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1. Grands principes de
préparations en prothèse
fixée.
Séminaire 1 : jeudi 27 janvier
2011

2. Plan
• I. Introduction
• II. Les grands principes de
préparation
• III. Méthodologie de préparation des
prothèses fixées : la pénétration
contrôlée
• IV. Conclusions
• V. Bibliographie

3. I) Introduction
• « La prothèse dentaire est un
moyen thérapeutique dont
l’étendue va de la
reconstruction de la dent
unitaire au rétablissement de
l’intégralité des rapport
occlusaux, satisfaisant à la
fois les exigences
fonctionnelles et
esthétiques » (Shillingburg, 1998).

4. .
• L’odontologie moderne impose une
vision globale des traitements
buccodentaires (Dawson, 1989 Orthlieb, 2001)
Le succès d’un traitement prothétique
est fondé avant tout sur un effort de
réflexion multidisciplinaire qui doit
mener à l’établissement raisonné du
plan de traitement (Orthlieb, 2001 ; Schillingburg, 1998,
Belser, 2010)

5. • La prothèse représente la finalisation du
traitement multidisciplinaire et doit
permettre la stabilisation à long terme de
l’état de la denture entretenue par le
patient (Laborde, 2008)
• Plan de traitement prothétique =
adéquation « intelligente » entre :
– les données acquises de la science
– les compétences du ou des praticiens
– les dispositions médicales,
psychologiques et socio-économiques du
patient (Derrien, 2002)

6. • Forme de contour d’une préparation devant
recevoir un élément prothétique doit répondre à 6
grands principes :
- 1) L’économie tissulaire
- 2) Rétention et stabilisation de la reconstruction
- 3) Pérennité de l’ensemble prothétique
- 4) Précision des limites
- 5) Maintien de la santé parodontale
- 6) Choix de l’instrumentation
(Shillingburg, 1998)

7. II. Les grands principes

8. 1) Notion d’économie tissulaire
• Donnée acquise et actuelle de la
science (Belser, 2010)
• Respect et préservation de la
vitalité pulpaire
• Conservation des surfaces intactes
: rétention et stabilisation
• Ex : Facettes +++ : taux de succès
important à 10 ans (Peumans, 2004
; Pjetursson, 2007)

9. • Technique de
préparation privilégiée :
pénétration contrôlée
(« depth grooves
préparation »).
• Réalisation d’un guide de
réduction (clé de
réduction tissulaire
verticale) issu de la dent
à préparer ou d’un wax-
up (Legros, 2006 ;Tirlet, 2007)
Armand, 1999

10. Réalisation d’une clé de réduction tissulaire verticale

11. 2) Rétention et stabilisation
• Rétention : ensemble des F qui
s’opposent à la désinsertion de la
reconstruction selon son axe
• Stabilisation : empêche la mobilité
sous l’effet des forces obliques et
des contraintes occlusales.

12. • Élément essentiel de la
rétention = présence dans la
préparation de faces
verticales opposées, externes
(FV et FL).
• Couronne : exemple type =
principe du « manchon »
• Également faces internes :
parois V et Lg des boîtes
proximales d’un onlay
Shillingburg, 1998

13. • Notion de dépouille (« Total
occlusal convergence ») :
 Convergence des deux parois
externes vers la FO
 Historiquement (Prothero, 1923) :
Recherche d ‘une dépouille de
2 à 3° de chaque face :
dépouille totale de la
préparation : total = 6°.
Unger, 1997

14. • 6° = peu réaliste et
difficilement réalisable
en clinique (Nordlander, 1988)
• La rétention est
inversement
proportionnelle à l’angle
de dépouille : plus la
dépouille s’accentue,
plus la rétention
diminue (Jorgensen, 1955).
Shillingburg, 1989

15. Au niveau expérimental :
• Ward (1926), Kaufmann et al. (1961)
: dépouille de 3 à 12°.
• Shillingburg et Hobo (1974) : 6°
• Dykema (1986) : 3 à 5°
• Wilson et Chan (1994) :
rétention maximale entre 6 et 12°
• Dodge (1985) : 10, 16 et 22° : 22° = dépouille trop importante
Shilllingburg, 1989

