicos (farores endógenos). Esses critérios devem ser considerados não só no momento da construção do valor de referência, mas também quando se avaliam os resultados de um paciente. Ademais, devem ser deter- minadas com precisão as condições em que as amostras são coletadas, como: horário da coleta, tipo de alimen- tação no dia anterior, tempo de jejum. privação hídri- ca e alcoólica (farores exógenos), bem como o tipo de amostra (soro ou plasma), o tipo de anticoagulante e a merodologia utilizada (farores laboraroriais).
  11. 11. Outros aspectos importantes devem ser considera- dos na determinação de um valor de referência: • a mecodologia ucilizada deve ser rasueável a um mécodo de referência ou definitivo, denominado "padrão-ouro"; • as mensurações devem ser feicas obedecendo a critérios de controle da qualidade laboratorial; • a seleção dos indivíduos "de referência" deve ser feita de forma aleatória ou por meio de ouuos mécodos estatísticos de seleção de grupo. Após a realização do teste laboratorial na população selecionada, os valores encontrados devem ser tabula- dos. O valor de referência é formado pelos valores obti- dos em 95% dos indivíduos restados, com a exclusão de 2,5% dos menores e maiores valores (média ± 2 desvios- padrão) (Figura 2.1). Os valores outliers, aqueles numeri- camente discrepantes das demais observações, também são retirados dos cálculos. ~· . 2dp fl fl + 2dp Figura 2.1 - Distribuição gaussiana de resultados para um analito hipotético,mostrando amédia ± 2desvios-padrão (dp). É recomendável a utilização do termo valor de refe- rênciaem substituição ao termo valor de normalidade, de modo a evitar idéias equivocadas a respeiro do seu real significado. Um resultado laboracorial dentro da faixa de referência, "normal", não significa ausência de doença, bem como um resultado fora da faixa de referência, "anormal", não significa doença. Além disso, muitos parâmetros bio- lógicos não apresentam distribuição gaussiana, "normal". A dosagem do antígeno prostática específico (PSA), largamente utilizada como rasueamento para o câncer de prósrara, é um exemplo clássico de que os valores de 12 ( Medicina laboratorialpara o clínico referência não devem ser utilizados como único parâme- tro para diagnóstico. Alguns pacientes com câncer de próstata podem apresentar valores "normais" de PSA e, por ouuo lado, esre marcador tumoral pode estar ele- vado na ausência de doença maligna da próstata, como em indivíduoscom prosmice ou após exercícios físicos, manipulação ou massagem prostática. A esuarificação dos valores de referência em idade e sexo é muito importante em alguns casos. A hemoglobi- na,a contagem global eespecífica de leucócitos eos hor- mônios sexuais femininos e masculinos são exemplos de parâmetros que variam em relação à idade e ao sexo.Em crianças, os valores de referência da contagem específica de leucócitos variam muito rapidamente entre as faixas etárias. Nesres casos, os exames devem ser avaliados comparando-se os resultados obtidos com os valores es- pecíficos para a idade. Os hormônios sexuais variam não só de acordo com a idade e o sexo, mas também com a fase do ciclo menstrual nas mulheres em idade fértil. A gravidez também pode influenciar de maneira im- portante os resultados de exames laboratoriais. Os níveis de fosfatase alcalina podem aumentar-se até 274% e os rriglicérides variam de 114% na 14ª semana a 356%na 36ª semana de gestação. Ouuos exemplos de analitos que têm seus valores influenciados pela gravidez são creati- nina, uréia, alfafetoproreína, proteínas torais e albumina, contagem de leucócitos, ferritina e colesterol. Um resultado de exame nunca pode ser avaliado isoladamente. O conhecimento fisioparológico corrobo- rado por um conjunto de resultados laboratoriais rela- cionados é a base para o sucesso diagnóstico e terapêu- tico. Por exemplo, a suspeita clínica de anemia ferropriva não pode ser afastada simplesmente por um resulcado de ferritina dentro dos valores de referência. A ferritina é uma proteína de fase aguda, portanto, condições infla- matórias podem elevar a sua dosagem, mesmo em um paciente com anemia ferropriva. O nível de decisão clínica fornece a melhor separa- ção entre duas ou mais categorias clínicas e não pode ser confundido com valor de referência. O valor de re- ferência para a glicose plasmática de jejum é de 70 a 99 mg/dl,já o nível de decisão clínica para o diagnóstico do diabetes melito é de 126 mg/dl. O colesterol mral, HDL, LDL e triglicérides são outros exemplos de parâmetros laboratoriais (analitos), cujos resultados são comumente reportados acompanhados dos níveis de decisão clínica.
  12. 12. VARIAÇÃO BIOLÓGICA Uma das mais importantes fomes de variação dos resultados laboratoriais é a variação biológica, flucuação fisiológica que se verifica em menor ou maior grau em todos os analitos. Essa variação pode ocorrer seguindo um ritmo circadiano (cortisol e contagem específica de leucócitos), padrões de alimentação (ferro sérico e pro- teínas plasmáticas), mudança poscural (proteínas plas- máticas), ritmo mensal (hormônios sexuais femininos) e idade (contagem globale específica de leucócitos). Os parâmetros biológicos alteram-se ao longo da vida e o grau dessa variação ou o coeficiente de variação intra-individual depende do parâmeuo escudado. Por exemplo, os valores do sódio sérico flucuam muito pou- co ao longo da vida, ao passo que a proteína C reativa e os uiglicérides apresentam grandes variações em curtos períodos de tempo, sem que haja mudança no estado de saúde do indivíduo. Todos os exames laboratoriais apresentam variações nos valores mensurados, que podem ser de dois tipos: a variação aleatória ou imprecisão e a variação sistemá- tica ou inexatidão. A primeira é o grau de coincidência entre medidas repetidas de uma amostra obtida em condições padronizadas. O laboratório clínico mede a imprecisão de um método pela dosagem diária de uma amostra controle, um dos processos do controle inter- no da qualidade laboratorial. A distribuição dos resulta- dos obtidos permite calcular o coeficiente de variação analítico (CVA), a imprecisão. A inexatidão é o grau de coincidência enue o valor mensurado e o valor "verda- deiro" da amostra. A análise da variação biológica pode indicar não só mudanças no estado de saúde do indivíduo, como res- posta à terapêutica de forma mais precoce do que