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  1. 1. 1713Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, 18(6):1713-1724, nov-dez, 2002ARTIGO ARTICLERelações entre saneamento, saúde públicae meio ambiente: elementos para formulaçãode um modelo de planejamento em saneamentoRelationship between water supply, sanitation,public health, and environment: elementsfor the formulation of a sanitary infrastructureplanning model1 Departamentode EngenhariaCivil e Ambiental,Faculdade de Tecnologia,Universidade de Brasília.Brasília, DF70910-900, Brasil.Sérgio R. A. Soares 1Ricardo S. Bernardes 1Oscar de M. Cordeiro Netto 1Abstract The understanding of sanitation infrastructure, public health, and environmental re-lations is a fundamental assumption for planning sanitation infrastructure in urban areas. Thisarticle thus suggests elements for developing a planning model for sanitation infrastructure. Theauthors performed a historical survey of environmental and public health issues related to thesector, an analysis of the conceptual frameworks involving public health and sanitation systems,and a systematization of the various effects that water supply and sanitation have on publichealth and the environment. Evaluation of these effects should guarantee the correct analysis ofpossible alternatives, deal with environmental and public health objectives (the main purposeof sanitation infrastructure), and provide the most reasonable indication of actions. The sug-gested systematization of the sanitation systems effects in each step of their implementation isan advance considering the association between the fundamental elements for formulating aplanning model for sanitation infrastructure.Key words Sanitation; Planning; Environment and Public HealthResumo A compreensão das relações entre saneamento, saúde pública e meio ambiente revela-se um pressuposto fundamental para o planejamento de sistemas de saneamento em centros ur-banos. Nesse sentido, o presente artigo objetiva propor elementos para o desenvolvimento de ummodelo de planejamento em saneamento, a partir de um levantamento histórico das questões am-bientais e de saúde incorporadas pelo setor, de uma análise dos marcos conceituais da relaçãosaúde e saneamento, e de uma sistematização dos diversos efeitos da implementação de sistemasde abastecimento de água e de esgotamento sanitário no meio ambiente e na saúde pública. Aavaliação desses efeitos deve garantir a análise correta das possíveis alternativas, tanto do pontode vista dos objetivos ambientais, quanto dos de saúde pública (objeto primordial do saneamen-to), de modo a apontar o direcionamento mais adequado das ações. A proposta de sistematizaçãodos efeitos das ações de saneamento em cada fase de sua implementação, realizada neste traba-lho, constitui-se em um avanço, no sentido de reunir elementos fundamentais para a formula-ção de um modelo de planejamento em saneamento.Palavras-chave Saneamento; Planejamento; Meio Ambiente e Saúde Pública
  2. 2. SOARES, S. R. A.; BERNARDES, R. S. & CORDEIRO NETTO, O. M.1714Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, 18(6):1713-1724, nov-dez, 2002IntroduçãoNos últimos anos, tem-se observado que a fina-lidade dos projetos de saneamento tem saído desua concepção sanitária clássica, recaindo emuma abordagem ambiental, que visa não só apromover a saúde do homem, mas, também, aconservação do meio físico e biótipo. Com isso, aavaliação ambiental dos efeitos dos sistemas desaneamento nas cidades consolidou-se comouma etapa importante no processo de planeja-mento, no que se refere à formulação e seleçãode alternativas e à elaboração e detalhamentodos projetos selecionados. A avaliação da viabi-lidade ambiental assume caráter de forte con-dicionante das alternativas a serem analisadas,ocorrendo, muitas vezes, a predominância doscritérios