FISIOLOGIA ARTICULAR
À minha mulher
.::-.
A. I. KAPAN DJ I
Ex-Interno dos Hospitais de Paris
Ex-Chefe de Clínica-Auxiliar dos Hospitais de Paris
Membro da Sociedade...
Título do original em francês
PHYSIOLOGIE ARTICULAIRE. 2. Membre Inférieur
© Éditions MALOINE. 27, Rue de l'École de Médec...
PREFÁCIO À EDIÇÃO EM PORTUGUÊS
Passaram mais de vinte e cinco anos desde o momento em que se escreveram estes três volu-
m...
ADVERTÊNCIA DO AUTOR À QUINTA EDIÇÃO
A partir de sua primeira edição, há sete anos atrás, este lin'o, inspirado principalm...
PREF ÁCIO À EDIÇÃO EM PORTUGUÊS
Passaram mais de vinte e cinco anos desde o momento em que se escreveram estes três volu-
...
ÍNDICE
o QUADRIL
Movimentos de flexão do quadril
Movimentos de extensão do quadril
Movimentos de abdução do quadril
Movime...
8 ÍNDICE
As superfícies em função da rotação axial
Perfil dos côndilos e .das glenóides
Determinismo do perfil côndilo-tro...
OPÉ
Os movimentos de rotação longitudinal e de lateralidade do pé
As superfícies articulares da subastragaliana
Congruênci...
10 FISIOLOGIA ARTICULAR
2. MEMBRO INFERIOR 11
12 FISIOLOGIA ARTICULAR
o quadril é a articulação proximal do
membro inferior: situada na raiz do membro
inferior, a sua f...
Fig.1-1
z
2. MEMBRO INFERIOR 13
X'
14 FISIOLOGIA ARTICULAR
MOVIMENTOS DE FLEXÃO DO QUADRIL
A ftexão do quadril é o movimento que pro-
duz o contato da face a...
Fig.1-3
Fig.1-4
Fig.1-6
J
Fig. 1-2
Fig.1-5
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I )
I /9001-,.'· ~
o'
16 FISIOLOGIA ARTICULAR
MOVIMENTOS DE EXTENSÃO DO QUADRIL
A extensão leva o membro inferior para
trás do plano frontal.
A ...
Fig.1-9
2. MEMBRO INFERIOR 17
18 FISIOLOGIA ARTICULAR
MOVIMENTOS DE ABDUÇÃO DO QUADRIL
A abdução dirige o membro inferior dire-
tamente para fora e o af...
Fig.1-16
a
Fig.1-13
20 FISIOLOGIA ARTICULAR
MOVIMENTOS DE ADUÇÃO DO QUÂDRIL
A adução leva o membro inferior para den-
tro e o aproxima do plan...
2. MEMBRO INFERIOR 21
Fig.1-19Fig.1-18Fig.1-17
Fig.1-20 Fig.1-21 Fig.1-22
22 FISIOLOGIA ARTICULAR
MOVIMENTOS DE ROTAÇÃO LONGITUDINAL DO QUADRIL
Os movimentos de rotação longitudinal do
quadril se ...
Fig.1-24
Fig.1-26
Fig.1-23
2. MEMBRO INFERIOR 23
Fig.1-25
24 FISIOLOGIA ARTICULAR
o MOVIMENTO DE CIRCUNDUÇÃO DO QUADRIL
Como no caso de todas as articulações
com três graus de libe...
c
VI
V
--
B
Fig.1-29
E
2. MEMBRO INFERIOR 25
Fig.1-30
26 FISIOLOGIA ARTICULAR
ORIENTAÇÃO DA CABEÇA FEMORAL E DO CÓTILO
(as legendas são comuns a todas as figuras)
A articulação...
2. MElviBRO I;-";FERlOR 27
Tf
Fig.1-33
Pr
Fig.1-35
Fig.1-31
- uma flexão próxima aos 90° (seta 1);
- uma leve abdução (seta 2);
- uma leve rotação externa (seta 3).
Nesta nova posiçã...
Cf
Fig.1-44
Fig.1-38
2. MEMBRO INFERIOR 29
Fig.1-43
C"
Fig.1-45
30 FISIOLOGIA ARTICULAR
ARQUITETURA DO FÊlVIUR E DA PELVE
A cabeça, o colo e a diáfise do fêmur formam um
conjunto que rea...
2. MEMBRO INFERIOR 31
Fig.1-51
Fig.1-46
Fig.1-50
Fig.1-49
Fig.1-47
Fig.1-48
7
8
5
32 FISIOLOGIA ARTICULAR
A ORLA COTILÓIDE E O LIGAMENTO REDONDO
A orla cotilóide (Rc) é um anel fibro-car-
tilaginoso que s...
I00 . SISTEMADE BIBlIOIi:U! I
GM
T2
2. MEMBRO INFERIOR 33
Fig.1-52
Fig.1-57
34 FISIOLOGIA ARTICULAR
A CÁPSULA ARTICULAR DO QUADRIL
A cápsula do quadril tem a forma de bainha
cilíndrica (Fig. 1-58) q...
Fig.1-62
Tme
3 352 8
Fig.1-60
2. MEMBRO INFERIOR 35
5
Fig.1-58
Fig.1-61
36 FISIOLOGIA ARTICULAR
OS LIGAMENTOS DO QUADRIL
---(as explicações são comuns a todâs as figuras)
A cápsula da articulaçã...
2. MEMBRO IJfFERIOR 37
Lpf
LB
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Fig. 1-67
Fig. 1-65
Fig.1-63
h
j
i
Fig.1-66
RA
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••• ~ •• ___ • ~ - -...
38 FISIOLOGIA ARTICULAR
FUNÇÃO DOS LIGAMENTOS NA FLEXÃO-EXTENSÃO
Na posição de alinhamento normal (re-
presentada na figo ...
Fig. 1-71
Lif
Fig.1-68
2. MEMBRO INFERIOR 39
Fig.1-69
Fig.1-72
40 FISIOLOGIA ARTICULAR
FUNÇÃO DOS LIGAMENTOS NA ROTAÇÃO EXTERNA-ROTAÇÃO INTERNA
Quando o quadril realiza uma rotação ex-
...
1- -
Fig.1-74
Fig.1-75
Fig.1-76
2. MEMBRO INFERIOR 41
Fig.1-79
42 FISIOLOGIA ARTICULAR
FUNÇÃO DOS LIGAMENTOS NAADUÇÃO-ABDUÇÃO
Na posição de alinhamento normal
(fig. 1-80), em que os lig...
Fig.1-83
_____ n __ ~ _
2. MEMBRO INFERIOR 43
Fig.1-82
Fig.1-84
44 FISIOLOGIA ARTICULAR
FISIOLOGIA DO LIGAMENTO REDONDO
o ligamento redondo representa uma relí-
quia anatômica e desempen...
J Fig.1-85
Fig.1-91
2. MEMBRO INFERIOR 4S
Fig.1-90
46 FISIOLOGIA ARTICULAR
FATORES DE COAPTAÇÃO DA COXOFEMORAL
Ao contrário da articulação escápulo-ume-
ral, que pode padece...
2. MEMBRO Th'FERIOR 47
~4'!' , + Fig.1-96
.~~0»o Fig. 1-94 .- -.
I ba
Fig.1-100
Fig.1-97
Fig.1-101
Fig.1-98
48 FISIOLOGIA ARTICULAR
FATORES MUSCULARES E ÓSSEOS DA ESTABILIDADE DO QUADRIL
Os músculos têm uma função essencial na es-...
2. MEMBRO INFERIOR 49
Fig. 1-104
Patológico
20
.t J
Normal
Fig.1-106
oJU
'~P

N
~ •• N
~;p
N
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c
ba
50 FISIOLOGIA ARTICULAR
OS MÚSCULOS FLEXORES DO QUADRIL
Os músculos flexores do quadril estão si-
tuados pela frente do pl...
2. MEMBRO INFERIOR 51
Fig.1-114
Fig.1-108
Fig.1-110
Fig.1-109
Fig.1-111
XI
Fig.1-113
Fig.1-112
52 FISIOLOGIA ARTICULAR
OS MÚSCULOS EXTENSORES DO QUADRIL
Os músculos extensores do quadril estão si-
tuados atrás do plan...
2. MEMBRO INFERIOR 53
Fig.1-118
Xl
f)d
IT
Fig.1-115
....•-
c
IT
Fig.1-120
[)b
VI
Xl
a
Fig.1-116
54 FISIOLOGIA ARTICULAR
OS MÚSCULOS ABDUTORES DO QUADRIL
São músculos que estão geralmente si-
tuados fora do plano sagita...
2. MEMBRO INFERIOR 55
Fig.1-123
Fig.1-121
Fig.1-124
Fig.1-122
56 FISIOLOGIA ARTICULAR
AABDUÇÃO
(continuação)
o glúteo deltóide (Farabeuf) forma um
amplo leque muscular (fig. 1-127) na ...
Fig.1-128
Eil
AG
eM
G
T TFL
DG
TG
2. 1IEMBRO INFERIOR 57
Fig.1-127
a b a
Fig.1-130
b
58 FISIOLOGIA ARTICULAR
o EQUILÍBRIO TRANSVERSAL DA PELVE
Quando a pelve está em apoio bilateral
(fig. 1-131), seu equilíb...
Fig.1-135
Fig.1-132 ba
Fig.1-134
b
Fig.1-131
Fig.1-133
a
60 FISIOLOGIA ARTICULAR
OS MÚSCULOS ADUTORES DO QUADRIL
Os músculos adutores do quadril se locali-
zam geralmente dentro d...
Fig.1-136
A
Fig.1-137
Fig.1-139
3
Fig.1-138
62 FISIOLOGIA ARTICULAR
OS MÚSCULOS ADUTORES DO QUADRIL
(continuação)
o esquema frontal dos adutores (fig. 1-140)
mostra:
...
y
fIJIC.
-----
2. MEMBRO INFERIOR 63
Fig.1-141
Fig.1-143
64 FISIOLOGIA ARTICULAR
OS MÚSCULOS ROTADORES EXTERNOS DO QUADRIL
Os rotadores externos do quadril são nu-
merosos e poten...
Fig.1-145
Fig.1-144
2. MEMBRO INFERIOR 65
Fig.1-146
66 FISIOLOGIA ARTICULAR
OS MÚSCULOS ROTADORES DO QUADRIL
o corte horizontal (fig. 1-147) que passa li-
geiramente abaixo d...
Fig.1-150
Fig.1-148
2. .fEMBRO INFERIOR 67
Fisiologia Articular - Kapandji - Volume 2 - Membro Inferior - 5ª ED 277 Pág
Fisiologia Articular - Kapandji - Volume 2 - Membro Inferior - 5ª ED 277 Pág
Fisiologia Articular - Kapandji - Volume 2 - Membro Inferior - 5ª ED 277 Pág
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  1. 1. FISIOLOGIA ARTICULAR
  2. 2. À minha mulher .::-.