a ob- servação isolada dos valores de referência. Se as variações pré-analíticas forem controladas, as variações analíticas estiverem denuo das especificações do método (dispo- nível em http://www.wesrgard.com/biodatabaselhtm) e a diferença entre dois ou mais valores de um analito for maior que a especificada, pode-se assumir que existe mudança no "valor de referência individual"(MVR),de acordo com a fórmula: Interpretando resultados de exames laboratoriais na qual 21/2 se refere a duas medidas seriadas; 1,96 é o valor de Z para 95% de probabilidade (p<0,05); CYA é o coeficiente de variação analítico; e CY1 é oco- eficiente de variação biológica individual. A hemoglo- bina, por exemplo, possuivariação biológica individual muito baixa, 2,8%. Uma situação clínica para exempli- ficar a utilização do MYRé a avaliação de merrorragia em uma paciente em idade fértil com hemoglobina de 12,8 g/dl, com hemograma anterior realizado no mesmo laboratório (CVA de 1,4%), que mostrava he- moglobina de 14,2 g/dl . Embora as duas medidas se encontrem dentro dos valores de referência (11,7 a 15,5 g/dl), a mudança observada foi de 15,6% e o MVR cal- culado foide 8,67%. Desta forma, pode-se afirmarcom 95% de certeza que existe diferença significativa entre os dois valores. Éevidente que no exercício clínico diário, o cálculo do MVR utilizando a variação biológica não é muito prá- tico. Nem sempre os dados necessários para o cálculo es- tão disponíveis e o clínico não pode assumir que as boas práticasque visam a minimizaras variações pré-analíticas são respeitadas pelo laboratório, condições fundamen- tais para a análise do MVR. Mesmo assim, a análise da variação biológica é uma importante ferramenta para o médico. Compreender que essa variação é inerente à Medicina Laboramrial e que muitas vezes ela é mais significativa que as variações analíticas (erro laboratorial) pode auxiliar de forma importante na interpretação dos resultados e melhorar sobremaneira a prática clínica. SENSIBILIDADE E ESPECIFICIDADE Avaliar a capacidade que um determinado método laboratorial tem para diagnosticar ou afastar uma do- ença requer o conhecimento de alguns conceiws esta- tísticos. A sensibilidade e a especificidade estão entre os mais importantes deles. A sensibilidade é a probabi- lidade de um teste ser positivo quando o indivíduo está doente. Quanto maior for a sensibilidade de um teste, maior será sua capacidade de detectar doença quando um resultado estiver fora dos valores de referência. A especificidade é a probabilidade de um teste ser nega- tivo quando não existe doença. Um teste é muiw es- pecífico quando a maioria dos resultados é negativo na ausência de doença. 13
  13. 13. Apesar de sempre eiradas nos cesces diagnóscicos de doenças infecciosas, raramence a sensibilidade e a especi- fiCidade são mencionadas nos restes diagnóstiCOSde ou- eras doenças. Elas devem ser ucilizadas para caraccerizar codos os cesces laboraconais. A relação emre a sensibilidade e a espeof1odade de um cesce pode ser representada pela curva ROC do In- glês Receiver Operating Characteristic. A curva ROC é formada pelos pomos da sensibilidade colocados no etxo y (taxa de verdadeiro-posicivos) e de "1 - especificidade" no eixo x (caxa de falso-positivos) - (Figura 2.2) A análi- se da curva permite definir qual é o melhor ponto de corte, valor que separa resultados positivos e negativos. Quanro menor for a distância enrre um ponto da cur- va e o canto superior esquerdo (100% de sensibilidade e 100% de especificidade), maior será a eficiência do teste (capacidade de diferenciar enue saúde e doença). A ob- servação da curva permite concluir que sempre que se aumenta a sensibilidade de um cesce, diminuindo-se o ponto de corte, dimtnui-se a especifiodade. O contrário também é verdadeiro, sempre que se aumenta a espe- cificidade, aumentando o ponto de corte, diminui-se a sensibilidade do teste. Concluindo, não existem testes 100% sensíveis e 100%específicos simultaneamente. {l .60 o :;g :.õ·;;; c Jl .20 0.0 .20 .40 .60 .80 1.0 1 - especifidode Figura 2.2 - Curva ROC do PSA mostrando do1s níve1sdedeosão. 4 e10 ~g/L Note-seque nãoex1ste na curva um valor que represente 100%desens1b1hdadee100%especificidade(').Adaptadode TIETZ Textbook ofClin1cal Chem1stry. 14 Medicina laboratorial para o clínico VALORES PREDITIVOS Ouuos conceims estatísticos importantes para a ava- liação de um método laboracorial são os valores prediti- vos. O valor preditivo positivo (VPP) de um teste é a pro- babilidade de o indivíduo escar doente quando o ceste é positivo. Já o valor predltlvo negatiVO (VPN) é a probabi- lidade de o indivíduo não ter a doença quando o teste é negativo.Além da sensibilidade e da especificidade do tesce, o cálculo dos valores predit1vos cambém leva em consideração a prevalência da doença na população e só se pode utilizá-los quando se conhece essa prevalência. O VPP do teste aumenta proporcionalmente com a pre- valência da doença. Assim, quanto maior for a prevalência, maiorserá o VPP, quando são comparados tesces com ames- ma sensibilidade e especificidade em populações diferentes. RESGATE DA IDÉIA CENTRAL DO CAPÍTULO O conhecimento da fisiopatologia e da epidemiolo- gia das doenças são as bases para o sucesso diagnósLico. Os valores de referência são a forma mais hab1cual para o diagnóstico laboratorial de doença. Grupos semelhantes de pacientes em relação a sexo e idade devem ser usados para avaliar resultado dos exames. Os valores de referência representam 95% dos resul- tados esperados para uma população "saudável". Os valores de referência isoladamente não definem saúde ou doença. Avariação biológica é a flutuação aleatória de um re- sultado laboracorial em corno do estado homeostáLico. Compreender conceitos estatísticos, como sensibili- dade, especificidade e valores preditivos, é fundamental para a interprecação dos exames laboraroriais. REFERÊNCIAS I. Burns A. Ashwood E.Ttetz Texrbool ofCltntcalChem1s- rry. 3th ed. Philadelphia: Elservter; 1998. 2. Fraser C. Biological Vananon from Pnnctples w Prauce. Washingmn: AACC Press; 2001. 3. HenryJB. Clinical Diagnosis and Managemem by Labora- rory Merhods. 201 h ed. Phtladelphta:W.B.Sanders: 2001. 4. NCCLS C28-2. How w Define and Dctcrmtne Reference lmervals in the Clin1cal Laboratary./pprovecl Gu1dehne. Dtsponível em: hnp://www.clst.org/source/Oiders/free/ c28-a2.pdf.
