Dor aguda e
dor de origem
oncológica.
Tratamento
- . .nao1nvas1vo.
2a edição
Fauzia F. Naime
Manole
AINHs
AINHs com ou sem
adjuvantes, terapias
físicas eterapias
comportamentais -1
Opioides
fracos
Opioidesfracos com
ou sem...
anu
. , .
or a u ae or eor1 em onco o 1ca.
'SOCIEDADE BRASILEIRA DE ONCOLOGIA CLINICA
ratamento não invasivo
INSTITUTO PAU...
Agradecimentos
Agradeço aos professores doutores Riad Naim Younes,
João Amilcar Salgado eJoão Vinícius Salgado;
à psicólog...
Formada pela Faculdade de Ciências Médicas de Minas Gerais
(FCMMG), em 1992.
Residência Médica em Medicina Interna pelo Ho...
Manual de tratamento da dor
Preceptora de Residência Médica do Conjunto Hospitalar do
Mandaqui e do Instituto do Câncer Dr...
/ .
P t
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re aCIO ... .. .. .. ... .. .. ... .. .. .. ... .. .. .. ... .. .XVII
Apresentação. . . . . . . . . . . . ....
Manual de tratamento da dor
Dor neuropática.................................. 11
Dormista ...................................
Sumário
Recomendações da OMS para prescrição de analgésicos.............. 36
Regras clínico-terapêuticas para otratamento ...
Manual de tratamento da dor
Propoxifeno. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .68
Considera...
Sumário
Constipação intestinal ............................. 104
Tratamento da constipação intestinal........................
Manual de tratamento da dor
Baclofeno..................................... 133
Orfenadrina ..................................
Sumário
Analgesia regional .................................. 155
Bloqueios simpáticos eneurólises...........................
-, , .
Câncer/dor, dor/câncer. Esse binômio bastante enraizado
na mente de leigos e profissionais da saúde tem-se modifi-
...
Manual de tratamento da dor
O manejo de pacientes com dor exige uma parceria
multidisciplinar integrada e atualizada. Essa...
Prefácio
terapias complementares, mudou para sempre a evolução
dos doentes com câncer.
Contudo, mesmo com esses avanços, m...
Manual de tratamento da dor
E, de acordo com as palavras sábias de Carlos Drummond
de Andrade: (~ dor é inevitável. O sofr...
-
A dor é um problema de saúde pública mundial, sendo
frequentes os tratamentos ineficazes ou mesmo a ausência
de tratamen...
Manual de tratamento da dor
tra que a subutilização de medicações analgésicas não é
um problema exclusivo do Brasil, mas m...
Apresentação
tão complexo como esse, mas espero que esta publicação
auxilie como uma direção prática a ser seguida.
Convid...
•
Fazer descrições detalhadas sobre a neuroanatomia, a fi-
siopatologia e a genética da dor foge aos objetivos deste ma-
n...
Manual de tratamento da dor
Obs.: as marcas dos medicamentos mencionadas neste
manual não são recomendações de compra, mas...
. / . -
-·
João Vinícius Salgado
João Amílcar Salgado
A dor é um recurso primordial de proteção dos animais
contra o dano ...
Manual de tratamento da dor
No caso do homem, esse papel tão fundamental na vi-
da das pessoas permitiu que a dor se desdo...
Introdução àhistória da dor
os opostos antinômicos do choro e da dor, que são o riso e
o prazer, estudados hoje com grande...
Manual de tratamento da dor
Ao mesmo tempo, a história da dor confunde-se com a
história dos medicamentos ministrados para...
Introdução àhistória da dor
antifebril estava em desuso na Europa. Em meados do sé-
culo XVIII, o inglês Edmund Stone, um ...
Manual de tratamento da dor
A terapêutica dos contrários também está presente na
história da dor. Um exemplo é a conotoxin...
Introdução àhistória da dor
anestésica. Foi o primeiro a usar a cocaína injetável (e sua
substituta, a novocaína) no Brasi...
• •
Definições de dor
A dor foi definida pela Associação Internacional para Es-
tudo da Dor (IASP) como ((uma experiência ...
Manual de tratamento da dor
Classificação da dor
Classificação da dor quanto ao tempo de duração3
• Dor aguda: funciona co...
Aspectos conceituais sobre ador
• visceral: quando afeta vísceras torácicas, abdominais e
pélvicas, podendo se manifestar ...
Manual de tratamento da dor
Dor mista
Entre todas, é o tipo de dor mais comum. É ocasionada
• • I •
por componentes noc1ce...
Aspectos conceituais sobre ador
• dor espontânea: ocorre de maneira imprevisível e
não está temporalmente associada com qu...
Manual de tratamento da dor
dor (aguda). A maioria dessas fibras forma terminações
nervosas livres. As fibras C transmitem...
Aspectos conceituais sobre ador
• componente motor: movimentos dos músculos faciais
(expressão de dor), movimentos de fuga...
Manual de tratamento da dor
relacionada ao tumor (2,3%) e relacionada ao tratamento
(20,8%). As dores relacionadas à infil...
Aspectos conceituais sobre ador
• náuseas (27%);
• dispneia (24%);
• disfagia (20%);
• sintomas neuropsiquiátricos (20%);
...
Manual de tratamento da dor
efetivamente tratada em 85 a 95% dos doentes, por meio
de um programa integrado de tratamento ...
Aspectos conceituais sobre ador
médica e uma das fundadoras do St. Christopher's Hospice,
na Inglaterra (Figura 1).15
Dor ...
Manual de tratamento da dor
Avaliação do paciente com dor16
História clínica
Para avaliar um paciente com dor, é necessári...
Aspectos conceituais sobre ador
1. Escala de expressões faciais
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Manual de tratamento da dor
Tabela 1 Avaliação do tipo de dor
Tipo de dor Subtipos Características
Nociceptiva
Neuropática...
Aspectos conceituais sobre ador
Além do exame físico geral, é necessário investigar, sobre-
tudo, o sistema neurológico de...
Manual de tratamento da dor
estão relacionadas com pior prognóstico, e o tratamento da
dor é crucial para manter a qualida...
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Os princípios gerais para otratamento da dor não dependem de sua
origem (oncológica ou não). As estratég...
Manual de tratamento da dor
1. Escalas unidimensionais: servem para medir somen-
te a intensidade da dor (ver Figura 2):18...
Princípios gerais para otratamento da dor
tionário de McGill foi desenvolvido por Melzack, em
1975, com quatro partes que ...
Manual de tratamento da dor
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(continuação)
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Manual de tratamento da dor
Questionário de McGill para qualificar ador (ver Figura 4)26
O paciente deve escolher somente ...
Princípios gerais para otratamento da dor
sequencial, de acordo com o grau da dor. Possui duas vias,
ou seja, pode subir o...
Manual de tratamento da dor
anti-inflamatórios não hormonais (AINHs) até o limite
superior da dose clínica e/ou até a toxi...
Princípios gerais para otratamento da dor
Procedimentos neurocirúrgicos (degrau 4) são indica-
dos nos casos em que os tra...
Manual de tratamento da dor
• massagem;
• cinesioterapia.
Recomendações da OMS para prescrição
de analgésicos
• Pela boca:...
Princípios gerais para otratamento da dor
além de aumentar a sensação de independência e
de autonomia do paciente;
• subli...
Manual de tratamento da dor
contínua. Drogas analgésicas devem ser prescritas
em intervalos que impedem a recorrência da d...
Princípios gerais para otratamento da dor
8. Combinar os medicamentos racionalmente, não
prescrever analgésicos da mesma p...
Manual de tratamento da dor
4. Ansiedade ou depressão.
5. Comunicação defasada entre pacientes e profissio-
nais de saúde:...
Princípios gerais para otratamento da dor
• dificuldade no seguimento dos indivíduos e in-
tervalos para reavaliação da do...
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Mecanismo de ação
O mecanismo de ação primário dos AINHs é a inibição da
enzima ciclo-oxigenase, impedin...
Manual de tratamento da dor
Agressão Lesão celular (membrana celular destruída)
Fosfolípides
Fosfolipase A
Ácido araquidôn...
Analgésicos anti-inflamatórios não hormonais (AINHs)
A COX-1 pode ser constitutiva ou fisiológica, e é encon-
trada em tec...
Manual de tratamento da dor
Três grandes estudos randomizados mostraram melho-
ra no perfil de risco em relação à seguranç...
Analgésicos anti-inflamatórios não hormonais (AINHs)
Indicações e efeitos colaterais
Os AINHs são indicados nas dores de e...
Manual de tratamento da dor
Tabela 2 Classificação dos AINHs
Classes dos AINHs
Derivados salicilatos
Derivados do p-aminof...
Analgésicos anti-inflamatórios não hormonais (AINHs)
Doses teto Apresentações comerciais (mais usadas)
(mg/dia)
4.000 Aspi...
Manual de tratamento da dor
Tabela 2 Classificação dos AINHs (continuação)
Classes dos AINHs Nomes Doses usuais/dia
farmac...
Doses teto
(mg/dia)
200
Analgésicos anti-inflamatórios não hormonais (AINHs)
Apresentações comerciais (mais usadas)
Catafl...
Manual de tratamento da dor
Tabela 2 Classificação dos AINHs (continuação)
Classes dos AINHs
Coxibes
Outros
Nomes Doses us...
Analgésicos anti-inflamatórios não hormonais (AINHs)
Doses teto Apresentações comerciais (mais usadas)
(mg/dia)
800 Celebr...
Manual de tratamento da dor
Considerações sobre AINHs
1. Dipirona e acetaminofeno apresentam atividade anal-
gésica, mas n...
Analgésicos anti-inflamatórios não hormonais (AINHs)
Além do efeito sobre as plaquetas, pode haver intera-
ção com anticoa...
Manual de tratamento da dor
4. Omeprazol em doses diárias de 20 mg pode ser efe-
tivo para prevenir e tratar consequências...
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Histórico
A primeira referência feita aos analgésicos opioides e opiá-
ceos consta do século III a.C. ...
Manual de tratamento da dor
Conceito de opiáceos e opioides
Os opiáceos são substâncias químicas naturais presentes na
pap...
Analgésicos opioides/opiáceos
Gânglio da
raiz dorsal
Medula espinal
Aferente
. , .
pnmano
Receptores
opioides
- Corno dors...
Manual de tratamento da dor
sinapses das fibras aferentes finas da dor. Os recepto-
res mu são proteínas com localização t...
Analgésicos opioides/opiáceos
4. Sigma (a) (hipocampo). Causam excitação e euforia,
hipertonia e midríase, e estimulam a r...
Manual de tratamento da dor
Anatomia das vias somatossensitivas
• Receptores da dor: terminações nervosas livres e recep-
...
Analgésicos opioides/opiáceos
Sistema límbico Córtex cerebral
Tálamo
Núcleo intratalâmico
Hipotálamo
Núcleo ventral poster...
Manual de tratamento da dor
Classificação dos opioides quanto à natureza
• Naturais: morfina, codeína e papaverina.
• Semi...
Analgésicos opioides/opiáceos
Os pacientes mais beneficiados com o uso dessa droga
são aqueles com dor de pequena a média ...
Manual de tratamento da dor
• biodisponibilidade por via oral de 75% e meia-vida de
eliminação de 5 a 6 horas;
• a adminis...
Analgésicos opioides/opiáceos
• pacientes com deficiência da enzima CyP2D6 ou em
uso de inibidores desta (cimetidina, fluo...
Manual de tratamento da dor
Propoxifeno
É um opioide sintético derivado das fenileptilaminas.
A farmacocinética do propoxi...
Analgésicos opioides/opiáceos
Considerações finais sobre os opioides fracos
Os opioides considerados fracos podem causar d...
Manual de tratamento da dor
Tabela 3 Opioides fracos
Nome farmacológico Dose usual/dia Dose teto/dia
Codeína* 30 a60 mg ac...
Analgésicos opioides/opiáceos
Apresentações comerciais (mais usadas)
Codaten®:comp. com 50 mg de diclofenaco e50 mg de cod...
Manual de tratamento da dor
• os antagonistas bloqueiam os efeitos dos agonistas nos
receptores e, dependendo do receptor ...
Analgésicos opioides/opiáceos
Existem muitos mitos sobre a utilização de opioides,
p.ex., o medo da adição, que geram rece...
Manual de tratamento da dor
Dependência física
A dependência física instala-se em função da tolerância.
Se ocorrer a suspe...
Analgésicos opioides/opiáceos
Pseudoadição
Padrão comportamental caracterizado pela busca da dro-
ga, que ocorre em razão ...
Manual de tratamento da dor
A excreção principal da morfina é feita pelos rins, e so-
mente 7 a 10% é excretado por via bi...
Analgésicos opioides/opiáceos
Caso o paciente já esteja habituado a analgésicos opioi-
des fracos (p.ex., 400 mg de clorid...
Manual de tratamento da dor
cloridrato de tramadol corresponde a aproximadamente
70 a 80 mg de morfina oral, mas, como já ...
Analgésicos opioides/opiáceos
• se um paciente estiver recebendo 60 mg de morfina de
liberação lenta a cada 12 horas e, às...
Manual de tratamento da dor
Titulação da dose intravenosa (IV)
A dosagem máxima de morfina para a primeira dose é de
0,1 a...
Analgésicos opioides/opiáceos
• Deve-se respeitar a meia-vida das drogas.
• Nem toda dor é responsiva a opioides (p.ex., a...
Manual de tratamento da dor
Tabela 5 Opioides fortes
Nome farmacológico
Morfina
Metadona
Meperidina
Oxicodona
Fentanil
Clo...
Analgésicos opioides/opiáceos
Apresentações comerciais (mais usadas)
Dimorf®:comp. de 10 e30 mg; solução oral de 10 mg/ml ...
Manual de tratamento da dor
ser seguidas rigorosamente, pois alguns opioides, como
a metadona, além das interações medicam...
Analgésicos opioides/opiáceos
-D-aspartato (NMDA) e também pode bloquear a recepta-
ção pré-sináptica da serotonina. É lip...
Manual de tratamento da dor
• Dependência de drogas: em pacientes com dependência
química de heroína e de outras drogas si...
Analgésicos opioides/opiáceos
Por causa da longa ação, podem ocorrer sedação, náuseas,
vômitos e depressão respiratória. N...
Manual de tratamento da dor
Quanto às interações medicamentosas, a metadona é me-
tabolizada sobretudo pela enzima CyP3A4,...
Analgésicos opioides/opiáceos
metadona/morfina se faz pela dose regular (de referência) e
não pela dose total diária, ou s...