  3. 3. A. I. KAPAN DJ I Ex-Interno dos Hospitais de Paris Ex-Chefe de Clínica-Auxiliar dos Hospitais de Paris Membro da Sociedade Francesa de Ortopedia e Traumatologia (S.O.F.C.O.T.) Membro da Sociedade Francesa de Cirurgia da Mão (G.E.M.) FISIOLOGIA ARTICULAR ESQUEMAS COMENTADOS DE MECÂNICA HUMANA VOLUME 11 5ª edição MEMBRO INFERIOR I. - O QUADRIL 11. - O JOELHO 111.- O TORNOZELO IV. - O PÉ V. - AABÓBADA PLANTAR Com 690 desenhos originais do autor ___ ~c.-.._ ;"~'~ __ o(',",~ _ • Este livro p&:'ie~<;e80 Sistema de Bibliote- • cas da UC2.",··.~ sór entregue nos pra- zos prevltilü, OJ quandO solkitado O aluno será responsavel pelo livro e em caso de danificação ou perda deverá repo-Io. - EDITORIALMEDICA- Cpanamericana -=:> ~Tr MALOINE
  4. 4. Título do original em francês PHYSIOLOGIE ARTICULAIRE. 2. Membre Inférieur © Éditions MALOINE. 27, Rue de l'École de Médecine. 75006 Paris. Tradução de Editorial Médica Panamericana S.A. Revisão Científica e Supervisão por Soraya Pacheco da Costa, fisioterapeuta ISBN (do volume): 85-303-0044-0 ISBN (obra completa): 85-303-0042-4 © 2000 Éditions MALOINE. 27, rue de l'École de Médecine. 75006 Paris. CIP-BRASIL. CATALOGAÇÃO-NA-FONTE SINDICATO NACIONAL DOS EDITORES DE LIVROS, RJ~ K26f v.2 00-1624. Kapandji, A. L (Ibrahim Adalbert) Fisiologia articular, volume 2 : esquemas comentados de mecânica humana / A. r. Kapandji ; com desenhos originais do autor; [tradução da 5.ed. original de Editorial Médica Panamericana S.A. : revisão científica e supervisão por Soraya Pacheco da Costa]. - São Paulo: Panamericana ; Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2000 : 690 il. Tradução de: Physiologie articulaire, 2 : membre Ínférieur Inclui bibliografia Conteúdo: v.2. Membro inferior: O quadril - O joelho - O tornozelo - O pé - A abóbada plantar ISBN 85-303-0044-0 1. Mecânica humana. 2. Articulações - Atlas. 3. Articulações - Fisiologia - Atlas. L Título. CDD 612.75 CDU 612.75 UNIVERSIDADE CAT()IICA DE BRASil IA Sistema de Bjtliiotecas 231100 241100 009948 Todos os direitos reservados para a língua portuguesa. Excetuando críticas e resenhas científico- literárias, nenhuma parte desta publicação pode ser reproduzida, armazenada em sistemas computadorizados ou transmitida de nenhuma forma e por nenhum meio. sejam eletrônicos, mecânicos, fotocopiadoras, gra'adoras ou qualquer outro, sem a prévia permissão deste Editor (Medicina Panamericana Editora do Brasil Ltda.) Medicina Panamericana Editora do Brasil LTDA, Rua Butantã, 500 - IOº Andar - CEP 05424000 - Pinheiros - São Paulo - Brasil Distribuição exclusiva para a língua portuguesa por Editora Guanabara Koogan S.A. Travessa do Ouvidor, 1I - Rio de Janeiro - RJ - 20040-040 Te!.: 21-222 I-962 I Fax: 21-2221-3202 www.editoraguanabara.com.br Depósito Legal: M-53.356-200l Impreso en Espana
  5. 5. PREFÁCIO À EDIÇÃO EM PORTUGUÊS Passaram mais de vinte e cinco anos desde o momento em que se escreveram estes três volu- mes de Esquemas Comentados de Fisiologia Articular obtendo grande sucesso entre os leitores de todo tipo, estudantes de medicina e fisioterapia, médicos, fisioterapeutas e cirurgiões. O fato de que continue atual se deve ao particular caráter destas obras, cujo objetivo é o ensino do funcionamento do Aparelho Locomotor de maneira atrativa, privilegiando a imagem diante do texto: o princípio é e).plicar uma única idéia através do desenho, o qual permite lima memorização e uma compreensão definitivas. O fato de que estes liiTos não tenham competidor sério demonstra nitidamente o seu valor intrínseco. Na verdade, é a clareza da representação espacial do funcionamento dos músculos e das articulações o que faz com que seja tão evidente: estes esquemas não integram unicamente as três dimensões do espaço, mas também uma quarta dimensão, a do Tempo, porque a Anatomia Funcional está i'iva e, conseqiientemente, móvel- isto é. inscrita no Tempo. Isto diferencia a Biomecânica da Mecânica propriamente dita, ou Mecânica Industrial. A Biomecânica é a Ciência das estruturas evo- lutims, que se modificam segundo os contratempos e evoluem em função das necessidades, capazes de renovar-se cOllStantemente para compensar o desuso. É lima mecânica sem eixo materializado, móvel inclusive no percurso do movimento. As suas supofícies articulares integram um jogo mecâni- co que seria por completo impossível na mecânica industrial, porém lhe outorga possibilidades adi- clOnazs. Eis aqui o espírito que impregna estes volumes, ao mesmo ternpo que deixa a porta aberta aos outros métodos de ensino para o futuro. Este é, na verdade, o segredo da sua perenidade. A. I. KAPANDJI
  6. 6. ADVERTÊNCIA DO AUTOR À QUINTA EDIÇÃO A partir de sua primeira edição, há sete anos atrás, este lin'o, inspirado principalmente por . Duchenne de Boulogne, o "grande precursor" da Biomecânica, permaneceu fiel a si mesmo, exceção feita por algumas pequenas correções. Neste momento, na oportunidade do aparecimento da quinta edição, achamos necessário incluir modificações importantes, em especiai no que se refere à mão. De fato, o rápido desenvolvimento da cirurgia da mão exige um incessante aprofundamento quanto ao conhecimento de sua fisiologia. Este é o motivo pelo qual, à luz de recentes trabalhos, temos escrito e desenhado novamente tudo relacionado ao polegar e ao mecanismo de oposição: a função da articu- lação trapézio-metacarpeana na orientação e rotação longitudinal da coluna do polegar se explica de maneira matemática a partir da teoria das articulações de dois eixos tipo cardan: assim mesmo, se es- clarece afunção da articulação metacarpofalangeana no "bloqueio" da preensão de grandes objetos e, enfim, a função da articulação inteJfalangeana na "distribuição" da oposição do polegar sobre a polpa de cada um dos quatro dedos. A riqueza na variedade de preensão e preensões associadas às ações está ilustrada com novos desenhos. Temos apelfeiçoado a definição das distintas posições fzlll- cionais e de imobilização. Porfim, com o O,bjetivo de estabelecer um balanço fzlllcional rápido da mão. propõe-se uma série de provas de movimentos, as "preensões mais ação" que, melhor do que as ,'a- lorações analíticas da amplitude de cada uma das articulações e da potência de cada mÚsculo, faci- litam uma apreciação sintética do valor da utilização da mão. No final do livro suprimimos alguns modelos obsoletos ou que não oferecem muito interesse. e substituímos por um modelo da mão que explica, neste caso de maneira satisfatória, a oposição do poleg([J~ Em resumo, este é um livro renovado e enriquecido em profundidade.
  7. 7. PREF ÁCIO À EDIÇÃO EM PORTUGUÊS Passaram mais de vinte e cinco anos desde o momento em que se escreveram estes três volu- mes de Esquemas Comentados de Fisiologia Articular obtendo grande sucesso entre os leitores de todo tipo, estudantes de medicina e fisioterapia, médicos,jisioterapeutas e cirurgiões. O fato de que continue atual se deve ao particular caráter destas obras, cujo objetivo é o ensino do funcionamento do Aparelho Locomotor de maneira atratim, prh'ilegiando a imagem diante do texto: o princípio é explicar uma Única idéia através do desenho, o qual permite uma memorização e uma compreensão definitivas. O fato de que estes lii'J"OSnão tenham competidor sério demonstra nitidamente o seu valor intrínseco. Na verdade, é a clareza da representação espacial do funcionamento dos mÚsculos e das articulações o que faz com que seja tão evidente: estes esquemas não integram unicamente as três dimensões do espaço, mas também uma quarta dimellSão, a do Tempo, porque a Anatomia Funcional está i'iva e, conseqiientemente, móvel- isto é, inscrita no Tempo. Isto diferencia a Biomecânica da Mecânica propriamente dita, ou Mecânica Industrial. A Biomecânica é a Ciência das estruturas evo- lutims, que se modifIcam segundo os contratempos e evoluem em função das necessidades, capazes de renovar-se constantemente para compensar o desuso. É uma mecânica sem eixo materializado, móvel inclusive no percurso do movimento. As suas supelfícies articulares integram um jogo mecâni- co que seria por completo impossível na mecânica industrial, porém lhe outorga possibilidades adi- CIOIICIlS. Eis aqui o espírito que impregna estes i'olumes, ao mesmo tempo que deixa a porta aberta aos outros métodos de ensino para o futuro. Este é, lia i'erdade, o segredo da sua perenidade. A. I. KAPANDJI
  8. 8. ÍNDICE o QUADRIL Movimentos de flexão do quadril Movimentos de extensão do quadril Movimentos de abdução do quadril Movimentos de adução do quadril Movimentos de rotação longitudinal do quadril O movimento de circundução do quadril Orientação da cabeça femoral e do cótilo Relações das superfícies articulares Arquitetura do fêmur e da pelve A orla cotilóide e o ligamento redondo A cápsula articular do quadril Os ligamentos do quadril Função dos ligamentos na flexão-extensão Função dos ligamentos na rotação externa-rotação interna Função dos ligamentos na adução-abdução Fisiologia do ligamento redondo Fatores de coaptação da coxo-femoral Fatores musculares e ósseos da estabilidade do quadril Os músculos flexores do quadril Os músculos extensores do quadril Os músculos abdutores do quadril A abdução O equilíbrio transversal da pelve Os músculos adutores do quadril Os músculos rotadores externos do quadril Os músculos rotadores do quadril A inversão das ações musculares Intervenção sucessiva dos abdutores o JOELHO Os eixos da articulação do joelho Os deslocamentos laterais do joelho Os movimentos de flexão-extensão A rotação axia1 do joelho Arquitetura geral do membro inferior e orientação das superfícies articulares As superfícies da flexão-extensão 14 16 18 20 22 24 26 28 30 32 34 36 38 40 42 44 46 48 50 52 54 56 58 60 64 66 68 72 76 78 ·80 82 84 86
  9. 9. 8 ÍNDICE As superfícies em função da rotação axial Perfil dos côndilos e .das glenóides Determinismo do perfil côndilo-troc1ear Os movimentos dos côndilos sobre as glenóides na flexão-extensão Os movimentos dos côndilos sobre as glenóides nos movimentos de rotação axial A cápsula articular O ligamento adiposo, as pregas, a capacidade articular Os meniscos interarticulares Os deslocamentos dos meniscos na flexão-extensão Os deslocamentos dos meniscos na rotação axial. Lesões meniscais Os deslocamentos da patela sobre o fêmur As ligações fêmoro-patelares Os deslocamentos da patela sobre a tíbia Os ligamentos laterais do joelho A estabilidade transversal do joelho A estabilidade ântero-posterior do joelho As defesas periféricas do joelho Os ligamentos cruzados do joelho Ligações da cápsula e dos ligamentos cruzados Direção dos ligamentos cruzados Função mecânica dos ligamentos cruzados A estabilidade rotatória do joelho em extensão Os testes dinâmicos em rotação interna Os testes dinâmicos de ruptura do ligamento cruzado ântero-externo Os testes dinâmicos em rotação externa Os músculos extensores do joelho Fisiologia do reto anterior Os músculos tlexores do joelho Os músculos rOladores do joelho A rotação automática do joelho O equilíbrio dinâmico do joelho o TORNOZELO O complexo articular do pé A flexão-extensão As superfícies da tíbio-tarsiana Os ligamentos da tíbio-tarsiana Estabilidade ântero-posterior do tornozelo e fatores lirnitantes da flexão-extensão Estabilidade transversal da tíbio-tarsiana As articulações tíbio- fibulares Fisiologia das articulações tíbio- fibulares 88 90 92 94 96 98 100 102 104 106 108 110 112 114 116 120 122 124 126 128 130 136 140 142 144 146 148 150 152 154 156 160 162 164 166 168 170 172 174
  10. 10. OPÉ Os movimentos de rotação longitudinal e de lateralidade do pé As superfícies articulares da subastragaliana Congruência e incongruência da subastragaliana O astrágalo, um osso singular Os ligamentos da articulação subastragaliana A médio-tarsiana e os seus ligamentos Os movimentos na subastragaliana Os movimentos na subastragaliana e na médio-tarsiana Os movimentos na médio-tarsiana Funcionamento global das articulações do tarso posterior O cardão heterocinético da parte posterior do pé As cadeias ligamentares de inversão e eversão As articulações cúneo-escafóides, intercuneiformes e tarso-metatarsianas Movimentos nas articulações do tarso anterior e na metatarsiana A extensão dos dedos do pé Músculos interósseos e lumbricais Músculos da planta do pé Canais tendinosos do dorso e da planta do pé Os flexores do tornozelo O tríceps sural Os outros extensores do tornozelo Os músculos abdutores-pronadores: Os fibulares Os músculos adutores-supinadores: Os tibiais A ABÓBADA PLANTAR A abóbada plantar em conjunto O arco interno O arco externo O arco anterior e a curvatura transversal Distribuição das cargas e deformações estáticas da abóbada plantar O equilíbrio arquitetônico do pé Deformações dinâmicas da abóbada plantar durante a marcha Deformações dinâmicas segundo a inclinação lateral da perna sobre o pé Adaptação da abóbada plantar ao terreno Os pés cavos Os pés chatos Os desequilíbrios do arco anterior BIBLIOGRAFIA MODELOS DE MECÂNICA ARTICULAR PARA CORTAR E ARMAR ÍNDICE DE ABREVIATURAS ÍNDICE 9 178 180 182 184 186 188 190 192 194 196 198 200 202 204 206 208 210 212 214 216 220 222 224 228 230 232 234 236 238 240 242 244 246 248 250 253 255 279
  11. 11. 10 FISIOLOGIA ARTICULAR
  12. 12. 2. MEMBRO INFERIOR 11
  13. 13. 12 FISIOLOGIA ARTICULAR o quadril é a articulação proximal do membro inferior: situada na raiz do membro inferior, a sua função é orientar-lhe em todas as direções do espaço, por isso possui três eixos e três graus de liberdade (fig. 1-1): - um eixo transversal XOX', situado no plano frontal, ao redor do qual se execu- tam os movimentos de fiexão-extensão; - um eixo ântero-posterior YOY', situado no plano sagital, que passa pelo centro da articulação, ao redor do qual se reali- zam os movimentos de abdução-adução; - um eixo vertical OZ, que se confunde com o eixo longitudinal OR do membro inferior quando o quadril está numa po- sição de alinhamento. Este eixo longitu- dinal permite os movimentos de rotação externa e rotação interna. Os movimentos do quadril são realizados por uma única articulação: a articulação coxo- femoral, em forma de enartrose muito coapta- da. Esta característica se opõe totalmente à da articulação do ombro, que se caracteriza por ser um verdadeiro complexo articular cuja articula- ção escápulo-umeral é uma enartrose com pou- ca capacidade de coaptação e uma grande mobi- lidade com detrimento da estabilidade. Conse- qüentemente, a articulação coxofe~oral tem menos amplitude de movimento - compensa- da, em certa medida, pela coluna vertebral lom- bar -; contudo, é muito mais estável e é a arti- culação mais difícil de luxar de todo o corpo. Todas estas características próprias do quadril estão condicionadas pelas funções de suporte do peso corporal e de locomoção desempenhadas pelo membro inferior. Foi justamente por causa da articulação do quadril que surgiu a era das próteses articulares, transformando a cirurgia do aparelho locomotor. Esta articulação, aparentemente a mais simples de amoldar, devido às suas superfícies articula- res muito parecidas com as de uma esfera, ainda hoje provoca muitos problemas: dimensão da esfera protética, natureza das superfícies de con- tato com relação ao coeficiente de atrito, resis- tência ao desgaste, eventual toxicidade dos resí- duos do desgaste; mas, principalmente, o pro- blema mais difícil de abordar é a união com o osso vivo, sob a controvérsia de incrustação ou não. Também graças ao quadril, a investigação sobre as próteses se desenvolveu de tal forma que a quantidade de modelos disponíveis au- mentou bastante.
