PQ. Cáncer colorrectal
Prof. Dr. Blás Medina

CCR: Definición
• Abarca todos los tumores malignos localizados
- Desde el ciego
- Hasta el recto
Cáncer colónico
Cáncer rectal
Varias
características
comunes
Adenocarcinoma: 96 %
Generalmente al referirnos de CCR estamos hablando de
Adenocarcinoma
Presenta variedades histológicas
- Adenocarcinoma de células en anillo de sello: mal pronóstico
- Tumores carcinoides: productores de hormonas
- Tumores estromales GI: Originadas en las células intersticiales de Cajal

Epidemiología
• Tumores más
frecuentes del
tubo digestivo
• EEUU:
- Dx:
>140.000/año
- Óbitos: >
50.000/año
3° Ca más
letal

Epidemiología
• Edad:
- incidencia: aumenta > 50
años. (90 %)
- Pico: 65 años
- < 40 años: 10%
• Sx: similar ♂♀
• Programas de screening:
disminución de la
incidencia
Envejecimiento: factor
de riesgo importante

Epidemiología

CCR: Epidemiología
• Prevalencia es mayor en las regiones de alto
nivel socioeconómico
- Incidencias más altas
- Incidencias más bajas
Oceanía
EU
Asia
África
Sudamérica
Hábitos dietéticos
Factores ambientales
Envejecimiento poblacional
Migrantes

CCR: Fc de riesgo
• La edad es el factor de riesgo más importante en las
personas sin antecedentes personales ni familiares. La
curva de incidencia se eleva a partir de los 40 años y el
90% de los casos se diagnostican en mayores de 50 años.
• Los antecedentes familiares elevan el riesgo, por lo que
es muy importante la cercanía del vínculo, la cantidad de
familiares afectados y su edad de aparición.
• La ingesta de grasas y carnes rojas incrementaría el
riesgo, así como el consumo de fibras lo reduciría.
• El sedentarismo y la obesidad podrían ser factores que
aumentan el riesgo

CCR: Clasificación
• No hereditarios
- Cáncer esporádico
- Relacionados con enfermedad inflamatoria
• Hereditarios
- Poliposis adenomatosa familiar (FAP)
- Poliposis hamartomatosas
- No asociadas a pólipos
Sx de Peutz – Jeghers
Poliposiis juvenil familiar
Enf de Cowden
Sx de Lynch I y II

• Por Estadios:
- TNM
- G(grado histológico)
- Diferenciación celular
- N° de mitosis
- R : ausencia o presencia de T residual en el
borde
CCR: Clasificación
Broders
- G 1: bien diferenciado
- Histología conservada
- Mitosis: hasta 25%
- G 2:
- poca diferenciación
- Mitosis: hasta 50%
- G 3:
- Histología: pobre diferenciación
- Mitosis hasta 75%
- G 4:
- Histología: desdiferenciado
- Mitosis: > 75%
Gran valor pronóstico

• Grado histológico
- Carcinoma diferenciado: G I y II
- Moderadamente diferenciado: G II y III
- Indiferenciado o Anaplásico: G III y IV
• R: tumor residual (Informe AP)
- R 0: márgenes libres
- R 1: márgenes microscópicos
- R 2: tumor residual macroscópico
CCR: Clasificación

Estadificación

CCR: Etiopatogenia
• Edad: > 50 años
• Factores dietéticos
• Factores ambientales
• Factores genéticos
No lo
explican
todo
75% se presenta en ptes sin factores de riesgo conocidos
(Esporádicos )
Colangitis esclerosante
Antecedente familiar de CCR
Acromegalia
Radiaciones pelvianas
Otros

• Factores hereditarios y familiares
- Antecedentes familiares CCR: 20 %
- Esporádico CCR: 80 %
CCR: Etiopatogenia
- Poliposis familiar/CCR: 10%
- CU : 10 años de evolución. (riesgo x2)
- EC: riesgo x 3

• Factores dietéticos y hábitos
- Dieta
- Hábitos
CCR: Etiopatogenia
Protectores Favorecedores
Rico en fibras Pobre en residuos
Pobre en proteínas Abundante proteínas
Carnes rojas: fritas o asadas
Frutas y vegetales: crudos Grasas saturadas: Origen animal
Vitaminas antioxidantes * Constipación
Carotenos
Ácido fólico
Tabaco
Alcohol
Sedentarismo: Obesidad