Manual de tratamento da dor
Meperidina67,87,88
A meperidina é um opioide 90% metabolizado, na primei-
ra passagem, no fíga...
Analgésicos opioides/opiáceos
Dica: a naloxona não reverte os efeitos da meperidina,
e pode até exacerbar a hiperexcitabil...
Manual de tratamento da dor
de ação e duração prolongada por causa da tecnologia
AcroContin, um sistema exclusivo bifásico...
Manual de Tratamento da Dor - Fauzia F. Naime 2ª ed 279 Pág
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Manual de Tratamento da Dor - Fauzia F. Naime 2ª ed 279 Pág

  1. 1. Dor aguda e dor de origem oncológica. Tratamento - . .nao1nvas1vo. 2a edição Fauzia F. Naime Manole
  2. 2. AINHs AINHs com ou sem adjuvantes, terapias físicas eterapias comportamentais -1 Opioides fracos Opioidesfracos com ou sem adjuvantes, terapiasfísicas e terapias comportamentais Opioides fortes ou sem adjuvantes, terapiasfísicas eterapias comportamentais Escada analgésica da OMS modificada Procedimentos. , . neuroc1rurg1cos
  3. 3. anu . , . or a u ae or eor1 em onco o 1ca. 'SOCIEDADE BRASILEIRA DE ONCOLOGIA CLINICA ratamento não invasivo INSTITUTO PAULISTA DE CANCEROLOGIA Fauzia F. Naime Manole
  4. 4. Agradecimentos Agradeço aos professores doutores Riad Naim Younes, João Amilcar Salgado eJoão Vinícius Salgado; à psicóloga Vera Anita Bifulco; à farmacêutica Daniel/e Alessandra Barbosa; ao doutor Ricardo Caponero; aos colegas do Instituto Paulista de Cancerologia; e a todas as pessoas que direta ou indiretamente colaboraram para a realização deste manual.
  5. 5. Formada pela Faculdade de Ciências Médicas de Minas Gerais (FCMMG), em 1992. Residência Médica em Medicina Interna pelo Hospital Alberto Cavalcanti - Fundação Hospitalar do Estado de Minas Gerais (FHEMIG), em 1993. Residência Médica em Oncologia pelo Hospital do Servidor Pú- blico Estadual - Fundação Morato de Oliveira (HSPE FMO), São Paulo, SP, de 1994 a 1997. Mestre em Oncologia pela Fundação Antônio Prudente- Hospi- tal do Câncer A.C. Camargo, São Paulo, SP, em 2005. Membro da Sociedade Brasileira de Cancerologia e da Sociedade Brasileira de Oncologia Clínica desde 1997. •• VIl
  6. 6. Manual de tratamento da dor Preceptora de Residência Médica do Conjunto Hospitalar do Mandaqui e do Instituto do Câncer Dr. Arnaldo Vieira de Car- valho, ambos em São Paulo, SP. Membro do Corpo Clínico do Hospital Alemão Oswaldo Cruz, do Hospital Nove de Julho e do Hospital Igesp. Diretora Clínica do Setor de Quimioterapia do Instituto Paulista de Cancerologia (IPC) de São Paulo, SP. ••• VIII
  7. 7. / . P t , . .. re aCIO ... .. .. .. ... .. .. ... .. .. .. ... .. .. .. ... .. .XVII Apresentação. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . xxi Aspectos importantes deste manuaI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ...xxv Introdução àhistória da dor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .... 1 Aspectos conceituais sobre ador . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 9 Definições de dor .....................................9 Classificação da dor ................................... 1O Classificação da dor quanto ao tempo de duração .............. 10 Classificação da dor quanto àorigem...................... 1O Dor nociceptiva .................................. 1O o IX
  8. 8. Manual de tratamento da dor Dor neuropática.................................. 11 Dormista ..................................... 12 Dor psicogênica .................................. 12 Classificação da dor quanto ao padrão ..................... 12 Classificação da dor quanto àintensidade ................... 13 Receptores da dor .................................... 13 Sensação dolorosa.................................... 14 Dor oncológica...................................... 15 Regras básicas para ocontrole da dor ........................ 18 Conceito de dor total .................................. 18 Avaliação do paciente com dor ............................ 20 História clínica ................................... 20 Exame físico .................................... 20 Exames complementares ............................ 24 Princípios gerais para otratamenta da dor. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27 Primeiro passo: escalas de dor............................. 27 Questionário de McGill para qualificar ador.................. 32 Segundo passo: tratamento da causa da dor .................... 32 Terceiro passo: escada analgésica da Organização Mundial da Saúde (OMS) .. 32 Medidas não medicamentosas para ocontrole da dor ............ 35 X
  9. 9. Sumário Recomendações da OMS para prescrição de analgésicos.............. 36 Regras clínico-terapêuticas para otratamento da dor ............... 36 Barreiras para otratamento da dor .......................... 39 Analgésicos anti-inflamatórios não hormonais (AINHs) ....... . .... 43 Mecanismo de ação ................................... 43 Indicações eefeitos colaterais ............................. 47 Considerações sobre AINHs............................... 54 Analgésicos opioides/opiáceos.... . ........ . ........ . .... 57 Histórico ......................................... 57 Conceito de opiáceos eopioides............................ 58 Mecanismo de ação ................................... 58 Receptores opioides ~ ligantes endógenos (neurotransmissores) ....... 59 Neurotransmissor .................................... 61 Anatomia das vias somatossensitivas ........................ 62 Processamento da sensação dolorosa ........................ 62 Classificação dos opioides quanto à natureza .................... 64 Classificação dos opioides quanto àpotência .................... 64 Analgésicos opioides fracos ........................... 64 Cloridrato de tramado! .............................. 64 Codeína ...................................... 66 • XI
  10. 10. Manual de tratamento da dor Propoxifeno. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .68 Considerações finais sobre os opioides fracos ................. 69 Definição de dose teto .............................. 69 Analgésicos opioides fortes ........................... 69 Tolerância ..................................... 73 Pseudotolerância ................................. 73 Dependência física ................................ 74 Dependência psicológica ou adição (vício)................... 74 Pseudoadição ................................... 75 Morfina ...................................... 75 Metadona . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .... 84 Meperidina .................................... 90 Oxicodona ..................................... 91 Fentanil transdérmico .............................. 93 Cloridrato de hidromorfona ........................... 98 Agonista parcial: buprenorfina ........................ 101 Agonista-antagonista: na bufina ....................... 102 Rotação de opioides. ................................. 103 Efeitos colaterais dos opioides . ........................... 104 Náuseas evômitos ............................... 104 •• XII
  11. 11. Sumário Constipação intestinal ............................. 104 Tratamento da constipação intestinal..................... 106 Recomendações gerais para ouso de opioides .................. 11O Sedação esonolência .............................. 112 Prurido . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 112 Depressão respiratória ............................. 113 Delirium ..................................... 114 Mioclonia..................................... 114 Alergia ...................................... 114 Reversão dos efeitos colaterais dos opioides.................... 115 Analgésicos adjuvantes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .117 Antidepressivos .................................... 117 Antidepressivos tricíclicos ........................... 117 Inibidores seletivos da recaptação de serotonina (ISRS) .......... 120 lnibidores da recaptação da serotonina eda noradrenalina .........120 Benzodiazepínicos................................... 121 Neurolépticos ..................................... 124 Anticonvulsivantes .................................. 124 Corticosteroides .................................... 132 Relaxantes musculares ................................ 133 ••• XIII
  12. 12. Manual de tratamento da dor Baclofeno..................................... 133 Orfenadrina ................................... 136 Ciclobenzaprina ................................. 136 Carisoprodol ................................... 136 Tizanidina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 137 Analgésicos adjuvantes para dores ósseas: bifosfonatos............. 137 Bifosfonatos ................................... 138 Anticorpo monoclonal anti-RANKL ......................... 144 Anti-histamínicos ................................... 148 Antieméticos...................................... 149 Psicoestimulantes .................................. 149 Outros.......................................... 149 Antagonista dos receptores NMDA ...................... 150 Agonistas eantagonistas adrenérgicos ................... 150 Agonistas eantagonistas da serotonina ................... 151 Bloqueadores dos canais de cálcio ...................... 151 Capsaicina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 151 Toxinas botulínicas ............................... 151 Tratamentos complementares ........ . ........ . .........153 Tratamento invasivo ... . ...... . . . ...... . ........ . ....155 • XIV
  13. 13. Sumário Analgesia regional .................................. 155 Bloqueios simpáticos eneurólises.......................... 156 Tratamento neurocirúrgico funcional da dor. ................... 156 Dor pós-operatória . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .157 Plano para otratamento da dor pós-operatória.................. 158 Procedimentos cirúrgicos pouco agressivos ou dores leves ou moderadas .. 162 Medidas gerais do pós-operatório ......................... 165 Procedimentos cirúrgicos agressivos ou dores intensas ............. 166 Recomendações de analgesia sistêmica para procedimentos específicos baseados em evidências ............................. 170 Recomendações de procedimentos específicos baseados no PRoSPECT ..... 174 Dor neuropática . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .179 Considerações arespeito dos analgésicos ..................... 183 Aspectos psicológicos no enfrentamento da dor. ................195 Significados esentidos atribuídos àdor ...................... 200 Procedimentos psicossociais ............................. 205 Bibliografia consultada ...............................213 Referências bibliográficas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ...215 XV
  14. 14. -, , . Câncer/dor, dor/câncer. Esse binômio bastante enraizado na mente de leigos e profissionais da saúde tem-se modifi- cado drasticamente nos últimos anos. Pesquisas e avanços científicos solidificaram a convicção de que a dor não é parte necessária nem automática da evolução dos pacien- tes com tumores malignos. A maioria dos portadores de neoplasias pode se beneficiar de cuidados orientados e fundamentados para viver livre de dores incapacitantes, com preservação de uma qualidade de vida adequada e digna. • o XVII
  15. 15. Manual de tratamento da dor O manejo de pacientes com dor exige uma parceria multidisciplinar integrada e atualizada. Essa equipe tem de considerar a importância das diferentes opções e mo- dalidades envolvidas no controle e na prevenção das ma- nifestações álgicas, incluindo medicamentos, procedi- mentos cirúrgicos ou de radiologia intervencionista, além de terapias de apoio. Não se pode, por outro lado, ignorar o sentimento dos pacientes, com as manifestações e as percepções da dor e o medo da tolerância e da dependên- cia das drogas. Os médicos e os outros profissionais da saúde podem e devem ajudar na melhora da qualidade de vida de indivíduos com sintomas dolorosos decorrentes do câncer ou de seu tratamento. Esta edição oferece aos leitores informações detalhadas, atualizadas e apresentadas de forma clara e didática, per- mitindo acesso aos melhores métodos disponíveis para o controle da dor. O conhecimento sobre a fisiopatologia dos fenômenos álgicos, a sua prevenção e o seu tratamen- to, assim como a vasta gama de novas opções do arma- mentário médico, medicamentosas ou não, incluindo as ••• XVIII
  16. 16. Prefácio terapias complementares, mudou para sempre a evolução dos doentes com câncer. Contudo, mesmo com esses avanços, mais da metade dos pacientes ainda experimenta episódios de dores mo- deradas ou de forte intensidade durante o tratamento, ocorrências que atestam falhas no sistema de atendimento e no cuidado. Atualmente, os oncologistas entendem que o alívio da dor é um direito inalienável, e é dever das equi- pes de saúde garantir sua aplicação, permitindo que os pacientes retomem suas rotinas sociais e profissionais com maior eficiência. Infelizmente, ainda hoje, mais de 75% dos médicos em atividade não receberam orientação for- mal para lidar com a dor. Mais atualizado e abrangente que sua primeira edição, este livro tem como um de seus principais objetivos cha- mar a atenção dos profissionais da saúde para as nuances associadas ao tratamento da dor em pacientes com câncer. O esforço da dra. Fauzia F. Naime é reconhecido, e a sua obra reflete a luta contra um sintoma debilitante e temido por todo paciente que recebe o diagnóstico de câncer: dor. • XIX
  17. 17. Manual de tratamento da dor E, de acordo com as palavras sábias de Carlos Drummond de Andrade: (~ dor é inevitável. O sofrimento é opcional': XX Riad N. Younes Cirurgião Torácico. Professor Livre-docente do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Coordenador do Setor de Oncologia Cirúrgica do Hospital São José - Beneficência Portuguesa de São Paulo.