  14. 14. Fig.1-1 z 2. MEMBRO INFERIOR 13 X'
  15. 15. 14 FISIOLOGIA ARTICULAR MOVIMENTOS DE FLEXÃO DO QUADRIL A ftexão do quadril é o movimento que pro- duz o contato da face anterior da coxa com o tronco, de modo que a coxa e as porções rema- nescentes do membro inferior ultrapassam o pla- no frontal da articulação, situando~se por diante dela. A amplitude da flexão varia dependendo de diversos fatores: No conjunto, a ftexão ativa do quadril não é tão ampla como a passiva. A posição do joelho também intervém na amplitude da ftexão: quando o joelho está estendido (fig. 1-2), a ftexão não passa dos 90°, ao passo que quando o joelho está fiexionado (fIg. 1-3), atinge ou ultrapassa os 120°. No que diz respeito à flexão passiva, a sua amplitude sempre ultrapassa os 120°, po- rém a posição do joelho é importante: se está estendido (fig. 1-4), a flexão é muito menor que quando está flexionado (fig. 1-5); neste úl- timo caso, a amplitude ultrapassa os 140° e a coxa quase toca totalmente o tórax. Constata- remos mais adiante (pág. 150) como a flexão do joelho, sempre que os ísquio-tibiais estejam relaxados, permite uma maior flexão do qua- dril. Se ambos os quadris se fiexionam de forma passiva ao mesmo tempo estando os joelhos também fiexionados (fig. 1-6), a face anterior das coxas mantém um amplo contato com o tronco, já que, além da fiexão das articulações coxofemorais, vemos a retroversão da pelve fa- zendo desaparecer a lordose lombar (seta).
  16. 16. Fig.1-3 Fig.1-4 Fig.1-6 J Fig. 1-2 Fig.1-5 ,--------t I ) I /9001-,.'· ~ o'
  17. 17. 16 FISIOLOGIA ARTICULAR MOVIMENTOS DE EXTENSÃO DO QUADRIL A extensão leva o membro inferior para trás do plano frontal. A amplitude da extensão do quadril é mui- to menor que a da flexão, estando limitada pela tensão do ligamento ílio-femoral (ver pág. 36). A extensão ativa é de menor amplitude que a extensão passiva. Quando o joelho está esten- dido (fig. 1-7), a extensão é maior (20°) que quando está tlexionado (fig. 1-8), isto se deve ao fato de os músculos ísquio-tibiais perderem to- talmente a sua eficácia como extensores do qua- dril, porque utilizam grande parte de sua força de contração na flexão do joelho (ver pág. 150). A extensão passiva é de apenas 20° no passo para diante (fig, 1-9); alcança os 30° quando o membro inferior se situa bem para trás (fig. 1-10). É necessário destacar que a extensão do quadril aumenta notavelmente devido à báscula de pelve produzida por uma hiperlordose lom- bar. Esta participação da coluna lombar pode medir-se nas figuras 1-7 e 1-8 pelo ângulo com- preendido entre a vertical (traços finos) e a posi- ção de alinhamento normal da coxa (traços gros- sos). Esta última posição se obtém graças ao ân- gulo invariável que a coxa forma com a linha que une o centro do quadril e a espinha ilíaca ân- tero-superior. Todavia, este ângulo varia depen- dendo de cada sujeito, visto que depende da es- tática da pelve, ou seja, do grau de retroversão ou anteversão pélvica. As amplitudes citadas aqui se correspon- dem com indivíduos "normais" sem treina- mento prévio. Estas podem aumentar-se consi- deravelmente graças ao exercício e ao treina- mento apropriados; por exemplo, as bailarinas podem realizar a abertura de ambas as pernas sem problemas (fig, 1-11) inclusive sem apoio no chão, graças à flexibilidade de seu ligamen- to de Bertin; porém, é necessário destacar que a escassa extensão relativa da coxa posterior é compensada com uma importante anteversão da pelve.
  18. 18. Fig.1-9 2. MEMBRO INFERIOR 17
  19. 19. 18 FISIOLOGIA ARTICULAR MOVIMENTOS DE ABDUÇÃO DO QUADRIL A abdução dirige o membro inferior dire- tamente para fora e o afasta do plano de sime- tria do corpo. Se teoricamente é possível realizar a abdu- ção de só um quadril, na prática a abdução de um quadril se acompanha de uma abdução idêntica a do outro quadril. Isto acontece a par- tir dos 30° (fig. 1-12), amplitude em que se ini- cia uma báscula da pelve pela inclinação da linha que une as duas fossas laterais e inferiores (que correspondem à projeção cutânea das espinhas ilíacas póstero-superiores). Prolongando-se o eixo de ambos os membros inferiores, constata- mos que se cortam no eixo simétrico da pelve: portanto, podemos deduzir que nesta posição os quadris estão em abdução de 15°. Quando se completa o movimento de ab- dução (fig. 1-13), o ângulo formado pelos dois membros inferiores atinge os 90°. A simetria de abdução de ambos os quadris reaparece, então deduzimos que a amplitude máxima de abdução de um quadril é de 45°. Observe-se que, neste preciso instante, a pelve apresenta uma inclina- ção de 45° com respeito à horizontal, do lado que suporta a carga. A coluna vertebral, em con- junto, compensa estâ inclinação da pelve com uma convexidade para o lado que suporta a car- ga. De novo reaparece a participação da coluna nos movimentos do quadril. A abdução está limitada pelo impacto ós- seo do colo do fêmur com o rebordo cotilóide (ver pág. 34), porém antes que isto aconteça, in- tervêm os músculos adutores e os ligamentos ílio-femorais e pubofemorais (ver pág. 42). Com exercício e treinamento adequados, é possível aumentar a máxima amplitude da abdu- ção, como no caso das bailarinas, que podem atingir de 120° (fig. 1-14) a 130° (fig. 1-15) de ab- dução ativa, isto é, sem apoio. Na abdução passi- va, os indivíduos que se treinam podem alcançar os 180° de abdução frontal (fig. 1-16a); na reali- dade, não se trata de abdução pura, visto que pa- ra distender os ligamentos de Bertin a pelve bas- cula para diante (fig. l-l6b), enquanto a coluna lombar adquire uma hiperlordose (seta) de modo que o quadril está em abdução-flexão.
  20. 20. Fig.1-16 a Fig.1-13
  21. 21. 20 FISIOLOGIA ARTICULAR MOVIMENTOS DE ADUÇÃO DO QUÂDRIL A adução leva o membro inferior para den- tro e o aproxima do plano de simetria do corpo. Como na posição de referência ambos os mem- bros inferiores estão em contato um com o outro, não existe movimento de adução "pura". Pelo contrário, existem movimentos de adução relativa (fig. 1-17) quando, a partir de uma posição de abdução, o membro inferior se dirige para dentro. Também existem movimentos de adução combinada com extensão do quadril (fig. 1- 18) e movimentos de adução combinada com flexão do quadril (fig. 1-19). - Finalmente, existem movimentos de adu- ção de um quadril combinada com uma abdu- ção do outro quadril (fig. 1-20), acompanhados de uma inclinação da pelve e de um encurvamen- to da coluna. Destacar que a partir do momento em que os pés se separam - e isto é necessário para assegurar o equilíbrio do corpo - o ângulo de adução de um quadril não é exatamente o mesmo que o ângulo de abdução do outro quadril (fig. 1-21): a sua diferença é igual ao ângulo for- mado pelos eixos de ambos os membros inferio- res na posição simétrica de partida. Em todos estes movimentos de adução combinada, a amplitude máxima de adução é de 30°. Entre todos estes movimentos de adução combinada, existe um que realiza uma posição bastante freqüente (fig. 1-22): a posição de senta- do com as pernas cruzadas. Neste caso, a adução associa-se à flexão e à rotação externas. É a posi- ção mais instável do quadril (ver pág. 46).
  22. 22. 2. MEMBRO INFERIOR 21 Fig.1-19Fig.1-18Fig.1-17 Fig.1-20 Fig.1-21 Fig.1-22
  23. 23. 22 FISIOLOGIA ARTICULAR MOVIMENTOS DE ROTAÇÃO LONGITUDINAL DO QUADRIL Os movimentos de rotação longitudinal do quadril se realizam ao redor do eixo mecânico do membro inferior (eixo OR na figura l-I). Na posição normal de alinhamento, este eixo se confunde com o eixo vertical da articulação coxofemoral (eixo OZ, figo 1-1). Nestas condi- ções, a rotação externa é o movimento que le- va a ponta do pé para fora, enquanto a rotação interna leva a ponta do pé para dentro. Quan- do o joelho está totalmente estendido não exis- te nenhum movimento de rotação nele (ver pág. 136), sendo o quadril, neste caso, o único responsável pelos movimentos de rotação. Contudo, esta não é a posição utilizada pa- ra apreciar a amplitude dos movimentos de rota- ção. É preferível realizar este estudo com o su- jeito em decúbito prono ou ventral, ou sentado sobre o bordo da mesa com o joelho tlexionado em ângulo reto. Em decúbito ventral, a posição de referên- cia (fig. 1-23) se obtém quando o joelho tlexio- nado em ângulo reto está vertical. A partir desta posição, quando a perna se dirige para fora, me- de-se a rotação interna (fig. 1-24), cuja ampli- tude máxima é de 30 a 40°. Quando a perna se dirige para dentro, mede-se a rotação externa (fig. 1-25), cuja amplitude máxima é de 60°. Estando o sujeito sentado no bordo da me- sa de exame, quadril e joelho tlexionados em ângulo reto, a rotação externa mede-se da mes- ma maneira que no caso anterior, quando a per- na se dirige para dentro (fig. 1-26), com a coxa girando sobre si mesma, e a rotação interna quando a perna se dirige para fora (fig. 1-27). Nesta posição, a amplitude máxima da rotação externa pode ser maior que na posição de decú- bito ventral, porque a tlexão do quadril distende os ligamentos ílio-femorais e pubofemorais, que são os principais fatores limitantes da rota- ção externa (ver pág. 40). Na posição de sentado com as pernas cru- zadas (fig. 1-28), a rotação externa se combina com uma tlexão que ultrapassa os 90° e com uma abdução. Os adeptos do Yoga chegam a for- çar a rotação externa até tal ponto que os eixos de ambas as pernas ficam paralelos, sobrepostos e horizontais (posição denominada de "lótus"). A amplitude das rotações depende do ângu- lo de anteversão do colo do fêmur. Geralmente, esta anteversão está bastante acentuada na crian- ça, o que leva a uma rotação interna da pel71a- a criança caminha com "os pés para dentro" e apresenta com freqüência um pé plano valgo bi- lateral -. Com o crescimento, o ângulo de ante- versão volta a ter o seu valor norn1al, fazendo com que os problemas citados anteriormente de- sapareçam. Contudo, é necessário citar uma cir- cunstância na qual a anteversão pode permane- cer perene e inclusive exagerada: algumas crian- ças adquirem o hábito de sentar-se no chão so- bre os seus calcanhares com os joelhos tlexio- nados; isto leva a uma rotação interna do fêmur e a uma anteversão exagerada dos colos femo- rais, porque a plasticidade do esqueleto ainda é muito grande. Uma forma de remediar esta si- tuação é obrigar a criança a realizar uma atitude inversa, ou seja, sentar-se com as pel71ascruza- das, o melhor ainda, na posição de Yoga, que, com o passar do tempo, amolda o colo do fêmur em retroversão. Até pouco tempo atrás a medida do ângulo de anteversão dos colos femorais suscita, pelo menos com o método radiológico clássico, algu- mas dificuldades para interpretar os resultados. Atualmente, graças à tomografia computadori- zada, esta medida se realiza de forma simples e precisa. Portanto, convém utilizar este método quando queremos diagnosticar rotações defei- tuosas dos membros inferiores, visto que, geral- mente, ~ moléstia "origina-se" no quadril.
  24. 24. Fig.1-24 Fig.1-26 Fig.1-23 2. MEMBRO INFERIOR 23 Fig.1-25
  25. 25. 24 FISIOLOGIA ARTICULAR o MOVIMENTO DE CIRCUNDUÇÃO DO QUADRIL Como no caso de todas as articulações com três graus de liberdade, o movimento de circundução do quadril se define como a com- binação simultânea de movimentos elemen- tares realizados ao redor de três eixos. Quan- do a circundução atinge a sua amplitude máxi- ma, o eixo do membro inferior descreve no es- paço um cone cujo vértice é o centro da articu- lação coxofemoral: ele é o chamado cone de circundução (fig. 1-29). Este cone está longe de ser regular, por- que as amplitudes máximas não são iguais em todas as direções do espaço; portanto, a traje- tória descrita pela porção distal do membro in- ferior não é um círculo, mas uma curva sinuo- sa que percorre diversos setores do espaço de- terminados pela intersecção dos três planos de referência: A) Plano sagital, no qual se realizam os movimentos de flexão-extensão. B) Plano frontal, no qual se executam os movimentos de abdução-adução. C) Plano horizontal. Os oito setores do espaço numerados de I a VIII demonstram que a trajetória atravessa su- cessivamente os setores III, lI, I, IV, V e VIII*. * Nota do autor: os setores VI, VII e VII não são vi- síveis na figura porque estão situados por trás, entre os pla- nos I e lI. São deduzidos por raciocínio lógico. Observar como a trajetória contorna o membro que suporta o peso; se ele se desviasse, a trajetória sofreria um leve deslocamento para dentro. A seta R que prolonga o membro inferior no setor IV para baixo, para diante e para fora representa o eixo do cone de circundução, que corresponde à posição funcional e de imobiliza- ção do quadril. Strasser propôs projetar esta trajetória so- bre uma esfera (fig. 1-30) cujo centro O está ocupado pelo centro da articulação coxofemo- ral, cujo raio OL está formado pelo fêmur e na qual o eixo dos pólos EI é horizontal. Nesta es- fera as amplitudes máximas podem ser localiza- das graças a um sistema de meridianos e de pa- ralelas (não ilustrados nesta figura). Este mesmo sistema foi proposto para a medida do ombro, embora neste último caso seja certamente muito mais interessante, visto que a rotação sobre o eixo longitudinal é maior para o membro superior do que para o inferior. A partir de uma posição determinada OL do fêmur, a articulação pode realizar movimentos de abdução (seta Ab) ou de adução (seta Ad) percorrendo o meridiano horizontal (MH), movimentos de rotação interna (seta rI) ou de rotação externa (rE) pela rotação ao redor do eixo OL Quanto aos movimentos de fiexão-extensão, estes são de dois tipos se- gundo se realizam no sentido do paralelo P - se diz então que a fiexão FI é circumpolar- ou no sentido do círculo grande C - em cujo caso se diz que a f1exão F2 é circun- central -. Estas distinções parecem não ter muita utilidade prática.
