Este documento presenta las directrices para el manejo de pacientes con sepsis severa, incluyendo la terapia dirigida por metas tempranas, el uso de fluidos, vasopresores, inotrópicos y esteroides para alcanzar objetivos hemodinámicos, el soporte respiratorio para pacientes con SDRA, así como medidas de soporte adicionales como la glucometría y diálisis. El objetivo es optimizar los parámetros hemodinámicos y reducir la mortalidad en pacientes con sepsis severa.

1. PACIENTE SEPTICO.
REANIMACION Y MANEJO ANESTESICO.
ADALBERTO PACHECO PACHECO
RESIDENTE NIVEL II.
ANESTESIOLOGIA Y REANIMACION
UNIVERSIDAD DE CATAGENA
2011

5. EARLY GOAL DIRECTED THERAPY
• TERPIA DIRIGIDA POR METAS QUE MOSTRO MEJORIA EN EL DESENLACE
FINAL DE PACIENTES CON SEPSIS SEVERA.
• SE REFIERE A LOS RESULTADOS DE UN ESTUDIO HECHO POR RIVERS Y COL.
RAMDOMIZADO, CONTROLADO ,CIEGO EN 850 CAMAS EN UN HOSPITAL DE
3ER NIVEL. EN ADULTOS, MARZO DE 1997 – MARZO DEL 2000. Y
PRESENTADO EN 2001,
• • RIVERS ANALIZÓ 263 PACIENTES CON DX DE SEPSIS SEVERA Y SHOCK
SEPTICO, DE LO CUALES A 130 RECIBIERON EGDT Y 133 TERAPIA ESTÁNDAR.

6. • ESTUDIO DE 263 PTES ADMITIDOS A URGENCIAS, DE LOS CUALES EL
GRUPO ESTUDIO RECIBIO 6 HORAS DE TERAPIA CON
FLUIDOS,VASOPRESORES Y TRANSFUSIÓN DE GRE .VS MANEJO A
JUICIO DE TRATANTE.
• •PROPÓSITO ERA EVALUAR LA EFICACIA DE LA TERAPIA DIRECTA
TEMPRANA ANTES DE LA ADMISIÓN A UCI
• • DEMOSTRÓ DISMINUCIÓN DE LA MORTALIDAD A 28 DÍAS CON UNA
REDUCCIÓN DE 35% RIESGO RELATIVO Y 16% ABSOLUTO ( P= 0.01

7. • ENTRE LA 7 Y 72 HR DESPUÉS
DE TRATAMIENTO EL GRUPO
CONTROL CURSABA CON
AUMENTO SIGNIFICATIVO
CON RESPECTO AL GRUPO
DE EGDT EN: • APACHE II
SCORE, SAPS II, Y MODS TP •
DIMERO D

9. • PRIMERAS 6 HORAS NO HUBO
DIFERENCIA EN VALORES DE
FC Y PVC, MAS SI DE TAM.
• MORTALIDAD
INTRAHOSPITALARIA PARA
EGDT: 30.5% CONTRA 46.5%
DEL GRUPO CONTROL.
• MORTALIDAD, A LOS 60 DÍAS,
EN EL GRUPO CONTROL FUE
MAYOR POR COLAPSO CV
SÚBITO Y POR FMO .

13. DEFINICIONES.

14. • BACTEREMIA.
• SEPTISEMIA
• SEPSIS
• SEPSIS SEVERA.
• SIRS.
• CARS.
• HIPOTENSION INDUCIDA POR SEPSIS
• SHOCK SEPTICO.

17. SINDROME DE RESPUESTA INFLAMATORIA
SISTEMICA
Temperatura >38°C o <36°C
FR >20/min o PaCO2 <32
mmHg
FC > 90/min
WBC >12,000/mm3, <4000/mm3
o >10% F Inmaduras

18. SINDROME DE RESPUESTA
ANTI-INFLAMATORIA COMPENSADORA
“CARS”
Función :
• contrarresta y
balancea la excesiva
liberación y acción las
citokinapro-inflamatoria.

