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REVISION DE TEMA




                                  Dr. Abel, Calloapaza Pari
                                      a1be2l@hotmail.com
               MR4 CIRUGIA DE TORAX Y CARDIOVASCULAR

European Heart Journal (2011) 32, 618–626
Repair vs replacmnt
   Cirugía de elección en la población en general. 1
   Superior a Tx Medico 2 y Reemplazo. 3
   Su viabilidad y seguridad es discutida en
    octogenarios. 4


             1. AHA 2006. J Am Coll Cardiol 2006; 48: e1 - e148.
             2. Kang DH, Kim JH, Rim JH, Kim MJ, Yun SC, Song JM, Song H, Choi KJ, Song JK,Lee JW. Comparison of
             early surgery versus conventional treatment in asymptomatic severe mitral regurgitation. Circulation
             2009;119:797–804.
             3. Enriquez-Sarano M,Avierinos JF, Messika-Zeitoun D, Detaint D, Capps M, Nkomo V, Scott C, Schaff HV, Tajik
             AJ. Quantitative determinants of the outcome of asymptomatic mitral regurgitation. The New Eng J Med
             2005;352:875–883.
             4. Enriquez-Sarano M, Schaff HV, Orszulak TA, Tajik AJ, Bailey KR, Frye RL. Valve repair improves the outcome
             of surgery for mitral regurgitation. A multivariate analysis. Circulation 1995;91:1022–1028.
   Comparar los resultados a corto y mediano plazo
    de la reparación mitral y el reemplazo en
    octogenarios.




                             European Heart Journal (2011) 32, 618–626.
 322 octogenarios consecutivos (82.2 +/- 2.2yo), se
  sometieron a reparación mitral (227, 70%) y
  sustitución (95, 30%).
 132 (45.0%) mujeres.
 Mount Sinaí Medical Center y Herzzentrum Leipzig
  entre 1998 y 2008, análisis de puntaje de
  propensión, y análisis univariados y multivariados.


                              European Heart Journal (2011) 32, 618–626.
European Heart Journal (2011) 32, 618–626.
   Con el fin de comparar los resultados de la
    reparación y la sustitución en un grupo de
    pacientes menos heterogénea, se analizó el
    subgrupo de octogenarios electivos con
    enfermedad degenerativa.




                           European Heart Journal (2011) 32, 618–626.
 Pacientes sometidos a cambio valvular aórtico
  concomitante fueron excluidos.
 En 153 (47.5%), se realizo CABG, y en 100
  (31.1%) reparación tricuspidea.




                          European Heart Journal (2011) 32, 618–626.
European Heart Journal (2011) 32, 618–626.
 Falla respiratoria: Reintubacion, o TET mas de 72h.
 Falla renal: Necesidad de diálisis o Cr.S: mas de
  2.5 mg/dL a los 7 dpo.
 ACV: Nueva discapacidad neurológica.
 Cirugía de emergencia: Dentro de la 24 h de
  ingreso, no programado.




                              European Heart Journal (2011) 32, 618–626.
   Diagnostico etiológico: Dada por el cirujano.
     Degenerativo: Prolapso de uno o varios segmentos por
      rotura o alargamiento de cuerdas.
     Reumático: Movimiento de velos reducido en sístole y
      diástole, engrosamiento y fusión comisural.
     Isquémico: Dilatación anular asimétrica.
     Endocarditis: Vegetaciones agudas o crónicas, o
      perforación de velos.


                                 European Heart Journal (2011) 32, 618–626.
   Incisión: Esternotomia, hemiesternotomia, toracotomia
    convencional y mini-toracotomia.
   Canulación aorto – bicava, axilar D; femoral.
   Cardioplejia: Anterograda y/o retrograda.
   Reparación: Contraindicaciones: Calcificación extensa,
    destrucción, estenosis significativa, inmovilización severa
    de velos.
   Todos los pacientes: ETE intrasop.