  14. 14. 03 Lucienne França Reis Paiva Maria de Fátima Fi/ardi Oliveira Mansur DIAGNÓSTICO MICROBIOLÓGICO: O Laboratório de Microbiologia Clínica desempe- nha importante papel no diagnóstico e controle das doenças infecciosas. Todavia, sua eficiência é limitada pela qualidade da amostra, pelos meios como é trans- portada até o laboratório e pelas técnicas emprega- das para demonstrar a presença do microrganismo na amostra. Como as doenças infecciosas podem surgir em qualquer parte do corpo, sistema ou órgão e po- dem ser causadas por uma grande variedade de mi- crorganismos, incluindo bacrérias, fungos, parasitos e vírus, a seleção do espécime para o exame laboracorial é um pomo crítico no processo de diagnóstico e a co- municação encre o médico-assistente e o laboratório é, também, essencial. Além disso, a maior pane dos prococolos para tes- tes sofisticados tem pouco valor se a amostra coleta- da não for representativa do local de infecção. Tendo em vista que muitas amostras enviadas ao laboratório para análise são contaminadas durante a coleta pelos microrganismos que colonizam a superfície de muco- sas e pele, a interpretação do resultado de cultura con- taminado corna-se difícil e algumas vezes impossível, pois a maioria das infecções é causada por microrga- nismos endógenos. O médico-assistente precisa estar consciente da complexidade dos exames e de suas limitações mecodo- lógicas, inerentes ao processo, e conhecer o tempo real necessário para obtenção dos resultados numa rotina laboratorial para não criar falsas expectativas. PRINCÍPIOS E TÉCNICAS COLETA, ACONDICIONAMENTO E TRANSPORTE DE AMOSTRAS PARA EXAME MICROBIOLÓGICO Dentre os conceicos básicos referentes à coleta, acon- dicionamento e transporte de materiais biológicos desti- nados à análise microbiológica, destacam-se: • a amostra clínica deve ser material represemativo do verdadeiro local da infecção e deve ser coleta- da com um mínimo de contaminação, a partir de tecidos adjacentes, órgãos ou secreções; • devem ser estabelecidos períodos ótimos para co- leta de amostras, a fim de se conseguirem maiores possibilidades para isolamento dos possíveis agen- tes causais; • deve ser obtida quantidade de amostra suficien- te para a execução das técnicas microbiológicas solicitadas; • utilizar dispositivos de coleta, recipientes para amostras e meios de culturas adequados para as- segurar um ótimo isolamento dos microrganismos responsáveis pelo processo infeccioso; • sempre que possível, coletar material antes da ad- ministração de antibióticos; • o recipiente de transporte da amostra para cultu- ra deve ser adequadameme rotulado e estéril. O objetivo primário do transporte de amostras para diagnóstico microbiológico consiste em mantê-las o
  15. 15. mais próximo possível de seu estado original, com de- terioração mínima, para que a recuperação dos micror- ganismos não seja prejudicada. A s amostras devem ser enrregues ao laboratório o mais rápido possível, sendo um padrão mrernacional considerar-se o prazo máximo de uma hora para amaioriados rnareriais (Quadro 3.1). Quando amostras forem colhidas fora do laboratório, es- tas deverão ser colocadas em meios de transporte, den- tre eles os mais indicados são: • meio de Stuart: meio de transporte que suporta a viabilidade da ma1oria das bactérias, incluindo as exigences, por até 24 horas; • meio Cary 8/air: 1ndicado para transporte de fe- zes ou swab recai quando se deseja cultura para V1bno cholerae, Campylobacter ou outras bacté- rias enceroparogênicas, mantendo-as v1áveis por até 48 horas; • meio de Amies com carvão: utilizado principal- mente quando há suspeita de microrganismos exi- gentes como Neisseria spp ou Haemophilus spp; • tampão de fosfato com glicerol: para patógenos encéricos comuns; • frasco estéril: unhzado para transportar pequenos fragmentosde tecidos ou biópsias,podendo-se adi- cionar de 0,5 a 1.0 ml de salina estéril ou quando há punção de abcessos, fezes. urina, escarro e outros; • meio de transporte para anaeróbios: frascos con- tendo vácuo e com meios específicos para cultura anaeróbica. mantendo os microrganismos viáveis por até 24 horas. PROCEDIMENTOS TtCNICOS DE COLETA Secreção de ouvido Para se estabelecer o diagnóstico microbiológico específico de 1nfecção do ouvido médio, é necessário eferuar uma timpanocentese com aspiração de líquido do ouvido médio. Essa coleta não é muito usual, pois o tratamento de tal infecção geralmente é empírico. O material ideal a ser coletado no canal auditivo externo é a secreção existente logo após a ruptu- ra da membrana timpânica. Este deve ser coletado pelo ocorrinolaringologisra com equipamento estéril. Para coleta de material do ouvido externo, deve-se proceder à descontaminação local, principalmente quando há drenagem espontânea. Deve-se coletar o material da parte mais profunda, correspondendo a secreções mais recentes, e empregar dois swabs, um destinado à cultura e ouuo para o preparo da lâmina de bacterioscopia. Quad ro 3.1 - Condições de acondicionamemo e transporte dos principais materiais enviados ao laboratório para exames microbiológiCos Material Líquor Líquido pleural Líquido sinoviol Líquido pericárdico Hemoculturo Secreção ocular Secreção de ouvido Swab oroforinge SecrP.çno genilol Urino de 1° joio Esperma Fezes Urino Escorro Secreção brônquico Secreção traqueal Cateteres Secreções em geral Acondicionamento Transporte Enviar imediatamente Temperatura ambiente (manter em estufo 37°C até processamento) Temperoluro ambiente Temperatura ambiente !plantio mo1s rápido possível quando não envio- do em me1o de transporte) Manter refrigerado até processamento Em caixa térmico o .1 °(, com exceção de amostras respiratórios, que deverão ficar em temperatura ombienle 16 [ Medicina laboratorial para o clínico
  16. 16. Secreção ocular Conjuntiva • inmuir o paciente a comparecer ao laboratório sem lavar o rosw; • colher, preferencialmente, no fundo do saco con- jumival, rodando suavemente o swab para colher secreção e células, evitando o comam com a bor- da da pálpebra; • preparar o esfregaço para bacterioscopia no momen- m da coleta e, preferencialmente, semear o outro swab imediatamente nos meios selecionados; • coletar, separadamente, para o olho direiw e es- querdo. Pesquisa de Chlamydia em conjuntiva ocular Esta coleta deve ser feita pelo oftalmologista ou por profissionais especialmente treinados. • proceder à coleta empregando-se swab pequeno ou espátula de Kimura; • fazer esfregaço em lâmina limpa e desengordura- da; deixar secar ao ar e fixá-lo com metanol ab- soluw. Úlcera de córnea O raspado corneano deverá ser coletado pelo oftal- mologista. Neste caso, o laboratório deve fornecer lâmi- nas e os meios de cultura usuais para que o planeio seja feito imediatamente após a coleta, pelo próprio médico. Vias respiratórias superiores Orojaringe • dirigir um foco de luz para a cavidade oralaberta e, com o auxílio de um abaixador de língua es- téril, aplicar o swab estéril na área de inflamação (amídalas, faringe posterior e qualquer exsudaco ou área ulcerativa). É preciso evitar a contami- nação da amostra com saliva, visto, na presença de saliva, algumas bactérias podem crescer ex- cessivamente. Por outro lado, o crescimento de Streptococcus do grupo A pode ser inibido; Diagnóstico microbiológico: princípios e técnicas • colher dois swabs: um para microscopia e outro para cultura. Deve-se utilizar de preferência um swab de Dacron ou alginaw de cálcio. A coleta poderá ser realizada mesmo após o pacien- terer feiro higiene bucal e se alimentado. Na presença de pseudomembrana, como a que ocorre na difteria (Corynebacterium diphtheriae), deve-se coletar uma porção dela e proceder à cultura em meio de Lóeffler e coloração de Gram e Albert Laybourn. Seios paranasais Acoleta de secreção dos seios paranasais é um proce- dimento médico, sendo o materialcoletado diretamen- te dos seios por meio de agulha e seringa. O transpor- te deverá ser anaeróbico e o processamento imediato. Ressalta-se que a cultura de amostras da nasofaringe não tem valor algum. Swab nasal A coleta de swab nasal encontra-se restrita à ava- liação da microbiota de indivíduos hospitalizados ou com aruação direta no ambiente hospitalar com o ob- jetivo de detectar portadores de microrganismos de interesse em surtos e controle de infecção hospitalar. Em algumas situações, indica-se a coleta deste e de swabs axilares e perianais para estudos mais amplos. Amostras das vias aéreas inferiores Escarro expectorado • o paciente deve lavar a boca com água ames da coleta da amostra, eliminando assim secreções orofaríngeas e saliva. Esse procedimento é fun- damental, já que a qualidade da amostra obt1da irá validar o resultado do cultivo microbiológico. Após, orientá-lo a tossir profundamente e expec- torar as secreções das vias aéreas inferiores dire- tamente em recipiente estéril e de boca larga; • se possível, colher a primeira amostra da ma- nhã, porque contém o conjunto das secreções norurnas; 17
  17. 17. • quando há dificuldade de coleta ou não há pro- dução de escarro, a coleta poderá ser feira com in- dução de salina nebulizada. com um respirador de pressão positiva, com supervisão direta da equipe de enfermagem ou da fisioterapia. Secreção traqueal! Aspirado traqueal A coleta deste material é realizada em pacientes in- cubados, através de sonda de aspiração. Embora esta cultura seja realizada rotineiramente, os resultados mi- crobiológicos podem refletir colonização local ou com outros patógenos nosocomiais. sendo a interpretação clínica extremamente complicada. Lavado broncoa/veolar É um procedimento realizado por equipe médica especializada. O material é obtido por meio de proce- dimento broncoscópico, no qual são injetados cerca de 100 a 300 ml de solução salina e amostras são co- lhidas. sendo a primeira usada para citologia. a porção intermediária para cultivo microbiológico e microsco- pias e a porção finala mais recomendada para pesqui- sa de micobactérias.Deve-se enviar ao laboratório com urgência para que o processamento seja imediato. O lavado broncoalveolar e cultura quantitativa estão indicados em casos de pneumonias graves. que necessitem de suporte ventilatório, de evolução rápida ou em imunocomprometidos ou quando há falha terapêutica empírica. É o material de escolha para pesquisa de Pneumocystis carinii (renomeado P. jiroveoi), vários fungos, micobactérias, inclusões virais e outros microrganismos.O material deverá ser obti- do antes de biópsias e de escovados, para evitar-se excesso de sangue. Amostra de broncoscopia A broncoscopia com fibra óptica é uma técnica empregada para obtenção de biópsias e outras amos- tras transbronquiais, em particular em pacientes com abcessos pulmonares ou outras infecções profundas de pulmão. Se for utilizado broncoscópio "protegido", este constitui o material adequado para realizar culturas ana- eróbicas. Os anestésicos podem inibir o crescimento das baccérias, de modo que as amostras devem ser proces- sadas imediatameme. Aspirado/lavado gástrico Coleca ucilizada especialmence em crianças ou em outros pacientes que têm dificuldade de expectorar. quando da necessidade de estabelecer diagnóstico da tuberculose. Urina Urina (jato médio) Deve-se evitar a contaminação da amostra com a microbiota indígena da uretra ou vagina. Recomenda-se a coleta da primeira urina da manhã ou urina retida na bexiga por quatro horas. • mulheres: fazer rigorosa higiene da região vulvar com água e sabão, enxaguar e secar com gaze es- téril. Orientar a paciente para afastar os grandes lábios, evitando também qualquer contam de partes do períneo com a urina coletada; • homens: expor a glande e cuidadosamente lavar com água e sabão e depois enxaguar e secar com gaze estéril; • instruir o paciente para desprezar o primeiro jaco, colher o jaco médio em frasco estérile desprezar o restante da micção no vaso; • crianças: a coleta deve ser realizada no laboratório por pessoal treinado. Fazer rigorosa ami-sepsia na região genital com água e sabão. Em seguida, adap- tar cuidadosamente o colecor pediátrico estéril. Se a coleta não forrealizada ematé 40-60 minutos, subs- tituiro coletor, repetindo codo o procedimenco; • enviar imediatamente ao laboratório. Caso não seja possível. refrigerar a amostra. Tempo máximo após coleta sem refrigeração: duas horas. Urina (paciente cateterizado) • retirar a bolsa e clampar a sonda; realizar desinfec- ção na ponca da sonda com sabão neutro líquido, retirar o sabão com soro fisiológico; desprezar o primeiro fluxo urinário; 18 ( Medicina laboratorialpara o clínico ]1-- - - - -- - - - - - - - - - - -- - - -- - - - - - - --
  18. 18. • fazer a desinfecção da sonda em sua parte inicial, com álcool a 70%, polvidine tópico por dois minu- tos e novameme com álcoola 70%; • punciona-se a sonda com seringa e agulhaestéreis. Transferir o materialpara um frasco estéril; • enviar imediatamence ao laboratório. Caso não seja possível, refrigerar a amostra. Tempo máximo após coleta sem refrigeração: duas horas. Urina (aspirado suprapúbico) Trata-se de amostra obtida por procedimentO médi- co invasivo e sem a possibilidade de comaminação pela microbiota urecral. Éo único método válido para cultu- ra anaeróbica e também útil para a coleta de amostras de crianças ou adultos incapazes de fornecer amostras represemativas por meio dos procedimemos usuais. Os cuidados com acondicionamento e transporte são os mesmos utilizados para coleta de urina do jaro médio. No local da punção deverá ser realizada anti-sepsia com álcoola 70%. Aparelho genital feminino e masculino Secreção vaginal Quando for solicitado exame a fresco (pesquisa de fungos e Trichomonas), Gram e/ou cultura de germes banais. deve-se: • instruir a paciente para comparecer ao laboratório sem higiene vaginal e sem urinar por pelo menos duas horas ames da coleta; • colocar a paciente em posição ginecológica e in- troduzir no canal vaginal dois swabs estéreis. O primeiro será usado para bacterioscopia (Gram e