Se describen la opciones terapeuticas relativas a la valvulopatia mitral, bajo el principio de "preservar antes de resecar".

1. Plastia Valvular Mitral
Abel, Calloapaza Pari
a1be2l@hotmail.com
MR CIRUGIA DE TORAX Y CARDIOVASCULAR
Septiembre 2012

2. Antecedentes
• W. H. Cushing.
• Propone la cirugía valvular
cardiaca, hace mas de 100
años.

3. Antecedentes (20/May/1923)
• Dr. Elliott Carr Cutler,
1923, realiza la primera
valvulotomia mitral, en una
paciente con estenosis
valvular mitral de etiología
reumática, mediante la
incisión de la valva anterior
de la mitral.
1. Cardiotomy and valvulotomy for mitral stenosis. Experimental observations and clinical
notes concerning an operated case with recovery. Boston Med. Surg J., 1923, 188, 1023-27.

4. Antecedentes (05/May/1925)
• Dr. Henry S. Souttar, en
Londres, 1925; realiza la
primera comisurotomia
mitral transatrial.
• La paciente sobrevive
varios años.
• Este procedimiento no se
volvió a practicar hasta
1948.
1. The surgical treatment of mitral stenosis. Brit. Med. J., 1925, 2, 603-06

5. Antecedentes (10/Jun/1948)
• Dr. Charles Philamore
Bailey, realiza valvulotomia
transatrial con éxito.
• Pese a los reveses:
Procedimiento para
pacientes seleccionados.
1. The surgical treatment of mitral stenosis (mitral commissurotomy). Dis
Chest, 1949, 15, 377-397

6. Antecedentes (Jun/1948)
• Dr. Dwight Emary Harken.
Realiza la primera
valvuloplastia.
1. The surgical treatment of mitral stenosis. 1. Valvuloplasty. New Engl. J.
Med., 1948, 239, 801-09.

7. Antecedentes
• Este primer método de • Brock,
reparación de la válvula • Dubost,
mitral fue llevado a niveles • Edwards,
óptimos por cirujanos
• Logan,
como:
• Smithy,
• Harken, y otros.
1. Baker C, Brock R C, Campbell M. Valvulotomy for mitral stenosis: report of
six successful cases. Brit Med J 1950;1:1283

8. Antecedentes
• Con el advenimiento de la
Prótesis valvular mitral.
• Elevada mortalidad: 20 – 30%.
(1960-1970)
• Reparación de la válvula
mitral:
– Ellis, McGoon, Kay, Gerbode,
Frater, Wooler, Paneth, y
Carpentier.
1. Dominic, Zacek. 2010. Heart valve surgery: An illustrated guide. Springer.
Berlin.

9. Robert, Frater.
• “The patient with a mitral prosthesis is
a patient for life”.
(The Lancet, 1962)

10. Alain Carpentier
• Desde 1980, Carpentier,
combina la reseccion de
los velos, la anuloplastia
con anillo y cirugia en las
cuerdas tendinosas; para
la reparacion de la valvula
mitral.
1. Cardiac valve surgery--the "French correction". J Thorac Cardiovasc Surg. 1983 Sep;86(3):323-37.

11. Plastia Mitral
• En países desarrollados: Insuficiencia mitral de
etiología degenerativa, e isquémica.
• En países en desarrollo: Estenosis de etiología
reumática. (Comisurotomia, o técnicas de
corrección de valvas y reemplazo de cuerdas
tendinosas)
• Casos crónicos con calcificación, o EI: Reemplazo.
1. Dominic, Zacek. 2010. Heart valve surgery: An illustrated guide. Springer.
Berlin.

12. Plastia Mitral
• En pacientes pediátricos, se prefiere la cirugía
correctiva
• Insuficiencia mitral isquémica: Debate.
• Procedimientos mínimamente invasivos.
1. Dominic, Zacek. 2010. Heart valve surgery: An illustrated guide. Springer.
Berlin.

13. Clasificación de Carpentier. 1
1. Cardiac valve surgery--the "French correction". J Thorac Cardiovasc Surg. 1983 Sep;86(3):323-37.

14. 1. Cardiac valve surgery--the "French correction". J Thorac Cardiovasc Surg. 1983 Sep;86(3):323-37.

15. ANULOPLASTIA MITRAL

16. Consideraciones prequirúrgicas
• Ecocardiografia prequirurgica para el análisis del
mecanismo de insuficiencia.
• La selección del paciente se hace en base a:
– Etiología de la regurgitación.
– Morfología de la válvula, condiciones del aparato
subvalvular y características del VI.
– Tipo funcional de la regurgitación.
1. Dominic, Zacek. 2010. Heart valve surgery: An illustrated guide. Springer.
Berlin.

17. Objetivos de la Cirugía
• Efecto durable de la reparación.
• Evitar generar una estenosis valvular.
• Permitir una amplia y optima coaptación de los
velos de la válvula mitral.
• El resultado de la reparación debe ser objetivado
inmediatamente después de despinzar aorta.
1. Dominic, Zacek. 2010. Heart valve surgery: An illustrated guide. Springer.
Berlin.