ambientais em relação, por exemplo,aos critérios econômicos (Pimentel & CordeiroNetto, 1998). Por outro lado, verifica-se a ausên-cia de instrumentos de planejamento relacio-nados à saúde pública, constituindo, no Brasil,uma importante lacuna em programas governa-mentais no setor de saneamento (Heller, 1997).A compreensão dessas diversas relações re-vela-se um pressuposto fundamental para oplanejamento dos sistemas de saneamento emcentros urbanos, de modo a privilegiar os im-pactos positivos sobre a saúde pública (objetoprimordial das ações) e sobre o meio ambiente.Ressalta-se que apesar do conceito de sanea-mento compreender os sistemas de abasteci-mento de água e esgotamento sanitário, a cole-ta e disposição de resíduos sólidos, a drenagemurbana e o controle de vetores, considerou-se,neste trabalho, apenas os sistemas de água e es-gotos. No entanto, essa opção metodológica nãodescarta a importância das demais ações de sa-neamento, que também devem ser incorpora-das oportunamente, na formulação de um mo-delo de planejamento integrado.Quando se fala da implementação de siste-mas de abastecimento de água e de esgotamen-to sanitário, e dos benefícios à saúde pública eao meio ambiente, deve-se esclarecer algumasquestões: os benefícios à saúde e ao meio am-biente são obtidos com o mesmo tipo de inter-venção? Quais os efeitos negativos quando daimplementação desses sistemas? Como são in-tegradas as duas dimensões de análise, a ambi-ental e a sanitária? O fortalecimento da cons-ciência ambiental, com a mudança de paradig-mas, retirou o foco de interesse na área de saú-de pública?Apesar dessas questões já estarem concei-tualmente resolvidas para os especialistas daárea de saneamento, meio ambiente e saúde, aformulação e a clareza dessas respostas são fun-damentais na etapa de planejamento. Assim,com o propósito de proceder a uma avaliaçãodos efeitos das ações de saneamento, o presentetrabalho objetiva, primeiramente, traçar um bre-ve panorama histórico de como as questões desaúde e meio ambiente foram incorporadas pe-lo setor de saneamento. Em seguida, faz-se umaanálise dos marcos conceituais da relação saúdee saneamento e uma sistematização, com baseem levantamento bibliográfico, dos diversosefeitos, no meio ambiente e na saúde pública, daimplementação de sistemas de água e esgotosem áreas urbanas. A partir dessas considerações,são propostos elementos para a construção deum modelo de planejamento em saneamento.A evolução históricaA Tabela 1 apresenta um panorama históricodos aspectos de saúde pública e meio ambien-te que nortearam o setor de saneamento, desdemeados do século XIX até o início do século XXI.Pode-se observar que a própria evolução doconceito de saúde pública e sua interface como saneamento, o fortalecimento da questão am-biental e os aspectos referentes à legislação decontrole de qualidade da água, seja ela para oabastecimento público ou para o controle dapoluição, são condutores das ações de sanea-mento. Como observado por Branco (1991), ahistória brasileira é toda pontuada por aspec-tos institucionais e de regulação sobre a quali-dade das águas, que se modificaram na medidaem que os conceitos de saúde e meio ambienteforam sendo incorporados.Na Tabela 1, percebe-se que o enfoque emi-nentemente sanitarista, em que o saneamento éuma ação de saúde pública, prevaleceu durantevários anos, mesmo não havendo um consensocientífico quanto aos benefícios advindos daimplementação dos sistemas de água e esgotos(Cairncross, 1989; Heller, 1997). A avaliaçãoambiental, incorporada recentemente, incluinovas questões quando da implementação dossistemas de saneamento, tanto com relação aoseus efeitos positivos como também negativos.Com efeito, embora saúde e higiene tenhamsido motivos de preocupações em políticas ur-banas na América Latina desde meados do sé-culo XIX, somente nos últimos anos o acessoaos sistemas de abastecimento de água e de es-gotamento sanitário passou a ser consideradocomo tema ambiental, inclusive no Brasil.Deve-se ressaltar, no entanto, que apesardessa mudança de enfoque, os objetivos ambi-entais e de saúde não são exatamente os mes-mos, o que fica evidenciado, por exemplo, quan-