exame a fresco) e o outro para cultura. Swab endocervical Quando solicitada pesquisa de Chlamydia e/ou cul- tura de Ureaplasma e Mycoplasma, deve-se: • realizar a coleta com o uso de espéculo vaginal; • removercom bola de algodão ou gaze estérilrodo o muco ou secreção existente no colo uterino; Diagnóstico microbiológico: princípiose técnicas • com swab próprio (de algodão ou fibra têxtil) fa- zer a coleta no colo uterino, provocando uma leve raspagem para obter células do endocérvix. Um swab é usado para preparar a lâmina de imuno- fluorescência para pesquisa de Chlamydia e outro swab para colocar no meio de transporte paracul- tura de Ureaplasma e Mycoplasma. Quando solicitado, especificamente, pesquisa e cul- tura para Neisseria gonorrhoeae. o sítio ótimo de coleta é o endocérvix. Na presença de corrimento abundan- te. este é o material de excelência para exame a fresco, Gram e cultura de germes banais. Secreção uretra! • o paCiente deverá comparecer ao laboratório pre- ferencialmente pela manhã, sem ter urinado e sem uso de qualquer medicação; • orientar o paciente para que retraia o prepúcio e limpe o meato com gaze estéril umedecida com soro fisiológico estéril; • solicitar ao paciente que comprima a base do meato ureual e, com uma alça bacceriológi- ca, coletar o material e preparar o esfregaço para Gram no ato da coleta. Colher, também, dois swabs para realização do exame a fresco e cultura. Caso seja solicitada pesquisa de Chlamydia e/ou cultura de Ureaplasma e Mycoplasma. proceder como se segue: • introduzir na uretra em mais ou menos 1,0 cm o swab próprio e, delicadamente, fazer uma raspa- gem da mucosa com movimentos rotatórios; • um swab é usado para preparar a lâmina de imu- nofluorescência para pesquisa de Chlamydia e ou- no para ser colocado no meio de transporte pró- prio para cultura de Ureaplasma e Mycoplasma. Urina de primeiro jato A coleta de urina de primeiro jaco está indicada quando não há secreção urerral ou esta for muito escas- sa. Para se proceder à coleta, deve-se: 19
  19. 19. • orienrar o pacienre para que faça limpeza com água e sabão do mearo uretra! e então colher no máximo 10 ml de urina do primeiro jaro, despre- zando o restante da micção no vaso; • no laboratório. centrifugar o material e trabalhar com o sedimenro. Quando a suspeita for de Trichomonas em secre- ção uretra! masculina e esta for escassa, introduzir um swab próprio no mearo uretra! do paciente e raspar a mucosa, pois este microrganismo rem predileção pela parede uretra!. Quando solicitada cultura em canal anal. inserir um swab próprio em aproximadamente 2 cm, fazendo mo- vimentos rorarivos. O procedimento é o mesmo para homens e mulheres. Esperma A colera deve ser realizada por masturbação manual, seguindo as orientações: • o paciente deverá lavar as mãos com água e sabão e com adequada rerração do prepúcio. lavar os ór- gãos genitais e secar com toalha limpa; • colher o esperma em trasco estéril de boca larga. • se a coleta for realizada em domicílio do pacien- te, a amostra deverá ser mantida em temperatura ambiente e transportada o mais rápido possível para laboratóro. Lesões genitais Cancro duro (pesquisa de Treponema pallidum) • remover a crosta, quando presente; • limpar a lesão com gaze umedecida em solução fisiológica estéril. não usar sabão ou anti-séprico; • raspar a lesão com alça de platina até provocar ligeiro sangramenro ou utilizar irritação química com éter ou xilol; • apertar a base da lesão. entre polegar e indicador, e segurar aré exsudação de soro claro ou líquido seroso; • colerar esse material com alça e preparar lâminas. com lamínulas. para microscopia em campo escu- ro ou fazer esfregaços quando for UEilizar colora- ção de Fonrana-Tribondeau. Neste caso. não fiam- bar a lâmina, fixando-a com líquido de Ruge. Cancro mole (pesquisa de Haemophilus ducreyi) • limpar a área da lesão com gaze umedecida em soro fisiológico estéril; • com uma alça bacteriológica, coletar material do centro da lesão e fazer esfregaços em uma única direção, em lâminas limpas e desengorduradas, para coloração de Gram. Este procedimento é ne- cessário para preservar as características morfoló- gicas típicas do microrganismo. Como o principal diagnóstico diferencial do cancro duro é feiro com cancro mole e como as infecções po- dem ser mistas. aconselha-se a pesquisa simultânea de T pallidum e H. ducreyi. Se o cancro for interno. na vagina. deve-se usar o espéculo vaginal e. primeiramente. remo- ver o material vaginal. limpar com solução fisiológica e secar. Se for observada a presença de pomada sobre a lesão, removê-la e orientar o paciente para fazer com- pressas mornas no local. rerornando em 24 horas. Fezes Recomenda-se a colera de fezes para coproculrura na fase aguda (diarréica) da doença. O transporte ao laboratório deve ser imediato para garantir a viabilida- de dos agentes infecciosos e para evitar qualquer alte- ração das fezes, pois com o metabolismo bacteriano o pH torna-se ácido, comando-se tóxico para Shigella. O recipiente deve ser um frasco estéril com tampa de rosca. Não se deve usar swab, a não ser em pesquisas direcionadas, como em surcos hospitalares. levanta- mentos epidemiológicos e quando da impossibilidade do paciente de colher fezes. A quantidade de material colhido com swab é escassa, diminuindo a sensibilida- de do exame. Para coleta de swab recai, recomenda-se: • umedecer o swab em sa'ina estéril e inseri-lo no esfíncrer reral. realizar movimentos rotatórios; • ao retirar o swab, certificar-se de que existe mate- rial fecal no algodão; 20 Medicina laborarorial para o clínico ]1 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -- - - -- - - - - - -
  20. 20. • incroduzir o swab no meio de cransporce. O nú- mero de swabs depende do ripo de investigação solicitada. Tecidos e fragmentos ósseos O melhor material é o obtido por procedimento cirúr- gico, removendo-se e debridando-se o tecido desvitaliza- do. Os tecidos devem ser obtidos de panes representati- vas do processo infeccioso.eferuando-se,quando possível. a coleta de múltiplas amostras.A amostra deve ser trans- portada em recipiente estérilcom adição de solução salina estéril para evitar o ressecamento, principalmente se for obtida pequena amostra, como uma biópsia. O médico- assistente deve informar todos os dados clínicos relevan- tes, tais como: presença de gás, cheiro fétido (suspeita de anaeróbios), mordida, suspeita de tuberculose, suspeita de infecção fúngica e presença de imunossupressão. Como o procedimento é invasivo, rodos os esforços devem ser feitos para assegurar a obtenção de amostra adequada e também para isolamento dos microrganis- mos clinicamente significativos da infecção. Líquor e outros líquidos corporais Deve-se proceder à anti-sepsia da pele com álcool e solução de iodo (tintura de iodo 1 a 2%ou PVPI 10%) e remoção com álcool a 70%. O líquor deverá ser coleta- do em tubos estéreis com rampa de rosca e um volume de S-10 ml deve ser obtido. Em nenhuma circunstân- cia a