16. • Travaux de Weed (1984) :
12,7° sur les Frasaco® et
22,8° en clinique.
• De 19 à 27° pour des dents
vivantes et 12 à 37° pour de
dents dépulpées (Hess,
1992)
• La dépouille d’une
préparation doit être la plus
faible possible toutefois une
dépouille > à 12 ° =
indispensable pour éviter les
contre-dépouilles (Mack,
1980).
Shillingburg, 1998

17. • Notion de « juste milieu » clinique entre
une dépouille la plus faible possible et la
rétention la plus efficace
• Jusqu’à 16° = acceptable dans la littérature
(Weed, 1980 ; Dodge, 1985)
• A retenir : 10° sur les dents antérieures et
22° sur les molaires (Shillingburg)

18. • Le ciment n’intervient que
faiblement dans la rétention
C’est la hauteur et la dépouille
des préparation qui assurent
la rétention : plus la surface
est étendue, meilleure est la
rétention
Notion de surface développée et
d’aire de stabilisation
Shilllingburg, 1989
Bartala, 2002

20. • En présence d’une dent peu
volumineuse : possibilité de majorer la
surface de rétention par des boîtes
ou des rainures
Shillingburg, 1989 Shillingburg, 1998

21. Notion de liberté de
mouvement
• La rétention est
améliorée par la
restriction géométrique
du nb de trajets
possibles de désinsertion
de la prothèse (Rosenstiel,
1957)
• La rétention est
maximale si le trajet
d’insertion-désinsertion
est unique
Shillingburg, 1998

22. • Hauteur de la préparation
(« occlusocervical/incisocervical
dimension »)
• Élément fondamental de la
rétention
• Varie dans le même sens que la
surface développée
• La hauteur de la préparation doit
pouvoir couper l’arc de cercle
imaginaire sur lequel elle pourrait
pivoter autour d’un point situé
dans la région cervicale du côté
opposé (Smyd, 1944)
A : meilleure résistance au
Mouvement de bascule

23. Shillingburg, 1989

24. • 3 mm minimum dents
antérieures et PM.
(Hess, 1992 ; Belser,
2010).
• 4 mm minimum : M.
(Goodacre, 2004)
• 5 mm minimum (Orthlieb,
2004, 2009)
• 2mm et 6° = inadéquat
(Trier, 1998)
• Si hauteur trop
courte : possibilité
d’ajouter des rainures
sur les faces axiales
des préparations
Bartala, 2002
Shillingburg, 1998

25. Éléments de rétention
complémentaires
• Rainures, boîtes, puits
dentinaires.
• Travaux de Woolsey et
Matich (1978) : rainures
proximales sur des MPU
courts (15° de dépouille)
= parfaite résistance à la
bascule vestibulo-linguale
Pissis, 1995

26. Préparation en « chapeau de clown »
Peu rétentive
(Pissis, CdP, 1995)

27. • Axe d’insertion (A.I)
• Ligne imaginaire selon laquelle la
prothèse doit être mise en place
ou desinsérée.
• Respect de l’A.I = essentiel en
PF
• 2 plans à prendre en
considération : V/L et M/D
• Parallèle au grand axe de la dent
• Tangent aux surfaces de
contact proximales, sinon
impossibilité de d’insérer la
prothèse
Shillingburg, 1998

28. Shillingburg, 1989

29. Unger, 1997

30. 3) Pérennité de l’ensemble
prothétique : préparation
périphérique
• Forme de contour (« circumferential form ») = compatible
avec une épaisseur de matériau prothétique permettant à
la prothèse de supporter les forces occlusales (Shillingburg,
1998)
– Réduction homothétique de la
face occlusale
– Chanfrein
– Réduction homothétique des faces
axiales et proximales
- Angle de finition
- Etat de surface
Shillingburg, 1998