  18. 18. - A dor é um problema de saúde pública mundial, sendo frequentes os tratamentos ineficazes ou mesmo a ausência de tratamento na prática clínica. Ainda há relutância na utilização de certos analgésicos, como os opioides, princi- palmente nos casos de dores associadas a doenças não on- cológicas. Existem diversos mitos e temores relacionados à tolerância, ao vício e aos efeitos colaterais, sobretudo no uso de opioides, que continuam a causar subprescrições. Tais barreiras ao tratamento adequado da dor não estão relacionadas apenas aos médicos, mas também à equipe de enfermagem e aos próprios pacientes. A literatura mos- • XXI
  19. 19. Manual de tratamento da dor tra que a subutilização de medicações analgésicas não é um problema exclusivo do Brasil, mas mundial. A dor está presente em todas as especialidades médicas; logo, todos os médicos devem estar capacitados para tra- tá-la. O conhecimento sobre analgesia deve ser ampliado, deixando aos serviços específicos as situações mais com- plexas e de difícil manejo, e as dores refratárias, que repre- sentam uma minoria. No Brasil, estão disponíveis muitas drogas fundamentais para o tratamento da dor aguda e 1 • cron1ca. Um dos propósitos deste manual é facilitar o entendi- mento sobre o tratamento da dor. O texto descreve pontos essenciais da neuroanatomia, da fisiopatologia, do meca- nismo de ação e do manejo dos analgésicos, cujo conheci- mento é requisito essencial para combater o sofrimento e oferecer melhor qualidade de vida aos pacientes. Como oncologista, precisei aprender a lidar com a dor diariamente, já que 50% dos indivíduos com neoplasia apresentam dor durante os vários estágios da doença. Apesar disso, não tenho a pretensão de esgotar um assunto •• XXII
  20. 20. Apresentação tão complexo como esse, mas espero que esta publicação auxilie como uma direção prática a ser seguida. Convido à leitura deste manual, acreditando na possibi- lidade de novas reflexões e buscas de alternativas para a prática da analgesia em indivíduos portadores de neopla- sias ou outras enfermidades. Fauzia F. Naime ••• XXIII
  21. 21. • Fazer descrições detalhadas sobre a neuroanatomia, a fi- siopatologia e a genética da dor foge aos objetivos deste ma- nual. Entretanto, serão descritos os aspectos essenciais para a compreensão dos mecanismos da dor e as formas pelas quais agem os analgésicos. Em razão dos constantes avanços da medicina e das possíveis alterações regulamentares quanto ao emprego dos fármacos, recomenda-se aos médicos consultar outras fontes, a fim de se certificarem de que as informações con- tidas neste manual estão corretas, o que é fundamental no uso dos fármacos. XXV
  22. 22. Manual de tratamento da dor Obs.: as marcas dos medicamentos mencionadas neste manual não são recomendações de compra, mas têm a fi- nalidade de facilitar a consulta. Não é objetivo deste livro listar todas as apresentações comerciais disponíveis, e sim as mais usuais e de conhecimento da autora. Fica a critério de cada profissional a escolha dos medicamentos a serem utilizados, mesmo os não listados aqui, levando-se em conta, sobretudo, a experiência de cada um. Sendo assim, será única e exclusivamente de responsabilidade do médi- co a determinação da dosagem para cada caso específico. Revisão técnica deste livro: Dr. Ricardo Caponero - Oncologista clínico da Clínica de Onco- logia Médica (Clinonco); Diretor Científico da Associação Bra- sileira de Cuidados Paliativos (ABCP); Sócio-diretor do Instituto Simbidor. Revisão técnica dos medicamentos: Danielle Alessandra Barbosa - Farmacêutica do Instituto Paulista de Cancerologia (IPC) de São Paulo. • XXVI
  23. 23. . / . - -· João Vinícius Salgado João Amílcar Salgado A dor é um recurso primordial de proteção dos animais contra o dano físico iminente, bem como para a recupera- ção do dano já existente. Daí ser natural considerar que o equivalente à dor exista entre os vegetais e os seres vivos mais simples. Os dispositivos orgânicos da dor contra o da- no iminente exteriorizam-se na pele e nas partes osteomio- articulares. Os dispositivos da dor do dano já existente estão situados, além das partes já citadas, também nas cavidades abdominal, torácica e cefálica. Essa modalidade de dor tem a função de levar o organismo ao repouso ou, mais especifi- camente, à postura propícia para reparo do dano. 1
  24. 24. Manual de tratamento da dor No caso do homem, esse papel tão fundamental na vi- da das pessoas permitiu que a dor se desdobrasse em um verdadeiro universo de significados que abrange desde a área propriamente científica e médica até os limites antro- pológicos, culturais e históricos. Tal amplitude é resulta- do do sonho de completo domínio sobre a dor, vislum- brado muito cedo na história humana. De fato, o homem, os hominídeos e os demais animais sempre aproveitaram recursos físicos e biológicos, entre estes, produtos vege- tais e animais, capazes de atenuar ou eliminar a dor. No lado oposto, grupos humanos logo desenvolveram meios de manipular a dor alheia para alcançar determinados fins. Sobre o estudo cultural da dor, vale salientar suas três manipulações mais conhecidas, que são os ritos de passa- gem, o cilício e a tortura. Tais comportamentos guardam relação com a antinomia psicogenética descrita pela mé- dica russa Sabrina Spielrein, denominada Eros versus Ta- natos, capaz de expressar-se psicopatologicamente na díade sadomasoquista, já presente nas práticas de sacrifício hu- mano em um passado não muito distante. Analogamente, 2
  25. 25. Introdução àhistória da dor os opostos antinômicos do choro e da dor, que são o riso e o prazer, estudados hoje com grande objetividade pela neurociência, são de fato conhecidos há milhares de anos, sob a forma do uso terapêutico do riso pela medicina vê- dica e pelo médico grego Demócrito. E foi do mesmo uni- verso védico que derivaram os exercícios fisiológicos da tolerância à dor, como no faquirismo, e da manipulação das funções autonômicas, chegando ao apagamento do ruído funcional do corpo, inclusive da dor. Henri Laborit, cirurgião francovietnamita, buscou algo análogo pela via farmacológica. Diante disso, não causa admiração que a tortura de Je- sus com a coroa de espinhos e o dia comemorativo da dor (a Sexta-feira da Paixão) sejam elementos importantes da religião cristã, fundamento da cultura ocidental, cuja me- dicina tem o controle completo da dor entre seus mais persistentes objetivos - aspiração cujo triunfo já é visível no horizonte das próximas décadas. Tal expectativa era considerada arrogância contra a providência divina pelos teocratas medievais. O cuidado aceitável, conforme o ve- lho aforismo, era aliviar e consolar, sendo raro sanar. 3
  26. 26. Manual de tratamento da dor Ao mesmo tempo, a história da dor confunde-se com a história dos medicamentos ministrados para atenuar ou eliminar o sofrimento físico (analgésicos) ou destinados a eliminá-la por meio da supressão de qualquer sensação (anestésicos). Os analgésicos foram por largo tempo clas- sificados como moderados ou menores (semelhantes à Aspirina®) e fortes ou maiores (semelhantes à morfina, oriunda do ópio e este da papoula, consumida desde a an- tiguidade egípcia). Já os anestésicos foram classificados como gerais (semelhantes ao éter) ou locorregionais (se- melhantes à cocaína). Nota-se que, entre analgésicos e anestésicos, encontram-se dois produtos xamânicos (um do velho e outro do novo mundo), envolvidos na epidemia de narcodependência que assola o planeta ao longo dos séculos XIX, XX e XXI. Os historiadores da medicina garantem que analgésicos e anestésicos já existiam na medicina antiga. O século XIX demarca apenas o preparo purificado dos mesmos, em de- corrência do estabelecimento da indústria química. O desenvolvimento industrial da Aspirina®é notável porque o uso milenar do salgueiro (gênero Salix) como 4
  27. 27. Introdução àhistória da dor antifebril estava em desuso na Europa. Em meados do sé- culo XVIII, o inglês Edmund Stone, um reverendo protes- tante, enciumado pelo êxito dos jesuítas com o quinina, rezou pela descoberta de um antifebril melhor que o me- dicamento monopolizado pelos católicos. Foi atendido quando redescobriu o referido efeito do salgueiro, existen- te no brejo vizinho. O pastor foi ao pântano pelo princípio da similitude: se é fonte de febres, no mesmo local estaria o remédio correspondente. A Aspirina®originária do sal- gueiro passou a ser consumida em toneladas, não sem causar efeitos indesejáveis e milhares de mortes. No caso da morfina, é admirável a descoberta de um sis- tema químico de opioides no interior do organismo ani- mal: as endorfinas. Trata-se de outro exemplo observado por semelhança, ponte entre a medicina popular mais re- mota e a mais avançada química fisiológica. A distribuição anatômica das células produtoras de endorfinas ocorre em determinadas áreas encefálicas (e talvez medulares), cujos neurônios são projetados amplamente ao sistema límbico, ao tronco cerebral e à medula espinal. Nessas áreas, a esti- mulação elétrica elimina a dor. 5
  28. 28. Manual de tratamento da dor A terapêutica dos contrários também está presente na história da dor. Um exemplo é a conotoxina, veneno ani- mal doloroso e mortal, do qual se isolou a família zicono- tide de medicamentos, para dor intratável, sem os efeitos colaterais dos opiáceos. Os pacientes esperam o fim da guerra de patentes e, como consequência, a possibilidade de aumentar o uso prático de inovações como essa, cuja descoberta é atribuída à equipe do bioquímica filipino Baldomero Oliveira. No Brasil, é oportuno lembrar que, no caso da anestesia regional, há curiosa participação de um brasileiro adotivo, o francês Afonso Pavie. Ex-estudante de medicina, migrou para Minas Gerais, passando a clinicar na cidade de Ita- marandiba. Ainda adolescente, auxiliou o cirurgião Paul Reclus na primeira injeção subcutânea (SC) de cocaína como anestésico. Como no sertão não havia condições pa- ra a aplicação de anestesia geral, passou a usar a anestesia local, inclusive para operações abdominais, torácicas e plásticas. Tornou-se, ao lado de seu ex-colega de turma Victor Pauchet, pioneiro internacional nessa modalidade 6
  29. 29. Introdução àhistória da dor anestésica. Foi o primeiro a usar a cocaína injetável (e sua substituta, a novocaína) no Brasil. João Vinícius Salgado Professor adjunto de Neuroanatomia epesquisador em Neurociências da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG). João Amílcar Salgado Professor titular de Clínica Médica epesquisador em História da Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG). 7
  30. 30. • • Definições de dor A dor foi definida pela Associação Internacional para Es- tudo da Dor (IASP) como ((uma experiência sensorial (sensi- tiva) e emocional desagradável associada ou descrita em termos de lesão tecidual':1 Segundo Melzack e Wall (1982), dor é uma categoria de experiências complexas, não uma única sensação produ- zida por um único estímulo.2 9
  31. 31. Manual de tratamento da dor Classificação da dor Classificação da dor quanto ao tempo de duração3 • Dor aguda: funciona como alerta. É o resultado da esti- mulação nociceptiva (inflamação) ou de lesões diretas (lesões mecânicas). Na maioria das vezes, é causada por ferimento ou estado patológico agudo, e dura somente enquanto persistir a lesão do tecido. A dor aguda é uma dor fisiológica. • Dor crônica: não tem a função biológica de alerta. O termo crônico refere-se à dor que se mantém além do tempo normal de cura. A dor crônica é patológica, cau- sada por lesão do tecido nervoso (periférico, medular ou central). Classificação da dor quanto à origem Dor nociceptiva Ocorre por estímulo e sensibilização persistente dos noci- ceptores (receptores sensíveis a um estímulo nocivo) ou aferências. Pode ser somática ou visceral: • somática: quando afeta tecidos cutâneos e profundos; 10
  32. 32. Aspectos conceituais sobre ador • visceral: quando afeta vísceras torácicas, abdominais e pélvicas, podendo se manifestar distante do local onde há lesão anatômica. Dor neuropática Decorre de lesões das vias sensitivas dos sistemas nervo- sos central (SNC) e periférico (SNP), que podem ser oca- sionadas por irritação das fibras C ou deaferentação (dor fantasma- injúria do plexo braquial ou lombossacral). Algumas sensações são consideradas anormais na dor , . neuropat1ca, como: • disestesia: sensação anormal espontânea; • hiperestesia: sensibilidade exagerada à estimulação; • hiperalgesia: resposta exagerada a um estímulo normal- mente pouco doloroso (p.ex., sentir muita dor ao beliscar a pele); • alodínea: dor causada por estímulo que normalmente não é doloroso; • hiperpatia: resposta explosiva e frequentemente prolon- gada a um estímulo; • dor episódica (breakthrough): incidental e transitória. 11
  33. 33. Manual de tratamento da dor Dor mista Entre todas, é o tipo de dor mais comum. É ocasionada • • I • por componentes noc1cept1vos e neuropat1cos. Dor psicogênica Tipo de dor sem causa aparente, cuja ocorrência é rara. Classificação da dor quanto ao padrão4 , 5 1. Contínua. 2. Episódica (breakthrough): episódios intermitentes de dor moderada a intensa, de início súbito e de curta duração em doentes com dor crônica já controlada. É muito frequente em pacientes com câncer, e pode ser somática, visceral, neuropática ou mista. Há três tipos de dor episódica: 12 • dor incidental: está relacionada com atividades es- pecíficas, como tossir, levantar ou caminhar. É a mais comum e pode ser previsível ou imprevisível (p.ex., doentes com metástases ósseas em que o ato de se movimentar precipita a dor);