19. EPIDEMIOLOGIA
• 1-2% DE TODAS LAS
HOSITALIZACIONES
• 1° CAUSA DE MUERTE EN UCI NO
CORONARIAS.
• MORTALIDAD PERSISTE 30-50% A
PESAR DE MEJORAS EN
TECNOLOGIA Y CONOCIMIENTO
• SE ESTIMA QUE MAS DE 750,000
CASOS DE
• SEPSIS SEVERA C/A AÑO(3/1000)
• • 225,000 MUEREN
• • LA INCIDENCIA DE SEPSIS VA EN
AUMENTO.
• • COSTO ANUAL SE ESTIMA EN
$16.7BILLONES

20. FISIOPATOLOGIA
• EN LA FISIOPATOLOGÍA DE LA
SEPSIS HAY TANTO UNA
EXCESIVA RESPUESTA PRO-
INFLAMATORIA COMO
PROCOAGULANTE.
• LIBERACIÓN DE TNF- Y DE IL-1 ,
LA CUAL ES GATILLO PARA LA
CASCADA DE CITOKINAS
PROINFLAMATORIA, LA CUAL
INICIA CON LA LIBERACIÓN
DESDE LEUCOCITOS .

25. • La vía Pro-Coagulante, que forma coagulo de fibrina es
regulada normalmente por el sistema fibrinolitico, el cual
involucra mediadores de degradación de plasmina y
anticoagulante naturales: TFPI, ATIII y APC, los cuales
previenen extensión de trombosis.
• anti-coagulante naturales son suprimido en sepsis severa,
empeorando la fibrinolisis y promoviendo un ambiente pro-
coagulante.

26. • SEPSIS “CIRCULO VICIOSO”
• INFLAMACIÓN Y COAGULOPATÍA
• INFLAMACIÓN—1º ALARMA
• RECLUTAMIENTO DE FAGOCITOS Y FACTORES DEL
• PLASMA------COAGULACIÓN
• CASCADA DE COAGULACIÓN ----AISLA LA
• INFECCIÓN
• FIBRINOLISIS---REMOVER CUALQUIER COAGULO

27. CAUSAS DE SEPSIS

28. SEPSIS SEVERA MANEJO PROTOCOLIZADO
• “PROTOCOLO DE RESUCITACIÓN
TEMPRANA DE PACIENTES CON
SEPSIS SEVERA, UTILIZANDO
COMO GUÍA LA OPTIMIZACIÓN DE
PARÁMETROS HEMODINÁMICOS
COMO LA PRECARGA,
POSCARGA Y LA
CONTRACTIBILIDAD, CON EL FIN
DE REDUCIR LA INCIDENCIA DE
FMO Y MORTALIDAD”.

31. FLUIDOTERAPIA
• REANIME USANDO CRISTALOIDES O COLOIDES (1B)
• CVP > 8 mm Hg (> 12 SI VENTILACION MECANICA). (1C)
• USE RETO DE FLUIDOS SIEMPRE QUE ESTE SE ASOCIE A MEJORIA
HEMODINAMICA (1D)
• 1000 ML DE CRISTALIODE O 300 A 500 DE COLOIDES EN 30 MINS, USE
MAYORES VOLUMESS O ADMINISTRACION MAS RAPIDA EN HIPOPERFUSION
POR SEPSIS.
• REDUZCA ADMINISTRACION DE FLUIDOS SI PRESIONES DE LLENADO SE
ELEVAN SIN MEJORIA HEMODINAMICA CONCURRENTE. (1D)

32. METAS TEMPRANAS.
• PVC ENTRE 8 Y 12 mmHg.
• TAM > 65 mm Hg.
• DIURESIS > 0,5 ml / k / HORA
• SVO2 MIXTA >65% O CENTRAL > 70%
• LACTATO SERICO < 4 mmol/L

33. OTRAS MEDIDAS DE SOPORTE.

34. VASOPRESORES
• MANTEGA TAM > 65 mm Hg.
• NOREPINEFRINA O DOPAMINA POR VIA CENTRAL SON LAS DROGAS DE PRIMERA
ELECCION.
• *EPINEFRINE, VASOPRESINA O PHENILEFRINA NO DEBEN SER ADMINISTRADAS
COMO MEDICAMENTOS INICIALES EN SHOCK SEPTICO.
• VASOPRESINA 0,03 UDS/MIN PUEDE SER SUBSECUENTEMENTE ADMINISTRADAS
CON ANTICIPACION DE UN EFECTO SIMILAR A NOREPINEFRINA SOLA
• * USE EPINEFRINA CUANDO CUANDO LA PRESION SANGUINEA RESPONDA POCO
A NOREPINEFRINA O DOPAMINA. (2B)
• NO USE DOSIS BAJAS DE DOPAMINA (DOSIS DE ―NEFROPROTECCION‖ (2B)
• EN PACIENTES CON VASOPRESORES COLOQUE LINEA ARTERIAL PRONTAMENTE.