  3. 3. Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, 18(6):1713-1724, nov-dez, 2002ELEMENTOS PARA FORMULAÇÃO DE UM MODELO DE PLANEJAMENTO EM SANEAMENTO 1715Tabela 1Evolução histórica dos aspectos de saúde pública e meio ambiente no setor de saneamento no Brasil.Período Principais característicasMeados do século XIX • Estruturação das ações de saneamento sob o paradigma do higienismo, isto é, comoaté início do século XX uma ação de saúde, contribuindo para a redução da morbi-mortalidade por doençasinfecciosas, parasitárias e até mesmo não infecciosas.• Organização dos sistemas de saneamento como resposta a situações epidêmicas,mesmo antes da identificação dos agentes causadores das doenças.Início do século XX • Intensa agitação política em torno da questão sanitária, com a saúde ocupando lugaraté a década de 30 central na agenda pública: saúde pública em bases científicas modernas a partirdas pesquisas de Oswaldo Cruz.• Incremento do número de cidades com abastecimento de água e da mudançana orientação do uso da tecnologia em sistemas de esgotos, com a opção pelo sistemaseparador absoluto, em um processo marcado pelo trabalho de Saturnino de Brito,que defendia planos estreitamente relacionados com as exigências sanitárias (visãohigienista).Décadas de 30 e 40 • Elaboração do Código das Águas (1934), que representou o primeiro instrumentode controle do uso de recursos hídricos no Brasil, estabelecendo o abastecimentopúblico como prioritário.• Coordenação das ações de saneamento (sem prioridade) e assistência médica(predominante) essencialmente pelo setor de saúde.Décadas de 50 e 60 • Surgimento de iniciativas para estabelecer as primeiras classificações e os primeirosparâmetros físicos, químicos e bacteriológicos definidores da qualidade das águas,por meio de legislações estaduais e em âmbito federal.• Permanência da dificuldade em relacionar os benefícios do saneamento com a saúde,restando dúvidas inclusive quanto à sua existência efetiva.Década de 70 • Predomínio da visão de que avanços nas áreas de abastecimento de águae de esgotamento sanitário nos países em de senvolvimento resultariam na reduçãodas taxas de mortalidade, embora ausentes dos programas de atenção primáriaà saúde.• Consolidação do Plano Nacional de Saneamento (PLANASA), com ênfase noincremento dos índices de atendimento por istemas de abastecimento de água.• Inserção da preocupação ambiental na agenda política brasileira, com a consolidaçãodos conceitos de ecologia e meio ambiente e a criação da Secretaria Especial de MeioAmbiente (SEMA) em 1973.Década de 80 • Formulação mais rigorosa dos mecanismos responsáveis pelo comprometimentodas condições de saúde da população, na ausência de condições adequadasde saneamento (água e esgotos).• Instauração de uma série de instrumentos legais de âmbito nacional definidores depolíticas e ações do governo brasileiro, como a Política Nacional do Meio Ambiente (1981).• Revisão técnica das legislações pertinentes aos padrões de qualidade das águas.Década de 90 até • Ênfase no conceito de desenvolvimento sustentável e de preservação e conservaçãoo início do século XXI do meio ambiente e particularmente dos recursos hídricos, refletindo diretamenteno planejamento das ações de saneamento.• Instituição da Política e do Sistema Nacional de Gerenciamento de Recursos Hídricos(Lei 9.433/97).• Incremento da avaliação dos efeitos e conseqüências de atividades de saneamentoque importem impacto ao meio ambiente.Fonte: Branco (1991), Cairncross (1989), Costa (1994) e Heller (1997).