                                    European Heart Journal (2011) 32, 618–626.
   Enfermedad degenerativa:
     Carpentier clásico: Resección cuadrangular de velos, resuspensión de cuerdas
      nativas y anuloplastia con anillo semirrígido.
     Sutura de neocuerdas PTFE a los músculos papilares y todos los segmentos
      prolapsados, mas anuloplastia.
   Enfermedad isquémica:
     Anuloplastia restrictiva con anillo semirrígido. (PCI – CAB)
   Endocarditis Bacteriana aguda:
     Debridacion, reconstrucción de la valvular con pericardio autologo tratado con
       glutaraldehido, mas anuloplastia.
   Enfermedad reumática:
     Comisurotomia, división de cuerdas, aumento de velos con parche de
       pericardio, anuloplastia.

                                                  European Heart Journal (2011) 32, 618–626.
 Datos demográfico, FRCV, datos de la cirugía y del
  PO.
 Seguimiento: 2.4 +/- 2.3 años (0.5 – 8.3 años).
 Mortalidad a 30 días, 90 días, regurgitación
  residual, complicaciones postoperatorias y
  supervivencia.
 Estratificación de riesgo EuroSCORE.



                             European Heart Journal (2011) 32, 618–626.
European Heart Journal (2011) 32, 618–626.
European Heart Journal (2011) 32, 618–626.
European Heart Journal (2011) 32, 618–626.
European Heart Journal (2011) 32, 618–626.
   Predictores significativos de mortalidad temprana:
     Infarto de miocardio previo (HR 2,2, IC 95% 1,1-4,4, p =
        0,022),
       CABG concomitante (HR 1,8, IC 95% 1,3-3,1, p =
        0,028),
       Fracción de eyección <30% (HR 2,5, IC 95% 1,1-
        5,8, p = 0,035),
       Sustitución mitral (HR 2,0, IC 95% 1,1-3,4, p = 0,014), y
       Cirugía de emergencia (HR 5,3, IC 95%: 2,1 -
        13,2, P <0,001).
                                      European Heart Journal (2011) 32, 618–626.
   Predictores significativos de mortalidad a 90 días
    identificadas en este subgrupo fueron:
     CABG concomitante (HR 2,5, IC 95% 1,1-5,9, p = 0,032)
      y
     La sustitución mitral (HR 2,5, IC 95% 1,0-6,0, p = 0,045).




                                     European Heart Journal (2011) 32, 618–626.
European Heart Journal (2011) 32, 618–626.
European Heart Journal (2011) 32, 618–626.
European Heart Journal (2011) 32, 618–626.
European Heart Journal (2011) 32, 618–626.
   Disminución de la supervivencia:
     Fracción de eyección ≤ 30% (HR 1,8, IC 95% 1,0-3,3, p = 0,047),
     Insuficiencia renal (HR 1,8, IC 95% 1.1-2.8, P = 0,02), y la
     Cirugía urgente (HR 2,9, IC 95% 1,6-5,2, p <0,001).
   Cuando sólo pacientes electivos:
       Edad (HR 1,1, IC 95% 1,0-1,2, p = 0,02) y la
       Sustitución de la válvula mitral (HR 1,6, IC 95% 1.0-2.4, P =
        0,043)
   Cirugía coronaria no resultó ser predictivo de la
    disminución de la supervivencia en el análisis
    multivariante.
                                          European Heart Journal (2011) 32, 618–626.
European Heart Journal (2011) 32, 618–626.
   Las principales conclusiones de este estudio son que:
     La reparación electiva primaria de la válvula mitral puede llevarse
      a cabo en octogenarios seleccionados con regurgitación mitral
      degenerativa, con una baja mortalidad operatoria y la morbilidad,
      y con regurgitación mitral mínima residual o recurrente.
     La mortalidad precoz, sin embargo, parece ser relativamente alto
      en la población general de pacientes octogenarios sometidos a
      cirugía mitral, en particular los que requieren CABG
      concomitante, el reemplazo de la válvula mitral, o cirugía de
      emergencia.
     A medio plazo la supervivencia en pacientes de edad avanzada
      que se someten a reparación mitral parece ser significativamente
      mejor que la de los pacientes sometidos a reemplazo.

                                          European Heart Journal (2011) 32, 618–626.
   El beneficio de supervivencia asociada a la cirugía para la
    regurgitación mitral por miocardiopatía isquémica severa es más
    cuestionable, ya que menos de la mitad de estos pacientes estaban
    vivos un año después de la cirugía. La cirugía de emergencia es el
    más fuerte predictor independiente de mortalidad en este grupo de
    edad, lo que subraya la conveniencia de un seguimiento estrecho y
    la intervención oportuna cuando sea indicado.