  34. 34. Aspectos conceituais sobre ador • dor espontânea: ocorre de maneira imprevisível e não está temporalmente associada com qualquer atividade ou evento (p.ex., espasmos ou contratu- ras musculares); • dor episódica associada ao horário de intervalo da medicação (end-ofdosefailure): surge quase no final do intervalo da dose usual de um esquema analgé- sico regular, pouco antes da tomada da medicação. Pode ser indicativo de que a dosagem do analgési- co ou o intervalo entre as doses é insuficiente. Classificação da dor quanto à intensidade Em relação à intensidade, a dor pode ser classificada como leve, moderada ou intensa. Receptores da dor São as terminações nervosas livres e os receptores espe- cíficos. As fibras nervosas relacionadas à dor são as fi- bras A-delta (mielínicas) e fibras C (amielínicas). As fibras A-delta transmitem a dor rapidamente (20 a 30 m/s), com localização mais precisa, sendo responsáveis pela primeira 13
  35. 35. Manual de tratamento da dor dor (aguda). A maioria dessas fibras forma terminações nervosas livres. As fibras C transmitem a dor mais lenta- mente (0,5 a 2 m/s), com localização difusa, e são respon- sáveis pela segunda dor (surda, desagradável). Sensação dolorosa A sensação dolorosa ocorre da seguinte forma: • transdução: ativação de nociceptores ~ transformação do estímulo nóxico em potencial de ação; • transmissão: nervo periférico ~ gânglio da raiz dorsal da medula~ via neoespinotalâmica ~via núcleo ventral posterolateral ~ córtex cerebral; • modulação: medular e suprassegmentar (cortical, sub- cortical e tronco cerebral). As manifestações e a percepção individual da dor são determinadas pelos seguintes fatores: • componente cognitivo: percepção (localização, duração e intensidade da dor); 14
  36. 36. Aspectos conceituais sobre ador • componente motor: movimentos dos músculos faciais (expressão de dor), movimentos de fuga (função prote- tora) e tônus muscular aumentado; • componente emocional: efeito sobre a emoção e mal-estar; • componente autônomo: aumento da frequência cardía- ca e da pressão arterial, dilatação pupilar, aprofundamen- to da respiração e sudorese; • influências psicogênicas: a percepção da dor surge da in- terligação de vários circuitos cerebrais funcionais; por isso, a sensibilidade varia entre os indivíduos. Dor oncológica As dores associadas às neoplasias malignas, a exemplo dos outros tipos de dores, decorrem da ativação de nocicepto- res periféricos (dores somática e visceral), por dano direto ao SNC ou SNP (dor neuropática ou de deaferentação) ou podem ser mistas. Essa dor pode ser aguda ou crônica, e, quanto ao padrão temporal, pode ser contínua ou epsódi- ca (breakthrough). A maioria das dores em pacientes oncológicos pode ser diretamente relacionada ao tumor (92,5%), indiretamente 15
  37. 37. Manual de tratamento da dor relacionada ao tumor (2,3%) e relacionada ao tratamento (20,8%). As dores relacionadas à infiltração neoplásica podem ser por invasão óssea; infiltração de vísceras; inva- são e oclusão de vasos sanguíneos; infiltração de mucosas; infiltração do neuroeixo e do canal raquidiano; infiltração e compressão dos troncos nervosos periféricos; e carcino- matose meníngea. Além disso, a dor decorrente do câncer é mais frequente de acordo com o diagnóstico: câncer de pulmão (18,1%), mama (13,4%), cabeça e pescoço (10,2%), estômago, esôfago e pâncreas (9,6%), colorretal (9,5%), útero (6,6%), próstata (6%), leucemias e linfomas (3,9%) e outros (22,7%).6 Trinta por cento dos doentes com câncer sentem dor ao diagnóstico, e 65 a 85% sentem dor quando a doença é avançada.7 ' 8 Associados à dor, os doentes sofrem outros sintomas (média de 3,3), como:9 • insônia (59%); • anorexia (48%); • constipação (33%); • sudorese (28%); 16
  38. 38. Aspectos conceituais sobre ador • náuseas (27%); • dispneia (24%); • disfagia (20%); • sintomas neuropsiquiátricos (20%); • vômitos (20%); • sintomas urinários (14%); • dispepsia (11%); • paresias (10%); • diarreia (6%); • sintomas dermatológicos (3%). A dor também pode estar relacionada ao tratamento, sobretudo pelo uso de quimioterápicos ou pela radiotera- pia. Os quimioterápicos geralmente envolvidos na neuro- patia em razão do tratamento são a oxaliplatina, carbopla- tina, cisplatina, paclitaxel, docetaxel, alcaloides da vinca, talidomida, lenalidomida e bortezomibe; seus efeitos cola- terais dependem da dose e dos esquemas terapêuticos.10 No Brasil, não existem dados precisos a respeito da epidemiologia da dor crônica incidente nos doentes com câncer. Contudo, a dor decorrente do câncer pode ser 17
  39. 39. Manual de tratamento da dor efetivamente tratada em 85 a 95% dos doentes, por meio de um programa integrado de tratamento sistêmico, me- dicamentoso e com drogas antineoplásicas.11 , 12 Este manual tem como objetivo esmiuçar as estratégias medicamentosas, ou seja, o uso de analgésicos para o con- trole da dor, ressaltando que técnicas invasivas não fazem parte do escopo da obra. Regras básicas para o controle da dor Há três regras básicas para o controle da dor:13 • modificar a fonte da dor; • alterar a percepção central da dor; • bloquear a transmissão da dor para o SNC. Conceito de dor total A dor é mais que um fenômeno físico e nem sempre os as- pectos psicológicos, sociais e espirituais são considerados. É fundamental o conhecimento do conceito de dor total sob quatro aspectos: somático, psicológico, social e espiritual. Tal conceito foi introduzido em 1967 por Cecily Saunders,14 18
  40. 40. Aspectos conceituais sobre ador médica e uma das fundadoras do St. Christopher's Hospice, na Inglaterra (Figura 1).15 Dor total: nocicepção ~ dor ~ sofrimento (esfera física, psicológica, social e espiritual). Aspectos somáticos Neoplasias (relacionadas à doença eao tratamento) Lesões iatrogênicas Patologia preexistente Dor total Figura 1 Conceito de dor total Fonte: Saunders.14 Aspectos psicológicos Ansiedade Medo Depressão Sentimentos de culpa Aspectos sociais Relacionamentos familiares (cuidados esexualidade) Medo de dependências Relacionamentos com amigos Problemasfinanceiros 19
  41. 41. Manual de tratamento da dor Avaliação do paciente com dor16 História clínica Para avaliar um paciente com dor, é necessário realizar uma análise do histórico da dor, verificando fatores como localização, frequência, intensidade (ver escalas da Figura 2), tempo, tipos (somática, visceral, neuropática ou mista, apresentados na Tabela 1), condições de melhora e piora e elementos que acompanham a dor e sua irradiação. É importante também considerar doenças pregressas, injúria por trauma, infecções, relação com câncer, distúr- bios metabólicos, doença vascular, predisposição genéti- ca, entre outras situações.17 Tratamentos anteriores e dis- túrbios psicológicos (como depressão e ansiedade) devem ser incluídos no estudo. Exame físico O exame físico geral do paciente deve avaliar pele, cavida- de oral, sistemas cardiovascular, pulmonar, abdominal, circulatório, osteomuscular e nervoso central. Por meio da avaliação nutricional, são mensurados peso, altura e índi- cede massa corpórea (IMC). 20
  42. 42. Aspectos conceituais sobre ador 1. Escala de expressões faciais ~ r: a, ,r:& di;, ~~ · á>~'(!)® (!X!) C!>® e§)<i} 'V .., , ~ ~ .,f r' = ~ 'ª r ~= .... o 1 2 3 4 5 Wong-BakerFACESPain Rating Sca/e 2. Escala de avaliação verbal a) Sem dor b) Dor leve c) Dor moderada d) Intensa e) Insuportável 3. Escala visual analógica 1111 ri 11 ll lljl llr1111 1111 11 n 11 111111 11 11 11 1rr11 1 1111 111 1 1111 r1111 111 111 111111 11 11 1111 o 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Sem dor Dor insuporável Escala visual analógica (VAS): VAS <30mm =dorleve, VAS 2::30 mm e< 50 mm =dor moderada, VAS 2::50 mm =dorforte 4. Escala visual numérica ------3------4------5------6------7------8------9------1 o 5. Escala de cores Figura 2 Escalas de dor Fonte: Serlin et al.18 ; Wong eBaker19 ; NCCN20 • 21
  43. 43. Manual de tratamento da dor Tabela 1 Avaliação do tipo de dor Tipo de dor Subtipos Características Nociceptiva Neuropática Somática Visceral Disestésical deaferentação Constante Intermitente Bem localizada Constante, em aperto Pouco localizada edifusa Pode ser referida como cólica, geralmente associada aoutros sintomas (p.ex., vômitos) Queimação constante, alodínea ou hiperalgesias Raramente causa irradiação Pontadas intermitentes Disestesia superficial Exemplos Metástases ósseas Infiltração de tecidos moles Osteoartrose Metástases hepática, peritoneal, pleuropulmonar, de rim ede bexiga Obstrução intestinal Cólica renal Neuralgia pós-herpética Neuropatia pós- -quimioterapia (cisplatina/ oxaliplatina,taxanos, alcaloides da vinca, entre outros) ou pós-radioterapia Radiculopatia por compressão discai Neuropatia diabética Lancinante Dor lancinante episódica Compressão/invasão do . " Paroxismos tipo choque nervo tngemeo Invasão do plexo braquial Fonte: arquivos da autora. 22
  44. 44. Aspectos conceituais sobre ador Além do exame físico geral, é necessário investigar, sobre- tudo, o sistema neurológico de cada paciente por meio de: • avaliação do sistema motor: inspeção da força muscular, do tônus e dos movimentos; • avaliação do sistema somatossensitivo: dor, temperatura e toque (comprometimento de fibras finas); pressão, po- sição e vibração (componentes de fibras grossas); • exame do sistema nervoso autônomo: pode indicar lesão de fibras finas amielínicas. São averiguadas as mudanças de temperatura na pele, a sudorese, as reações pilomoto- ras, as alterações tróficas (cabelos, unhas e pele) e os ní- • , o ve1s pressor1cos. Por exemplo, quando os nervos cranianos são avaliados e são detectadas metástases na base do crânio ou envolvi- mento de leptomeninges (mais comuns no câncer de mama e de pulmão e linfoma não Hodgkin), podem ocorrer dor ocular, cefaleia, perda da audição, dor no pescoço e outras alterações de acordo com o local da lesão. Essas síndromes 23
  45. 45. Manual de tratamento da dor estão relacionadas com pior prognóstico, e o tratamento da dor é crucial para manter a qualidade de vida. Na Figura 3, verifica-se o confronto dos dermátomos com as áreas de distribuição dos nervos cutâneos.21 Exames complementares A radiografia (RX) de tórax deve ser utilizada em processos infecciosos, alargamento do mediastino, tumores, nódu- los, envolvimentos de pleura, entre outros casos. A tomografia computadorizada (TC) e a ressonância magnética (RM) são exames indicados em pacientes que apresentam, entre outros problemas, tumores, compres- são de raízes por hérnias ou tumores, compressão de tron- cos nervosos, reações inflamatórias nos músculos, proces- sos degenerativos, processos distróficos e lesões no SNC. O exame de cintilografia óssea permite a detecção de o , acometimento osseo. Outros exames, como tomografia por emissão de pósi- trons (PET scan), além de exames laboratoriais (p.ex., an- ticorpos antineuronal nuclear [anti-HU] nas neuropatias paraneoplásicas), também podem ser utilizados. 24
  46. 46. (2 (3 (4 (5 n-----. T2 .,_.~----.... T3 ---- T4 '""f-11 .....::=----~ TS- --lU. ~::::----':1 T6- - "'f-+ T7 T8 -~~ --fooo.::. T9 - -H-.I- T1o ~~:---::.~~ T11 ~ ~~ T12 L4 (8 (6 cs T1 (8 (6 (7 Figura 3 Segmentação dermal Fonte: Jones Jr.21 Aspectos conceituais sobre ador (2 (3 (4 cs --- (6 ------ (7 .~~ (8 (8 L1 - L2- L3 L4-- 53 54 55 25
  47. 47. • / . • -- - - -· Os princípios gerais para otratamento da dor não dependem de sua origem (oncológica ou não). As estratégias apresentadas aseguir são válidas para qualquertipo de dor. Primeiro passo: escalas de dor Na história clínica e no exame físico, são fundamentais a definição do tipo de dor (somática, visceral, neuropática ou mista) e a sua quantificação. Existem várias escalas de avaliação da intensidade da dor, como: 27
  48. 48. Manual de tratamento da dor 1. Escalas unidimensionais: servem para medir somen- te a intensidade da dor (ver Figura 2):18 , 19 • escala visual numérica de Oa 10 (sem dor até a dor máxima imaginável); • escala visual analógica: avalia-se o componente sensitivo-discriminativo da dor em uma linha de 10 em (sem dor em uma extremidade, até a dor máxima imaginável na outra extremidade); por meio de uma régua, o indivíduo indica a intensi- dade de sua dor; • escala de avaliação verbal: sem dor até a dor insu- portável; • escala de expressões faciais; • escala de cores. 2. Escalas multidimensionais: aferem e avaliam o efeito da dor no humor, durante as atividades diárias e na qualidade de vida. Existem várias escalas validadas e traduzidas para o português. Para uma avaliação mais complexa, podem ser utilizados o Memorial Pain Assessment Card, o Wisconsin BriefPain Inventory ou o McGill Questionnaire, entre outros.22 - 25 O ques- 28
  49. 49. Princípios gerais para otratamento da dor tionário de McGill foi desenvolvido por Melzack, em 1975, com quatro partes que avaliam a qualidade da dor por meio de descritores simbólicos. Esse ques- tionário foi adaptado para a língua portuguesa, e está exposto na Figura 4.26 Há também escalas específicas para cada tipo de dor, como o questionário de dor neuropática 4 (DN4)27 , o qual permite o diagnóstico da dor neuropática, e é o único ins- trumento validado para a população brasileira, além de ser de rápida execução e fácil aplicação.28 Nesse primeiro passo, é importante definir o tipo de dor entre leve, moderada e intensa. Caso seja utilizada uma escala numérica, consideram-se dor leve (1 a 4); dor mo- derada (5 a 7) e dor intensa (8 a 10). A escala visual analógica é, sem dúvida, um dos instru- mentos mais utilizados, pois é considerada simples, sensí- vel e reproduzível. Na prática clínica, a escala analógica não visual (notas de Oa 10, sendo Odor nenhuma e 10 dor máxima) é mais bem compreendida pelos pacientes. 29