amostra deverá ser refrigerada ou aquecida. Caso a colera permita somente a disponibilidade de um tubo, o laboratório de Microbiologia deverá ser o primeiro a manipulá-lo. E, caso haja colera de dois ou mais tubos. o laboratório de Microbiologia deverá ficar com o tubo que contiver menos sangue. Se não for possível o envio imediato do líquor ao Laboratório, este deve fornecer tubos estéreis vazios ecom meio de cultura (ágarchoco- late) para que o materialseja semeado no ato da coleta e com instruções de acondicionamento e transporte. Acolerade outros líquidos corporaisdeveser antecedida pela anti-sepsia do sítiOda punção comálcoola 70%etintu- ra de iodo.aqual deverá ser removida apóso procedimento com álcool a 70%. Trata-se de procedimento médico. por Diagnóstico microbiológico: princípiose técnicas meio de punção percucânea, utilizando agulha eseringas es- téreis. Se o volume for pequeno, o materialobtido deveráser enviado em frasco ou tubo estéril com tampa de rosca.Se o volume obtido for grande, este poderá ser inoculado em frasco de hemoculrura, rendo o cuidado de retirar bolhas de ar.Neste caso,uma pequena quantidade deverá também ser enviada ao laboratório para o preparo de bacterioscopias. Sangue Os facores mais importantes e que determinam o sucesso de uma hemoculrura são a anti-sepsia do sírio de punção e o volume de sangue processado. O volu- me ideal corresponde a 10% do volume total do frasco de coleta.Quanto maior o volume de sangue inoculado no meio de cultura, por amostra, melhor a recuperação do microrganismo, respeitando-se a proporção sangue/ meio, pois o sangue em desproporção com o meio pode dificultar a recuperação de microrganismos. Frascos que possibilitem coleta de até 10 ml são mais indicados. Não se deve coletarsangue para hemoculrura duran- te o pico febril, pois neste momento estão sendo libera- das endocoxinas ou exotoxinas dos microrganismos, que podem inibir a recuperação dos microrganismos. O mo- mento idealé no início do pico febril ou da bacteremia. Não é recomendada a técnica de coleta através de cate- teres ou cânulas para diagnóstico de infecção sistêmica, quando punções venosas podem ser utilizadas.Também não se recomenda a troca de agulhas entre coleta e dis- tribuição do sangue nos frascos específicos. Como em qualquer solicitação de exame laborato- rial. o médico-assistente deve registrar a suspeita clínica, como endocardites, infecções fúngicas, suspeita de bac- térias do grupo HACEK (Haemophilus, Actinobacillus. Cardiobacterium. Eikene/la, Kingella), pois são micror- ganismos de crescimento muico lento, necessitando de mais tempo de incubação. Diante da suspeita de bru- celose e leptospirose. o laboratório deve ser comunica- do previamente para providenciar o envio do materiala centros de referência e indicar os meios específicos. Recomenda-se o seguinte procedimenco para colera de amostras de sangue para hemoculrura: • coletar em local fechado, sem correntes de ar; • lavar as mãos com sabão degermante, enxugar e secar adequadamente; 21
  21. 21. • desinfetar a tampa dos frascos de hemoculrura com álcoola 70%; • garrocear o braço do paciente e, pela inspeção ou palpação, selecionar uma veia adequada.Esta área não deverá mais ser cocada com os dedos; • colocar as luvas de procedimento; • fazer anti-sepsia da pele com álcool a 70%, segui- do de solução de iodo 1 a 2%, depois remover o iodo com gaze embebida de álcool a 70% em movimencos centrífugos. Esperar um minuto para secagem e para ação adequada do iodo; • coletar assepticamente e inocular nos frascos re- comendados e agitar levemente por inversão; • anocar no rótulo do frasco: dados de identificação do paciente, data e hora da coleta, via de coleta (sangue periférico ou cateter). Volume de sangue recomendado: • 10-20 ml em adulcos; • 5,0-10 ml para crianças e adolescentes; • 1,0-2,0 ml para recém-nascidos. Número de amostras: Deve-se coletar duas ou três amosuas acada 24 horas. As coletas devem ser eferuadas em intervalos de 30 a 60 minucos. Caso o paciente apresente choque séptico ou seJa necessário instituir imediatamente antibioticoterapia, obter simultaneamente as três amostras em sítios diferen- tes. Paciente com febre de origem indeterminada, coletar duas amostras em locais diferentes; se estiver com cateter, convém coletar uma terceiraamostra pelo cateter. Manter a mesma proporção de sangue da coleta por via periférica: 1,0 ml de sangue para 5 ou 10 ml de meio de cultura/ caldo. Caso a febre persista e as hemoculruras continuem negativas após 48 horas de incubação, coletar mais duas amostras periféricas. Em se tratando de paciente neutro- pênico com cateter de longa permanência, coletar uma amostra pelo cateter. Diante da suspeita de endocardite, obter três amostras com intervalo de 30 a 60 minucos.Se negativas após48 horas de incubação,coletar pelo menos maisduas amostras com o mesmo intervalo. Cateter venoso A coleta de carecer venoso para cultura segue o se- guinte procedimento: • utilizando luvas. examinar o local, verificando se há presença de edema, ericema, linfangite, calor, dor e trombose venosa palpável; • fazer a desinfecção local com algodão embebido em álcool a 70%, álcool-iodado ou PVPI 10%tópi- co, removendo qualquer anrimicrobiano ou san- gue presente na pele em torno do cateter; • retirar o cateter com auxílio de pinça hemostática estéril. Aporção externa deve ser mantida para cima e afastada da pele. O cateter não deve tocar a pele; • enviar para o laboratório 5,0 a 7,0 cm da ponta distal do cateter, ou seja, a que estava mais profundamen- te introduzida na pele. Cortar o fragmento com te- soura estérile colocar em um frasco estéril seco; • anocar informações clínicas, tais como: tipo de infusão, localização anatômica, data da inserção e remoção do cateter,suspeita ou infecção provável. uso de antibióticos. Exsudatos, transudatos, úlceras, feridas e abcessos Deve-se evitar a contaminação com o material da su- perfície, procurando-se obter amostras da parte profunda da ferida após limpeza de sua superfície. Pode-se obter ma- terialpor aspiração com seringa eagulha de abscessos loca- lizados ou outros procedimentos cirúrgicos. Os aspirados de umabcesso fechado devem serobtidosdo centro ou da parede do abcesso e não da base do abcesso. Pode-se cole- tara drenagem de infecções do tecido mole por aspiração. Se não houver flutuação, pode-se infundir pequena quan- tidade de solução salina no tecido e, a seguir, retirá-la para cultura. O volume ideal para pesquisa de bactérias varia de 1,0 a 5,0 ml e, para micobactérias, 3,0 a 5,0 ml. Sempre que possível. deve-se evitar o uso de swab. Casoseja necessário usar swabsdealgodão,deve-se colher a maior quantidade possível de exsudato e acondicioná- lo em recipientes adequados. Para realização de cultura,a imersão em meio de transporte é fundamental. RECEPÇÃO DE AMOSTRAS EOBSERVAÇÕES PRELIMINARES A manipulação das amostras biológicas que chegam ao laboratório de Microbiologia deve obedecer às nor- 22 Medicina laboratorial para o clínico )1-- - - - - -- - - -- - - - - - -- - -- - - - - -- -- -