  26. 26. c VI V -- B Fig.1-29 E 2. MEMBRO INFERIOR 25 Fig.1-30
  27. 27. 26 FISIOLOGIA ARTICULAR ORIENTAÇÃO DA CABEÇA FEMORAL E DO CÓTILO (as legendas são comuns a todas as figuras) A articulação coxofemoral é uma enartro- se: as suas superfícies articulares são esféricas. A cabeça femoral (fig. 1-31, vista anterior) está constituída por 2/3 de uma esfera de 40 a 50 mm de diâmetro. Pelo seu centro geométrico O passam os três eixos da articulação: eixo horizon- tal (1), eixo vertical (2), eixo ântero-posterior (3). O colo femoral serve de suporte para a cabeça fe- moral e assegura a sua união com a diáfise. O ei- xo do colo femoral (seta Cf) é oblíquo para cima, para dentro e para diante, formando assim o eixo diafisário (D), ângulo denominado "de inclina- ção", de 125° no adulto; ele forma um ângulo com o plano frontal (fig. 1-37, vista superior) denomi- nado "de declinação ", de 10 a 30°, aberto para dentro e para diante e também denominado ângu- lo de anteversão. Desta forma (fig. 1-34, vista póstero-intema), o plano frontal vertical que passa pelo centro da cabeça femoral e pelo eixo dos côn- dilos (plano P) deixa a diáfise femoral e a sua ex- tremidade superior quase totalmente atrás de si; dito plano P contém o eixo mecânico MM' do membro inferior, que junto com o eixo diafisário (D) forn1a um ângulo de 5 a 7° (ver pág. 76). A forma da cabeça e do colo varia segundo os indivíduos, de maneira que os antropólogos cons- tataram que ela era o resultado de uma determina- da adaptação funcional. Portanto, se distinguem dois tipos extremos (fig. 1-35 segundo Bellugue): - um tipo "longilíneo" no qual a cabeça representa mais de 2/3 de uma esfera e os ângulos cérvico-diafisários são máxi- mos (I = 125°, D = 2SO). A diáfise femo- ral é fina e a pelve pequena e alta. Uma morfologia como esta favorece grandes amplitudes articulares e corresponde a uma adaptação à velocidade da corrida (esquemas a e c); - um tipo "brevilíneo": a cabeça mal ul- trapassa a semi-esfera, os ângulos são pequenos (I = 115°, D = 10°), a diáfise é mais larga e a pelve maciça e larga. A amplitude articular não é tão grande, po- rém o que a articulação perde em velo- cidade ganha em robustez (b e d). É uma morfologia de "força". A cavidade cotilóide (fig. 1-32, vista exter- na) recebe a cabeça femoral; ela está situada na face externa do osso ilíaco, na união das três partes que o compõem. Ela tem a forma de semi- esfera limitada no seu contorno pelo rebordo co- tilóide (C). Apenas a periferia do cótilo está re- coberta de cartilagem: é a meia.:lua articular (Ml), interrompida na sua parte inferior pela profunda incisura ($quio-púbica. A parte central do cótilo está situada para trás em relação à meia-lua articular e, portanto, não entra em con- tato com a cabeça femoral: é o fundo cotilóide (Tf) que uma fina lâmina óssea separa da super- fície endopélvica do osso ilíaco (fig. 1-33, osso transparente). Veremos mais adiante (pág. 32) como a orla acetabular (La) se encaixa no re- bordo cotilóide (Rc). O cótilo não está orientado diretamente para fora, mas sim para baixo e para diante (a seta C' representa o eixo do cótilo). Sobre um corte ver- tical (fig. 1-36) esta orientação para baixo pode ser nitidamente vista: o eixo do cótilo forma um ângulo de 30 a 40° com a horizontal, isto faz com que a parte superior do cótilo ultrapasse a cabeça para fora; esta ultrapassagem se mede pelo ângu- lo de cobertura W, que geralmente é de 30° (ân- gulo de Wiberg). No nível do teto do cótilo a pressão da cabeça é maior e a cartilagem dela e da meia-lua articular é mais grossa. Sobre um corte horizontal (fig. 1-37) aparece a orientação para diante: o eixo do cótilo (C') forma um ângulo de 30 a 40° com o plano frontal. Distingue-se tam- bém o fundo (Tf) para trás da meia-lua (Ml) e da orla encaixado no rebordo cotilóide (Rc). O pla- no tangente ao rebordo cotilóide (Pr) é oblíquo para diante e para dentro. Na prática, para realizar estes dois tipos de corte po- demos utilizar: - para o corte vértico-frontal, a tomorradiogra- fia, que oferece uma imagem semelhante à da fi- gura 1-36; - para o corte horizontal, ao exame escanográfico do quadril, que nos dá uma imagem semelhante a da figura 1-37 e permite medir o ângulo de ante- versão do cóti10e do colo femoral, que é muito útil para o diagnóstico das displasias do quadril.
  28. 28. 2. MElviBRO I;-";FERlOR 27 Tf Fig.1-33 Pr Fig.1-35 Fig.1-31
  29. 29. - uma flexão próxima aos 90° (seta 1); - uma leve abdução (seta 2); - uma leve rotação externa (seta 3). Nesta nova posição (fig. 1-45), o eixo do có- tilo C' está alinhado em CU com o eixo do colo. No esqueleto (fig. 1-41), é possível conse- guir a coincidência das superfícies articulares graças aos mesmos movimentos de flexão, ab- dução e rotação externa: a cabeça se encaixa totalmente no cótilo. Esta posição do quadril corresponde à situação de quadrúpede (fig. 1- 42), que é, portanto, a autêntica posição fisio- lógica do quadril. A evolução, que fez o ho- mem passar da marcha quadrúpede para a marcha bípede, é responsável pela falta de coincidência das superfícies articulares da coxofemoral. Por outro lado, esta falta de coin- cidência das superfícies articulares pode ser utilizada como argumento a favor da origem quadrúpede do homem. 28 FISIOLOGIA ARTICULAR RELAÇÕES DAS SUPERFÍCIES ARTICULARES Quando o quadril está em alinhamento totalmente as superfícies articulares da cabeça e (fig. 1-38), o que corresponde à posição de pé o cótilo: neste caso a meia-lua preta desaparece também denominada posição "ereta" (fig. 1-39)~ totalmente. Graças aos planos de referência S e a cabeça femoral não está totalmente recoberta 'l é fácil comprovar que para que as superfícies pelo cótilo, toda a parte ântero-superior da sua art;iculares coincidam, são necessários três mo- cartilagem está descoberta (seta, figura 1-38). ls- vimentos elementares: to deve-se (fig. 1-44, vista em perspectiva dos três planos de referência do quadril direito) ao fato de que o eixo do colo femoral (Cf) oblíquo para cima, para diante e para dentro não está no prolongamento do eixo do cótilo (C') oblíquo para baixo, para diante e para fora. Graças a um modelo da articulação do quadril (fig. 1-40), po- de-se constatar a seguinte disposição: uma esfe- ra suportada por uma haste encurvada segundo os ângulos de inclinação e de declinação, o pla- no D representa o plano que passa pelos eixos diafisário e transversal dos côndilos. Por outro lado, uma hemi-esfera convenientemente orien- tada num plano sagital S; um pequeno plano F representa o plano frontal que passa pelo centro da hemi-esfera. Na posição ereta, a esfera fica amplamente descoberta por cima e pela frente: a meia-lua preta representa a parte da cartilagem que não está coberta. Fazendo girar de determinada maneira a hemi-esfera-cótilo com relação à esfera-cabeça femoral (fig. 1-43), chegamos a fazer coincidir
  30. 30. Cf Fig.1-44 Fig.1-38 2. MEMBRO INFERIOR 29 Fig.1-43 C" Fig.1-45
  31. 31. 30 FISIOLOGIA ARTICULAR ARQUITETURA DO FÊlVIUR E DA PELVE A cabeça, o colo e a diáfise do fêmur formam um conjunto que realiza o que se denomina, em mecânica, um suporte falso. Na verdade, o peso do corpo que recai sobre a cabeça femoral se transmite à diáfise femoral através de um braço de alavanca: o colo femoral. Pode- mos observar o mesmo sistema de "suporte falso" numa forca (fig. l-50), na qual a força vertical tem a tendência a "cortar" a barra horizontal no ponto de junção com a haste e fechar o ângulo que formam ambas as peças. Pa- ra evitar um acidente desta envergadura, basta intercalar obliquamente uma perna de força. O colo do fêmur constitui a barra superior da forca e. observando o membro inferior no seu conjunto (fig. 1--1-8), se pode constatar que o eixo mecânico (traços grossos) no qual se alinham as três articulações do quadril. joelho e tor- nozelo, deixa para fora a forca femoral (observar também que o eixo mecânico não coincide com a vertical, represen- tada na figura por uma linha de traços intercalados de ta- manhos diferentes). Veremos mais adiante (fig. 1-128) o interesse mecânico desta disposição. Para evitar o corte da base do colo de fêmur (fig. 1- 51), a extremidade superior do fêmur possui uma es- trutura bem visível sobre um corte vertical de osso seco (fig. 1-46). As lâminas do osso esponjoso estão dispostas em dois sistemas de trabéculas que correspondem a linhas de força mecânicas. - um sistema principal formado por dois feixes de trabéculas que se expandem sobre o colo e a cabeça: - o primeiro (1) origina-se na cortical externa da diáfise e termina na parte inferior da cor- tical cefálica. É o feixe arciforme de Gallois e Bosquette; - o segundo (2) se expande a partir da cortical interna da diáfise e da cortical inferior do co- lo e se dirige verticalmente para a parte su- perior da cortical cefálica: é o feixe cefálico ou leque de sustentação. Culmann demonstrou que carregando excentricamente um tubo de ensaio em forma de cajado ou grua (fig. 1- 49) podem-se fazer aparecer dois leques de linhas de força: um oblíquo, na convexidade, que corresponderia aforças de tração e representa o homólogo do feixe ar- ciforme; e outro vertical, na concavidade. que corres- ponderia aforças de pressão e representa o feixe cefá- lico (haste de força da forca): - um sistema acessório formado por doisfeixes que se expandem em direção ao trocânter maior: - o primeiro (3), a partir da cortical interna da diáfise: é ofeixe trocanteriano: - o segundo (4), de menor importância. forma- do por fibras verticais paralelas à cortical ex- terna do trocânter maior. É necessário destacar três pontos: 1. No maciço trocanteriano se constitui um sistema ogival pela convergência dos feixes arciforme (1) e trocanteriano (3). O cruzamento destes dois pilares forma uma chave de arco mais densa que desce da conical superior do colo. O pilar inter- no é menos sólido e se debilita com a idade, de- vido à osteoporose senil. 2. No colo e na cabeça se constitui um outro sistema ogiral formado desta vez pela convergência do fei- xe arciforme (I) e do leque de sustentação (2). Na intersecção destes dois feixes, uma zona mais den- sa forma o nÚcleoda cabeça. Este sistema cérvico- cefálico se apóia 'numa zona extremamente sólida, a cortical inferior do colo, que forma o esporão cervical inferior de Merkel (Ep). também denomi- nado de Adams ou "Calcar". 3. Entre o sistema ogival do maciço trocanteriano e o sistema de sustentação cérvico-cefálico existe uma zona de menor resistência (+) que a osteo- porose senil torna ainda mais vulnerável e mais frágil: esta é a zona onde se localizam as fraturas cérvico-trocanterianas (fig. I-51). A estrutura da cintura pélvica (fig. 1-46) também se pode analisar do mesmo modo. Formando um anel total- mente fechado, transmite as forças verticais da coluna lom- bar (seta tracejada e desdobrada) para as duas coxofemorais. Existem dois sistel1lus rrabeculares principais que tr:msmitemas forças através da faceta auricular, em direção ao cótilo por um lado e ao tsquio. pelo outro (figs. 1-46 e 1-47). - As trabéculas sacrocotilóides se organizam segun- do dois sistemas: 1. O primeiro (5). procedente da parte superior da superfície auricular. condensa-se no bordo poste- rior da incisura ciática - formando o esporão ciática (Ec) - para expandir-se na parte inferior do cótilo. onde continua com as trabéculas de tra- ção do colo femoral (1). 2. O segundo (6), procedente da parte inferior da su- perfície auricular. condensa-se no nível do estrei- to superior- formando o esporão inominado (Ei) - para expandir-se na parte superior do cótilo on- de continua com as trabéculas de pressão do leque de sustentação (2). - As trabéculas sacroisquiáticas (7) se originam na su- perfície auricular com os dois feixes citados antetiormente, para descer até o ísquio. Entrecruzam-se com as trabéculas que nascem no rebordo cotilóide (8). Este sistema de trabécu- Ias isquiáticas suporta o peso do corpo em posição sentada. - Finalmente, as trabéculas que se originam no esporão inominado (Ei) e no esporão ciático (Ec) se inserem no ramo horizontal do púbis. completando o anel pélvico.