  4. 4. SOARES, S. R. A.; BERNARDES, R. S. & CORDEIRO NETTO, O. M.1716Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, 18(6):1713-1724, nov-dez, 2002do se examinam os padrões de qualidade daágua relacionados aos aspectos de proteção docorpo receptor e ao aspecto de potabilidade, di-retamente associado à qualidade da água for-necida ao consumidor (Lijklema, 1995; Nasci-mento & von Sperling; 1998).Com os avanços incorporados na área desaneamento e controle da poluição nas últimasdécadas, evidenciou-se a necessidade de se pro-ceder a revisão técnica da legislação, em facedos padrões de qualidade da água que se queriaestabelecer. Com efeito, no final dos anos 80, co-meçaram a ser elaboradas e revisadas as legis-lações pertinentes aos padrões de qualidadedas águas, a exemplo da Resolução 20/86 (Bra-sil, 1986) do Conselho Nacional do Meio Am-biente (CONAMA), que, entre outros objetivos,busca a proteção das águas dos mananciais, e daPortaria no 36/90 do Ministério da Saúde (MS,1990), que estabelece normas e padrões para aqualidade da água de consumo humano.A Portaria no 36/90 deve continuar em vigorsomente durante o período de transição para avigência da nova portaria do MS, a de no 1.469/2000 (MS, 2000), que revisou os padrões de po-tabilidade e os procedimentos relativos ao con-trole e vigilância da qualidade da água para oconsumo humano. Segundo Bastos et al. (2001),essa portaria pretendeu incorporar ao máximoas informações recentes sobre os riscos asso-ciados, por exemplo, à Giardia lamblia, Cryptos-poridium sp. e cianobactérias; os mecanismosde remoção de patogênicos por meio do trata-mento de água; o emprego de indicadores e asevidências toxicológicas de agravos à saúde de-correntes da ingestão de substâncias químicas.Ao contrário dos padrões de potabilidade,que versam quase que exclusivamente sobre as-pectos relacionados com a saúde humana, compouca relação com o meio ambiente, os padrõesde qualidade ambiental levam em conta, essen-cialmente, alterações do teor de oxigênio, de ma-téria orgânica, de nutrientes, do pH e da tem-peratura, do curso d’água, isso é, possuem umenfoque ambiental. Os parâmetros citados nãoacarretam, na maior parte das vezes, prejuízosdiretos ao homem, pois as doenças infecciosas,provenientes da poluição hídrica, são, normal-mente, o resultado de uma ação mais direta decontágio de uma pessoa para outra.Marcos conceituais da relaçãosaneamento e saúde públicaDo estrito ponto de vista da engenharia, o quese avalia em um organismo patogênico não é asua natureza biológica, nem o seu comporta-mento no corpo do doente, e sim o seu compor-tamento no meio ambiente, pois é nessa dimen-são que as intervenções de saneamento podeminfluenciar na ação desse patogênico sobre ohomem (Cairncross, 1984). Dessa forma, parauma melhor compreensão do problema, dois ti-pos de estudos se mostram pertinentes (Heller,1997). O primeiro diz respeito aos modelos quetêm sido propostos para explicar a relação en-tre ações de saneamento e a saúde, com ênfaseem distintos ângulos da cadeia causal. O segun-do tipo de análise, consiste em classificar as do-enças segundo categorias ambientais cuja trans-missão está ligada com o saneamento, ou com afalta de infra-estrutura adequada. Assim, a partirdessas classificações, o entendimento da trans-missão das doenças relacionadas com o sanea-mento passa a constituir um instrumento deplanejamento das ações, com vistas a conside-rar de forma mais adequada seus impactos so-bre a saúde do homem.Estudando as várias vias de contaminaçãode doenças, como no caso das diarréias e da in-cidência de cólera, Briscoe (1984, 1987) desen-volveu um modelo para a compreensão do efei-to obtido após a eliminação de apenas parte dasmúltiplas vias de transmissão de uma determi-nada doença. O modelo infere que a obstruçãode uma importante via de transmissão, pode re-dundar em uma redução muito inferior à origi-nalmente esperada quanto à probabilidade deinfecção. Verifica-se, pelos estudos, que a im-plementação de