CCR: Patogenia
• Secuencia Adenoma-Cáncer
- Independiente de la índole Esporádica/Familiar
- Adenoma o pólipo adenomatoso: lesión prenaligna
Rol de los defectos genéticos y
alteraciones moleculares
Pólipos:
- Sésiles
- Pediculados
- Tubulares: malignizan en el 5%
- Tubulovellosos: en el 22 %
- Vellosos: en el 40%

Fisiopatología: carcinogénesis
• Prácticamente la totalidad de los cánceres
colorrectales se producen siguiendo la
secuencia pólipo-cáncer.
- determinada por una secuencia de alteraciones
genéticas bien caracterizada que se agrupan
básicamente en tres caminos bien definidos.
- La secuencia más frecuente ( 80%):en los CCR
esporádicos y en la poliposis adenomatosa
familiar) implica al gen APC y se conoce como
inestabilidad cromosómica o "ruta supresora

• Se estima que la secuencia adenoma-
carcinoma se desarrolla en un período de 10
años.
• Este tipo de CCR presenta características
clinicoanatomopatológicas clásicas.
Fisiopatología: carcinogénesis

• La segunda secuencia es la denominada
inestabilidad microsatelital o "ruta mutadora", y
se encuentra en el 85-90% de los tumores que se
desarrollan en el síndrome de Lynch.
- Se debe a mutaciones germinales en los genes
reparadores de errores de apareamiento de bases
(mismatch repair genes), como MLHI, MSH2 y MSH6.
- Molecularmente estos tumores se caracterizan por ser
euploides, pero presentan una acumulación de
alteraciones submicroscópicas en regiones
denominadas microsatélites.
Fisiopatología: carcinogénesis

• La tercera posibilidad es la que desarrollan los
tumores con inestabilidad microsatelital en los
tumores esporádicos, que alcanza hasta el
l,.5.% de los casos y se debe al silenciamiento
(inactivación) del gen MLHI por alteración de
su metilación (cambio químico denominado
epigenético ).
Fisiopatología: carcinogénesis

Pólipos colónicos
• Incidencia es del 30% en personas mayores de
60 años
• Se estima que 1 de cada 20 pólipos progresan
a lesiones malignas.

• Macroscópicamente se clasifican como
pediculado, subpediculado o sésil
• Histológicamente, los pólipos son clasificados
como neoplásicos (adenomas): 70 %
no neoplásicos: No tienen potencial maligno e
incluyen los pólipos hiperplásicos, hamartomas,
agregados linfoides y pólipos inflamatorios.
Pólipos colónicos

• Los pólipos adenomatosos representan el
70% del total, tienen potencial maligno y
- Pueden ser tubulares, tubulovellosos o
vellosos, dependiendo de la presencia y
proporción del componente velloso.
- Pueden tener displasia de alto o bajo grado.
Pólipos colónicos

• La displasia de alto grado incluye cambios
histológicos previamente denominados
carcinoma in situ, intraepitelial, intramucoso o
focal.
• Si bien histopatológicamente hay diferencias
sutiles, es recomendable abandonar estos
términos ya que acarrean interpretaciones
erróneas acerca de la trascendencia clínica,
pudiendo conducir a tratamientos equivocados.
Pólipos colónicos

• Los pólipos detectados en el colon por enema
o colonoscopia virtuales deben ser resecados
si su tamaño supera los 6 mm
Pólipos colónicos

• Los hallados durante la colonoscopia deberán ser
completamente extirpados al momento del
diagnóstico.
• La resección quirúrgica está limitada a los casos
en los que un endoscopista experimentado
considera que hay pocas probabilidades de
resección completa.
• La polipectomía está asociada con una tasa de
perforación y sangrado que varía de 0,1 a 0,3% y
1,4 a 2,7% respectivamente.
Pólipos colónicos

• El pólipo maligno es el pólipo con cáncer
invasor (invasión de la submucosa) y por ende
tiene potencial metastásico.
• Frente a este tipo de lesiones, debe
considerarse la necesidad adicional de una
colectomía aun cuando la polipectomía ha
sido completa
Pólipos colónicos

Sx de Lynch
• cáncer hereditario más frecuente.
• Se estima que corresponde al 3-6% del total
de cánceres colorrectales.
• Existen dos formas de presentación clínica:
- Tipo I: cuando la afectación es exclusivamente
colorrectal
- Tipo 2: y cuando otros órganos resultan
afectados,

Sx de Lynch
• La penetrancia es alta y varía tanto para los
sexos como para los diferentes órganos.
• El diagnóstico clínico se basa en los
antecedentes personales y familiares.
- Los más utilizados son los denominados
"Criterios de Amsterdam", que requieren tres
individuos afectados por cáncer (colon, recto,
ovario, endometrio, pelvis renal o intestino
delgado), de generaciones sucesivas y un
afectado antes de los 50 años (regla del 3-2-1).