18. Anuloplastia Mitral
• Dilatación.
• Reduccion de la
porcion dilatada.
• La anuloplastia
con anillo es
efectiva en tipo I.
1. Dominic, Zacek. 2010. Heart valve surgery: An illustrated guide. Springer.
Berlin.

19. Anuloplastia Mitral
1. Dominic, Zacek. 2010. Heart valve surgery: An illustrated guide. Springer.
Berlin.

20. Anuloplastia Mitral
• Mitral annuloplasty
rings.
• a. St. Jude Medical–
Seguin.
• b. Carpentier -
Edwards Physio.
• c. Carpentier–
Edwards (rigid).
• d. Cosgrove–Edwards
1. Dominic, Zacek. 2010. Heart valve surgery: An illustrated guide. Springer.
Berlin.

21. Anuloplastia Mitral
Adjustable annuloplasty ring St. Jude Medical–Attune and
Puig–Massana–Shiley (top)
• This ring offers symmetrical
adjustability by pulling both
purse-string-suture ends equally
or asymmetrical adjustability by
pulling one purse-string-suture
end more than the other.
1. Dominic, Zacek. 2010. Heart valve surgery: An illustrated guide. Springer.
Berlin.

22. Anuloplastia Mitral
• The GeoForm ring is
geometrically designed to treat
mitral regurgitation caused by
the enlargement of the left
ventricle. Anteroposterior
distance of the mitral annulus is
reduced and the P2 zone is
elevated in the ring.

23. Anuloplastia Mitral
• A novel annuloplasty ring design, Myxo-ETlogix (Edwards), is also aimed at
prevention of systolic anterior motion (SAM) in patients with myxomatous leaflet
degeneration (Barlow’s disease). This ring has a significantly longer
anteroposterior diameter and saddle-like elevation in the area of P2.
1. McCarthy PM, McGee EC, Rigolin VH et al. (2008) Initial clinical experience with Myxo-
ETlogix mitral valve repair ring. J Thorac Cardiovasc Surg 136:73–81

24. Estimación del tamaño de anillo
1. Dominic, Zacek. 2010. Heart valve surgery: An illustrated guide. Springer.
Berlin.

25. Anuloplastia
Descenso e implante de anillo protésico.
1. Dominic, Zacek. 2010. Heart valve surgery: An illustrated guide. Springer.
Berlin.

26. Anuloplastia semicircular (Burr)
• This suture annuloplasty technique is simple, fast and inexpensive, preserves
flexibility of the annulus, and durability of the result is comparable to that of ring
implantations.
1. Burr LH, Krayenbuhl C, Sutton MS (1977) The mitral plication suture: a new technique of
mitral valve repair. J Thorac Cardiovasc Surg 73:589–595

27. Plicatura anular (Wooler)
• Wooler repair is presently justified in occasional situations only (long duration of
cardiopulmonary bypass in complex procedures, elderly patients, difficult exposure
of mitral valve due to deep chest, in reoperations, etc.).
1. Wooler GH, Nixon PG, Grimshaw VA et al. (1962) Experiences with the repair of the mitral
valve in mitral incompetence. Thorax 17:49–57

28. Resección valvar y reparación de cuerdas tendinosas.
PROLAPSO DE VALVA
POSTERIOR

29. Resección cuadrangular
1. Dominic, Zacek. 2010. Heart valve surgery: An illustrated guide. Springer.
Berlin.

30. Plastia “Sliding”
1. Dominic, Zacek. 2010. Heart valve surgery: An illustrated guide. Springer.
Berlin.

31. Plicatura longitudinal de valva
posterior (Calafiori)
1. Dominic, Zacek. 2010. Heart valve surgery: An illustrated guide. Springer.
Berlin.

32. “Respect rather than resect”
(Tabata)
(A) A double-armed
suture is placed
from the tip of
prolapsed leaflet to
the annulus. (B) A
suture is tied to fold
the leaflet down.
1. Tabata M, Ghanta RK, Shekar PS et al. (2008) Early and midterm outcomes of folding
valvuloplasty without leaflet resection for myxomatous mitral valve disease. Ann Thorac Surg
86:1388–1390

33. Movimiento anterior sistólico
• SAM: “Systolic anterior
motion”.
• Obstrucción de TSVI +
RM.
• Incidencia: 5%.
• Tamaño mayor a 1.5cm
de altura de valva
posterior.
1. Filsoufi F, Carpentier A (2007) Systolic anterior motion of the mitral valve. J Thorac
Cardiovasc Surg 134:265–266

34. SAM
• Factores asociados:
– Excesiva flexibilidad de las valvas.
– Tamaño excesivo de la valva posterior.
– Anuloplastia de anillo pequeño.
– VI hipertrófico.
– Hipertrofia del septum IV.
– Circulación hipercinetica.
1. Zegdi R, Carpentier A, Doguet F et al. (2005) Systolic anterior motion after mitral valve
repair: an exceptional cause of late failure. J Thorac Cardiovasc Surg 130:1453–1454

35. Systolic anterior motion
Source: The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery 2009; 137:320-325 (DOI:10.1016/j.jtcvs.2008.08.018 )
Copyright © 2009 The American Association for Thoracic Surgery.