sistemas de abastecimento deágua e de esgotamento sanitário é condição ne-cessária, mas não suficiente para se garantir aeliminação dessas doenças. Briscoe (1987) afir-ma, ainda, que esses sistemas apresentam efei-tos de longo prazo sobre a saúde bem maioresdo que os efeitos provenientes de intervençõesmédicas, o que o leva a sugerir um efeito multi-plicador da ação dos sistemas de água e esgotos.Esse efeito, se devidamente confirmado, é umimportante aspecto a ser levado em considera-ção quando do planejamento de sistemas de sa-neamento, pois indica uma intervenção poten-cial de longo prazo.Com um outro enfoque, o estudo de Cvjeta-novic (1986), parte para uma visão mais abran-gente sobre a questão da saúde, agregando fato-res sociais e econômicos. Esquematicamente, aFigura 1 ilustra o modelo proposto pelo autor, noqual se prevê que sistemas de abastecimento deágua e de esgotamento sanitário proporcionambenefícios gerais sobre a saúde da populaçãosegundo duas vias: mediante efeitos diretos eefeitos indiretos, resultantes, primordialmente,do nível de desenvolvimento da localidade aten-dida. Segundo Heller (1997), embora tenha plei-
  5. 5. ELEMENTOS PARA FORMULAÇÃO DE UM MODELO DE PLANEJAMENTO EM SANEAMENTO 1717Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, 18(6):1713-1724, nov-dez, 2002teado uma explicação causal mais sistêmica, omodelo de Cvjetanovic (1986), não considera opapel dos determinantes sociais.Essa tentativa é feita, por exemplo, pelateoria do limiar e saturação, desenvolvida porShuval et al. (1981), que procuraram explicar ainfluência do nível sócio-econômico da popu-lação sobre a relação entre as condições de sa-neamento e saúde. Supõe-se que exista um li-miar sócio-econômico e de saúde, abaixo doqual os investimentos em saneamento não re-sultam em benefícios concretos e um limite su-perior, de saturação, acima do qual um próxi-mo investimento não produz novos benefíciossobre a saúde. Segundo Briscoe (1987) e Heller(1997), a alegação do limiar pode ser contesta-da por estudos epidemiológicos realizados emdiversos países pobres, especialmente africa-nos e asiáticos, que demonstraram importantesimpactos sobre indicadores diversos de saúde apartir de intervenções em saneamento. Entre-tanto, nessas situações, não se pode desconsi-derar os efeitos provenientes da educação sani-tária e ambiental, de noções de higiene e do as-pecto cultural (Gomes, 1995).A partir da década de 70, foram iniciados es-forços no sentido de estudar as doenças infec-ciosas, sob o enfoque das estratégias mais ade-quadas para o seu controle, e sua relação com omeio ambiente (Heller, 1997). Ao longo dos anos,vFigura 1Esquema conceitual dos efeitos diretos e indiretos do abastecimento de águae do esgotamento sanitário sobre a saúde.Investimento em abastecimentode água e esgotamento sanitário• Desenvolvimento econômico• Aumento da produçãoe comercializaçãoAbastecimento de água seguroe disposição de excretasManutenção e expansãoQualidadeQuantidadevEducação; Alimentação;Instalações sanitáriasBenefícios à saúde provenientes de:• melhoria da nutrição• higiene pessoal e da comunidade• interrupção da transmissão dasdoenças relacionadas com a águaCapacidade de trabalhoe de aprendizagemvvvvEfeitosindiretosEfeitosdiretosFonte: Cvjetanovic (1986).
  6. 6. SOARES, S. R. A.; BERNARDES, R. S. & CORDEIRO NETTO, O. M.1718Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, 18(6):1713-1724, nov-dez, 2002vários estudos foram desenvolvidos (Cairncross,1984; Cairncross & Feachem, 1990; Feachem etal., 1983; Mara & Alabaster, 1995; White et al.,1972), de modo a classificar ambientalmente asdoenças, com base em suas vias de transmissãoe seu ciclo. Esse tipo de classificação tem maioraplicabilidade para o engenheiro, ao contrárioda classificação biológica clássica, que agrupaas doenças segundo o agente: vírus, bactérias,protozoários ou helmintos.Em revisão dos estudos anteriores, Mara &Feachem (1999) propõem uma classificação am-biental unitária das infecções