  32. 32. 2. MEMBRO INFERIOR 31 Fig.1-51 Fig.1-46 Fig.1-50 Fig.1-49 Fig.1-47 Fig.1-48 7 8 5
  33. 33. 32 FISIOLOGIA ARTICULAR A ORLA COTILÓIDE E O LIGAMENTO REDONDO A orla cotilóide (Rc) é um anel fibro-car- tilaginoso que se insere no rebordo cotilóide (fig. 1-52), aumentando notavelmente a profun- didade da cavidade cotilóide (ver pág. 44) e igualando as irregularidades do rebordo (C): se removemos a palie superior da orla, podemos ver a incisura flio-púbica (IP). Quanto à incisu- ra ísquio-púbica (IlP), a mais profunda das três, a orla forma uma ponte inserindo-se no ligamen- to transverso do acetábulo (LT), fixado por sua vez nos dois bordos da incisura: no esquema es- tão "desmontados" LT e Rc. No corte (fig. 1-53), a orla se fixa com firmeza no bordo do ligamen- to transverso (ver também a figo 1-36). De fato, no corte pode-se apreciar a forma triangular da orla além das três faces que se descrevem a continuação: uma face interna que se insere totalmente no rebordo e ligamento transverso; uma face central (que está orienta- da para o centro da articulação) recoberta de cartilagem, continuação da meia-lua articular e, portanto, em contato com a cabeça femoral, uma face periférica na qual se insere a cápsula articular (Ca), embora esta inserção capsular só ocorra na parte mais interna dessa face, deixan- do livre o bordo cortante da orla dentro da ca- vidade articular; desta forma, aparece um re- cesso circular delimitado entre a orla e a cápsu- la (fig. l-54, segundo Rouviere), denominado prega perilímbica (Pp). O ligamento redondo (LR) é uma banda fibrosa achatada (fig. 1-56), de 30-35 mm de comprimento, que se estende da incisura ísquio- púbica (fig. 1-52) até a cabeça femoral e se en- caixa no fundo do cótilo (fig. 1-53). Asua inser- ção na cabeça femoral (fig. 1-55) situa-se na parte superior de uma fosseta localizada um pouco abaixo e por trás do centro da superfície cartilaginosa; na parte inferior da fosseta, o liga- mento somente desliza-se sobre ela. A banda se divide em três feixes: - um feixe posterior isquiático (fp), o de maior comprimento, que sai pela incisu- ra ísquio-púbica, passando por baixo do ligamento transverso (fig: 1-52), para in- serir-se abaixo e atrás do corno posterior da meia-lua articular, - umfeixe anterior púbico (fa) que se fixa na mesma inéisura, por trás do corno an- terior da meia-lua articular, - um feixe médio (fm) mais fino, que se insere no bordo superior do ligamento transverso (fig. 1-52). O ligamento redondo se localiza (fig. 1-53), junto com tecido celular adiposo, na cavidade posterior (CP), onde está recoberto pela sinovial (fig. 1-54); esta membrana se insere, por uma parte, no bordo central da meia-lua articular e no bordo superior do ligamento transverso e, pela outra, na cabeça femoral, no bordo da fosseta de inserção do ligamento redondo. Portanto, a sino- vial tem uma forma troncocônica, e por isso le- va o nome de tenda do ligamento redondo (Ts). O ligamento redondo não desempenha uma função mecânica importante, apesar de ser ex- tremamente resistente (carga de ruptura = 45 kg); contudo, contribui para a vascularização da cabeça femoral. De fato (fig. 1-57, vista inferior segundo Rouviere), do ramo posterior da artéria obturatória (1) se desprende uma arteríola, a ar- téria do ligamento redondo (6), que passa por baixo do ligamento transverso e penetra na es- pessura do ligamento redondo. Por outro lado, a cabeça e o colo estão vascularizados pelas arté- rias capsulares (5), ramos das artérias circunfle- xas anterior (3) e posterior (4), colaterais da ar- téria femoral profunda (2).
  34. 34. I00 . SISTEMADE BIBlIOIi:U! I GM T2 2. MEMBRO INFERIOR 33 Fig.1-52 Fig.1-57
  35. 35. 34 FISIOLOGIA ARTICULAR A CÁPSULA ARTICULAR DO QUADRIL A cápsula do quadril tem a forma de bainha cilíndrica (Fig. 1-58) que se estende do osso ilíaco até a extremidade superior do fêmur. Esta bainha es- tá constituída por quatro tipos de fibras: - fibras longitudinais (1), de união, paralelas ao eixo do cilindro; - fibras oblíquas (2), também de união, po- rém formando uma espiral, mais ou menos longa, ao redor do cilindro; - fibras arciformes (3), cuja única inserção é o osso ilíaco, expandidas em forma de "guirlandas" de um ponto ao outro do re- bordo cotilóide, formam um arco, de com- primento variável, cuja parte mais proemi- nente sobressai do centro da bainha. Estes arcos fibrosos "envolvem" a cabeça femo- ral como se fossem um nó de gravata e aju- dam a mantê-Ia no cótilo; - fibras circulares (4), sem nenhuma inser- ção óssea. São abundantes no centro da bainha, ao qual retraem ligeiramente. So- bressaem-se na face 'profunda da cápsula formando o anel de Weber ou zona orbicll- lar, que rodeia e estreita o colo. Pela sua extremidade interna, a bainha cap- sular se fixa no rebordo cotilóide (5), no ligamento transverso e na superfície periférica da orla (ver pág. 32), estabelecendo relações estreitas com o tendão do reto anterior (RA, figo 1-52). o seu feixe direto (T) se fixa na espinha ilíaca ântero- inferior, o seu feixe reflexo (T,) se fixa na parte posterior da corredeira supracotilóide após haver-se deslizado por um des- dobramento da inserção capsular (fig. l-53) e do ligamento ílio-tendino-pré-trocanteriano (Lit) que reforça a parte supe- rior da cápsula (ver pág. 36); o seu feixe recorrente (T,) refor- ça a parte anterior da cápsula. A extremidade externa da bainha capsular não se insere no limite da cartilagem da cabeça, mas na base do colo, seguindo uma linha de inser- ção que passa: - adiante, ao longo da linha intertrocante- riana anterior (6); - atrás (fig. l-59), não na linha intertrocan- tellana posterior (7), mas na união do ter- ço externo e dos dois terços internos da fa- ce posterior do colo (8), por cima da cor- rede ira (9) do tendão do obturador exter- no, antes de fixar-se na fossa digital (Fd); - a linha de inserção cruza, obliquamente, os bordos superior e inferior do colo. Embai- xo, passa por cima da fosseta pré-trocanti- niana (10), e 1,5 cm acima e adiante do trocânter menor (Tme). Ás fibras mais pro- fundas sobem pela parte inferior do colo para fixar-se no limite da cartilagem da ca- beça. Desta forma elevam as pregas sino- viais ou frenula capsulae (11), o mais sa- liente de todos forma a prega pectíneo-fo- veal de Amantini (12). A utilidade destes fremtla capsulae se toma evidente nos movimentos de abdução. De fato, se em adução (fig. 1-60) a parte inferior da cápsula (1) se distende enquanto a sua parte superior (2) se con- trai, durante a abdução (fig. 1-61) a longitude da par- te inferior da cápsula (1) seria insuficiente e limita- ria o movimento se as frenula capsulae (3), ao de- senrolar-se, não acrescentassem uma folga adicio- nal. Podemos ver de que maneira a cápsula se dobra para cima (2) enquanto o colo bate com o rebordo cotilóide através da orla (4) que se deforma e se achata: este mecanismo explica que a orla aumente a profundidade do cótilo sem limitar o movimento. Nos movimentos de flexão extrema, a por- ção ântero-superior do colo faz impacto contra o rebordo, o qual em alguns indivíduos deixa no co- lo (fig. 1-58) a marca de um trilho ilíaco (Ri) lo- calizado abaixo do limite da cartilagem. Se infiltramos um produto opaco na cavidade articular podemos obter, radiologicamente, uma artrografia do qua- dril (fig. 1-62), que põe em evidência alguns detalhes da cáp- sula e da orla. O anel de Weber ou zona orbicular (9) forma uma retra~ ção evidente que divide a cavidade articular em dois compar- timentos: o compartimento externo (1) e o compartimento in- terno (2). Ambos constituem os recessos superiores na sua porção superior (3) e os recessos inferiores na sua porção in- ferior (4). Na porção superior do compartimento interno se ra- núfica um esporão, cujo vértice se orienta em direção ao re- bordo cotilóide: é o recesso supralímbico (5) (comparar com a figo 1-53); de sua porção inferior se desprendem duas "ilhas" pequenas e arredondadas separadas por um profundo "golfo": são os dois recessos acetabulares (6) e o trilho de parte do li- gamento redondo (7). Finalmente, entre a cabeça e o cótilo fi- ca desenhada a interlinha articular (8).
  36. 36. Fig.1-62 Tme 3 352 8 Fig.1-60 2. MEMBRO INFERIOR 35 5 Fig.1-58 Fig.1-61
  37. 37. 36 FISIOLOGIA ARTICULAR OS LIGAMENTOS DO QUADRIL ---(as explicações são comuns a todâs as figuras) A cápsula da articulação coxofemoral está reforçada por potenfe-slig}tmentos nas suas faces anterior e posterior: Na face anterior (fig. 1-63) se encontram dois ligamentos: • o ligamentoQi.Q.:-femoral ou ligamento 'de Bgtin (LB), leque fibroso cujo vérti- 'ce-se insere nó-b-ordü"ilnterior do Osso üíaco abaixo da espinha ilíaca ântero-in- ferior (onde se insere o reto anterior: RA) e cuja base se adere ao fêmur, ao longóde toda a linha intertrocanteriana anterior. Este leque é mais fino na sua porção mé~~a (c), enquanto os seus dois bordos são espessados por: - o feixe superior ou z1io-pré-trocante- riano (fs), o mais forte dos ligamentos da articulação (8 a 10 mm de espessu- ra), que termina fora no tubérculo pré- trocanteriano e na parte superior da linha intertrocanteriana. Está reforça- do, acima, pelo ligamento tlio-tendino- trocanteriano (Litt), o qual, segundo Rouviere, está formado pela união do tendão recorrente do reto anterior (Tr) e de uma lâmina fibrosa que sai do re- bordo cotilóide (Lf). A face profunda do glúteo mínimo (Gm) desprende uma expansão aponeurótica (Exa) que se funde com a parte externa do liga- mento ílio-pré-trocanteriano; - o feixe inferior ou ílio-pré-trocanti- niano (fi), cuja origem se confunde com a do anterior, se insere mais abaixo, na parte inferior da linha in- tertrocanteriana anterior. • o ligamento pubofemoral (Lpf) se inse- re acima, na parte anterior da eminênCia ílio-pectínea e a orla anterior da corre- d~ira infrapúbica, onde as suas fibras se en{ÍeIaçair1'_c~rn.:li~s:efção dOlfntsculo péctíneo. Abaixo, se fixa na p?-!:!eante- rigLda fos~a pré~{rocantiniana. __1ifl1_~!!!!junto(fig. 1-64), estes dois liga- mentos formam na face anterior da articuJaçãd~~ um:N deitado (We1cker) ou melhor, um Z cuJo traço superior (hs), o feixe ílio-pré-trocanteria- no, é quase horizontal, o traço médio (hi), o fei- xe ílio-pré-trocantiniano, é quase vertical e o traço inferior (Lpf): o ligamento pubofemoral, é horizontal. Entre o ligamento pubofemoral e o li- gamento de Bertin (+), a cápsula mais fina cor- responde à bolsa serosa que a separa do tendão do ílio-psoas (PI); às vezes, a cápsula está per- furada neste nível, o que faz com que a cavida- de articular e a bolsa serosa do ílio-psoas se co- mumquem. .Naface posterior (fig. 1-65) existe um úni- co ligamento, o ligamento ísquio-femoral -tLif): a sua inserção interna ocupa a parte pos- terior do rebordo e da orla cotilóides; suas fibras ,sedirigem para cima e para fora, cruzando a fa- ce posterior do colo (h) para fixar-se na face in- terna do trocânter maior pela frente da fossa di- gital; o obturador externo termina nesta fossa e oseu tendão se desliza (seta branca) por uma corr.e.deiraque passa ao lado da inserção capsu- lar;!também podem-se distinguir (fig. 1-66) al- gurnas fibras (i) que se dirigem diretamente à zona orbicular (j). Na passagem da posição quadrúpede à posi- ção bípede, a pelve se estende sobre o fêmur (ver pág. 28), todos os ligamentos se enrolam, no mes- mo sentido, ao redor do colo (fig. 1-67): num qua- dril direito _"isto pela sua face externa, os liga- mentos giram no'sentido horário (dirigindo-se do 2ss0 ilíaco para o fêmur), isto significa que-a ex- te.nsãoenrola os ligamentos ao redor do colo en- quanto aflexão os desenrolq.-
  38. 38. 2. MEMBRO IJfFERIOR 37 Lpf LB fi Fig. 1-67 Fig. 1-65 Fig.1-63 h j i Fig.1-66 RA ~1'1I // -.r _TrfiLpf ••• ~ •• ___ • ~ - - I' ~.I~.-~. - - - .. ~,- Lif VE
  39. 39. 38 FISIOLOGIA ARTICULAR FUNÇÃO DOS LIGAMENTOS NA FLEXÃO-EXTENSÃO Na posição de alinhamento normal (re- presentada na figo 1-68), os ligamentos estão moderadamente tensos. Isto está esquematizado sobre ) diagrama (fig. 1-69), onde a coroa re- presenta o cótilo e o círculo central representa a cabe~'a e o colo femoral: os ligamentos, que aparecem representados por molas, estão dis- postos entre a coroa e o círculo central e tam- bém podemos ver o ligamento de Bertin (B) e o ísquio-femoral (Lif) (o ligamento pubofemoral não está representado na figura para não sobre- canegar o desenho). Na extensão do quadril (fig. 1-70) todos os ligamentos entram f!m tensão (fig. 1-71), visto que se enrolam no colo femoral. Contudo, entre todos eles, ofeixe ílio-pré-trocantiniano do liga- mento de Bertin é o que apresenta mais tensão, devido à sua posição quase vertical (fig. 1-70): portanto é o que limita, essencialmente, a retro- versão pélvica. Na flexão do quadril (fig. 1-72) produz-se o inverso (fig. 1-73): todos os ligamentos se dis- tendem, tanto o ísquio-femoral, quanto o pubo- femora1 ou o ílio-femoral.