36. 1. Zegdi R, Carpentier A, Doguet F et al. (2005) Systolic anterior motion after mitral valve
repair: an exceptional cause of late failure. J Thorac Cardiovasc Surg 130:1453–1454.

37. Elliptical excision at base of anterior mitral valve leaflet (left atrial view)
Quigley R. L.; Ann Thorac Surg 2005;80:179-182
Copyright ©2005 The Society of Thoracic Surgeons

38. “Edge to edge repair” (Alfieri)
1. Alfieri O, Bonis M de, Lapenna E et al. (2004) “Edge-to-edge” repair for anterior mitral
leaflet prolapse. Semin Thorac Cardiovasc Surg 16:182–187

39. Resección valvar y reparación de cuerdas tendinosas.
PROLAPSO DE VALVA
ANTERIOR

40. Resección triangular
1. Roland Fasol and Elrina Joubert-Hübner. Triangular resection of the anterior leaflet for
repair of the mitral valve. Ann Thorac Surg 2001;71:381-383

41. Plicatura de valva anterior
(Fundaro)
1. Fundaro P, Moneta A, Villa E et al. (2001) Chordal plication and free edge remodeling for
mitral anterior leaflet prolapse repair: 8-year follow-up. Ann Thorac Surg 72:1515–1519

42. Resección valvar y reparación de cuerdas tendinosas.
CUERDAS TENDINOSAS

43. Acortamiento de cuerdas
tendineas
1. Carpentier A (1983) Cardiac valve surgery: the “French correction.” J Thorac
Cardiovasc Surg 86:323–337

44. Ruptura de cuerdas tendinosas
a. Rupture of primary chord of anterior mitral leaflet.
b. Placement of polytetrafluoroethylene (PTFE) suture into the
papillary muscle (artificial chord)
1. Fattouch K, Bianco G, Sbraga F et al. (2007) Simple, safe and easy technique to ensure
the correct length of artificial chordae in mitral valve repair. Ann Thorac Surg 83:1902–1903

45. Ruptura de cuerdas tendinosas
• Anchoring and securing
PTFE suture at the edge
of the anterior mitral
leaflet.
1. Kasegawa H, Shimokawa T, Shibazaki I et al. (2006) Mitral valve repair for anterior leaflet
prolapse with expanded polytetrafl uoroethylene sutures. Ann Th orac Surg 81:1625–1631

46. Resección de cuerdas
• Sometimes the secondary
chordae retract the midportion of
the anterior leaflet (“seagull-sign”
deformation of the anterior
leaflet on echocardiography
examination) and thereby
worsen the degree of mitral
regurgitation. Their resection, as
a part of mitral valve repair,
improves the anterior leaflet
mobility toward the coaptation
zone

47. Plicatura de músculos papilares
1. Ishikawa S, Ueda K, Kawasaki A et al. (2008) Papillary muscle sandwich plasty for
ischemic mitral regurgitation: a new simple technique. J Thorac Cardiovasc Surg 135:1384–
1386

48. Aproximación de los músculos
papilares anterior y posterior
1. Tanemoto K (2005) Surgical treatment of ischemic mitral valve regurgitation. Ann Thorac
Cardiovasc Surg 11:228–231

49. Comisurotomía

50. Aumento del velo anterior con parche
de pericardio
• Ring annuloplasty
alone failed to
correct rheumatic
mitral insufficiency
in all cases. AML
augmentation
improved the
quality of the
repair, and
decreased the
risk of
reoperation.
1. Acar C, Ibarra JS de, Lansac E (2004) Anterior leaflet augmentation with autologous
pericardium for mitral repair in rheumatic valve insufficiency. J Heart Valve Dis 13:741–746

51. Aumento del velo anterior con parche
de pericardio
1. Aubert S, Flecher E, Rubin S et al. (2007) Anterior mitral leaflet augmentation with
autologous pericardium. Ann Th orac Surg 83:1560–1561

52. • The base of the anterior leaflet is • (1) The flat side of a ring obturator is
detached and the length of the used to outline with a marker the
incision (L) is measured. Sutures for limits of the patch. (2) The obturator is
prosthetic ring annuloplasty have flipped so as to obtain an ovoid
been already placed. shape. The pericardium is then
tailored accordingly.
1. Aubert S, Flecher E, Rubin S et al. (2007) Anterior mitral leaflet augmentation with
autologous pericardium. Ann Th orac Surg 83:1560–1561

53. • Prosthetic ring annuloplasty is
• The piece of pericardium is sutured to the performed according to a slight
valve with a 5-0 Prolene running suture downsizing so as to achieve a perfect
(Ethicon, Somerville, NJ) starting with the leaflet coaptation.
posteromedial commissure.
1. Aubert S, Flecher E, Rubin S et al. (2007) Anterior mitral leaflet augmentation with
autologous pericardium. Ann Th orac Surg 83:1560–1561

55. GRACIAS