relacionadas coma água e com os excretas, agrupadas em sete ca-tegorias, como indicado na Tabela 2.Segundo Mara & Feachem (1999), a classifi-cação unitária por eles proposta é um avançoem relação às classificações individuais exis-tentes, que separam as doenças relacionadascom a água das relacionadas com os excretas.Isso se deve ao fato de a maioria das doenças es-tarem relacionadas com ambos os elementos,de forma que a implementação integrada e acorreta manutenção e operação de sistemas deabastecimento de água e de esgotamento sani-tário, constituem a melhor forma de controledessas doenças em um longo prazo.A partir dos modelos conceituais e da classi-ficação ambiental das doenças que podem estarrelacionadas, de alguma forma, com o sanea-mento, pode-se antecipar os efeitos das inter-venções de saneamento na saúde pública e ain-da inferir sobre as possíveis relações com o meioambiente. Cabe ao planejamento indicar quaisas medidas que estão relacionadas e quais sãoas ações independentes, de modo a direcionar aforma mais eficaz de implementação dos siste-mas de abastecimento de água e de esgotamen-to sanitário, com vistas à melhoria tanto da saú-de pública, quanto do meio ambiente. Para tan-to, é necessário identificar os efeitos, positivose negativos, quando da implementação dessessistemas de saneamento.Efeitos das intervenções de saneamentoOs efeitos prováveis decorrentes de um sistemade abastecimento de água são geralmente posi-tivos, por constituir um serviço que asseguramelhoria e bem-estar da população (Cairn-cross, 1989; VanDerslice & Briscoe, 1995). O be-nefício oferecido pelo tratamento de água, porexemplo, é indiscutível, pois transforma, apósa remoção de contaminantes, água inadequa-da para o consumo humano em um produtoque esteja em acordo com padrões de potabili-dade. No entanto, o tratamento implica na uti-lização de substâncias químicas que podemafetar a saúde daqueles que a utilizam.Segundo Daniel et al. (1990), os riscos rela-cionados ao processo de cloração, substânciaquímica mais empregada no processo de trata-mento da água, estão associados muito mais aosseus subprodutos (p.e. trialometanos) do queaos agentes utilizados. Em revisão elaboradapor Tominaga & Midio (1999), observou-se, apartir de dados epidemiológicos, que os sub-produtos da cloração podem aumentar a inci-dência de certos tipos de câncer na populaçãohumana. Processos alternativos de desinfecçãoda água, que evitam a formação dos trialome-tanos, são aqueles que não utilizam cloro livre(tais como ozonização e radiação ultravioleta),entretanto, esses também podem levar à forma-ção de outros subprodutos, conforme o teor dematéria orgânica presente na água, sendo queseus efeitos na saúde humana ainda não foramcompletamente avaliados.Além dos riscos à saúde, o processo de tra-tamento de água convencional também podecausar danos ambientais. No Brasil, de acordocom Cordeiro (2000), a água de lavagem dos fil-tros e dos tanques de preparação de soluções esuspensões de produtos químicos, e o lodo dosdecantadores tradicionais são resíduos do pro-cesso de tratamento, que são dispostos, comgrande freqüência, nos mananciais próximosàs estações de tratamento de água (ETAs). Co-mo a toxicidade potencial desses resíduos de-pende de inúmeros fatores, tais como a utiliza-ção de determinados produtos químicos (comdestaque para o sulfato de alumínio, muito em-pregado no processo de coagulação e flocula-ção da água), faz-se necessário maior cuidadocom a sua disposição, de modo a evitar maio-res prejuízos ao meio ambiente.No sistema de produção de água, impactosambientais negativos também podem ocorrerna captação da água bruta (Tchobanoglous &Schroeder, 1985), com alteração do regime hi-drológico, principalmente de pequenos manan-ciais, e decréscimo do nível do lençol freáticoem captações subterrâneas. Com relação à dis-tribuição de água potável, resultados compi-lados por Esrey et al. (1991), por exemplo, de-mostram uma eficiência média de 30% na re-dução da incidência de doenças infecciosas in-testinais e helmintíases (categoria A, Tabela 2),decorrente da implementação de sistema deabastecimento de água. No entanto, mesmo osimpactos positivos esperados devem ser vistoscom parcimônia, pois a qualidade bacterioló-gica da água distribuída e consumida pela po-pulação nem sempre atende aos padrões de po-tabilidade (Moraes et al., 1999). Segundo Van-