  50. 50. Manual de tratamento da dor r "1 2 3 1-vibração 1- pontada 1-agulhada 2- tremor 2- choque 2-perfurante 3- pulsante 3- tiro 3- facada 4-latejante 4- punhalada 5-como batida 5- em lança 6- como pancada 4 5 6 1-fina 1-beliscão 1-fisgada 2- cortante 2- aperto 2- puxão 3- estraçalha 3- mordida 3- em torção 4- cólica 5- esmagamento 7 8 9 1-calor 1-formigamento 1- mal localizada 2- queimação 2- coceira 2- dolorida 3- fervente 3- ardor 3- machucada 4- em brasa 4- ferroada 4- doída 5- pesada 10 11 12 1-sensível 1-cansativa 1-enjoada 2- esticada 2-exaustiva 2- sufocante 3-esfolante 4- rachando .. ...J (continua) Figura 4 Questionário de McGill adaptado à língua portuguesa 30
  51. 51. Princípios gerais para otratamento da dor (continuação) r ""13 14 15 1-castigante 1-amedrontadora 1-miserável 2-atormenta 2- apavorante 2- enlouquecedora 3- cruel 3- aterrorizante 4-atravessa 4- maldita 5- mortal 16 17 18 1- chata 1-espalha 1-aperta 2- que incomoda 2- irradia 2- adormece 3- desgastante 3- penetra 3- repuxa 4- forte 4- espreme 5- insuportável 5- rasga 19 20 1-fria 1-aborrecida 2- gelada 2- dá náusea 3-congelante 3- agonizante 4- pavorosa 5- torturante Número de descritores escolhidos Índice de dor Sensitivos Sensitivo Afetivos Afetivo Avaliativos Avaliativo Miscelânea Miscelânea Total Total "' .J Figura 4 Questionário de McGill adaptado à língua portuguesa Fonte: Teixeira.26 31
  52. 52. Manual de tratamento da dor Questionário de McGill para qualificar ador (ver Figura 4)26 O paciente deve escolher somente uma palavra de cada grupo que melhor descreve a sua dor. Cada grupo (1 a 20) representa uma das quatro dimensões da dor: • dimensão sensitiva: 1 a 1O; • dimensão afetiva: 11 a 15; • dimensão avaliativa: 16; • miscelânia: 17 a 20. Segundo passo: tratamento da causa da dor • Tratamento clínico e/ou cirúrgico. • Tratamento quimioterápico e/ou radioterápico. Terceiro passo: escada analgésica da Organização Mundial da Saúde {OMS)29 A escada analgésica da Organização Mundial da Saúde (OMS) (Figura 5) é o principal guia para o manejo da dor oncológica, é a base para o tratamento clínico da dor, e também é utilizada para qualificar outros tipos de dores. O método é baseado na intensidade da dor referida pelo paciente e na resposta ao analgésico empregado de forma 32
  53. 53. Princípios gerais para otratamento da dor sequencial, de acordo com o grau da dor. Possui duas vias, ou seja, pode subir ou descer, dependendo da situação. AINHs AINHs com ou sem adjuvantes,terapias físicas eterapias comportamentais Opioides fracos Opioidesfracos com ou sem adjuvantes, terapiasfísicas e terapias comportamentais Opioides fortes Opioidesfortescom ousem adjuvantes, terapiasfísicas eterapias comportamentais Procedimentos. , .neuroc1rurg1cos Procedimento . , . neuroCJrurgiCo, combinação dosanteriores Figura 5 Escada analgésica da OMS modificada Arte gráfica: Fauzia F. Naime eAngelo Afonso Leme de Lima. Fonte: modificada eadaptada deWH030, MigueP1 eKrames32• Esse método pode, efetivamente, aliviar a dor em 80 a 90% dos pacientes.11 Contudo, a escada não deve ser utili- zada isoladamente, e sim combinada com outras modalida- des de tratamento. Nas dores leves, inicia-se o tratamento com analgésicos não opioides (degrau 1). Maximiza-se a dose dos analgésicos 33
  54. 54. Manual de tratamento da dor anti-inflamatórios não hormonais (AINHs) até o limite superior da dose clínica e/ou até a toxicidade máxima. Em qualquer dos três degraus, se não houver melhora significati- va da dor (não atingir O), deve-se tentar a associação de dro- gas adjuvantes (ou coanalgésicos). Avalia-se a resposta tera- pêutica de forma contínua, e mantém-se a associação até o fracasso terapêutico. Pode-se administrar o coanalgésico, caso este tenha sido eficaz, e, em seguida, muda-se de degrau. No degrau 2, para dores moderadas, recomenda-se a tera- pia inicial com opioides fracos, que recebem essa classifica- ção, pois doses aparentemente muito altas conseguem anal- gesiapouco eficazparadores intensas. Paraos medicamentos classificados como fortes, as doses aparentemente baixas causam analgesia eficaz para dores intensas. Ajusta-se gra- dualmente a dose do opioide fraco e, após não ser mais fac- tível, muda-se para o degrau 3. Não é correto associar dro- gas da mesma classe terapêutica (p.ex., codeína e tramado!). Para dores intensas (degrau 3), os opioides fortes são usa- dos com ou sem AINHs e/ou drogas adjuvantes, como demonstrado anteriormente. Após atingir esse degrau, é inaceitável manter associado um opioide fraco. 34
  55. 55. Princípios gerais para otratamento da dor Procedimentos neurocirúrgicos (degrau 4) são indica- dos nos casos em que os tratamentos nos degraus inferio- res não proprorcionaram melhora satisfatória ou causaram efeitos adversos não controláveis. As dores somática e visceral respondem bem aos opioi- des, ao passo que as neuropáticas apresentam pouca ou nenhuma resposta. Os medicamentos primariamente in- dicados para dor neuropática crônica são os antidepressi- vos e anticonvulsivantes. Medidas não medicamentosas também auxiliam no con- trole da dor, pois diminuem a formação do impulso noci- ceptivo, alterando a transmissão e a modulação do fenô- meno doloroso. Medidas não medicamentosas para o controle da dor São modalidades físicas para o controle da dor: • TENS (corrente elétrica); • acupuntura; • termoterapia (calor); • crioterapia (frio); 35
  56. 56. Manual de tratamento da dor • massagem; • cinesioterapia. Recomendações da OMS para prescrição de analgésicos • Pela boca: utilizar preferencialmente a via oral (VO). • Pelo relógio: prescrever de acordo com o tempo de ação analgésica do medicamento, ou seja, antes da dor voltar (e não se o paciente tiver dor). • Pela escada analgésica: descrita anteriormente. • Individualização: personalizar a dose dos pacientes. • Atenção ao detalhe: prescrições legíveis em formulários adequados, e horários e doses regulares; orientação em relação aos efeitos colaterais e às urgências. Regras clínico-terapêuticas para o tratamento da dor8,33 1. Individualizar as doses e as rotinas de administração, que podem ser: 36 • oral (VO): é a via preferida por ser simples, fácil de usar e com custo menor que o tratamento parenteral,
  57. 57. Princípios gerais para otratamento da dor além de aumentar a sensação de independência e de autonomia do paciente; • sublingual (SL): usada apenas para a buprenorfina; • retal (VR); • transdérmica (VTD): usada para a administração de fentanil; • subcutânea (SC): reservada para serviços com • • A • maior exper1enc1a; • intravenosa (IV); • epidural: reservada para serviços com experiência em terapia invasiva; • intramuscular (IM): não é recomendada por ser dolorosa e de difícil administração quando há dor 1 • cron1ca; • intratecal (IT): utilizada por meio de bomba para infusão de fármacos, considerando que dosagem menores causam menos efeitos colaterais. A libera- ção programada não permite que o doente tenha acesso ao fármaco. 2. Administrar os analgésicos regularmente, respeitan- do a meia-vida das drogas, e prescrevê-los de forma 37
  58. 58. Manual de tratamento da dor contínua. Drogas analgésicas devem ser prescritas em intervalos que impedem a recorrência da dor e minimizem o número de doses diárias. Não existe tratamento de dor ((se necessário"; no entanto, doses de ((resgate" podem ser prescritas para os momen- tos de intensificação de dor. 3. Os retornos ao médico devem ser próximos e regula- res, sobretudo quando o paciente iniciar ou alterar os regimes analgésicos. 4. O médico deve acreditar em seu paciente, entender o conceito de dor total (resultado da soma dos as- pectos somáticos, psicológicos, sociais e espirituais) e não permitir que o paciente sinta dor. 5. Não utilizar placebos para avaliar a natureza da dor, pois nem toda dor é responsiva a opioides. 6. Reconhecer e tratar os efeitos colaterais. 7. Seguir a escada analgésica da OMS e iniciar o trata- mento no degrau apropriado para a intensidade da dor. 38
  59. 59. Princípios gerais para otratamento da dor 8. Combinar os medicamentos racionalmente, não prescrever analgésicos da mesma potência, e não se esquecer das drogas adjuvantes. 9. Estar alerta para o estado psicológico do paciente. Deve-se reconhecer a tolerância, as dependências físicas e psicológicas e o vício, e tratá-los adequada- mente. 10. Lembrar-se de que os analgésicos são apenas parte do tratamento. Barreiras para o tratamento da dor Existem várias barreiras, de causas multifatoriais, que con- tribuem para o inadequado tratamento da dor. Para a avaliação e a abordagem adequadas da dor, os profissionais de saúde precisam estar conscientes sobre as barreiras e a complexidade desse tratamento.34 - 37 1. Avaliação inadequada da dor. 2. Natureza subjetiva e multidimensional da dor. 3. Falta de linguagem clara para definir o conceito de dor. 39
  60. 60. Manual de tratamento da dor 4. Ansiedade ou depressão. 5. Comunicação defasada entre pacientes e profissio- nais de saúde: • relato pouco preciso do paciente; • subavaliações elaboradas pelos profissionais de saúde; • linguagem; • baixa acuidade auditiva; • atividade cognitiva reduzida; • rebaixamento do nível de consciência. 6. Atitudes incorretas e pouco conhecimento por parte dos profissionais de saúde, como: 40 • dificuldades para avaliar o tipo de dor; • conhecimento inadequado da farmacologia dos opioides, da equianalgesia, da rotação e da con- -versao; • uso inadequado das drogas adjuvantes; • medo dos efeitos adversos, da tolerância e da depen- dência; • tratamento inadequado dos eventos adversos;
  61. 61. Princípios gerais para otratamento da dor • dificuldade no seguimento dos indivíduos e in- tervalos para reavaliação da dor e dos tratamentos propostos. Um estudo francês, aplicado aos oncologistas, mos- trou que, embora exista uma ampla variedade de analgési- cos, 50% dos profissionais relutaram em prescrever a morfina. A principal razão para a resistência foi relacio- nada aos efeitos colaterais do medicamento. Outras ra- zões relatadas foram a crença de que os opioides causam dependência física e psíquica, que a opinião pública tem uma imagem ruim da morfina e que há dificuldade para a obtenção da medicação opioide.38 Existem muitos mitos e temores relacionados à tolerân- cia, ao vício, aos efeitos colaterais e à regulamentação da prescrição. Uma das maneiras para quebrar essas barreiras é treinar os profissionais de saúde para avaliação da dor, assim como propagar os princípios para seu controle. 41
  62. 62. , . - • • - , . • Mecanismo de ação O mecanismo de ação primário dos AINHs é a inibição da enzima ciclo-oxigenase, impedindo a formação de prosta- glandinas e substâncias semelhantes que sensibilizam ner- vos periféricos e neurônios centrais para o estímulo dolo- roso (Figura 6).39 A0 As prostaglandinas são produzidas pela COX-2, a qual é induzida em resposta aos estímulos inflamatórios nos sí- tios de lesão tecidual. Os AINHs têm efeitos analgésico, antipirético e anti-in- flamatório, e também podem exercer efeito no SNC e na 43
  63. 63. Manual de tratamento da dor Agressão Lesão celular (membrana celular destruída) Fosfolípides Fosfolipase A Ácido araquidônico Lipo-oxigenase Leucotrienos Inflamação Ciclo-oxigenase Prostaglandinas, prostaciclinas, tromboxanos eradicais livres t Dor, alterações vasculares einflamação COX-1 -constitutiva ou fisiológica. Encontrada em tecidos sadios COX-2- induzida ou patológica. Encontrada nos processos inflamatórios Figura 6 Mecanismos de ação dos AINHs Fonte: Vane et ai.39 COX-1 COX-2 medula espinal.41 E ainda, AINHs como a Aspirina®e aná- logos podem prevenir fenômenos tromboembólicos. O papel das COXs tornou-se importante em doenças nas quais há um componente inflamatório na patogênese, como o câncer.42 44
  64. 64. Analgésicos anti-inflamatórios não hormonais (AINHs) A COX-1 pode ser constitutiva ou fisiológica, e é encon- trada em tecidos sadios. A COX-2 pode ser patológica ou induzida durante os processos inflamatórios. A eficácia analgésica dos AINHs é resultado da inibição da COX-2; porém, a inibição plaquetária e os efeitos ad- versos no trato gastrointestinal superior (como ulceração e sangramento) são causados pela inibição não específica da COX-1.43 Já os inibidores específicos da COX-2, como, por exemplo, o parecoxibe, não afetam a função plaquetá- ria44A5, nem os parâmetros de coagulação. Em razão disso, o parecoxibe, por exemplo, pode ser usado associado ao tratamento da tromboprofilaxia, ao contrário dos AINHs não específicos.46 Muitos efeitos adversos dos AINHs, como ulceração do trato gastrointestinal, sangramento e disfunção plaquetá- ria, têm sido associados à supressão dos derivados (pros- tanoides) da COX-1, enquanto a inibição dos derivados prostanoides da COX-2 funciona como um mediador dos efeitos anti-inflamatórios, analgésicos e antipiréticos desses compostos. 45
  65. 65. Manual de tratamento da dor Três grandes estudos randomizados mostraram melho- ra no perfil de risco em relação à segurança gastrointesti- nal dos inibidores de COX-2 em relação aos AINHs não específicos. Esse benefício somente foi evidenciado em um dos estudos, quando incluídas úlceras sintomáticas de trato gastrointestinal superior.47 - 49 Na prevenção de úlceras pépticas em pacientes de alto risco, uma alternativa aos inibidores de COX-2 é utilizar AINHs inespecíficos concomitantemente com inibidores da bomba de próton. Essa associação, entretanto, não for- nece proteção contra danos causados por AINHs não es- pecíficos no trato gastrointestinal inferior.50 , 51 Ressalta-se que os anti-inflamatórios não produzem de- pendência física ou psíquica, são metabolizados no fígado e excretados pelos rins e pelas fezes. Podem ser usados iso- lada ou concomitantemente com os opioides nos três de- graus da escada analgésica. A Tabela 2 apresenta informações sobre classificação dos AINHs, doses usuais, dose teto e apresentações comerciais. Para mais informações, consulte as páginas 162 a 164 deste livro. 46