35. INOTROPICOS
• USE DOBUTAMINA EN PACIENTES
CON DISFUNCION MIOCARDICA
SOPORTADA POR PRESIONES DE
LLENADO ELEVADAS Y BAJO
GASTO CARDIACO (1C).
• USE DOBUTAMINA SI SCVO2 <70%
Y HEMATOCRITO EN METAS.
• NO INCREMENTE EL GASTO
CARDIACO A NIVELES
SUPRANORMALES. (1B)

36. ESTEROIDES
• CONSIDERA ESTEROIDES CUANDO TENSION ARTERIAL RESPONDA POCO A
LIQUIDOS Y VASOPRESORES. (2C)
• NO SE RECOMIENDA LOS TEST DESTIMULACION CON ACTH
• PREFIERA HIDROCORTISONA SOBRE DEXAMETAZONA. (2B).
• FLUDROCORTISONA (50 MGS ORAL 2V/DIA) PUEDE SER UNA ALTERNATIVA A
HIDROCORTISONA.
• LOS CORTICOIDES DEBEN SER DESTETADOS UNA VEZ EL PACIENTE NO
REQUIERE VASOPRESORES. (2D)
• DOSIS DE HIDROCORTISONA DEBE SER DE 300 MGS AL DIA (1ª)
• NO USE CORTIOIDES EN SEPSIS SIN SHOCK A MENOS QUE EL PACIENTE TENGA
HISTORIA PREVIA DE REQUERIRLOS.

37. PROTEINA C HUMANA RECOMBINANTE
• CONSIDERE rhAPC EN PACIENTE
CONSEPSIS Y DISFUNCION
ORGANICA Y ALTO RIESGO DE
MUERTE (APACHE II > 25 O FOM)
EN AUSENCIA DE
CONTRAIDICACIONES (2B, 2C
PARA POSTOPERATIVOS)
• ADULTOS CON APACHE II < 20
NO DEBEN RECIBIR rhAPC

38. OTRAS TERAPIAS DE SOPORTE PARA SEPSIS
SEVERA
• MANTENGA HEMOGLOBINA ENTRE 7 Y 9 G/dL.(1B) NIVELES MAYORES
PUEDEN SER REQUERIDOS EN SITUACIONES ESPECIALES.
• NO USE ERITROPYETINA PARA TRATAR ANEMIA ASOCIADA A SEPSIS. (1B)
• NO USE PLASMA FRESCO CONGELADO PARA TRATAR ANORMALIDADES DE
PRUEBAS COAGULACION A MENOS QUE EXISTA SANGRADO O SE PLANEEN
PROCEDIMIENTOS INVASIVOS.(2D)
• NO USE TERAPIA ANTITROMBINA. (1B)
• ADMINISTRE PLAQUETAS SI:
• CONTEO MENOR DE 5000/mm3 EXISTA O NO SANGRADO.
• 5000 A 30000 Y RIESGO SIGNIFICATIVO DE SANGRADO.
• CONTEO < 50000 Y PROCEDIMIENTOS INVASIVOS O CIRUGIA.

39. MECHANICAL VENTILATION OF SEPSIS-
INDUCED ALI/ARDS
• ESTABLESCA VOLUMEN TIDAL A 6 ML/ K EN PACIENTES CON ALI / SDRA (1B)
• ESTABLESCA LIMITE DE PRESION PLATEAU < 30 CMS H2O (1C)
• PERMITA LIGERA ELEVACION DE CO2 POR ENCIMA DEL NORMAL SI ES
NECESARIO PARA MENTENER BAJA PLATEAU Y VT. (1C)
• COLOQUE PEEP PARA EVITAR EXCESIVO COLAPSO ALVEOLAR (1C)
• CONSIDERE VENTILACION PRONA EN PACIENTE QUE REQUIEREN NIVELES
DE FIO2 PELIGROSOS O DE PRESION PLATEAU Y NO ESTAN EN RIESGO POR
LOS CAMBIOS POSICIONALES (2C)

40. MECHANICAL VENTILATION OF SEPSIS-
INDUCED ALI/ARDS
• MANTENGA LOS PACIENTE EN POSICION SEMISENTADA (CABECERA 30-45 ° A
MENOS QUE EXISTA CONTRAINDICACION.
• VENTILACION NO INVASIVA PUEDE SER CONSIDERADA EN UNA MINORIA DE
PACIENTES CON LEVE A MODERADA FALLA HIPOXEMICA SIEMPRE QUE ESTEN
HEMODINAMICAMENTE ESTABLES, COMODOS, FACILMENTE DESPERTABLES, EN
CAPACIDAD DE PROTEGER Y DESPEJAR VIA AEREA Y SE ESPERA QUE SE
RECUPEREN PRONTAMENTE.
• NO USE DE RUTINA CATETER DE ARTERIA PULMONAR EN PACIENTE CON ALI /
SDRA.
• USE TERAPIA DE FLUIDOS CONSERVADORA EN PACIENTES CON ALI Y SIN SIGNOS
DE HIPOPERFUSION.