  7. 7. ELEMENTOS PARA FORMULAÇÃO DE UM MODELO DE PLANEJAMENTO EM SANEAMENTO 1719Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, 18(6):1713-1724, nov-dez, 2002Derslice & Briscoe (1993), o comprometimentoda qualidade da água distribuída constitui umfator de risco bem maior do que a água conta-minada na própria residência, pois introduznovos organismos patogênicos ao meio, o quereforça, de acordo com Hunter (2001), a neces-sidade de se ampliar a discussão sobre o moni-toramento direto desses organismos.A qualidade da água de uma rede de abaste-cimento está fortemente relacionada ao seu re-gime de distribuição, às características de pro-jeto e operação do sistema de abastecimento(Clark & Coyle, 1990), e à localização do empre-endimento no que diz respeito à vulnerabilida-de da área de influência (Pimentel & CordeiroNetto, 1998). Isso leva uma parcela considerávelda população a ser abastecida com águas even-tualmente contaminadas, utilizando-se de fon-tes alternativas (e nem sempre confiáveis) parao consumo ou encontrando-se em áreas com re-gime deficiente de abastecimento (Alaburda &Nishihara, 1998).A contaminação da água nos sistemas deabastecimento se dá, portanto, pela associaçãode diversos fatores, tais como: a descontinuida-de do fornecimento, que determina pressõesnegativas na rede; a falta de esgotamento sani-tário; a presença de baixas pressões na rede, porproblemas operacionais ou de projeto e a ma-nutenção inadequada da rede, dos reservatóriosde distribuição e, principalmente, das ligaçõesdomiciliares de água (d’Aguila et al., 2000).Tabela 2Classificação ambiental unitária das infecções relacionadas com o saneamento (água e excretas).Categoria Estratégias de controle e exemplos (organismo ou doença)A – Doenças do tipo feco-oral • Melhora da quantidade, disponibilidade e confiabilidade da água(transmissão hídrica ou relacionada (abastecimento de água), no caso das doenças relacionadas com acom a higiene) higiene;• Melhora da qualidade da água (tratamento de água), para as doençasde transmissão hídrica;• Educação sanitária.Ex.: Hepatite A, E e F, Poliomielite, Cólera, Disenteria bacilar, Amebíase,Diarréia por Escherichia coli e rotavírus, Febre tifóide, Giardíase e Ascaridíase.B – Doenças do tipo não feco-oral • Melhora da quantidade, disponibilidade e confiabilidade da água(relacionadas com a higiene) (abastecimento de água);• Educação sanitária.Ex.: doenças infecciosas da pele e dos olhos e febre transmitidapor pulgas.C – Helmintíases do solo • Tratamento dos excretas ou esgotos antes da aplicação no solo;• Educação sanitária.Ex.: Ascaridíase e Ancilostomose.D – Teníases • Como na categoria C, mais cozimento e inspeção da carne.Ex.: TeníasesE – Doenças baseadas na água • Diminuição do contato com águas contaminadas;• Melhora de instalações hidráulicas;• Sistemas de coleta de esgotos e tratamento dos esgotos antesdo lançamento ou reuso;• Educação sanitária.Ex.: Leptospirose e Esquistossomose.F – Doenças transmitidas • Identificação e eliminação dos locais adequados para procriação;por inseto vetor • Controle biológico e utilização de mosquiteiros• Melhora da drenagem de águas pluviais.Ex.: Malária, Dengue, Febre amarela, Filariose e infecções transmitidaspor baratas e moscas relacionadas com excretas.*G – Doenças relacionadas com • Controle de roedoresvetores roedores • Educação sanitária;• Diminuição do contato com águas contaminadas.Ex.: Leptospirose e doenças transmitidas por vetores roedores.** Infecções excretadas compreendem todas as doenças nas Categorias A, C e De as doenças por helmintos na Categoria E.Fonte: Mara & Feachem (1999).