  40. 40. Fig. 1-71 Lif Fig.1-68 2. MEMBRO INFERIOR 39 Fig.1-69 Fig.1-72
  41. 41. 40 FISIOLOGIA ARTICULAR FUNÇÃO DOS LIGAMENTOS NA ROTAÇÃO EXTERNA-ROTAÇÃO INTERNA Quando o quadril realiza uma rotação ex- terna (fig. 1-75), a linha intertrocanteriana ante- rior se afasta do rebordo cotilóide; de maneira que todos os ligamentos anteriores do quadril estão tensos, e, portanto, a tensão é máxima nos feixes cuja direção é horizontal, isto é, o feixe ílio-pré-trocanteriano e o ligamento pubofe- moral. Esta tensão dos ligamentos anteriores pode ser observada tanto num corte horizontal visto desde cima (fig. 1-75) quanto numa vista póstero-superior dq articulação (fig. 1-76); de- monstrando que durante a rotação externa o li- gamento ísquio-femoral está distendido. Pelo contrário, na rotação interna (fig. 1-77), todos os ligamentos anteriores se distendem e em particular o feixe ílio-pré-tro- canteriano e o ligamento pubofemoral, en- quanto o ligamento ísquio-femoral entra em tensão (figs. 1-78 e 1-79).
  42. 42. 1- - Fig.1-74 Fig.1-75 Fig.1-76 2. MEMBRO INFERIOR 41 Fig.1-79
  43. 43. 42 FISIOLOGIA ARTICULAR FUNÇÃO DOS LIGAMENTOS NAADUÇÃO-ABDUÇÃO Na posição de alinhamento normal (fig. 1-80), em que os ligamentos anteriores estão moderadamente tensos, é simples cons- tatar que: - durante os movimentos de adução (fig. 1-81), o feixe ílio-pré-trocante- riano entra em tensão e o ligamento pubo-femoral se distende. Quanto ao feixe ílio-pré-trocantiniano, este entra ligeiramente em tensão; - durante os. movimentos de abdução (fig. 1-82) acontece o contrário: o liga- mento pubofemoral entra consideravel- mente em tensão, enquanto o feixe ílio- pré-trocanteriano se distende, assim co- mo o feixe ílio-pré-trocantiniano, po- rém este último num grau menor. Quanto ao ligamento ísquio-femoral, vi- sível somente numa vista posterior, se disten- de durante a adução (fig. 1-83) e entra em tensão durante a abdução (fig. 1-84).
  44. 44. Fig.1-83 _____ n __ ~ _ 2. MEMBRO INFERIOR 43 Fig.1-82 Fig.1-84
  45. 45. 44 FISIOLOGIA ARTICULAR FISIOLOGIA DO LIGAMENTO REDONDO o ligamento redondo representa uma relí- quia anatômica e desempenha um papel bastan- te inadvertido na limitação dos movimentos do quadril. Na posição de alinhamento normal (fig. 1-85, corte vértico- frontal) está levemente tenso e a sua inserção femoral ocupa na parte profunda (fig. 1-86, diagrama da parte cotilóide profunda com as diferentes posições da fosseta do ligamento redondo) sua posição média (1), um pouco abaixo e atrás do centro (+). Durante a flexão do quadril (fig. 1-87), o ligamento redondo se prega sobre si mesmo e a fosseta (fig. 1-86) acaba situada acima e adiante do centro da parte profunda (2). Por conseguin- te, o ligamento redondo não intervém na limita- ção da flexão. Durante a rotação interna (fig. 1-88, corte horizontal, vista superior), a fosseta se desloca para a parte posterior e a inserção femoral do li- gamento entra em contato com a parte posterior da meia-lua articular (3). O ligamento se man- tém ligeiramente tenso. Durante a rotação externa (fig. 1-89), a fosseta se desloca para diante e o ligamento en- tra em contato com a parte anterior da meia-lua articular (4). O ligamento, novamente, só apare- ce ligeiramente tenso. Observar o impacto da face posterior do colo no rebordo cotilóide re- presentado pela orla deslocada e comprimida. Na abdução~fig. 1-90), a fosseta desce em direção à incisura ísquio-púbica (5) e o ligamen- to está dobrado sobre si mesmo. A orla está comprimida entre o bordo superior do colo e o rebordo cotilóide. Finalmente, a adução (fig. 1-91) desloca a fosseta para cima (6) até o contato com o limite superior da parte profunda. Esta é a única posição onde o ligamento está verdadeiramente tenso. A parte inferior do colo empurra ligeiramente tanto a orla quanto o ligamento transverso. Assim sendo, parece que a parte cotilóide profunda representa a localização em todas as posições possíveis da fosseta do ligamento re- dondo, incluindo as incisuras posterior (7) e an- terior (8): de fato, nelas se localiza a fosseta du- rante os movimentos de adução-extensão-rota- ção interna (7) e adução-flexão-rotação externa (8). Entre ambas as incisuras a parte proeminen- te e arredondada da cartilagem corresponde à posição na qual a adução está mais limitada no plano frontal, pelo obstáculo que representa o outro membro inferior. Portanto, o perfil interno da meia-lua articular não é devido ao acaso, mas representa a linha das posições extremas da fos- seta do ligamento redondo.
  46. 46. J Fig.1-85 Fig.1-91 2. MEMBRO INFERIOR 4S Fig.1-90
  47. 47. 46 FISIOLOGIA ARTICULAR FATORES DE COAPTAÇÃO DA COXOFEMORAL Ao contrário da articulação escápulo-ume- ral, que pode padecer um deslocamento pela for- ça da gravidade, a articulação do quadril se be- neficia com esta força, pelo menos na posição de alinhamento normal (fig. 1-92): na medida em que o teto do cótilo recobre a cabeça femo- ral. esta se encaixa no cótilo pela força de reação (seta branca ascendente) que se opõe ao peso do corpo (seta branca descendente). Sabemos que a cavidade cotilóide óssea re- presenta, apenas, uma semi-esfera; portanto, não existe o que em mecânica se denomina umajun- ta de encaixe: do ponto de vista mecânico, o có- tilo ósseo não pode reter a cabeça femoral devi- do Ü sua forma semi-esférica. Porém, a orla co- tilóide prolonga a superfície do cótilo e lhe pro- porciona mais profundidade, embora toda a ca- ,'idade cotiláide ultrapasse a semi-esfera (setas pretas), criando um par de encaixe fibroso: a or- la retém a cabeça com ajuda da zona orbicular da cápsula cujo corte está designado por peque- nas setas brancas, e que aperta o colo. A pressão atmosférica é um fator impor- tante na coaptação do quadril, como foi provado pela experiência dos irmãos Weber. De fato, eles constataram que, seccionando todas as partes moles que unem o osso ilíaco ao fêmur (incluí- da a cápsula), a cabeça femoral não saía espon- taneamente do cótilo, e que, inclusive, precisa- va-se de uma força muito grande (fig. 1-93) pa- ra extrair a cabeça do seu encaixe. Contudo (fig. 1-94), realizando um pequeno furo no fundo do cótilo, a cabeça femoral e o membro inferior caíam pelo seu próprio peso. A experiência in- versa, que consistia em tapar o orifício após ter reintegrado a cabeça no cótilo, demonstrava que, como no princípio, a cabeça permanecia no có- tilo. Esta experiência é comparável com a clássi- ca experiência dos hemisférios de Magdebourg, na qual é impossível separar os hemisférios após se ter feito o vácuo no seu interior (fig. 1-95), tomando-se muito fácil separá-los quando o ar entra através de uma abertura (fig. 1-96). Os ligamentos e os músculos desempenham um papel essencial na manutenção das superfícies articulares. É necessário destacar (fig. 1-97, corte horizontal) que existe um determinado "equilí- brio" entre suas respectivas funções: na face ante- rior da articulação não existem muitos músculos (seta branca A), mas os ligamentos são potentes (seta preta), enquanto na face posterior acontece o contrário: predominam os músculos (B). Também é necessário destacar que a ação dos ligamentos é diferente segundo à posição do quadril: em alinhamento normal ou em ex- tensão (fig. 1-98), os ligamentos estão tensos e a coaptação ligamentar é eficaz; porém, em fle- xão (fig. 1-99) os ligamentos estão distendidos (ver pág. 38) e a cabeça não está coaptada no cótilo com a mesma força. É fácil compreender este mecanismo com um modelo (fig. 1-100): entre dois círculos de madeira estão estendidos fios paralelos (a), de forma que quando se faz girar um dos círculos em relação ao outro (b) eles se aproximam. Portanto, a posição de flexão do quadril é uma posição instável para a articulação, devi- do ao relaxamento ligamentar. Quando se soma a adução, como na posição de sentado com as pernas cruzadas (fig. 1-101), basta um choque relativamente pequeno na direção do eixo do fêmur (seta) para provocar uma luxação poste- rior do quadril com fratura ou não do bordo posterior do cótilo (choque com o painel nos acidentes de carro).
  48. 48. 2. MEMBRO Th'FERIOR 47 ~4'!' , + Fig.1-96 .~~0»o Fig. 1-94 .- -. I ba Fig.1-100 Fig.1-97 Fig.1-101 Fig.1-98
  49. 49. 48 FISIOLOGIA ARTICULAR FATORES MUSCULARES E ÓSSEOS DA ESTABILIDADE DO QUADRIL Os músculos têm uma função essencial na es- tabilidade do quadril, porém com a condição de que tenham uma direção transversal. De fato (fig. 1-102), os músculos cuja direção é semelhante à do colo mantêm a cabeça no cótilo; isto é rigorosamente ver- dadeiro no caso dos pelvitrocanterianos (aqui apare- cem representados o piramidal (Pm) e o obturador externo (Obe); a mesma coisa acontece com os glú- teos, principalmente o glúteo mínimo e o glúteo mé- dio (GM), cujo componente de coaptação (seta pre- ta) é muito importante, e graças à sua potência de- sempenham uma função primordial, por isso se de- nominam músculos suspensores do quadril. Contudo, os músculos que têm uma direção lon- gitudinal, como é o caso dos adutores (Ad), têm a tendência de luxar a cabeça femoral para cima do có- tilo (lado direito da figo 1-102) especialmente se o te- to do cótilo está achatado; esta malformação do cóti- 10 pode-se observar nas luxações congênitas do qua- dril e se identifica com facilidade numa radiografia ântero-posterior da pelve (fig. 1-103): normalmente o ângulo de Hilgenreiner, localizado entre a linha ho- rizontal que passa pelas cartilagens em Y (denomina- da "Iinha dos Y") e a linha tangente ao teto do cótilo, é de 25° no recém-nascido e de 15° no final do primei- ro ano; quando este ângulo ultrapassa os 30° se pode afirmar que existe uma malformação congênita do cótilo. A luxação pode ser diagnosticada pela subida do núcleo cefálico por cima da linha dos Y (signo de Putti) e pela inversão do ângulo de Wiberg (ver figo 1-36). Quando existe uma malformação do cóti- 10. a ação luxante dos adutores (-I-') está mais acentua- da quando a perna está em adução (fig. 1-102), porém o componente de luxação dos adutores diminui com a abdução (fig. 1-104) de forma que acabam sendo coaptadores em abdução máxima. A orientação do colo femoral intervém, de ma- neira importante, na estabilidade do quadril, conside- rando sua orientação tanto no plano frontal quanto no plano horizontal. Já vimos (pág. 24), que no plano frontal, o eixo do colo do fêmur forma um ângulo de inclinação de 120-125° com o eixo diafisário (a, figo 1- 105, diagrama do quadril, vista de frente); na luxação congênita do quadril existe uma abertura do ângulo de inclinação (coxa valga) que pode alcançar os 140° (b); durante a adução (c), o eixo do colo estará "adianta- do" 20° com relação à sua posição normal: uma adu- ção de 30° no caso de um quadril patológico (P) corres- ponde, portanto, a uma adução de 50° num quadril normal; contudo, como vimos anteriormente, uma adução deste tipo reforça o componente de luxação dos adutores. A coxa valga favorece a luxação pato- lógica. Pelo contrário, este quadril malformado estará estabilizado com uma posição em abdução, o que ex- plica as posições utilizadas para o tratamento ortopé- dico da luxação congênita do quadril, consistindo a primeira manobra numa abdução de 90° (fig. 1-106). No plano horizontal (fig. 1- to7, diagrama do quadril vista superior), o valor médio do ângulo de declinação é de 20° (a), devido à orientação diver- gente do colo e dó cótilo na posição bípede, tal co- mo vimos anteriormente (pág. 26), a parte anterior da cabeça femoral nãó está coberta pelo cótilo; se o colo está mais orientado para frente por um aumen- to, por exemplo, de 40° do ângulo de declinação (b), podemos dizer que existe uma anteversão do colo e a cabeça se encontra mais exposta à luxação anterior. De fato, numa rotação externa de 25° (c), o eixo de um colo normal ainda "cai" no cótilo (N), enquanto o eixo do colo em anteversão (P), situado 20° pela frente do colo normal, "cai" sobre o rebor- do cotilóide: o quadril está prestes a sofrer uma lu- xação anterior. A ante versão do colo favorece a luxação patológica. Pelo contrário, a retroversão do colo femoral é um fator de estabilidade; assim como a rotação interna (d); isto explica por que a posição 3 de redução ortopédica da luxação congê- nita (fig. 1-106) se realiza em alinhamento normal e rotação interna. Estes fatores arquitetônicos e musculares são muito importantes na estabilidade das próteses. Na artroplastia total do quadril, o cirurgião deve cuidar especificamente: - a orientação correta do colo: que não tenha muita anteversão, especialmente se opera por via anterior e vice-versa; - a orientação correta do cótilo protético que, como o cótilo natural, deve "orientar-se" pa- ra baixo (fig. 1-106) (inclinação máxima so- bre a horizontal: 45-50°) e ligeiramente para diante (15°); - o restabelecimento de um "comprimento fi- siológico" do colo femoral, isto é, um braço de alavanca normal dos glúteos, que desem- penham uma função essencial na estabilida- de das próteses. Também deve-se ter em conta a importância da escolha da via de abordagem, para alterar o menos possível o equilíbrio muscular.