41. MECHANICAL VENTILATION OF SEPSIS-
INDUCED ALI/ARDS
• USE UN PROTOCOLO DE DESTETE VENTILATORIO Y PONGA EN RESPIRACION
ESPONTANEA REGULARMENTE PARA EVALUAR, WEANING VENTILATOTIO.(1ª)
• ENSAYOS DE RESPIRACION ESPONTANEA INCLUYEN NIVELES BAJOS DE PRESION DE
SOPORTE CON PEEP DE 5 O UNA PIEZA EN T.
• ANTES DE ENSAYAR VENTILACION ESPONTANEA EL PACIENTE DEBE
ESTAR:
• HEMODINAMICAMENTE ESTABLE
• FACILMENTE DESPERTABLE
• SIN VASOPRESORES.
• NO TENER NUEVAS CONDICIONES POTENCIALMENTE SERIAS.
• TENER BAJOS REQUERIMIENTOS DE PEEP Y DE PS.
• REQUERIR FIO2 QUE PUEDA SER ADMINISTRADO CON MASCARA SIMPLE O CANULA
NASAL.

42. SEDACION ANALGESIA Y RELAJACION
NEURO MUSCULAR
• USE PROTOCOLOS DE SEDACION PARA
PACIENTE CRITICOS EN VM (1B)
• USE INTERRUPCION DIARIA DE SEDACION PARA
PRODUCIR DESPERTAR
• ESTABLESCA METAS DE SEDACION .
• EVITE RELAJACION NEUROMUSCULAR EN UCI
SIEPRE QUE SEA POSIBLE, UTILIZE MONITORIA
DE RELAJACION.

43. • USE INSULINA INTRAVENOSA PARA CONTROL GLUCEMICO UNA VEZ EL PACIENTE
ESTE REANIMADO..(1B)
• MANTENGA GLUCEMIA POR DEBAJODE 150 mg/Dl, USANDO PROTOCOLOS
VALIDADOS. (2C)
• PROVEA UNA FUENTE CALORICA GLUCOSADA Y MONITORE GLUCOSA CADA 1 A 2
HORAS EN PACIENTES RECIBIENDO INSULINA ENDOVENOSA (1C)
• INTERPRETE CON CUIDADO RESULTADOS DE GLUCOMETRIA YA QUE ESTAN
PUEDEN SOBRE ESTIMAR VALORES.

44. • HEMODIALISIS INTERMITENTE Y HEMOFILTRACION CONTINUA VENO-VENOSA
(CVVH) SE CONSIDERAN EQUIVALENTES.
• CVVH OFRECE MENOS COMPLICACION DE MANEJO EN PACIENTES
INESTABLES..
• NO USE BICARBONATO PARA MEJORAR HEMODINAMIA O REDUCIR
VASOPRESORES CUANDO TRATA ACIDOSIS LACTICA INDUCIDA POR
HIPOPERFUSION SI Ph> 7,15 (1b)
• ADMINISTRE PROFLILAXIS DE ULCERA DE STRRESS YA SEA CON ANTI H2 O
INHIBIDORES DE LA BOMBA DE PROTONES.
• SOPESE RIESGO DE SANGRADO GASTRO INTESTINAL VS NEUMONIA
ASOCIADA A VENTILADOR.

45. TROMBO PROFILAXIS
• USE HEPARINA NO FRACCIONADA O HBPM A MENOS QUE EXISTA
CONTRAINDICACION (1ª)
• USE APARTOS DE MECANICOS DE TROMBOPROFILAXIS, CUANDO LA
TERAPIA FARMACOLOGICA ESTE CONTRAINDICADA (1ª)
• COMBINE DISPOSITIVOS MECANICOS Y TERAPIA FARMACOLOGICA EN
PACIENTES DE MUY ALTO RIESGO.(2C)
• ENPACIENTES DE MUY ALTO RIESGO PREFIERA HBPM SOBRE HNF.