  66. 66. Analgésicos anti-inflamatórios não hormonais (AINHs) Indicações e efeitos colaterais Os AINHs são indicados nas dores de etiologia inflamatória: • dores musculoesqueléticas; • dores por lesões ósseas, como fraturas e metástases ós- seas, e osteoartrite; • dores decorrentes do câncer, como tumores que envol- vem a parede torácica, metástases hepáticas, câncer de A pancreas, entre outras; • dor de cólica renal aguda; • dor pós-operatória. Os efeitos colaterais mais comuns dos AINHs não especí- ficos são: náuseas, vômitos, estomatite, gastrite, sangramen- to gastrointestinal, úlcera péptica, perfuração intestinal, diarreia, tontura, prurido, erupções cutâneas, leucopenia, agranulocitose, vasculite, alterações de enzimas hepáticas, inibição da agregação plaquetária, alteração da função re- nal, hipertensão arterial e retenção de sódio.52 ) 53 No entanto, inibição da agregação plaquetária, sangra- menta gastrointestinal e úlcera não são efeitos colaterais dos inibidores seletivos da COX-2. 47
  67. 67. Manual de tratamento da dor Tabela 2 Classificação dos AINHs Classes dos AINHs Derivados salicilatos Derivados do p-aminofenol Derivados pirazolônicos Derivados do ácido propiônico Derivados indolacéticos 48 Nomes Doses usuais/dia farmacológicos Aspirina® 300 a1.000 mg acada 4a6h Acetaminofeno 500 mg acada 4a6h Dipirona 500 a1.000 mg acada 4a6h Fenilbutazona cálcica 100a200 mg acada 8h lbuprofeno Cetoprofeno Naproxeno Fenoprofeno lndometacina Benzidamina 200 a600 acada 8h 50 a100 acada 8h, por, no máximo, 48 h 250 a500 mg acada 8a12 h 200 a600 mg acada 6a8h 25 a50 mg acada 8a12 h 50 mg acada 6a8h
  68. 68. Analgésicos anti-inflamatórios não hormonais (AINHs) Doses teto Apresentações comerciais (mais usadas) (mg/dia) 4.000 Aspirina®eAAS®:comp. de 100 e500 mg Bufferin®(ácido acetilsalicílico tamponado): comp. de 500 mg Somalgim Cardio®:comp. de 100 e325 mg 2.000 a4.000 Tylenol®, Paracetamol®eDôrico®:comp. de 500 e750 mg; gts de 200 e 100 mg/ml 6.000 Dipirona®eNovalgina®:comp. de 1g; gts de 500 mg/ml; amp. de 500 mg/ml; supos. infantil de 300 mg 600 3.200 300 Butazona cálcica®:comp. de 100 e200 mg Advil®:comp. de 200 e400 mg Artril®elbuprofeno®:comp. de 300 e600 mg Profenid®: cáps. de 50 mg; comp. retard de 200 mg Profenid entérico®:comp. de 100mg Bi-Profenid®:comp. de 150mg (lib.lenta); gts de 20 mg/ml; supos. de 100 mg; amp. de 100mg/2 ml (IM) e100mg (IV); gel (uso tópico) Cetoprofeno®:cáps. de 50 mg 1.500 Naprosyn®:comp. de 250 e500 mg Flanax®:comp. de 275 e550 mg 3.200 Trandor®:cáps. de 200 mg 200 lndocid®elndometacina®:cáps. de 25 e50 mg; supos. de 100 mg 200 Benzitrat®:colutóriosprayfr. 150ml (1,5 mg/ml) Benflogin®:drágea de 50 mg; gts de 30 mg/ml (continua) 49
  69. 69. Manual de tratamento da dor Tabela 2 Classificação dos AINHs (continuação) Classes dos AINHs Nomes Doses usuais/dia farmacológicos Derivados do ácido acético Diclofenaco 50 a75 mg acada 8h Aceclofenaco 100 mg acada 12 h Femanatos Ácido mefenâmico 250 a500 mg acada 8h Ácido tolfenâmico 200 mg acada 8h Derivados do ácido enólico/ Piroxicam 20 mg acada 12 ou 24 h • oxtcans Meloxicam 7,5a15mg Tenoxicam 20 mg acada 12 ou 24 h Derivados sulfonanilídicos Nimesulida 50 a100 mg acada 12 h 50
  70. 70. Doses teto (mg/dia) 200 Analgésicos anti-inflamatórios não hormonais (AINHs) Apresentações comerciais (mais usadas) Cataflam®:drágea de 50 mg;suspensão fr. de 120 ml (2 mg/ml); supos. de 12,5 e75 mg; gts de 1,5 mg/ml (fr. de 20 ml); solução injetável de 75 mg Voltaren®:comp. de 50 mg Voltaren Retard®:comp. de 100 mg Voltaren SR 75®(lib. gradativa): comp. de 75 mg; supos. de 50 mg; amp. de 3ml com 75 mg (IM) 400 Proflam®:comp. de 100 mg 1.500 Ponstan®:comp. de 500 mg 600 Fenamic®:comp. de 200 mg 40 Feldene®:cáps. de1Oe20 mg; comp. de 20 mg; comp. de dissolução instantânea de20 mg;supos. de 20 mg; amp. de 40 mg/2 ml (IM) Piroxicam®:cáps. de 1Oe20 mg 15 40 400 Movatec®:comp. de 7,5 e15 mg; amp. de 15 mg/1,5 ml (IM) Melotec®:comp. de 7,5 e15 mg Tilatil®:comp. de 20 mg Tenoxicam®:comp. de 20 mg; fr.-amp. de 20 e40 mg (IV ou IM) Nisulid®:comp. ecomp. dispersível de 100 mg; gts de 50 mg/ml; granulado de 100mg; suspensão oral de 10 mg/ml; supos. de 50 e100mg Scaflam®:comp. de 100 mg; granulado de 100 mg; supos. de 100 mg; suspensão de 50 mg/5 ml (continua) 51
  71. 71. Manual de tratamento da dor Tabela 2 Classificação dos AINHs (continuação) Classes dos AINHs Coxibes Outros Nomes Doses usuais/dia farmacológicos Celecoxibe 100a200 mg acada 12 h Etoricoxibe Parecoxibe Etodolaco Clonixilato de lisina 60a 120 mg acada 24 h 20 a40 mg acada 12 a24h, por, no máximo, 5dias 300 a400 mg acada 6a8h 125 mg acada 6a8h comp.: comprimido(s); gt(s): gota(s); amp.: ampola; supos.: supositório; cáps.: cápsula(s); fr.: frasco; lib.: liberação. NOTA: aAgência Nacional deVigilância Sanitária (Anvisa) emitiu no dia 03 de outubro de 2008 parecer sobre ouso de anti-inflamatórios da classe dos inibidores da COX-2. AAnvisa optou pela reclassificação de toda aclasse de inibidores da COX-2 de venda sob prescrição médica para venda sob retenção de receita médica (receituário C1). Fonte: arquivos da autora. 52
  72. 72. Analgésicos anti-inflamatórios não hormonais (AINHs) Doses teto Apresentações comerciais (mais usadas) (mg/dia) 800 Celebra®:cáps. de 100 e200 mg 120 Arcoxia®:comp. de 60 e90 mg 80 Bextra®:fr-amp. de 40 mg (IV/IM) 1.200 Flancox®:comp. de 300 e400 mg 750 Dolamim®:comp. de 125 mg; amp. de 200 mg/4 ml (IV/IM) 53
  73. 73. Manual de tratamento da dor Considerações sobre AINHs 1. Dipirona e acetaminofeno apresentam atividade anal- gésica, mas não anti-inflamatória. Não interferem na função plaquetária nem danificam a mucosa gástrica. Doses elevadas de acetaminofeno podem causar ne- crose hepática. Os pacientes alcoólatras e com doença hepática podem desenvolver hepatotoxicidade mes- mo com doses usuais. Desencorajar o uso de bebidas alcoólicas com acetaminofeno; caso não seja possí- vel, a dose diária total não deve exceder 2 g.54 O me- canismo de ação do acetaminofeno é desconhecido; acredita-se que seja um inibidor da COX-3 (ciclo- -oxigenase descoberta no SNC). 2. Anticoagulação, coagulopatia e trombocitopenia são contraindicações para o uso dos AINHs não seleti- vos. Diferente dos AINHs não específicos, que ini- bem a COX-1, os inibidores específicos da COX-2, em concentrações terapêuticas, poupam a COX-1 e, por isso, têm um melhor perfil de tolerabilidade, maior segurança para uso no trato gastrointestinal e, clinicamente, não afetam a função plaquetária.47 A8 54
  74. 74. Analgésicos anti-inflamatórios não hormonais (AINHs) Além do efeito sobre as plaquetas, pode haver intera- ção com anticoagulantes, causando sangramento.55 Devem ser evitados também em casos de broncoes- pasmo, insuficiência renal, doença diverticular (por- que há risco de sangramento) e úlcera gástrica. 3. Doses diárias de celecoxibe 100 a 200 mg, valdecoxi- be 1Omg e etoricoxibe 60 mg são doses mínimas efe- tivas a serem utilizadas. Além disso, inibidores da COX-2 têm potencial trombótico com altas doses e uso prolongado.56 O parecoxibe é um profármaco (inativo) que sofre rápida biotransformação in vivo para valdecoxibe (ativo), e é o primeiro anti-inflama- tório não esteroide injetável seletivo da COX-2. Es- pecificamente para o parecoxibe, as orientações e precauções de Bextra® (retiradas da bula) são: • uso em idosos: geralmente não é necessário ajus- tar a dose. No entanto, para pacientes idosos com menos de 50 kg, é aconselhável reduzir a dose ini- cial de Bextra® em 50%. A dose máxima diária de- ve ser reduzida para 40 mg. 55
  75. 75. Manual de tratamento da dor 4. Omeprazol em doses diárias de 20 mg pode ser efe- tivo para prevenir e tratar consequências da terapia com AINHs.57 ' 58 5. A regra do mecanismo de ação dos AINHs não ser- ve para a nimesulida, pois ela inibe a prostaglandina sintetase. 56
  76. 76. , . - - • • . , - - Histórico A primeira referência feita aos analgésicos opioides e opiá- ceos consta do século III a.C. No século XV (1600), Syde- nham descreveu o alívio dos sofrimentos com o uso do ópio. No século XVII, a substância tornou-se popular no Oriente e na Europa. • 1806: Sertürner isolou a morfina; • 1832: Robiquet isolou a codeína; • 1842: Merck isolou a papaverina; • 1939: Schaumann sintetizou a meperidina; • 1951: Eckenhoffisolou a nalorfina. 57
  77. 77. Manual de tratamento da dor Conceito de opiáceos e opioides Os opiáceos são substâncias químicas naturais presentes na papoula, com ação analgésica e depressora do SNC (p.ex., morfina e codeína). Por sua vez, os opioides são produtos sintéticos, com estrutura química diferente, mas que atuam de forma similar aos opiáceos (p.ex., meperidina e fentanil). Mecanismo de ação Tais medicamentos interagem com receptores específicos no SNC (corno posterior da substância cinzenta da medu- la espinal, formação reticular do tronco encefálico, núcleo caudado e amídala), no SNP e na musculatura lisa cau- sando reações moleculares que resultam em um efeito. Os receptores específicos de opiáceos e opioides mais impor- tantes são o mu (~), o kappa (K) e o delta (ô), que estão relacionados com analgesia, sedação e depressão respirató- ria. Os receptores localizados no corno dorsal da medula, no gânglio da raiz dorsal e nas terminações periféricas estão demonstrados na Figura 7. Para cada receptor, existe um ligante endógeno (neurotransmissor). 58
  78. 78. Analgésicos opioides/opiáceos Gânglio da raiz dorsal Medula espinal Aferente . , . pnmano Receptores opioides - Corno dorsal Célula inflamatória Figura 7 Receptores opioides Fonte: adaptada de Stoelting59 earquivos da autora. Receptores opioides ~ ligantes endógenos (neurotransmissores)59 1. Mu (~) (neuroeixo): esses receptores estão localizados no encéfalo, em áreas como a substância cinzenta e, na medula espinal, no corno dorsal, onde ocorrem as 59
  79. 79. Manual de tratamento da dor sinapses das fibras aferentes finas da dor. Os recepto- res mu são proteínas com localização transmembra- nas, acopladas à proteína G: • mu 1 ~ ligante agonista endógeno de mu 1: beta- endorfinas e encefalinas. Causam analgesia supra- espinhal, euforia, miose, hipotermia, retenção uri- nária e diminuição da frequência cardíaca; • mu 2 ~ morfinosseletivo. Causam analgesia es- pinhal, depressão respiratória, miose, espasmo da musculatura lisa, dependência física e diminuição da motilidade gastrointestinal. 2. Delta (ô) (região límbica): modula a atividade do re- ceptor mu ~ ligante agonista endógeno de delta: leu- coencefalinas. Causam analgesia espinhal e supraes- pinhal, depressão respiratória, dependência física, retenção urinária e mínima constipação. Modulam a atividade dos receptores opioides. 3. Kappa (K) (córtex cerebral)~ ligante agonista endó- geno de kappa: dinorfinas. Causam analgesia espi- nhal e supraespinhal, disforia, miose, diurese e de- ~ . , . pressao resp1rator1a. 60
  80. 80. Analgésicos opioides/opiáceos 4. Sigma (a) (hipocampo). Causam excitação e euforia, hipertonia e midríase, e estimulam a respiração. Neurotransmissor É uma substância química liberada seletivamente em uma terminação nervosa por um potencial de ação que costu- ma interagir com um receptor específico, produzindo uma resposta fisiológica. Os principais neurotransmissores conhecidos são: ace- tilcolina, dopamina, noradrenalina, serotonina, ácido ga- ma-aminobutírico (GABA), betaendorfinas, encefalinas (metionina e leucina), dinorfinas, substância P, nocicepti- nas, glicina, glutamato e aspartato, adrenalina, histamina, vasopressina, bradicinina, entre outros. Exemplos: • neurotransmissores excitatórios: glutamato, aspartato e substância P. Causam efeito excitatório na medula espi- nal e no tálamo; • neurotransmissores inibitórios liberados pelos interneu- rônios: GABA e glicina; • neurotransmissores monoaminérgicos: noradrenalina, serotonina e dopamina. Promovem atividade reflexa. 61
  81. 81. Manual de tratamento da dor Anatomia das vias somatossensitivas • Receptores da dor: terminações nervosas livres e recep- tores especializados. • Fibras nervosas relacionadas à dor: fibras A-delta (mie- línicas) e fibras C (amielínicas). • Fibras nervosas relacionadas ao tato: fibras A-beta. Processamento da sensação dolorosa A sensação dolorosa processa-se por meio da transdu- ção, ocorrendo ativação de nociceptores (calor químico ou mecânico) e transformação do estímulo nóxico em po- tencial de ação. Posteriormente, verifica-se a transmissão do estímulo pelo nervo periférico que chega ao gânglio da raiz dorsal da medula. O estímulo interage pela via neoes- pinotalâmica, segue o núcleo ventral posterolateral e vai até o córtex cerebral, onde acontece o reconhecimento da dor. Finalmente, ocorre a modulação da dor, tanto em nível medular como suprassegmentar (cortical, subcorti- cal e ao nível do tronco cerebral, como apresentado na Fi- gura 8). 62
  82. 82. Analgésicos opioides/opiáceos Sistema límbico Córtex cerebral Tálamo Núcleo intratalâmico Hipotálamo Núcleo ventral posterolateral Núcleo hipotalâmico Raiz dorsal _____ Cordão espinhal Fibras A-delta ::::=~---1/- Fibras C ;;......_______ Nervo espinhal Nociceptores Figura 8 Trato neoespinotalâmico Fonte: http://www.aliviador.org.60 63