31. • Réduction de la face occlusale
• Alliages précieux :
- 1,5 mm au niveau des cuspides d’appui
- 1 mm au niveau des cuspides guides
• Couronnes coulées (« all metal crowns ») :
- 0, 6 à 1 mm (Goodacre, 2004)
• Couronnes céramo-métalliques (« metal ceramic
crown »
- 1,5 à 2mm cuspides d’appui
- 1 à 1,5 mm cuspides guides
• Couronnes céramo-céramiques (« all ceramic
crowns »)
- 1,7 à 2mm cuspides d’appui
- 1,5 à 1,7 mm cuspides guides
• Notion d’homothétie, de respect des pans cuspidiens
et du relief des sillons
Shillingburg, 1998

32. • Chanfrein
• Versant externe de la cuspide d’appui
= partie intégrante de la réduction de
la face occlusale.
• Permet de disposer sur les cuspides
linguales des dents maxillaire et
vestibulaires des dents mandibulaires
de l’espace nécessaire à un volume de
matériau.
• L’inclinaison trop marquée de la paroi
vestibulaire de la préparation provoque
une mutilation dentaire trop
importante et une perte de la
rétention
Shillingburg, 1998

33. • Si absence de chanfrein = risque
d’épaisseur de métal trop fine ou de
surcontour : interférence
Shillingburg, 1998

34. • Réduction axiale
• Épaisseur adéquate pour le
matériau de restauration
• Si préparation insuffisante :
risque de surcontour = pbs
parodontaux
• Respect de l’anatomie :
homothétie
• Pénétration contrôlée (« depth
grooves »)
Armand, 1999
Shillingburg, 1998

35. • Angle de finition (« line
angle form »)
- Arrondi
- Facilite la coulée des
empreintes (évite les
bulles)
- Facilite le travail au
laboratoire
- Angles aigus créent des
concentrations de stress
(Nicholls, 1974)
Armand, 1999
Hôtel-Dieu, 2006

36. • État de surface (« surface
texture »)
Dépend du mode de fixation :
- Régulier : facilite l’insertion
(Charbeneau, 1985 ; Tjan, 1986)
- Irrégulier : augmente la
rétention qd scellement
ciment (oxyphosphates, CVI)
Magne, 1996
Shillingburg, 1998

37. 4) La précision des limites
• Nécessité d’adaptation de la prothèse aux
lignes de finition (« finishing lines ») de la
préparation sous-jacente
• Consensus sur le profil des limites
cervicales et le protocole de réalisation
(Laborde et Borghetti, 2008 : Vence, 2000)
• Plusieurs limites possibles (Unger, 1997 ; Armand,
1999) :
- congé quart de rond et quart d’ovale
- Épaulement

38. • Le congé (« chamfer ») :
• Jonction entre deux
plans perpendiculaires :
« surface oblique
légèrement concave
raccordant le niveau
cervical et la surface
radiculaire » (Kassis L, CdP,
1973)
• 2 formes : quart de rond
(+++) et quart d’ovale
Shillingburg, 1989

39. 1) Quart de rond :
- Plus large que le ¼ ovale
- Indication des finitions
métalliques et en présence d ‘un
parodonte réduit (Armand, 1999 ; Laborde,
2008)

40. • Permet d’obtenir la continuité de la limite cervicale
• Visualisable au laboratoire de prothèse
• Ménage assez de place sans risque de surcontour
• Arrondi : peu d’échauffement de la préparation
• Exploite le comportement rhéologique des
matériaux à empreintes et des ciments de
scellement
• Protège le parodonte marginal : indiqué en
présence d’un parodonte réduit

41. 2) Quart d’ovale :
- Couronne coulée
- 0,6 à 0,8 mm
Shillingburg, 1989
Unger, 1997

42. L’épaulement (« shoulder finishing
line »)
• Limite très nette
• Très mutilante
• Risque d’échauffement
• Difficile à réaliser chez praticien
peu expérimenté
• Large méplat = favorise la
résistance aux contraintes
occlusales
• Ménage suffisamment de place
pour le matériau
• Indiqué pour les finitions
céramiques
Unger, 1997