  50. 50. 2. MEMBRO INFERIOR 49 Fig. 1-104 Patológico 20 .t J Normal Fig.1-106 oJU '~P N ~ •• N ~;p N ~Np 20 d c ba
  51. 51. 50 FISIOLOGIA ARTICULAR OS MÚSCULOS FLEXORES DO QUADRIL Os músculos flexores do quadril estão si- tuados pela frente do plano frontal que passa pelo centro da articulação (fig. 1-108), todos eles passam adiante do eixo de fiexão-extensão XX' incluído neste plano frontal. Os músculos flexores do quadril são mui- tos, porém os mais importantes são (fig. 1-109): - o psoas (Ps) e o ilíaco (I), cujos tendões, unidos, se fixam no trocanter. Ele é o mais potente de todos os flexores e o que tem um trajeto mais longo (as fibras mais superiores do psoas se inserem na D12). Embora o seu tendão passe por dentro do eixo ântero-posterior, muitos autores discutem a sua ação adutora; es- ta ausência de adução poderia ser expli- cada pelo fato de que o vértice do tro- canter menor se projeta sobre o eixo me- cânico do membro inferior (ver figo 1- 48). Contudo, a favor da sua ação aduto- ra pode constatar-se, no esqueleto, que em flexão-adução-rotação externa a dis- tância entre o trocânter menor e a emi- nência ílio-pectínea é menor. O ílio- psoas também é rotador externo; - o sartório (Sa) é, principalmente, flexor do quadril e age como acessório na abdu- ção e rotação externa (fig. 1-110); tam- bém participa no joelho (flexão-rotação interna; ver pág. 152). Sua potência (2 kg) não deve-se desprezar, visto que as suas 9/1O partes são utilizadas na flexão; - o reto anterior (RA) é um potente fle- xor (5 kg), porém a sua ação no quadril depende do grau de flexão do joelho: quanto maior seja a flexão deste, maior é a eficácia do reto anterior no quadril (ver pág. 148). Ele intervém, principal- mente, nos movimentos que associam a extensão do joelho com a flexão do qua- dril, como na fase de oscilação da mar- cha quando o membro inferior avança (fig. 1-111); - o tenso r da fáscia lata (TFL), além da sua ação estabilizadora da pelve (ver pág. 58) e sua potente ação de abdu- ção, possui um grande componente de flexão. Alguns músculos possuem, acessoriamen- te, um componente de flexão sobre o quadril, ação coadjuvante que não deve desprezar-se; são os seguintes: _ - o pectíneo (Pec) principalmente adutor, e também - o adutor médio (AM), que flexiona até um determinado ponto (ver pág. 68), - o reto interno (VI) e, finalmente, - os feixes mais anteriores dos glúteos mínimo (Gm) e médio (GM). Todos os flexores do quadril têm, como ações secundárias, componentes de adução-ab- dução ou de rotação externa-interna, de tal for- ma que, sob este ponto de vista, podem classifi- car-se em dois grupos: No primeiro grupo se incluem os feixes an- teriores dos glúteos mínimo e médio (Gm e GM) e o tensor da fáscia lata (TFL): são os fiexores- abdutores-rotadores internos (perna direita da figo 1-109), cuja contração isolada ou predomi- nante determina o movimento do jogador de fu- tebol (fig. 1-112). No segundo grupo se incluem o ílio-psoas (PI), o pectíneo (Pec) e o adutor médio (AM), que realizam o movimento defiexão-adução-ro- tação externa (perna esquerda da figo1-109), co- mo no jogador de futebol da figura 1-113. Durante a flexão direta, como acontece na marcha (fig. 1-111), é necessário que ambos os grupos realizem uma contração sinérgica-anta- gonista equilibrada. A flexão-adução-rotação interna (fig. 1-114) necessita de que predomi- nem os adutores e o tensor da fáscia lata, assim como os glúteos mínimo e médio como rotado- res internos.
  52. 52. 2. MEMBRO INFERIOR 51 Fig.1-114 Fig.1-108 Fig.1-110 Fig.1-109 Fig.1-111 XI Fig.1-113 Fig.1-112
  53. 53. 52 FISIOLOGIA ARTICULAR OS MÚSCULOS EXTENSORES DO QUADRIL Os músculos extensores do quadril estão si- tuados atrás do plano frontal que passa pelo centro da articulação (fig. 1-115), este plano contém o eixo transversal XX' de fiexão-exten- são. Distinguem-se dois grandes grupos de músculos extensores dependendo se eles se in- serem na extremidade superior do fêmur ou ao redor do joelho (fig. 1-116). No primeiro grupo, o mais importante é o glúteo máximo (G e G'); é o músculo mais po- tente do corpo (34 kg para um comprimento de 15 cm), também é o de maior tamanho (66 cm2 de secção) e, naturalmente, o mais forte (238 kg). A sua ação está complementada pelos feixes mais posteriores dos glúteos médios (GM) e mí- nimo (Om). Estes músculos também são rotado- res externos (ver pág. 64). No segundo grupo figuram essencialmente os músculos ísquio-tibiais: porção longa do bí- ceps femoral (B), semitendinoso (ST) e semi- membranoso (SM), cuja potência total é de 22 kg (isto é, 2/3 da do glúteo máximo). Trata-se de músculos biarticulares e a sua eficácia no quadril depende da posição do joelho: o bloqueio do joelho em extensão favorece a sua ação de exten- são sobre o quadril; portanto, existe uma relação de antagonismo-sinergia entre os ísquio-tibiais e o quadríceps (principalmente o reto anterior). Uma parte dos adutores deve incluir-se entre es- tes músculos extensores (ver pág. 62) e em parti- cular o terceiro adutor (A'), cuja função acessó- ria é a extensão do quadril. Os músculos extensores do quadril pos- suem ações secundárias dependendo da sua po- sição com relação ao eixo ântero-posterior YY' de abdução-adução: - aqueles cujo trajeto passa acima do eixo YY' determinam uma abdução simultâ- nea à extensão, como no movimento de dança da figura 1-117: são os feixes mais posteriores dos glúteos mínimo (Gm) e médio (GM) e os feixes mais elevados do glúteo máximo (G'); - aqueles cujo trajeto passa abaixo do ei- xo YY' são tanto extensores quanto adu- tores, como ilustra a figura 1-118: são os ísquio-tibiais, os adutores {os que estão situados por trás do plano frontal) e a maior parte do glúteo máximo (G). Quando queremos obter um movimento de extensão direta (fig. 1-119), ou seja, sem com- ponente de abdução nem de adução, é necessá- rio que estes dois grupos musculares entrem em ação em contração aptagonista-sinérgica equili- brada. Os extensores do quadril têm uma função essencial na estabilização da pelve no sentido ântero-posterior (fig. 1-120). - quando a pelve é basculada para trás (a), isto é, no sentido da extensão, a estabili- dade se consegue unicamente através da tensão do ligamento de Bertin (LB) - que limita a extensão (ver pág. 38) -; - existe uma posição (b) na qual o centro de gravidade (C) se localiza exatamente acima do centro do quadril: nem os fle- xores nem os extensores intervêm, po- rém o equilíbrio é instável; - quando a pelve bascula para diante (c), o centro de gravidade (C) passa pela frente da linha dos quadris e os ísquio- tibiais (IT) são os primeiros a iniciar a ação para endireitar a pelve; - nos esforços de extensão sobre uma pel- ve muito basculada (d) o glúteo máximo (G) se contrai energicamente, assim co- mo os ísquio-tibiais, cuja eficácia au- menta se o joelho estiver em extensão (posição de pé, tronco inclinado para frente, mãos tocando os pés). Durante a marcha normal, os ísquio-ti- biais realizam a extensão e o glúteo máximo não intervém. Não acontece o mesmo ao correr, saltar ou caminhar num plano ascendente, quando o glúteo máximo é indispensável e tem um papel principal.
  54. 54. 2. MEMBRO INFERIOR 53 Fig.1-118 Xl f)d IT Fig.1-115 ....•- c IT Fig.1-120 [)b VI Xl a Fig.1-116
  55. 55. 54 FISIOLOGIA ARTICULAR OS MÚSCULOS ABDUTORES DO QUADRIL São músculos que estão geralmente si- tuados fora do plano sagital que passa pelo centro da articulação (fig. 1-121) e cujo tra- jeto passa por fora e por cima do eixo ântero- posterior YY' de abdução-adução contido neste plano. O principal músculo abdutor do quadril é o glúteo médio (GM): com seus 40 cm2 de su- perfície de secção e 11 cm de longitude, ele realiza uma potência de 16 kg. Ele é de uma grande eficácia, visto que a sua direção é qua- se perpendicular ao seu braço de alavanca OT (fig. 1-122). Podemos constatar também que ele desempenha uma função essencial junto ao glúteo mínimo, na estabilidade transversal da pelve (ver pág. 58). O glúteo mínimo (Gm) é principalmente abdutor (fig. 1-123), sua secção de 15 cm2 e seu comprimento de 9 cm lhe dão urna potência três vezes menor que a do glúteo médio (4,9 kg). O tensor da fáscia lata (TFL) é um poten- te abdutor com o quadril em alinhamento nor- mal; a sua potência é aproximadamente a meta- de da do glúteo médio (7,6 kg), embora seu bra- ço de alavanca seja muito mais longo. Ele tam- bém estabiliza a pelve. O glúteo máximo (G) só é abdutor através de seus feixes mais superiores (na sua maior parte, este músculo é adutor) e da sua porção mais superficial, que forma parte do glúteo del- tóide (fig. 1-127). O piramidª.l da pelve (Pm) possui uma ação abdutora inegável porém difícil de apreciar experimentalmente .devido à sua localização profunda. Dependendo das suas funções secundárias na flexão-extensão e abdução-adução, podemos classificar os músculos abdutores em dois gru- pos. No primeiro grupo se incluem todos os músculos abdutores situados pela frente do pla- no frontal que passa pelo centro da articulação: o tensor da fáscia lata, quase todos os feixes an- teriores dos glúteos médio e mínimo. Estes mús- culos determinam, pela sua contração isolada ou predominante, um movimento de abdução-fle- xão-rotação interna (fig. 1-124). No segundo grupo se encontram os feixes posteriores dos glúteos mínimo e médio (os que estão situados por trás do plano frontal), assim como os feixes abdutores do glúteo máximo. Es- tes músculos determinam, pela sua contração isolada ou predominante, um movimento de ab- dução-extensão-rotação externa (fig. 1-125). Para obter urna abdução direta (fig. 1- 126), isto é, sem nenhum componente parasita, é necessário que ambos os grupos entrem em contração antagonista-sinérgica equilibrada.
  56. 56. 2. MEMBRO INFERIOR 55 Fig.1-123 Fig.1-121 Fig.1-124 Fig.1-122
  57. 57. 56 FISIOLOGIA ARTICULAR AABDUÇÃO (continuação) o glúteo deltóide (Farabeuf) forma um amplo leque muscular (fig. 1-127) na face exter- na da perna, no nível do quadril. Sua denomina- ção se deve à sua forma triangular com uma ponta inferior e à sua analogia tanto anatômica quanto funcional com o deltóide braquial. Con- tudo, não está formado por uma camada muscu- lar contínua, mas por dois corpos musculares que ocupam os bordos anterior e posterior do triângulo; pela frente, o tensor da fáscia lata (TFL), que se insere na espinha ilíaca anterior e superior (Eil), se dirige obliquamente para baixo e para trás; por trás, a porção superficial do glú- teo máximo (G), que se fixa no terço posterior da crista ilíaca e crista sacra, para dirigir-se para baixo e adiante. Ambos os músculos finalizam com um desdobramento do bordo anterior e do bordo posterior da banda ílio-femoral ou banda de Maissiat (CM), espessamento longitudinal da fáscia lata (porção externa da aponeurose CfU- ral); deste modo, a partir da inserção do tensor e do glúteo superficial, esta banda se converte no tendão terminal do glúteo deltóide (DG) que irá fixar-se na face externa da tuberosidade tibial externa, no tubérculo de Gerdy (TG). Entre o tensor e o glúteo máximo, a aponeurose glútea (AO) recobre o glúteo médio. Naturalmente, as duas porções musculares do glúteo deltóide po- dem contrair-se de forma isolada, porém quando agem de maneira equilibrada a tração sobre o tendão se realiza no eixo longitudinal e o glúteo deltóide realiza uma abdução pura. A eficácia dos glúteos médio e mínimo es- tá condicionada pelo comprimento do colo fe- moral (fig. 1-128). De fato, supondo que a cabe- ça femoral esteja "colocada" diretamente sobre a diáfise, a amplitude total da abdução aumenta- ria consideravelmente, porém o braço de alavan- ca OT/ do glúteo médio seria quase três vezes mais curto, o qual dividiria por três sua potência muscular. Desta forma podemos "explicar" ra- cionalmente a montagem da cabeça femoral no "postigo" (ver pág. 30), solução mecânica mais frágil que limita mais rapidamente a abdução, porém reforça a ação do glúteo médio, indispen- sável para a estabilidade transversal da pelve. A ação do glúteo médio (fig. 1-129) sobre o braço de alavanca do colo femoral varia de acordo com o grau de abdução:- na posição de alinhamento normal do quadril (a), a força do músculo F não é perpendicular ao braço de ala- vanca OTj; de forma que pode ser decomposta num vetor fU dirigid<?ao centro da articulação e portanto centrípeto, componente coaptador do glúteo médio (fig. 1-102) e num vetor perpendi- cular f/, e portanto tangencial, que representa a força eficaz do músculo no início da abdução. Por isso, à medida que a abdução aumenta (b), o vetor fU tem a tendência a diminuir, enquanto o vetor f' aumenta. Por conseguinte, o glúteo mé- dio é cada vez menos coaptador e mais abdutor. Sua máxima eficácia se desenvolve em abdução de 35° aproximadamente: neste momento, a di- reção da sua força é perpendicular ao braço de alavanca OT2 e rse confunde com F - toda a força do músculo se utiliza para realizar a abdu- ção. O músculo encurtou-se numa longitude TjTZ' que representa aproximadamente um terço do seu comprimento: porém conserva um sexto deste. A ação do tensor da fáscia lata (fig. 1-130) pode ser analisada do mesmo modo (a). Sua for- ça F aplicada na espinha ilíaca CI se decompõe em dois vetores: flu centrípeto e fi' tangencial que fazem bascular a pelve. À medida que a ab- dução se consolida (b) o componente f2/ aumen- ta, porém nunca poderá ser igual à força global F do músculo. Por outro lado, é fácil ver neste es- quema que o encurtamento CITz do músculo re- presenta uma fração mínima do seu comprimento total, da espinha ao tubérculo: isto explica que o corpo muscular seja curto com relação ao com- primento do tendão, visto que sabemos que o comprimento máximo de um músculo não ultra- passa a metade do comprimento das suas fibras contráteis.