  83. 83. Manual de tratamento da dor Classificação dos opioides quanto à natureza • Naturais: morfina, codeína e papaverina. • Semissintéticos: oximorfona, hidromorfona, heroína, bu- prenorfina e oxicodona. • Sintéticos: nalbufina, fentanil, metadona, petidina, pro- poxifeno, naloxona e naltrexona. Classificação dos opioides quanto à potência Analgésicos opioides fracos São indicados para dores fracas ou moderadas de caráter agudo e crônico. Podem ser citados como exemplos: • dor crônica: dor decorrente do câncer, dor neuropática, lombalgias, dores osteoarticulares etc.; • dor aguda: pós-operatórios, traumatismos (entorses, lu- xações, contusões, fraturas) etc. Cloridrato de tramadoI É indicado para dores nociceptiva leve a moderada e neu- , . ropat1ca. 64
  84. 84. Analgésicos opioides/opiáceos Os pacientes mais beneficiados com o uso dessa droga são aqueles com dor de pequena a média intensidade, não aliviada pelo acetaminofeno e que não toleram AINHs. O cloridrato de tramado! é um analgésico de ação cen- tral com mecanismo de ação duplo.61 As características des- se medicamento são: • afinidade fraca para receptores opioides: implica menor incidência de depressão respiratória e de taquifilaxia.62 É um agonista mu seletivo; • aumento da liberação de serotonina pelos neurônios e, concomitantemente, inibição da recaptação de norepi- nefrina e de serotonina em nível espinhal. A farmacocinética possui as seguintes características:30 , 63 • dose teto: 400 mg/dia; • metabolismo hepático (85%) e ligação às proteínas plas- máticas (20%); • excreção renal (90%) e fecal (lO%); 65
  85. 85. Manual de tratamento da dor • biodisponibilidade por via oral de 75% e meia-vida de eliminação de 5 a 6 horas; • a administração via IT e peridural não é recomendada; • pouco efeito obstipante. O cloridrato de tramado! é antagonizado parcialmente pela naloxona e, em doses tóxicas, pode causar crises con- vulsivas.64 Os efeitos colaterais mais comuns são tontura, náuseas, vômitos, constipação, boca seca, sudorese, seda- ção, hipotensão ortostática, taquicardia e cefaleia. Codeína65-67 É indicada para dor nociceptiva leve a moderada. É deri- vada do fenantreno, e a sua ação central é de agonista mu. A farmacocinética da codeína no organismo possui as . ' .seguintes caracter1st1cas: • metabolização no fígado (glucuronidação) pela enzima CyP2D6 do sistema do citocromo P450 e desmetilação em norcodeína e morfina. É um profármaco da morfina; 66
  86. 86. Analgésicos opioides/opiáceos • pacientes com deficiência da enzima CyP2D6 ou em uso de inibidores desta (cimetidina, fluoxetina, paroxe- tina) não são capazes de desmetilar a codeína em morfi- na, que é a responsável pela ação analgésica; • excreção renal; • biodisponibilidade por via oral de 40%; • meia-vida de aproximadamente 3 horas; • efeito antitussígeno; • intenso efeito obstipante; • efeito emetizante moderado. Os efeitos colaterais mais comuns são náuseas, vômi- tos, euforia, disforia, prurido e constipação. A ocorrên- cia de dependência é rara. Dica: a codeína, associada aos AINHs, além do efeito central, apresenta também efeito periférico. É preciso cui- dado no caso de pacientes com insuficiência renal e ido- sos, já que estes últimos apresentam uma redução da função renal em decorrência da própria idade. 67
  87. 87. Manual de tratamento da dor Propoxifeno É um opioide sintético derivado das fenileptilaminas. A farmacocinética do propoxifeno no organismo possui as seguintes características:59 • metabolização no fígado; • excreção pelos rins; • meia-vida de 8 a 24 horas. Não é dialisável, nem reco- mendável para pacientes idosos, pois, além do acúmulo ocasionado pela meia-vida longa, a dose é limitada pela . "" assoc1açao analgésica; com AINHs.68 Apresenta baixa potência • contraindicado para dor crônica de pacientes com câncer por causa do metabólito ativo norpropoxifeno (tóxico) com duração de ação prolongada e risco de acúmulo.69 Os efeitos colaterais mais comuns do propoxifeno são tontura, náuseas, vômitos, constipação, boca seca, sudore- se e sedação. 68
  88. 88. Analgésicos opioides/opiáceos Considerações finais sobre os opioides fracos Os opioides considerados fracos podem causar depen- dência física e psíquica ao paciente. São drogas de ação agonista. Definição de dose teto A dose teto de um fármaco é definida quando a elevação da quantidade administrada acima de um determinado li- mite não implica aumento de resposta, mas só aumento de toxicidade. Os dados da Tabela 3 apresentam os opioi- des fracos com as doses usuais, dose teto e apresentações • • comerc1a1s. Analgésicos opioides fortes Podem ser classificados, de acordo com a afinidade por re- ceptores mu, delta e kappa, como agonistas, antagonistas, agonistas parciais e agonistas-antagonistas: • os agonistas ocupam os receptores opioides específicos; 69
  89. 89. Manual de tratamento da dor Tabela 3 Opioides fracos Nome farmacológico Dose usual/dia Dose teto/dia Codeína* 30 a60 mg acada 4a6h 360 a720 mg Propoxifeno** 50 a100 mg acada 24 h 260 a780 mg Tramado! 50 a100 mg acada 4a6h 400mg comp.: comprimido(s); gt(s): gota(s); amp.: ampola; supos.: supositório; cáps.: cápsula(s); fr.: frasco; AAS: ácido acetilsalicílico. * Podem-se atingir doses maiores gradualmente com acodeína; entretanto, na prática clínica diária, doses maiores que 360 mg implicam efeitos colaterais pouco toleráveis. ** Não recomendado para uso rotineiro, como no caso de dores crônicas. Fonte: arquivos da autora. 70
  90. 90. Analgésicos opioides/opiáceos Apresentações comerciais (mais usadas) Codaten®:comp. com 50 mg de diclofenaco e50 mg de codeína (dose teto: 150 mg) Tylex®:comp. de 7,5 mg (7,5 mg de codeína e500 mg de paracetamol) e30 mg (30 mg de codeína e500 mg de paracetamol) (dose teto: 360 mg) Codein®:*comp. de 30e60 mg; solução oral de 3mg/ml e30mg/2 ml (IV) (dose teto: 720mg) Doloxene-A®:(napsilato de propoxifeno) 77 mg (50 mg de cloridrato de propoxifeno e325 mg de AAS)- solicitado cancelamento do registro em 11/2010 epublicado em 01/2012 Tramal®:cáps. de 50 mg; comp. retard de 100 mg; solução de 100mg/ml (40 gts), supos. de 100 mg; amp. de 100 mg/2 ml Timasen®SR: cáps. de 50 e100 mg de liberação prolongada Tramadon®:cáps. de 50 mg; comp. de 100 mg; solução de 100 mg/ml; amp. de 1e2ml com 50 mg/ml Ultracet®:comp. com 325 mg de paracetamol e37,5 mg de cloridrato de tramadoI(dose teto: 300 mg) Sensitran®:comp. de 50 e100 mg Sylador®:comp. de 50 mg; solução de 50 mg/ml; amp. de 50 mg/ml e100 mg/2 ml 71
  91. 91. Manual de tratamento da dor • os antagonistas bloqueiam os efeitos dos agonistas nos receptores e, dependendo do receptor bloqueado, cau- sam analgesia e impedem os efeitos tóxicos causados pe- los opioides agonistas. Atenção: nunca se deve administrar um agonista-an- tagonista para pacientes em uso crônico de agonista puro, pelo risco de ocasionar síndrome de abstinência. Agonis- tas-antagonistas apresentam efeitos mistos. Alguns exemplos de fármacos inseridos na classificação dos opioides fortes são: • agonistas puros: morfina, metadona, fentanil, petidina, oxicodona, alfentanil, diamorfina, hidromorfona, sufen- tanil, remifentanil; • agonistas parciais: buprenorfina, nalorfina; • agonista-antagonista: nalbufina; • antagonista: naloxona. 72
  92. 92. Analgésicos opioides/opiáceos Existem muitos mitos sobre a utilização de opioides, p.ex., o medo da adição, que geram receio em grande parte dos médicos em sua aplicação. É importante, especialmen- te antes da administração de um opioide forte, entender os conceitos de tolerância, dependência física e adição.70 Tolerância É a adaptação fisiológica que leva ao aumento gradual na dosagem de uma droga para manter o efeito analgésico tão efetivo como no princípio. Tolerância não é vício e não deve ser considerado fator limitante para o uso de uma substância. Pseudotolerância Ocorre quando é necessário aumentar a dose, não por tolerância, mas por fatores que possam contribuir para a evolução da doença, como interações com drogas, uso inadequado do medicamento proposto (p.ex., subdoses e uso das drogas em intervalos irregulares), alterações psí- quicas, vício, entre outras circunstâncias.61 73
  93. 93. Manual de tratamento da dor Dependência física A dependência física instala-se em função da tolerância. Se ocorrer a suspensão abrupta de um opioide ou dimi- nuição muito rápida sem titulação, o paciente pode sofrer síndrome de abstinência. Os sintomas mais frequentes são náuseas, vômitos, dores abdominais, diarreia, lacrimeja- mento, ansiedade, agitação, hipertermia, ereção dos pelos, entre outros. Dependência psicológica ou adição (vício) A dependência é caracterizada pela compulsão irresistível de usar uma droga, de assegurar sua provisão constante e pelo alto índice de recidiva após o tratamento. Conside- ra-se vício se o paciente não apresenta controle sobre o uso de uma substância, apesar de seus efeitos indesejáveis.71 Já o receio sobre vício em pacientes terminais não tem senti- do e interfere nos cuidados paliativos. Vício no tratamento opioide em pacientes com câncer é raro e parece ser baixo quando esses medicamentos são dosados adequadamente para dores crônicas não oncológicas.72 74
  94. 94. Analgésicos opioides/opiáceos Pseudoadição Padrão comportamental caracterizado pela busca da dro- ga, que ocorre em razão do não alívio da dor. Há um en- volvimento dramático para obtenção da droga, que desa- parece quando há sensação de conforto, geralmente com o aumento de dose.73 Morfina74-76 Droga agonista, a morfina é o opiáceo padrão-ouro para ser comparada com os outros narcóticos. É considerada a base da analgesia em oncologia e um opioide hidrofíli- co de baixa ligação plasmática com a albumina. É especialmente metabolizada no fígado (glucuronida- ção hepática), sendo a morfina 3-glucuronídeo (lO%) e a morfina 6-glucuronídeo (60%) seus metabólitos mais importantes. A morfina 6-glucuronídeo acumula-se no organismo de pacientes nefropatas, podendo ocasionar analgesia prolongada, sedação e depressão respiratória. Outros metabólitos são a normorfina e a codeína, as quais são metabolizadas no intestino. 75
  95. 95. Manual de tratamento da dor A excreção principal da morfina é feita pelos rins, e so- mente 7 a 10% é excretado por via biliar. A sua duração de ação de liberação rápida é de 4 horas em média. Sua meia-vida gira em torno de 135 minutos. A morfina é indicada tratar as dores moderadas a inten- sas, de origem oncológica ou não, agudas e crônicas. Apre- senta pouco ou nenhum benefício para dor neuropática. O efeito analgésico depende da dose utilizada, não apre- senta efeito teto e a dose pode ser aumentada gradualmen- te, até que se atinja um equilíbrio entre a eficácia analgési- ca e os efeitos colaterais toleráveis. Os principais efeitos colaterais são náuseas, vômitos, constipação intestinal, sedação, convulsão, alucinações, mioclonia, distúrbios do sono e confusão mental. Como usar amorfina Titulação da dose oral (VO) Se o paciente nunca recebeu tratamento com uso de opioi- de, iniciar com morfina de liberação rápida nas doses de 5 a 1Omg, VO, a cada 4 horas. 76
  96. 96. Analgésicos opioides/opiáceos Caso o paciente já esteja habituado a analgésicos opioi- des fracos (p.ex., 400 mg de cloridrato de tramadol) e se houver necessidade de subir a escada analgésica, conside- ra-se a dose equianalgésica do opioide previamente utili- zado, conforme os dados da Tabela 4. Tabela 4 Coeficiente para calcular doses equianalgésicas Droga Morfina oral Morfina parenteraI Morfina oral x1 %2 Morfina parenteral x2 X1 Meperidina parenteral %3 %7,5 Codeína oral %8 %20 Oxicodona oral x2 %1,25 Tramado! oral %5 %10 Fonte: adaptada deWatson etal?7 earquivos da autora. Pode-se exemplificar a utilização do opioide da seguinte forma: no caso do paciente que já utilizava os 400 mg de cloridrato de tramadol (dose teto) e essa dose passou a ser insuficiente, muda-se a escada analgésica com o inicío do uso da morfina de liberação rápida. A dose de 400 mg de 77
  97. 97. Manual de tratamento da dor cloridrato de tramadol corresponde a aproximadamente 70 a 80 mg de morfina oral, mas, como já era ineficaz, deve ser utilizada uma dosagem um pouco maior, ou seja, 15 mg a mais, VO, a cada 4 horas. É importante não modificar a dose antes de 2 a 3 dias de observação da resposta analgésica. Havendo necessidade de doses maiores, recomenda-se aumentar 5 a 10 mg a cada 4 horas, de forma escalonada (p.ex., 5, 10, 15, 20, 30, 45, 60, 90, 120, 180, 240 mg e assim por diante, a cada 4 horas). Depois de encontrada a dose analgésica ideal do paciente, para facilitar o tratamento, é utilizada a morfina de libera- ção lenta. Por exemplo, se o paciente estiver recebendo 120 mg/dia de morfina de liberação rápida (equivalente a 20 mg, a cada 4 horas), podem ser administrados 60 mg de morfina de liberação lenta a cada 12 horas, totalizando 120 mg/dia. Em determinadas situações, quando o paciente sente dor dentro das 12 horas de administração da morfina de libe- ração lenta, a administração da dose deve ser igual àquela de liberação rápida (a cada 4 horas). Por exemplo: 78
  98. 98. Analgésicos opioides/opiáceos • se um paciente estiver recebendo 60 mg de morfina de liberação lenta a cada 12 horas e, às 14 horas começou a apresentar dor, administram-se mais 20 mg de morfina de liberação rápida. Nesse caso, são 20 mg porque cor- responde à dose de morfina de liberação rápida: 20 mg, a cada 4 horas= 120 mg/dia; • se o paciente estiver tomando 200 mg de morfina por dia, devem ser administrados 50 mg às 14 horas. Uma vez acrescentada, essa dose de reforço ou resgate (geral- mente, 10% da dose total diária) deve ser mantida nos dias seguintes e administrada sempre 1 hora antes do pico de dor (se o paciente sentiu dor às 14 horas, no dia seguinte, deverá ser medicado às 13 horas). A dose de resgate pode ser administrada a cada 1 hora, se houver necessidade. O opioide de resgate deve ser sempre o de ação rápida e nunca o de ação lenta. Assim, podem ser acrescentadas doses de morfina, até que se possa con- verter a dose total diária em morfina de liberação lenta. 79