43. Épaulement Viargues, 2005

44. - Le chanfrein
- Surface oblique
- Suppression de l’angle de
raccordement
- Adaptable à toute limite
- Élimination prismes d’émail
non soutenus
Armand, 1999
Unger, 1997

45. Limite de Stein
(chanfrein ; joint alliage-dent)
Limite de Weiss
Non chanfreiné ; joint alliage – dent)
Joint céramique dent
Non chanfreiné
Armand, 2000

46. 5) Maintien de la santé
parodontale
• Bord des préparations =
accessibles au nettoyage
(Eissmann, 1971)
• Chaque fois que possible : limite
supragingivale (« supragingival
line ») (Waerhaug, 1960 ; Richter,
1973 ; Armand, 1999)
• Limite intrasulculaire
(« subgingival line ») : bénéfice
esthétique et augmente la hauteur
des préparations
• Si limite intrasulculaire =
nécessité de respect de l’espace
biologique (Garguiolo, 1961)
• 0,4 mm minimum du fond du sillon
(Waerhaug, 1953)
Unger, 1997

47. Impératifs parodontaux
Parodonte sain
= 5 mm de gencive
kératinisée :
- 1 mm de gencive libre
- 4 mm de gencive attachée
(Maynard J., Wilson R. : J. Periodontol,
50, 170-174, 1979)
Armand, 1999

48. Espace biologique sain :
attaches épithéliale et conjonctive
Espace biologique lésé par une prothèse iatrogène
= stimulation de l’inflammation et de l’activité ostéoclasique
Shillingburg, 1989

49. • Protection du système d’attache par la mise en place
d’un fil sur un parodonte assaini, avant la préparation
de la limite intrasulculaire (Laborde, 2008)
• Cordonnet disposé en douceur avant la préparation,
sans substance chimique.
• Tressé et incompressible
• (Gingibraid®, Ligapack® )
• Calibre choisi en fonction de
• la topographie du sulcus

50. Inflammation due à des limites sous gingivales
ayant lésé l’espace biologique (Viargues, 2005)

51. • Si espace biologique non
respecté :
- 1 mm de récession gingivale
en 2 semaines
- > 1mm après 8 semaines
(Tarnow, 1986)
- Perte de 1 mm d’os crestal
(Carnevale, 1983)

52. 6) L’instrumentation rotative
• 5 instruments diamantés : (Komet*)
- diamanté boule : 801 016
- congé quart de rond, 1.4mm : 881 014
- congé quart de rond, 1.2mm : 881 012
- olive : 368 023
- sulcus : 889 009

53. Avantages d’une trousse d’instruments
réduite (5) (Armand, 1999):
- Évite de perdre de vue le champ
opératoire
- Maintient un bon niveau de
concentration
- Réduction des coûts

54. • Avantages d’un profil d’instrument
cylindrique :
- contrôle du degré de dépouille par le
praticien
- passage plus facile au niveau
proximal

55. A propos de la turbine et du spray
• Vitesse de rotation de la turbine
– CA : jusqu’à 100 000tr/min
– Turbine : jusqu’à : 400 000tr/min
– Vitesse au-delà de 10 000 tr/min = risques de
vibration + pression + élévation de la
température importants
– La préparation doit être rapide

56. • L’échauffement
– Lésions irréversibles à partir
de 46°C = nécrose des tissus =
nécessité de disposer d’un
système de refroidissement
– Élévation de 2° à 6° =
perturbation réversible de la
couche d’ondontoblastes
– 6 à 17° = perturbations
pulpaires ++
• Ne guérissent que dans 40%
des cas
– Plus de 17° = destruction
irrémédiable de la pulpe
– Plusieurs possibilités pour
diminuer l’échauffement : air,
eau , air + eau

57. • Air : Pb = assèchement
des tissus
• Eau : pb de fuites par
la force centrifuge
• Eau + air = Spray =
solution idéale !!!