                                        European Heart Journal (2011) 32, 618–626.
Repair vs replacmnt

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Repair vs replacmnt

  • 1. REVISION DE TEMA Dr. Abel, Calloapaza Pari a1be2l@hotmail.com MR4 CIRUGIA DE TORAX Y CARDIOVASCULAR European Heart Journal (2011) 32, 618–626
  • 3. Cirugía de elección en la población en general. 1  Superior a Tx Medico 2 y Reemplazo. 3  Su viabilidad y seguridad es discutida en octogenarios. 4 1. AHA 2006. J Am Coll Cardiol 2006; 48: e1 - e148. 2. Kang DH, Kim JH, Rim JH, Kim MJ, Yun SC, Song JM, Song H, Choi KJ, Song JK,Lee JW. Comparison of early surgery versus conventional treatment in asymptomatic severe mitral regurgitation. Circulation 2009;119:797–804. 3. Enriquez-Sarano M,Avierinos JF, Messika-Zeitoun D, Detaint D, Capps M, Nkomo V, Scott C, Schaff HV, Tajik AJ. Quantitative determinants of the outcome of asymptomatic mitral regurgitation. The New Eng J Med 2005;352:875–883. 4. Enriquez-Sarano M, Schaff HV, Orszulak TA, Tajik AJ, Bailey KR, Frye RL. Valve repair improves the outcome of surgery for mitral regurgitation. A multivariate analysis. Circulation 1995;91:1022–1028.
  • 4. Comparar los resultados a corto y mediano plazo de la reparación mitral y el reemplazo en octogenarios. European Heart Journal (2011) 32, 618–626.
  • 5.  322 octogenarios consecutivos (82.2 +/- 2.2yo), se sometieron a reparación mitral (227, 70%) y sustitución (95, 30%).  132 (45.0%) mujeres.  Mount Sinaí Medical Center y Herzzentrum Leipzig entre 1998 y 2008, análisis de puntaje de propensión, y análisis univariados y multivariados. European Heart Journal (2011) 32, 618–626.
  • 6. European Heart Journal (2011) 32, 618–626.
  • 7. Con el fin de comparar los resultados de la reparación y la sustitución en un grupo de pacientes menos heterogénea, se analizó el subgrupo de octogenarios electivos con enfermedad degenerativa. European Heart Journal (2011) 32, 618–626.
  • 8.  Pacientes sometidos a cambio valvular aórtico concomitante fueron excluidos.  En 153 (47.5%), se realizo CABG, y en 100 (31.1%) reparación tricuspidea. European Heart Journal (2011) 32, 618–626.
  • 9. European Heart Journal (2011) 32, 618–626.
  • 10.  Falla respiratoria: Reintubacion, o TET mas de 72h.  Falla renal: Necesidad de diálisis o Cr.S: mas de 2.5 mg/dL a los 7 dpo.  ACV: Nueva discapacidad neurológica.  Cirugía de emergencia: Dentro de la 24 h de ingreso, no programado. European Heart Journal (2011) 32, 618–626.
  • 11. Diagnostico etiológico: Dada por el cirujano.  Degenerativo: Prolapso de uno o varios segmentos por rotura o alargamiento de cuerdas.  Reumático: Movimiento de velos reducido en sístole y diástole, engrosamiento y fusión comisural.  Isquémico: Dilatación anular asimétrica.  Endocarditis: Vegetaciones agudas o crónicas, o perforación de velos. European Heart Journal (2011) 32, 618–626.
  • 12. Incisión: Esternotomia, hemiesternotomia, toracotomia convencional y mini-toracotomia.  Canulación aorto – bicava, axilar D; femoral.  Cardioplejia: Anterograda y/o retrograda.  Reparación: Contraindicaciones: Calcificación extensa, destrucción, estenosis significativa, inmovilización severa de velos.  Todos los pacientes: ETE intrasop. European Heart Journal (2011) 32, 618–626.