• Clásicamente se diagnostican 20 años antes de
las formas esporádicas, con una elevada
incidencia de tumores metacrónicos y
sincrónicos y preferentemente en el colon
derecho.
Sx de Lynch
Los tumores más frecuentemente
asociados son los de endometrio,
ovario, estómago y vejiga.

• La prevención secundaria incluye:
- Videocolonoscopia anual desde los 20 a 25
años
- Ecografía transvaginal con biopsia endometrial
por aspiración y determinación del antígeno
CA-125 a partir de los 25 a 35 años.
- La vigilancia de otros órganos debe basarse
en el antecedente familiar.
Sx de Lynch

• Colectomía ampliada y la anexohisterectomía
profiláctica, esta última en mujeres
posmenopáusicas.
Sx de Lynch: TTo
Con el fin de llegar al diagnóstico definitivo y estimar el riesgo de
los familiares, se indica realizar estudios de diagnóstico mutacional
de los genes MSH2, MLHl y MSH6.
También están indicados los estudios de inmunohistoquímica y
detección de inestabilidad microsatelital en todo paciente afectado
antes de los 50 años.

Poliposis adenomatosa familiar
• Enfermedad autosómica dominante, de alta
penetrancia, ocasionada por una mutación
germinal APC.
• Hasta un 25% de los casos representan formas de
novo, por lo que no existen antecedentes
familiares.
• La forma clásica se caracteriza por el desarrollo
de gran cantidad de pólipos adenomatosos en el
colon y el recto, a partir de la pubertad o
adolescencia y menos frecuentemente desde la
niñez

• La poliposis adenomatosa atenuada se caracteriza por
un escaso número de pólipos, que suelen ubicarse
predominantemente en el colon derecho y aparecen
tardíamente (quince años más tarde que en la poliposis
adenomatosa familiar clásica).
- Los pacientes pueden presentar otros tumores
gastrointestinales (estómago, duodeno) y
extragastrointestinales (tumores desmoides, osteomas)
- y algunas manifestaciones no tumorales, como
hipertrofia pigmentaria retiniana y alteraciones
dentales
Poliposis adenomatosa familiar

- La edad promedio de presentación es de 65 años.
- Los tumores de colon pueden manifestarse con pérdida de
peso, molestias abdominales, cambios del hábito
evacuatorio y anemia ferropénica o por pérdidas ocultas de
sangre en la materia fecal.
- Los tumores del colon derecho suelen ser los más silentes
y la anemia es una de las formas más frecuentes de
presentación.
- Los tumores del colon izquierdo (ángulo esplénico, colon
descendente y sigmoideo) por lo general son más
estenosantes y se manifiestan con cambios del hábito
evacuatorio y dolores cólicos.
- Su presentación en forma de oclusión intestinal alcanza
hasta el 20%.
CCR: Presentación clínica

- Los tumores rectales (lesiones a menos de 15
cm del margen anal) representan el 15% de
los CCR y suelen producir mucorrea,
proctorragia o tenesmo.
CCR: Presentación clínica

• Alteraciones genéticas
CCR: Patogenia

CCR: Evolución natural
• Secuencia Adenoma- Cáncer
- Influencia de cambios genéticos: Ca
- Estadio: TNM
- Complicaciones: ensombrecen el Pronóstico
- Obstrucción
- Perforación
- Diseminación
Vías
Linfática
Extensión directa
Peritoneal
Hemática
Por implante

• Diseminación
- Vía linfática: la más importante
- Grupos LN: secuencial
- Intercalados
- Extensión directa: en la propia pared
- En sentido transversal: más rápida
- 6 meses: cada ¼ de circunferencia
- En sentido longitudinal
- Por la submucosa y la red linfática
- Rara vez se extiende más de 2 cm: proximal o distal de
los bordes visibles
CCR: Evolución natural