58. • La pression
– Pression exercée sur la préparation = à
l’origine d’une élévation thermique
– Doit être la plus faible possible avec un
temps d’application court (3 à 6
secondes)
– Travailler en « virgule » avec une main
ferme mais légère

59. • Les vibrations
– Responsables de désordres circulatoires
– Vitesse où les vibrations sont les plus importantes = 3000
> x > 30 000 tr/min
– Fonction du diamètre des instruments rotatifs, de leur
équilibre, de l’usure.
– Nécessité d’utiliser des instruments de diamètre < à 1,4
mm, peu usés et équilibrés

60. III. Méthodologie de préparation
des prothèses fixées : la
pénétration contrôlée
Armand, 1999

61. Erreurs à éviter : déficit de
préparation
• Surcontour
prothétique
• Mauvaise intégration
de la couronne au
niveau gingival
• Apparition de
problèmes
parodontaux au niveau
cervical
Inflammations cervicales dues à un
surcontour prothétique
Armand, 1999

62. Erreurs à éviter : excès de
préparation
• Mauvaise évaluation de la
quantité de tissu dentaire
préparé
• Paroi dentinaire trop fine
(<1mm) : pulpe trop proche
• Sensibilité aux agressions
physiques
Armand, 1999

63. Notion d’Homothétie
(Shillingburg, 1988) (Armand, 1999)
Respect des proportions initiales
après réduction de la dent

64. La pénétration contrôlée
• Compense les « défauts » de la
préparation classique :
- Mauvais contrôle de la quantité de tissu
dentaire préparé
- Lésion des dents adjacentes

65. La pénétration contrôlée :
pourquoi ?
• Économie tissulaire : évite les
surpréparations
• Limite précise : joint dento-
prothétique fin (30µ)
• Respect des tissus de soutien
(parodonte)

66. La pénétration contrôlée :
comment ?
• Instrumentation appropriée
• Trousse de 5 instruments
• Ergonomique

67. Protocole opératoire
• Première phase :
- Détermine le profil de la limite
- instrument boule diamanté
- profondeur de coupe : 0,8 mm
- angulation 10 à 20°
- légèrement supragingivale
Armand, 1999

68. • Deuxième phase :
- instrument boule diamanté
- rainures verticales vestibulaires
- profondeur : 0,8 mm
- CCM : rainures palatines
• Troisième phase :
- instrument à congé quart de rond
1.4mm
- face vestibulaire
- préparation pelliculaire
- respect de la convexité anatomique
- respect des impératifs de dépouille
(3 à 10°) (Shillingburg, Ed. CdP, 1998)
Armand, 1999

69. • Quatrième phase :
- préparation des faces proximales
- instruments diamantés à congé:1.2 mm
- ne pas léser les dents adjacentes
• Cinquième phase :
- préparation de la face palatine
- instrument olive diamanté
- tenir compte de l’occlusion
- respect du guide antérieur
Armand, 1999

70. • Sixième phase : finition cervicale
Deux possibilités :
- limite supragingivale ou intrasulculaire
Armand, 1999

71. Limite intrasulculaire :
le point haut
 zone la plus déclive du parodonte
marginal sur la FV
excentré vers les zones proximales
 accentuer l’enfouissement de la limite
dans cette zone :
 améliore l’esthétique car émergence
proche de celle d’une dent naturelle
(Armand S., Cdp, 108, 1999, pp. 63-74)
(Preston et Miller in Lasserre J.F, CdP, 108, 1999, pp.
7-21)
Armand, 1999

72. Finition de la préparation
• Fraise à sulcus
• angle de raccord (environ 90°)
• Chanfrein :
- Stein
- élimination des prismes d’émail non soutenus
• Instrument diamanté à granulométrie fine (bague
rouge ou jaune)
• Éviter les élévations de température

73. IV. Conclusions
• Notion d’économie tissulaire
• Importance du respect du parodonte et de
l’espace biologique
• Importance de réaliser des préparations
homothétiques : pénétration contrôlée
• Importance d’une bonne instrumentation

74. V. Bibliographie
• Armand S. Méthodologie de préparation
des prothèses fixées. Cah. Proth, n°108,
1999.
• Shillingburg H. Les préparations en
prothèse fixée. Ed. CdP, 1988.
• Shillingburg H. Bases fondamentales en
prothèse fixée. Ed. CdP, 1995.