  • 13. Enfermedad degenerativa:  Carpentier clásico: Resección cuadrangular de velos, resuspensión de cuerdas nativas y anuloplastia con anillo semirrígido.  Sutura de neocuerdas PTFE a los músculos papilares y todos los segmentos prolapsados, mas anuloplastia.  Enfermedad isquémica:  Anuloplastia restrictiva con anillo semirrígido. (PCI – CAB)  Endocarditis Bacteriana aguda:  Debridacion, reconstrucción de la valvular con pericardio autologo tratado con glutaraldehido, mas anuloplastia.  Enfermedad reumática:  Comisurotomia, división de cuerdas, aumento de velos con parche de pericardio, anuloplastia. European Heart Journal (2011) 32, 618–626.
  • 14.  Datos demográfico, FRCV, datos de la cirugía y del PO.  Seguimiento: 2.4 +/- 2.3 años (0.5 – 8.3 años).  Mortalidad a 30 días, 90 días, regurgitación residual, complicaciones postoperatorias y supervivencia.  Estratificación de riesgo EuroSCORE. European Heart Journal (2011) 32, 618–626.
  • 15. European Heart Journal (2011) 32, 618–626.
  • 16. European Heart Journal (2011) 32, 618–626.
  • 17. European Heart Journal (2011) 32, 618–626.
  • 18. European Heart Journal (2011) 32, 618–626.
  • 19. Predictores significativos de mortalidad temprana:  Infarto de miocardio previo (HR 2,2, IC 95% 1,1-4,4, p = 0,022),  CABG concomitante (HR 1,8, IC 95% 1,3-3,1, p = 0,028),  Fracción de eyección <30% (HR 2,5, IC 95% 1,1- 5,8, p = 0,035),  Sustitución mitral (HR 2,0, IC 95% 1,1-3,4, p = 0,014), y  Cirugía de emergencia (HR 5,3, IC 95%: 2,1 - 13,2, P <0,001). European Heart Journal (2011) 32, 618–626.
  • 20. Predictores significativos de mortalidad a 90 días identificadas en este subgrupo fueron:  CABG concomitante (HR 2,5, IC 95% 1,1-5,9, p = 0,032) y  La sustitución mitral (HR 2,5, IC 95% 1,0-6,0, p = 0,045). European Heart Journal (2011) 32, 618–626.
  • 21. European Heart Journal (2011) 32, 618–626.
  • 22. European Heart Journal (2011) 32, 618–626.
  • 23. European Heart Journal (2011) 32, 618–626.
  • 24. European Heart Journal (2011) 32, 618–626.
  • 25. Disminución de la supervivencia:  Fracción de eyección ≤ 30% (HR 1,8, IC 95% 1,0-3,3, p = 0,047),  Insuficiencia renal (HR 1,8, IC 95% 1.1-2.8, P = 0,02), y la  Cirugía urgente (HR 2,9, IC 95% 1,6-5,2, p <0,001).  Cuando sólo pacientes electivos:  Edad (HR 1,1, IC 95% 1,0-1,2, p = 0,02) y la  Sustitución de la válvula mitral (HR 1,6, IC 95% 1.0-2.4, P = 0,043)  Cirugía coronaria no resultó ser predictivo de la disminución de la supervivencia en el análisis multivariante. European Heart Journal (2011) 32, 618–626.
  • 26. European Heart Journal (2011) 32, 618–626.
  • 27. Las principales conclusiones de este estudio son que:  La reparación electiva primaria de la válvula mitral puede llevarse a cabo en octogenarios seleccionados con regurgitación mitral degenerativa, con una baja mortalidad operatoria y la morbilidad, y con regurgitación mitral mínima residual o recurrente.  La mortalidad precoz, sin embargo, parece ser relativamente alto en la población general de pacientes octogenarios sometidos a cirugía mitral, en particular los que requieren CABG concomitante, el reemplazo de la válvula mitral, o cirugía de emergencia.  A medio plazo la supervivencia en pacientes de edad avanzada que se someten a reparación mitral parece ser significativamente mejor que la de los pacientes sometidos a reemplazo. European Heart Journal (2011) 32, 618–626.
  • 28. El beneficio de supervivencia asociada a la cirugía para la regurgitación mitral por miocardiopatía isquémica severa es más cuestionable, ya que menos de la mitad de estos pacientes estaban vivos un año después de la cirugía. La cirugía de emergencia es el más fuerte predictor independiente de mortalidad en este grupo de edad, lo que subraya la conveniencia de un seguimiento estrecho y la intervención oportuna cuando sea indicado. European Heart Journal (2011) 32, 618–626.