• Diseminación
- Vía peritoneal: Grave Irresecable
- Carcinomatosis: Por desprendimiento o siembra
- Hemática
- A través de: venas cólicas – Vena Porta
- MTS hepáticas: 20 – 30 %
- MTS pulmonar: 15 %
- Otros: cerebro, huesos (0,5-1 %)
- Por implante
- Células exfoliadas en la luz
- Cx: laparoscópicas
CCR: Evolución natural

CCR: Dx y prevención
• En personas asintomáticas:
- El rastreo en personas sin antecedentes familiares o personales
debe comenzar después de los 50 años con alguna de las seis
estrategias recomendadas.
- La sangre oculta en materia fecal anual con técnica de Guayaco es
un método de costo reducido y bajo riesgo, pero de baja
sensibilidad.
- La fibrosigmoidoscopia cada 5 años tiene costos que no son
elevados y su morbilidad es casi nula. Su sensibilidad es mayor que
la sangre oculta pero menor a la de los estudios completos.
- También pueden combinarse la sangre oculta anual y la
fibrosigmoidoscopia cada 5 años.
- La videocolonoscopia cada 10 años es de elección en los pacientes
sanos y con disponibilidad del método. Su sensibilidad es alta y
permite la eventual polipectomía. Sus desventajas son su mayor
riesgo, los costos y su baja disponibilidad para la realización
poblacional.

• En ocasiones puede reemplazarse por un
colon por enema con doble contraste o una
colonoscopia virtual cada 5 años.
• Cuando un paciente consulta por algún
síntoma se debe realizar un examen físico que
incluya un tacto rectal y la semiología
hepática y abdominal.
CCR: Dx y prevención

CCR
• Evaluación de los pacientes con cáncer
colorrectal confirmado
- Se basa en cuatro pilares fundamentales:
- Evaluación general
- Evaluación tumoral
- Evaluación colónica completa
- Evaluación del grado de diseminación de la
enfermedad.

TTo
• Así, se acepta la importancia de realizar
adyuvancia en los pacientes con ganglios
comprometidos y en un selecto grupo de
pacientes (estadio II) sin compromiso
ganglionar pero con factores de riesgo
(perforación, obstrucción, tumores T4,
tumores pobremente diferenciados, menos de
12 ganglios relevados en la cirugía o apertura
del tumor).

Tto: QT
• El esquema 5-fluorouracilo (5-FU)/leucovorina
ha demostrado mejorar la supervivencia libre de
enfermedad y es el más utilizado.
- El 5-FU es un antimetabolito que actúa a nivel de
la síntesis de la timidina en la hebra de DNA.
- La leucovorina modula la acción del 5-FU
potenciando su efecto.
- El oxaliplatino es una nueva medicación que
actúa como alquilante

• Evaluación colónica completa.
- La incidencia de tumores sincrónicos
- Cánceres esporádicos: 2 al 3% y
- Tumores hereditarios: hasta el 10 al 15%
- Todo paciente, antes de la cirugía, debe ser
evaluado con una colonoscopia total o bien
con una rectosigmoideoscopia más una
radiografía de colon por enema con doble
contraste.

CCR: Prevención
• Pruebas de detección
- Lesiones premalignas:
- Pólipos
- Lesiones incipientes
• Estudios genéticos:
- Grupos de riesgo con antecedentes familiares
• Alimentación
• Hábitos
Sangre oculta en MF
Endoscopías
- Anoscopias/Sigmoidoscopia
- Colonoscopia: Extirpación de lesiones
Colon por enema doble contraste
Colonoscopia virtual por TC

%: Basado en
embriología- anatomía- fisiología
• Colon derecho
- Irrigado por AMS
- Función: absorción
• Colon izquierdo
- Irrigado por AMI
- Función: tránsito
• Recto
- 40-50 % de los T de IG
- Tacto rectal
- Palpables: Recto inferior
- No palpables: Recto superior
- Dx: tardío
- Anemia
- Obstrucción: raro
- Luz: > Ø
- Contenido: líquido
- Predominio de tumores vegetantes
- Dx: más temprano
- Obstrucción:
- Carcinoma escirroso: extensión circunferencial
- Luz: < Ø ; Pared más potente
- Contenido: más sólido
- Predominio de tumores infiltrantes