  22. 22. mas de segurança, utilizando-se das barreiras de prote- ção necessárias para cada procedimento, como uso de capela de fluxo laminar, equipamentos de proreção indi- vidual (EPI)e um fluxo de trabalho bem estabelecido. As amostras deverão ser registradas num sistema informati- zado ou caderno de registro eprocessadas o maisrápido possível. O laboratório deve avaliar as condições gerais das amostras enviadas e critérios de rejeição devem ser aplicados, quando necessário. Deve-se avaliar se a amostra e a solicitação médica dispõem dos dados necessários ao seu processamento: • nome completo e legível/número de registro do paciente/leito; • idade e sexo; data/hora de atendimento e hora da coleta; • nome do profissionalsolicitante; • exames solicitados e tipo do espécime clínico; • informações adicionais, como uso de medicamen- tos e outros de relevância; • indicação de urgência, quando aplicável. Representam critérios de rejeição de amostras: • quando as informações contidas no pedi- do médico não correspondem às da amostra (nome do paciente ou espécime clínico, por exemplo); • transporte de amostras em temperatura im- própria; • transporte de amostras após duas horas da coleta, sem utilização de meio de transporte; • amostra insuficiente para realização dos exames solicitados, tais como swab único com múltiplas requisições de testes microbiológicos; • amostras enviadas em recipientes com vazamen- to, frascos quebrados ou com sinais de contami- nação na superfície externa; • amostras enviadas em formal ou outras soluções fixadoras ou amostras ressecadas. TÉCNICAS MICROSCÓPICAS APLICADAS À MICROBIOLOGIA O uso da microscopia no laboratório de Microbio- logia ajuda a definir as relações entre uma diversidade de microrganismos com o meio ambiente e suas inte- Diagnóstico microbiológico: princípios e técnicas rações, desde os menores vírus até parasitos multice- lulares maiores. O resulcado de uma análise microscó- pica auxilia no diagnóstico presuntivo de um processo infeccioso e permite o início de terapia antimicrobiana direcionada. EXAME DIRETO SEM COLORAÇÃO Preparação com salina Trata-se de uma preparação não corada examina- da à microscopia óptica comum, de campo escuro ou contraste de fase. Éútil para examinar a morfologia em geral de organismos e amostras biológicas, tais como exame a fresco de secreção vaginale secreção uretra!. Gota pendente Éutilizada para avaliar morilidade de bactérias Gram negativo não fermentadoras de açúcares. A técnica con- siste em colocar uma gota do caldo com a bactéria em estudo no centro de uma lamínula; pingar óleo em cada ponta; inverter a lamínula sobre a concavidade de uma lâmina com esta depressão. Resultado: a motilidade posi- tiva é observada quando as bactérias trocam de posição em relação a si mesmas. Solução iodada de lugol Adiciona-se iodo a preparações a fresco de amostras para exame parasitológico, a fim de aumentar o contras- te das estruturas internas. A técnica facilita a diferencia- ção entre amebas e leucócitos. Preparação com hidróxido de potássio - KOH (10% a 40%) O KOH é utilizado para dissolvero material de fundo (proteináceo) e facilitar a detecção de elementos fúngi- cos, que não são afetados pela solução alcalina forte. Po- dem seradicionados corantes como o lactofenol azulde algodão para aumentar o contraste entre os elementos 23
  23. 23. fúngicos eo fundo da preparação. Éempregado no exa- me micológico de raspado de pele, unhas ou cabelo. Preparação com tinta da China Modificação do tratamento pelo KOH. em que se adiciona tinta da China como material de contraste. Corante utilizado principalmente para detecrar espé- cies de Cryptococcus no líquor e outros líquidos or- gânicos. A cápsula de polissacarídeo das espécies de Cryptococcus afasta a tinta, criando um halo transpa- rente ao redor da célula. Microscopia de campo escuro São utilizadas as mesmas lentes do m1croscópio óp- tico. entretanto, usa-se um condensador especial que impede que a luz transmitida ilumine diretamente a amostra. Apenas a luz oblíqua e dispersa atinge a amos- tra e passa pelos sistemas de lentes. fazendo com que a amostra torne-se ilum1nada contra um fundo escuro. A vantagem desse mécodo é seu poder de resolução, que é significativamente superior ao da microscopia óptica. isto é, 0.02 versus 0,2 IJm. permitindo a detecção de bactérias extremamente finas. como Treponema pallidum. Borre/10 e espéoes de Leptosp1ra. COLORAÇÕES DIRETAS Coloração de Gram A coloração de Gram é a mais comumence utilizada no laboratório de Microbiologia, constituindo a base de classificação dos principais grupos de bactérias (Gram po- Sitivo e Gram negarivo). Arós fix<~ção ri<~ <~mo~rr<~ ~ l~mina (tratamento pelo calor ou álcool). esta é exposta a uma solução de cristal violeta e, aseguir, adiciona-se iodo (lugol) para formar um complexo com o corante primário. Duran- te a descoloração com álcool ou éter-acetona, o complexo é retido nas bactérias Gram positivo, porém perd1do nas bactérias Gram negativo; o contracorante (fucsina ou sa- franlna) é retido pelos microrganismos Gram negativo (cor vermelha). O grau de retenção do corante é uma função 24 ( Medicina laboratorial para o clínico do microrganismo, das condições de cultura e das habili- dades de coloração do microscopista. Entre as indicações para realização do exame bacte- rioscópico pelo mécodo de Gram,destacam-se: • fornecer resultados preliminares para os objetivos clínicos e secundariameme para medidas do con- trole da qualidade do cultivo bacteriano; • avaliação da qualidade de algumas amostras, tais como escarro, urina e secreções de feridas. Éválido ressaltar que a grande limitação do reste é a sensibilidade, pois para que uma célula bacteriana possa ser observada por campo em aumento de 1.000x (lente de imersão), a concentração deverá ser em torno de 105 células bacterianas/ml de espécime clínico. No Quadro 3.2 encontram-se as características mor- fotlntoriais de diversos microrganismos de interesse mé- dico. Coloração de Ziehi-Neelsen Utilizada para corar micobacrérias, bem como outros microrganismos ácido-resistentes. Os microrganismos são corados com carbolfucsina básica e resistem à descolo- ração com soluções de álcool-ácido. O fundo é contra- corado com azul de metileno. Os organismos aparecem vermelhos contra um fundo azul-claro. Acaptação de car- bolfucsina requer o aquecimento da amostra (coloração ácido-resistente a quente). Coloração de Kinyoun Coloração ácido-resistente a frio (não exige aquecimen- to). Mesmo princípio da coloração de Ziehi-Neelsen. Coloração auramina-rodamina Mesmo princípio de outras colorações áodo-resisten- tes, exceto que são utilizados corantes fluorescentes como corante primário, enquanto o permanganato de potássio (agente oxidante forre) é o contracorante que inativa os corantes fluorocromos não ligados. Os organismos emitem fluorescência verde-amarelada contra um fundo preto.