  99. 99. Manual de tratamento da dor Titulação da dose intravenosa (IV) A dosagem máxima de morfina para a primeira dose é de 0,1 a 0,15 mg/kg (dose-teste parenteral). Na prática clí- nica, em geral, para um paciente de 60 kg, adminis- tram-se 5 mg, IV, a cada 4 horas. A dose de morfina VO é o dobro da dose IV. Se o pa- ciente tomar 60 mg/dia de morfina IV, o correspondente VO deve ser de 120 mg/dia. Associação de drogas adjuvantes Quando houver remissão da maior parte da intensidade da dor, mas sem atingir grau O, associa-se uma droga adjuvante. Se o paciente jávinha seguindo a escada analgésica, a sequên- cia é associar ao tratamento uma droga coanalgésica (ou ad- juvante). Quando houver mudança na escada analgésica, de- ve-se manter a droga adjuvante, ou deve ser modificada a dose da droga adjuvante, ou ainda associar um AINH. Dicas: • É imprescindível a utilização de drogas com mecanis- mos de ação diferentes. 80
  100. 100. Analgésicos opioides/opiáceos • Deve-se respeitar a meia-vida das drogas. • Nem toda dor é responsiva a opioides (p.ex., a dor neu- ropática não responde bem à morfina). • A associação de um opioide fraco e um opioide forte é inaceitável (p.ex., associar codeína ou tramado! com morfina). • Não existe dosagem diária máxima ou efeito teto analgé- sico para a morfina, já que esta pode ser titulada em doses tão elevadas quanto a necessidade clínica de analgesia. A dosagem máxima é limitada pelos efeitos colaterais, e a dose de resgate é um recurso extra para aliviar a dor. • As apresentações comerciais da morfina são: Dimorf®, DimorfLC®e Dolo Moff®(Tabela 5). • A dose equianalgésica de uma droga corresponde àque- la que consegue o mesmo efeito analgésico que 1Omg de morfina (parâmetro mais utilizado). • As tabelas de conversão, em sua maioria, não são basea- das em estudos randomizados, portanto, não são total- mente confiáveis. A conversão no sentido inverso não corresponde às doses adaptadas. Tais tabelas servem para orientação (doses aproximadas), mas não devem 81
  101. 101. Manual de tratamento da dor Tabela 5 Opioides fortes Nome farmacológico Morfina Metadona Meperidina Oxicodona Fentanil Cloridrato de hidromorfona Dose usual/dia Iniciar com 5a1Omg acada 4h Iniciar com 2,5 a10 mg acada 8a12 h Iniciar com 50 mg acada 2a4h Não éindicada para dor crônica Iniciar com 10 mg acada 12 h Iniciar com patch de 25 mcg Iniciar com 8mg acada 24 h comp.: comprimido(s); gt(s): gota(s); amp.: ampola; supos.: supositório; cáps.: cápsula(s); fr.: frasco. * Fentanil75 mcg tem registro no Brasil, mas não écomercializado no país. NOTA: as dosagens mencionadas nos dados da tabela são apenas sugestões para oinício do tratamento; portanto, éessencial que oregime de dosagem seja iniciado individualmente para cada paciente, considerando-se otratamento prévio com analgésicos opioides ou não opioides. Opioides não apresentam dose teto, suas doses devem ser aumentadas gradualmente. Os comp. de liberação controlada devem ser deglutidos inteiros, ou seja, não devem ser fraciona- dos, nem mastigados, nem triturados, para não provocar uma liberação rápida do medicamen- to, com aabsorção da dose potencialmente fatal. Fonte: arquivos da autora. 82
  102. 102. Analgésicos opioides/opiáceos Apresentações comerciais (mais usadas) Dimorf®:comp. de 10 e30 mg; solução oral de 10 mg/ml (26 gts) Dimorf LC®:cáps. de 30, 60 e100 mg; amp. de 1Oe0,2 mg/ml Dolo Moff®:comp. de 10 e30 mg; amp. de 1Omg/ml Mytedom®:comp. de 5e10 mg; amp. de 10 mg/ml Dolantina®:amp. de 100 mg/2 ml Dolosal®: amp. de 100 mg/2 ml Oxycontin®:comp. de 1O, 20 e40 mg Durogesic D-Trans®:adesivos transdérmicos de 12 mcg/h (5,25 cm2 com 2,1 mg de fentanil), 25 mcg/h (10,5 cm2 com 4,2 mg de fentanil}, 50 mcg/h (21 cm2 com 8,4 mg de fentanil}, 75 mcg/h (31,5 cm2 com 12,6 mg de fentanil)* e100 mcg/h (42 cm2 com 16,8 mg de fentanil) Jurnista®:comp. de 8, 16e32 mg 83
  103. 103. Manual de tratamento da dor ser seguidas rigorosamente, pois alguns opioides, como a metadona, além das interações medicamentosas, têm grande variabilidade farmacocinética interindividual. • Os dados da Tabela 4 podem ser usados na prática clí- nica, porém é recomendável (especialmente aos profis- sionais com pouca experiência no tratamento) uma redução de 30% na dose equianalgésica prevista, pois é mais seguro errar por dosagens inferiores, asseguran- do-se que serão disponibilizadas doses de resgate. Prevenção da síndrome de abstinência Após o uso de morfina por mais de 15 dias, o procedimento para evitar a síndrome de abstinência em pacientes com dor aguda depois de controlada inclui: diminuir a cada 2 ou 3 dias a dose total diária em 25% e dividir a dose em quatro, a cada 6 horas. Quando a dose total diária chegar a 30 mg/dia (5 mg, VO, a cada 4 horas), a morfina pode ser suspensa. Metadona A metadona é um analgésico agonista sintético dos recepto- res opioides (delta), antagonista dos receptores N-metil- 84
  104. 104. Analgésicos opioides/opiáceos -D-aspartato (NMDA) e também pode bloquear a recepta- ção pré-sináptica da serotonina. É lipofílica, da classe das difenilpropilaminas, e acumula-se nos tecidos. As concen- trações tissulares da metadona são maiores que as plasmáti- cas; funcionam como agonista interagindo com os sítios de receptores específicos no cérebro, na medula espinal e em outros tecidos. Não apresentam metabólitos ativos, e têm boa biodisponibilidade oral (absorção em 15 minutos) e rá- pido início de ação com pico plasmático em 30 minutos.78 Em razão de suas características lipofílicas, a metadona é levada para sítios de ligação extravasculares, seguida de len- ta liberação pelo plasma, contribuindo para a prolongada duração da meia-vida, tanto no plasma como na urina. Indicações • Dores fortes. • Dor neuropática: efeito antagonista nos receptores NMDA localizados no corno posterior da substância cinzenta da medula espinal. É mais potente que a morfina no alívio da dor neuropática. • Síndrome de retirada de opioides. 85
  105. 105. Manual de tratamento da dor • Dependência de drogas: em pacientes com dependência química de heroína e de outras drogas similares à mor- fina. Atua bloqueando os receptores ocupados pela he- roína, possibilitando a recuperação dos pacientes pela estabilização das condições farmacológicas.79,80 • Opção: quando ocorrer reação anafilactoide com morfi- na, por apresentar estruturas químicas diferentes e efei- to analgésico similar, e substituindo outros opioides, no caso de efeitos colaterais incontroláveis.81 , 82 A metadona apresenta variabilidade farmacocinética in- terindividual importante, meia-vida plasmática (meia-vi- da alfa) curta de 3 horas e uma fase de eliminação (meia- -vida beta) longa, podendo variar de 9 a 90 horas para sua eliminação total. Em geral, sua ação após dose única varia de 12 a 18 horas. É metabolizada no fígado e excretada es- pecialmente pelo rim, e uma pequena parte pelas fezes (via bile). Não tem metabólitos ativos, apenas inativos, os quais são eliminados pelos rins, tornando a droga indicada para indivíduos com insuficiência renal e em processo de diálise.83 86
  106. 106. Analgésicos opioides/opiáceos Por causa da longa ação, podem ocorrer sedação, náuseas, vômitos e depressão respiratória. Náuseas, bradipneia e cianose indicam que a dose está alta e, portanto, deve-se aumentar o intervalo ou diminuir a dose. No caso especí- fico da metadona, não se deve usar antiemético, levando em conta que náusea geralmente representa toxicidade. A dose de início varia entre 2,5 e 10 mg a cada 8 a 12 horas. A metadona deve ser administrada com controle do paciente, já que a titulação da dose é difícil. É preciso uma avaliação cuidadosa dos pacientes a fim de prescre- ver uma dosagem individualizada, em razão do risco de acúmulo de doses repetidas, sobretudo em idosos e debili- tados.84 À medida que ocorre acúmulo da droga, aumen- ta-se o tempo de analgesia, e uma nova dose deve ser in- troduzida somente quando a dor voltar (ainda que de forma leve), atingindo o período de meia-vida.85 Após 4 a 5 dias, verifica-se a média de doses das últimas 24 e 48 horas, e a dose diária é estabelecida. O intervalo entre as doses de resgate é a cada 4 horas (50 a 100% da dose de referência). 87
  107. 107. Manual de tratamento da dor Quanto às interações medicamentosas, a metadona é me- tabolizada sobretudo pela enzima CyP3A4, mas também por CyP2D6 e CyPlA2. Medicamentos que induzem as en- zimas CyP aceleram o metabolismo da metadona e dimi- nuem seus níveis séricos. São exemplos: carbamazepina, fe- nitoína, etanol em uso prolongado, espirinolactona, rifampicina, verapamil, estrogênios, antirretrovirais, dexa- metasona, erva de São João, altas doses de vitamina C, entre outros. Medicamentos que inibem as enzimas do CyP retar- dam o metabolismo da metadona e aumentam os seus níveis séricos, podendo ocasionar sedação e depressão respiratória. São exemplos desses fármacos: amitriptilina, cetoconazol, fluconazol, cimetidina, omeprazol, inibidores seletivos da recaptação da serotonina (ISRSs, como fluoxetina, sertralina e paroxetina), venlafaxina, ciprofloxacino, norfloxacino, eri- tromicina, claritromicina, diazepam, verapamil, diltiazem, bicarbonato de sódio, toranja (grapefruit), entre outros.74 Obs.: a potência equianalgésica em relação à morfina é variável, e a dose equianalgésica da metadona tem definição complicada. Para doses baixas, a dose equianalgésica da 88
  108. 108. Analgésicos opioides/opiáceos metadona/morfina se faz pela dose regular (de referência) e não pela dose total diária, ou seja, calcula-se a dose de refe- rência da metadona que corresponde a 1/2 ou 1/3 da dose regular de morfina e administra-se a cada 12 horas. Essas conversões são aproximações, conforme a Tabela 6. Tabela 6 Conversão de morfina para metadona Doses equivalentes de morfina oral diária <100 mg 101 a300 mg 301 a600 mg 601 a800 mg 801 a1.000 mg >1.000 mg Taxa de conversão da morfina oral para metadona oral 3:1 (i.e., 3mg de morfina: 1mg de metadona) 5:1 10:1 12:1 15:1 20:1 Em razão da tolerância cruzada incompleta, recomenda-se que adose inicial seja 50 a75% da dose equianalgésica. Fonte: GazelieeFine.86 O medicamento Mytedom®(ver Tabela 5), apresentação comercial da metadona, tem baixo custo. 89
  109. 109. Manual de tratamento da dor Meperidina67,87,88 A meperidina é um opioide 90% metabolizado, na primei- ra passagem, no fígado. Ocorre desmetilação em norme- peridina (metabólito psicomimético) ou é hidrolisado em ácido meperidínico. Sessenta por cento desse opioide está ligado a proteinas plasmáticas. É mais utilizada para o tratamento da dor aguda. É um medicamento pouco absorvido por VO; e por via IM, a absorção é irregular, comprometendo a analgesia. Administrada de forma IV, é rapidamente absorvida e dis- tribuída aos tecidos. A excreção ocorre por via renal. Apresenta meia-vida curta, de 3 a 4 horas, e é menos po- tente do que a morfina. Os efeitos colaterais decorrem, sobretudo, do metabóli- to tóxico (normeperidina), que pode produzir agitação, alucinação, tremores, mioclonia, taquicardia, prurido e mi- dríase. Causa mais hipotensão do que a morfina. Pacien- tes com função renal comprometida sofrem particular- mente maior risco. É uma droga que causa dependência psíquica por provocar euforia e disforia; logo, não deve ser aplicada no tratamento da dor crônica. 90
  110. 110. Analgésicos opioides/opiáceos Dica: a naloxona não reverte os efeitos da meperidina, e pode até exacerbar a hiperexcitabilidade; por essa razão, a meperidina não deve ser usada por mais de 48 horas pa- ra dor aguda em pacientes com doença renal ou no SNC. Não deve ser excedida a dose de 600 mg/dia nem deve ser prescrita para dor crônica. Como apresentação co- mercial estão disponíveis a Dolantina®e o Dolosal®(ver Tabela 5). Oxicodona89- 94 É um agonista opioide puro derivado da tebaína. Apresenta biodisponibilidade oral de 60 a 87%, e os níveis de estado de equilíbrio são alcançados em 24 a 36 horas. Mostra baixo efeito na primeira passagem (no fígado); é metabolizado em noroxicodona, oximorfona e seus glucuronídeos; e sua forma de excreção é renal. O principal efeito terapêutico da oxicodona é a analge- sia, embora possa causar euforia, sensação de relaxamento e ter efeito ansiolítico. Com potente efeito analgésico e sem efeito teto, é mais potente do que a morfina (relação 1:2). Possui rápido início 91
  111. 111. Manual de tratamento da dor de ação e duração prolongada por causa da tecnologia AcroContin, um sistema exclusivo bifásico de liberação controlada. Na primeira fase (dissolução rápida), o contato com o suco gástrico promove a liberação de oxicodona da superfície do comprimido rapidamente, iniciando a anal- gesia em até 1 hora. Na segunda fase (difusão e dissolução lenta), a oxicodona continua sendo liberada da matriz, en- tra em contato com os líquidos gastrointestinais, assegu- rando uma ação analgésica prolongada por 12 horas com apenas uma dose. A oxicodona tem meia-vida de 0,6 hora na primeira passagem e em torno de 7 horas na segunda fase. A oxicodona é indicada em casos de dores oncológicas, em ortopedia e traumatologia, cirurgias (pós-operatório) e reumatologia (artrites e doenças reumáticas), permitin- do a redução de AINHs. Tem potência analgésica dez ve- zes superior à da meperedina e à do tramado!, e sete vezes à da codeína. Os efeitos colaterais, por ordem de frequência, são cons- tipação intestinal, náuseas, sonolência, vertigem, prurido, vômito, cefaleia, secura da boca, astenia, sudorese, hipoten- são e depressão respiratória. 92

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