49. EVALUACION PREOPERATORIA
• EVALAUE SIGNOS DE SIRS
• ESTADO DE HIDRATACION
• PRESENCIA O AUSENCIA DE SHOCK
• PRESENCIA DE DISFUNCION DE ORGANOS
• VERIFIQUE Y ASEGURE CORRECTA REANIMACION ANTES DE
PERMITIR PROCEDIMIENTO.
• 6 PRIMERAS HORAS ― HORAS DE ORO‖.
• MANEJO MULTIDISCIPLINARIO (CIRUJANO ,RADIOLOGO,
ANESTESIOLOGO, INFECTOLOGO INTENSIVISTA)

50. MANEJO INTRAOPERATORIO.
• DESNITROGENE JUICIOSAMENTE (MASCARA FACIAL CON O2 A 100% POR 3 MINS)
• URGENCIA SECUENCIA RAPIDA CON ROCURONIO VS SUCCINILCOLINA
• ETOMIDATO, KETAMINA VS PROPOFOL TITULADO
• OPIODE TITULADO. REMIFENTANILO RECOMENDADO
• HALOGENADOS VASODILATACION Y DEPRESION MIOCARDICA.
• INCREMENTE LEV Y CONSIDERE AUMENTAR VASOPRESORES SI NECESARIO.
• ADMISNTRE FIO2 MINIMA PARA ASEGURAR CORRECTA OXIGENACION.
• REALICE VENTILACION PROTECTORA
• HIPERCAPNIA PERMISIVA?

51. MANTENIMIENTO
• NO EVIDENCIA FUERTE DE TIVA SOBRE MANTENIMIENTO
BALANCEADO
• SEPSIS REDUCE MAC DE HALOGENADOS.
• CONSIDERE TIVA EN PACIENTES CON DISFUNCION PULMONAR.
• TRANSFUNDA TEMPRANAMENTE ANTE PERDIDAS SANGUINEAS
INTRAOPERATORIAS MAYORES.
• UTILIZE VARIABILIDAD DE PULSO PARA GUIAR REANIMACION
INTRAOPERATORIA.
• ES DESEABLE EL USO DE ECO TRANSESOFAGICO

52. • MONITORIZE GASES ARTERIALES Y VENOSOS A INTERVALOS REGULARES.
• PACIENTES CON DISFUNCION PULMONAR INCREMENTE FIO2 Y/O PEEP.
• EVITE HIPERCARBIA EN PACIENTES CON ACIDOSIS METABOLICA, AUMENTO DE
PIC O ETAPAS FINALES DE EMBARAZO.
• EVITE TRENDELEMBURG Y LA INSUFLACION DE CO2 EN PACIENTES CON
DISFUNCION PULMONAR.
• RECLUTE MANUALMENTE CON PRESIONES DE 30 A 40 mm Hg DURANTE CORTOS
PERIODOS EN PACIENTES HIPOXEMICOS. (EVITE SI BULLAS O EPOC SEVERO)
• SE RECOMIENDA EVALUACION INTRAOPERATORIA DE HEMOGRAMA COMPLETO,
GASOMETRIA, TEST DE COAGULAION, ELECTROLITOS, GLUCOSA Y LACTATO
SERICO.
• COMBATA HIPOTERMIA

53. ANESTHESIA REGIONAL EN PACIENTE SEPTICO.
• EVALUE PROS Y CONTRAS EN
PACIENTE CON INFECCION
SISTEMICA
• TECNICAS NEUROAXIALES PUEDEN
DETERIORAR AUN MAS ESTADO
HEMODINAMICO Y SER DIFICILES
DE CONTRARESTAR.
• EVALUE RIESGO DE
COAGULOPATIA.

54. FIN DE PROCEDIMIENTO.
• EVALUE REFUERZO ANTIBIOTICO..
• EVALUE ADMINISTRACION DE RELAJENTE SI NECESARIO PARA CIERRE..
• ADMINISTRE ADECUADA SEDONALAGESIA
• TRASLADOS SEGURO A UCI.
• REPORTE COMPLETO DE TRANSOPERTORIO PREFERIBLEMENTE ESCRITO..
• ASEGURE APORTE CALORICO CONTROLE GLUCEMIA.
• INFORME CAULQUIER PROBLEMA INTRAOPERATORIO O COMPLICACION
PREVISTA.

55. • LA MORTALIDAD DEL PACIENTE SEPTICO
CONTINUA SIENDO ALARMANTEMENTE
ELEVADA A PESAR DE LOS ESFUERZOS EN
DISMINUIRLA, EL AVANCE EN EL CONOCIMINETO
DE SU FISIOPATOLOGIA Y LAS MEJORAS
TEGNOLOGICAS. LO QUE OBLIGA A UN MANEJO
JUICIOSO, MULTIDISCIPLINARIO GUIADO POR
METAS PARA REDUCIR SU IMPACTO, ESTO ES
ESPECIALMENTE CIERTO EN EL PACIENTE
QUIRUGICO DONDE SE LE SUMA EL STRESS
QUIRUGICO Y EL EFECTO DE LAS DROGAS
ANESTESICAS.

57. GRACIAS