  24. 24. Quadro 3.2 - Características morfotinroriais de diversos microrganismos de interesse médico Cocos Gram positivo Gênero Dispostos aos cachos Stophylococcus Drspostos em cadeias Streptococcus, Enterococcus Dispostos aos pores, encapsulados, Streplococcus às vezes em chamo de velo pneumonioe Dispostos em grupos de quatro Micrococcus (tétrode) Cocos Gram negativo Gênero Aeróbios em formo de grãos de Neisserio café, dispostos aos pores Anoeróbios Veilonello Bastonetes G ram negativo Bastonetes retas, normalmente pequenos, com cápsula Formas diplobacilares Bastonetes retas, normalmente mais finas Bastonetes curvos Bastonetes curvos, mais curtos ou médios (esfregaça endocérvix/ vaginal) Formas filamentosos, de extremida- des afiladas (fusifarmes) Bastonetes curtos ou médios, de extremidades arredondados (ana- eróbio) Bastonetes Gram positivo não esporulados Filamentos ramificados que, nos tecidos, formam grãos Bastonetes retas ou lrge~romente encurvados, com extremidades claviformes e granulações Bastonetes curtos Bastonetes curtos com tendência à formação de filamentos Gênero Klebsiello, enteroboctérios Moroxello, Acmetobocter Pseudomonos e outros não fermentadores Vibrio Mobiluncus Fusobocterium Bocteroides Gênero Nocordio (oeróbio). Aclinomyces (anaeróbio) Coryneboc/erium Usterio Erysipelothrix Bastonetes retas, finos e relativamen- Loctobocillus te longos Bastonetes Grom positivo esporulo- Boci//us dos aeróbios. bastonetes nédios, largos Bastonetes Grom positivo esporulo- Closlridium dos onoeróbios: bastonetes médios, largos Diagnóstico m icrobiológico: princípios e técnicas Coloração ácido-resistente modificada Utiliza-se um agente de descoloração fraco com qualquer um dos três corantes acido-resistentes. En- quanto as micobactérias são fortemente ácido-resis- tentes, outros organismos coram-se mais fracamente (exemplos: Nocardia, Rhodococcus, Cryptosporidium, /sospora, Sarcocystis, etc.). Esses organismos podem ser corados com mais eficácia utilizando-se um agente des- corante fraco nas colorações ácido-resistentes. Os orga- nismos que retêm este corante são conhecidos como parcialmente ácido-resistentes. Éuma coloração utiliza- da principalmente para diferenciar os gêneros Nocardia (parcialmente ácido-resistente) do gênero Actinomyces. COLORAÇÕES FLUORESCENTES Neste tipo de microscopia são utilizados alguns com- postos denominados fluorocromos,que podem absorver a luz ultravioleta ou azul-violeta eemitem energia num com- primento de onda maior vtsível. O microscópio emprega uma lâmpada de vapor de mercúrio, halogênio ou xenônio de alta pressão,que emite um comprimento de onda de luz maiscurro do que aquelaemitida pelo microscópio óptico tradicional. A luz emitida a partir do fluorocromo éaumen- tada por meio da objetiva eocular tradicionais. As amostras e organismos corados com fluorocromos aparecem ilumi- nados de modo brilhante contra um fundo preto. embora as cores variem, dependendo do fluorocromo utilizado. O contraste entre o organismo eo fundo égrande o suficiente para que aamostra possa ser rapidamente visualizada com baixo aumento; uma vez detectada afluorescência, o mate- rial éobservado em maior aumento. COLORAÇÃO PELO AZUL DETOLUIDINA EAZUL DE METILENO Coloração utilizada principalmente para detecção de Pneumocystis em amostras respiratórias. Os cistos coram-se de azul-avermelhado a púrpura denso, com fundo azul claro. A coloração de fundo é removida por solução sulfatada. Células leveduriformes coram-se. sen- do difícil diferenciá-las. Está sendo substituída por colo- rações fluorescentes específicas. 25
  25. 25. Azul de metileno Coloração tndicada para ser realizada junto com a coloração de Gram para sedimentos de líquor. As bac- térias Gram negativo como Haemophdus rnfluenzae e Ne1ssena meningitidis freqüemememe não se desta- cam conua o fundo corado em vermelho da colora- ção do Gram. Com a utilização do azul de metileno. os leucócitos polimorfonucleados coram-se de azul escuro e as baccérias são melhor visualizadas contra um fundo cinza claro. COLORAÇÃO COM BRANCO DE CALCOFLÚOR Utilizada para a detecção de elemenws fúngicos e espécies de Pneumocystis. O corante liga-se à celulose e quitina nas paredes celulares; pode-se misturar o corante com KOH (mutws laboratórios substituíram a prepara- ção cradic1onal de KOH por esca coloração). COLORAÇÃO DE W RIGHT-GI EMSA Utilizada para detecção de parasiws no sangue, corpúsculos de inclusão virais e estruturas fúngicas de micoses sistêm1cas e espécies de Borre/ia. Toxoplasma, PneumocystJS. t uma coloração policromática que as- socia azul de metileno e eosina. Os uofozoícas dos pro- wzoários possuem núcleo vermelho e ciwplasma azul- acinzentado; as leveduras intracelulares e corpúsculos de inclusão coram-se tipicamente de azul; espécies de Pneumocystrs coram-se de púrpura. CULTIVO PRIMÁRIO O cultivo primário é um processo de crescimen- to de microrganismos presentes em um sírio infec- cioso (m vivo) recuperado em um ambiente artificial (rn vitro). O êxito da cransição do meio in vrvo para o meio in vitro depende dos nucrientes e condições ambientais adequados para que a bactéria desen- volva e se multiplique. Crescimento microbiano se refere ao número e não ao tamanho das células. Os mtcrorganismos em crescimento estão, na verdade, 26 ( Medicina laborarorial para o clínico aumentando seu número e se acumulando em co- lónias (grupo de células que podem ser visualizadas sem a utilização de um microscópio) que contêm milhares de células ou populações que agrupam bi- lhões de células. Os objerivos principais do cultivo microbiano são o isolamemo de agemes etiológicos de determina- do processo infeccioso. distinguindo-os de prováveis concaminames e da flora indígena. As cu/curas quan- titativas. por sua vez. cêm por finalidade correlacionar a incens1dade do crescimemo com dada situação clí- nica. na qual a pamopação de agemes da microbioca indígena é relevance. Existe grande variedade de meios disponíveis comer- cialmeme, porém a seleção de um pequeno número de meios seletivos e não seletivos é suficiente para o iso- lamento da grande maioria de microrganismos envol- vidos em infecções humanas. Esta seleção depende de cmérios biológicos Individuais dos microrganismos e da origem do sítio de infecção. rendo como referência quais são os pnnopa1s microrganismos envolvidos naquele sí- rio específ1co. Me1os seletivos são elaborados com o objecivo de favorecer o crescimento da bactéria de interesse. impe- dindo o crescimemo das outras bactérias. Têm-se como exemplos o ágar MacConkey-seletivo para baswnetes Gram negativo.Meios não seletivos, como o ágar sangue e o ágar chocolate, são isencos de inibidores e permitem o crescimemo da maioria dos microrganismos isolados no laboratório clínico. CULTIVO SECUNDÁRIO Quando são necessários procedimemos adicionais para o estudo de um microrganismo isolado no plan- eio pnmário, subculcivos são realizados com o ob)et1vo de obter uma cultura pura originária de uma cultura mista. isco é, com mais de um tipo de colónia. A téc- nica consiste na transferência da colónia para oucro meio de cultura. Essa dinâmica da rotina microbiológica. classicamen- te lema. deve ser compreendida pelos médicos e uma comunicação com o laboratório deve ser estabelecida a fim de evitarem-se prejuízos ao paciente, como o uso desnecessário de amimicrobianos.