  58. 58. Fig.1-128 Eil AG eM G T TFL DG TG 2. 1IEMBRO INFERIOR 57 Fig.1-127 a b a Fig.1-130 b
  59. 59. 58 FISIOLOGIA ARTICULAR o EQUILÍBRIO TRANSVERSAL DA PELVE Quando a pelve está em apoio bilateral (fig. 1-131), seu equilíbrio transversal está asse- gurado pela ação simultânea e bilateral dos adu- tores e abdutores. Quando estas ações antago- nistas estão equilibradas (a), a pelve é estável numa posição simétrica, como na "posição de sentido" por exemplo. Se, por um lado, os abdutores dominam, en- quanto do outro predominam os adutores (b), a pelve se deslocará lateralmente para o lado no qual predominam os adutores; se não se restabele- ce o equihôrio muscular se produz a queda lateral. Quando a pelve está em apoio unilateral (fig. 1-132), o equilíbrio transversal se assegu- ra unicamente sob a ação dos abdutores do la- do do apoio: solicitado pelo peso do corpo P aplicado ao centro de gravidade, a pelve tem a tendência a bascular em volta do quadril que suporta o peso. Neste caso podemos considerar a cintura pélvica como um braço de alavanca de primeiro gênero (fig. 1-133), cujo ponto de apoio está constituído pelo quadril que carrega O, a resistência pelo peso do corpo P aplicado ao centro de gravidade G e a potência pela for- ça do glúteo médio GM aplicada à fossa ilíaca ântero-superior. Para que a linha dos quadris permaneça horizontal em apoio unilateral é ne- cessário que a força do glúteo médio seja sufi- ciente para equilibrar o peso do corpo, tendo em conta a desigualdade dos braços de alavan- ca OE e OG. Neste equilíbrio da pelve, os glú- teos médio e mínimo não estão sozinhos, con- tam com a poderosa ajuda do tensor da fáscia lata TFL (fig. 1-132). Se um destes músculos se debilitar (fig. 1- 132, b), a ação da gravidade não estará contra- balançada e veremos como a pelve se "inclina" do lado oposto, de um ângulo a que aumenta segundo a importância da paralisia. O tensor da fáscia lata estabiliza, não somente, a pelve, mas também o joelho: como se demonstrará mais adiante (ver pág. 118), é um verdadeiro liga- mento lateral externo ativo, portanto a sua de- bilidade pode, depois de algum tempo, favore- cer uma abertura externa da interlinha articular do joelho (ângulo B). A estabilização da pelve através dos glú- teos médio e mínimo e o tensor da fáscia lata é indispensável para uma marcha normal (fig. 1- 134). De fato, durante o apoio unilateral, a linha da pelve, representada pela linha biilíaca, per- manece horizontal e sensivelmente paralela à linha dos ombros. Quando os músculos do lado do apoio unilateral se paralisam (fig. 1-135), a pelve bascula para o lado oposto, o qual provo- caria uma queda se o tronco não se inclinasse em bloco para o lado do apoio junto com uma inclinação inversa da linha dos ombros. Esta ati- tude característica do apoio unilateral, que asso- cia a basculação da pelve para o lado oposto e a inclinação da parte superior do tronco, constitui o sinal de Duchenne- Trendelenburg, diagnóstico de paralisia ou de insuficiência dos glúteos mí- nimo e médio.
  60. 60. Fig.1-135 Fig.1-132 ba Fig.1-134 b Fig.1-131 Fig.1-133 a
  61. 61. 60 FISIOLOGIA ARTICULAR OS MÚSCULOS ADUTORES DO QUADRIL Os músculos adutores do quadril se locali- zam geralmente dentro do plano sagital que passa pelo centro da articulação (fig. 1-136). De qualquer modo, a direção destes músculos passa abaixo e por dentro do eixo ântero-pos- terior YY' de abdução-adução, situado no plano sagital. Os músculos adutores são particularmen- te numerosos e potentes. Numa vista poste- rior (fig. 1-137), formam um amplo leque que se estende por todo o fêmur: -o músculo grande adutor (A) é o mais potente (13 kg); sua conformação tão especial (fig. 1-138) se deve a suas fi- bras mais internas do ramo ísquio-pú- bico se inserirem na porção superior do fêmur e as mais externas no ísquio, ter- minando mais abaixo, na linha áspera. Por conseguinte, seus feixes superior (2) e médio (1) formam urna corredeira de concavidade póstero-externa que pode ser vista graças à transparência do feixe superior e à desarticulação do quadril com rotação externa do fêmur. Na concavidade de ambos os feixes (detalhe que representa o corte indica- do pela seta) se encontra em tensão o terceiro feixe, o inferior, denominado também terceiro adutor (A'), que forma um corpo muscular diferente. Esta disposição das fibras musculares tem como resultado a redução do alongamento relativo que se realiza durante a abdução, portanto per- mite uma maior amplitude de abdução manten- do a eficácia do músculo, tal como podemos ver nafigura 1-139: do lado A, a direção real das fibras; do lado B, a direção real das fibras (traços longos) e a direção. "simplificada" (pontilhado): as fibras mais internas e mais baixas, as fibras mais externas (;J mais altas (disposição inversa da disposição real). Estas duas posições estão repre- sentadas em adução (adu) e em abdução (abd). O alongamento das fibras entre a abdução e a adu- ção, tanto na disposição real (faixa preta) quanto na disposição "inversa ou simplificada" (faixa branca), aparece nitidamente. - O reto interno (Ri) forma o bordo inter- no do leque muscular; - o semimembranoso (SM), o semiten- dinoso (ST) e a porção longa do bíceps femoral (B), embora sejam músculos ísquio-tibiais, essencialmente extenso- res do quadril e flexores do joelho, têm um importante componente adutor, - o glúteo máximo (G) é adutor quase to- talmente (todos seus feixes passam por debaixo do eixo YY'); - o quadrado crural (CC) é adutor e ro- tador externo; - também é assim com o pectíneo (P); - o obturador interno (Obi) ajudado pe- los gêmeos pélvicos (não figurados) e - o obturador externo (Obe) possuem um componente de adução.
  62. 62. Fig.1-136 A Fig.1-137 Fig.1-139 3 Fig.1-138
  63. 63. 62 FISIOLOGIA ARTICULAR OS MÚSCULOS ADUTORES DO QUADRIL (continuação) o esquema frontal dos adutores (fig. 1-140) mostra: - o adutor médio (AM), cuja potência (5 kg) alcança apenas a metade da do adutor malOr; - o adutor curto (Am), cujos dois feixes estão recobertos pelo adutor médio, por baixo, e o pectíneo (P), por cima; - o reto interno (Ri) limita, por dentro, o compartimento dos adutares. Junto à sua ação principal, os adutores pos- suem componentes de flexão-extensão e de rota- ção axial. Sua função na flexão-extensão (fig. 1-141, vista interna) depende da localização da sua in- serção superior. Quando esta inserção se en- contra no ramo ísquio-púbico, atrás do plano frontal que passa pelo centro da articulação (linha de pontos e traços), agem como exten- sares; éo caso específico dos feixes inferiores do adutor magno, do terceiro adutor e, natural- mente, dos ísquio-tibiais. Quando a inserção superior se localiza adiante do plano frontal. os adutores são também flexores, é o caso do pectíneo, dos adutores mínimo e médio, do fei- xe superior do adutor magno e do reto interno. Contudo, este componente de flexão-extensão depende também da posição de partida do qua- dril (ver pág. 68). Como vimos anteriormente, os adutores são indispensáveis para o equilíbrio da pelve em apoio unilateral; além disso, desempenham um papel essencial em certas atitudes ou mo- vimentos esportivos, como a prática do esqui (fig. 1-142) ou a equitação (fig. 1-143).
  64. 64. y fIJIC. ----- 2. MEMBRO INFERIOR 63 Fig.1-141 Fig.1-143
  65. 65. 64 FISIOLOGIA ARTICULAR OS MÚSCULOS ROTADORES EXTERNOS DO QUADRIL Os rotadores externos do quadril são nu- merosos e potentes. Seu trajeto cruza por trás do eixo vertical do quadril. Esta característica aparece nitidamente num corte horizontal da pelve que, realizado ligeiramente por cima do centro da articulação (fig. 1-144, vista supe- rior), mostra o conjunto dos rotadores externos. Estes são: - os pelvitrocanterianos, que desem- penham o papel principal: - o piramidal da pelve (Pm), que se fi- xa no bordo superior do trocânter maior, se dirige para dentro e atrás, penetra na incisura ciática maior (fig. 1-145, vista póstero-superior) e se in- sere na face anterior do sacro; - o obturador interno (Obi), que se- gue primeiro um trajeto sensivel- mente paralelo ao piramidal, porém logo se reflete em ângulo reto no bor- do posterior do osso ilíaco, abaixo da espinha ciática (fig. 1-145). A segun- da parte do seu trajeto (Obi') é endo- pélvica e o conduz até suas inserções no bordo interno do forame obtura- dor. Na primeira parte de seu trajeto está acompanhado pelos dois gê- meos pélvicos, pequenos músculos que se estendem ao largo dos seus bordos superior e inferior e se inse- rem (fig. 1-145) nas proximidades da espinha ciática (+) e da tuberosidade isquiática (+) respectivamente ..Eles terminam na face interna do trocân- ter maior através de um tendão co- mum com o do obturador interno. Sua ação é idêntica; - o obturador externo (Obe) se inse- re no fundo da fosseta digital, na fa- ce interna do trocânter maior, a se- guir o seu tendão rodeia a face poste- rior do colo femoral e a face inferior da articulação, suas fibras carnosas se fixam na face externa do contorno do forame obturador. Em conjunto, ele se enrola ao redor do colo e para poder vê-Io inteiro é necessário fle- xionar ao máximo a pelve sobre o fê- mur (fig. 1-146, vista póstero-ínfero- externa' da pelve, com o quadril fle- xionado). Desta forma podemos en- tender duas características da sua ação: é principalmente rotador exter- no com o quadril flexionado (ver a página seguinte) e é ligeiramente fle- xor do quadril devido à sua disposi- ção, enrolado em volta do colo; - alguns músculos adutores são também rotadores externos: - o quadrado crural (CC), que se estende da linha intertrocanteriana posterior (fig. 1-145) até a tuberosidade isquiática. Além disso, ele é extensor ou flexor se- gundo a posição do quadril (fig. 1-153); - o pectíneo (Pec), que se expande da linha média de trifurcação da linha áspera (fig. 1-146) até o ramo horizontal do pú- bis, é adutor, flexor e rotador externo; - os feixes mais posteriores do adutor magno possuem um componente de ro- tação externa, do mesmo modo que os ísquio-tibiais (fig. 1-147); - os glúteos: - o glúteo máximo inteiro, tanto sua por- ção superficial (G) quanto sua porção profunda (G'); - os feixes posteriores do glúteo mínimo e, principalmente, os do glúteo médio (Gm) (figs. 1-144 e 1-145). /
  66. 66. Fig.1-145 Fig.1-144 2. MEMBRO INFERIOR 65 Fig.1-146
  67. 67. 66 FISIOLOGIA ARTICULAR OS MÚSCULOS ROTADORES DO QUADRIL o corte horizontal (fig. 1-147) que passa li- geiramente abaixo da cabeça femoral (em pontia- do) mostra o componente de rotação dos ísquio-ti- biais e adutores. A projeção horizontal da porção longa do bíceps femoral (B), do semitendinoso, do semimembranoso e do terceiro adutor (seta branca A) e inclusive dos adutores médio (AM) e mínimo passa por trás do eixo vertical: portanto estes músculos são rotadores externos quando o membro inferior gira ao redor do seu eixo mecâ- nico longitudinal (fig. 1-148), isto é, com o joelho estendido, e o quadril e o pé servindo como eixo. Além disso, é necessário destacar que na rotação interna (RI) o trajeto de uma parte dos adutores passa pela frente do eixo vertical e que, por isso, eles se transformam em rotadores internos. Os rotadores internos são menos numero- sos que os externos e sua potência é três vezes menor (54 kg para os rotadores internos, em comparação com os 146 kg dos rotadores exter- nos). A trajetória destes músculos passa pela frente do eixo vertical do quadril. O corte hori- zontal (fig. 1-148) mostra os três rotadores inter- nos do quadril: - o tenso r da fáscia lata (TFL), que se di- rige à espinha ilíaca ântero-superior (Eil); - o glúteo mínimo (Gm), rotador interno quase totalmente; - o glúteo médio (GM), spmente pelos seus feixes anteriores. Na rotação interna de 30 a 40° (fig. 1-149), o trajeto do obturddor externo (Obe) e do pectí- neo se projeta exatamente abaixo do centro da articulação; assim, estes dois músculos não são rotadores externos. Os glúteos mínimo e médio continuam sendo rotadores internos. Contudo, se a rotação interna continua (fig. 1-150), o obturador externo e o pectíneo se transformam em rotadores internos, visto que o seu trajeto passa pela frente do eixo vertical, en- quanto o tensor da fáscia lata e os glúteos míni- mo e médio se transformam em rotadores exter- nos. Isto só é verdade quando a rotação interna alcança a sua amplitude máxima; este é um exemplo da inversão das ações musculares de- pendendo da posição da articulação. Esta inversão das ações musculares é devi- da a uma mudança na orientação das fibras musculares, cuja vista em perspectiva ântero-sú- pero-externa (fig. 1-151) demonstra que com o quadril em rotação interna máxima os músculos obturador externo e pectíneo (setas tracejadas) passam pela frente do eixo vertical (linha em pontos e traços), enquanto os glúteos mínimo e médio (setas pretas) tomam uma direção oblíqua para cima e para trás.
  68. 68. Fig.1-150 Fig.1-148 2. .fEMBRO INFERIOR 67

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