  8. 8. SOARES, S. R. A.; BERNARDES, R. S. & CORDEIRO NETTO, O. M.1720Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, 18(6):1713-1724, nov-dez, 2002Cairncross & Kolsky (1997) e Esrey et al.(1991) apontam, entretanto, que não só a qua-lidade, mas, principalmente, a quantidade deágua disponível para consumo possui um im-pacto preponderante na saúde das pessoas, sen-do fator a ser considerado quando da etapa deplanejamento. Esrey (1996), entretanto, consi-dera que a melhoria das condições de esgota-mento sanitário possui um maior benefício àsaúde, como por exemplo na redução da inci-dência de diarréias (categoria A, Tabela 2), doque os sistemas de abastecimento de água, po-sição esta questionada por Cairncross & Kolsky(1997).Os resultados de Gerolomo & Penna (2000),apontam, embora de maneira cautelosa, queinstalações sanitárias, sem destino adequado doesgoto, constituem-se em fator de risco paradisseminação da cólera (categoria A, Tabela 2).Isso reforça a tese de Cairncross & Kolsky (1997),segundo a qual as prioridades em termos de sa-neamento são a oferta de água de boa qualidadee em quantidade suficiente, necessária para obom funcionamento das instalações sanitárias eo afastamento dos esgotos, quando existir umarede coletora ou fossa séptica.No caso do sistema de esgotamento sanitá-rio, apesar dos benefícios à saúde pública, como afastamento dos esgotos da proximidade dasresidências, existem significativos impactos ne-gativos quando da sua implementação. O prin-cipal aspecto negativo desse tipo de sistema,além de possíveis vazamentos, é a concentraçãoda poluição nas redes coletoras. Caso não possuatratamento adequado, o sistema de esgotamentosanitário poderá induzir a uma deterioração docorpo receptor (rios, lagos, lagoas, represas, en-seadas, baías e mares), inviabilizar a vida aquá-tica e ainda prejudicar outros usuários da águaou outras espécies de animais e vegetais (Pi-mentel & Cordeiro Netto, 1998; Tchobanoglous& Schroeder, 1985).O comprometimento do corpo receptor é umagravante tanto ambiental quanto sanitário e sereflete mesmo quando ocorre o tratamento dosesgotos. Estudos desenvolvidos por von Sper-ling & Chernicharo (2000) indicam que as tec-nologias de tratamento de esgotos empregadasno Brasil são eficientes somente no que se refe-re à remoção de Demanda Bioquímica de Oxi-gênio (DBO), Demanda Química de Oxigênio(DQO) e Sólidos em Suspensão (SS). Entretanto,não produzem um efluente compatível com ospadrões de qualidade exigidos pela legislação,em termos de amônia, nitrogênio, coliformes fe-cais e, principalmente, fósforo. Com esses da-dos, percebe-se um significativo distanciamen-to entre os objetivos alcançados no tratamentode esgotos no Brasil e os já atingidos em paísesdesenvolvidos, apresentados na Tabela 3.A análise da Tabela 3 indica que o tratamen-to de esgotos no Brasil somente atinge hoje, emparte, os objetivos dos países desenvolvidos an-teriores à década de 70, pois ainda existe um dé-ficit com relação a soluções para a eliminaçãode organismos patogênicos. Por outro lado, ospaíses desenvolvidos já possuem preocupaçõesavançadas com a proteção ambiental e os riscosà saúde pública que se refletem, por exemplo,nos cuidados com o manejo do lodo produzidoem estações biológicas de tratamento de esgotos.No Brasil, uma alternativa que pode ser ado-tada como forma de planejamento é a garantiada qualidade do efluente por etapas (von Sper-ling & Chernicharo, 2000), afigurando-se, assim,como uma solução prática no sentido de viabi-lizar um atendimento gradativo aos padrões dequalidade da água e aos objetivos do tratamen-to de esgotos. Essa evolução gradual da qualida-de do efluente tratado deve permitir, além da re-dução dos custos de implantação da Estação deTratamento de Esgotos (ETE), a adoção de no-vas alternativas tecnológicas, mesmo com mu-danças na concepção original proposta para otratamento. De certo modo, pode ser retratadatambém como a evolução histórica apresenta-da na Tabela 3, que possibilitou o atendimentogradual aos padrões ambientais e sanitários.Elementos para desenvolvimentode um modelo de planejamentoDiante das considerações anteriores, apresenta-se uma sistematização dos efeitos positivos enegativos advindos da implementação de siste-mas de abastecimento de água e de esgotamen-to sanitário em áreas urbanas (Figura 2), com oobjetivo de esclarecer as inter-relações entresaneamento, saúde pública e meio ambiente.Com relação ao modelo de efeitos apresen-tado na Figura 2, algumas observações são im-portantes: (a) o modelo não pretende represen-tar um conjunto exaustivo dos efeitos, muitomenos definitivo, apresentando, apenas, umavisão da multiplicidade dos efeitos em face dasintervenções em saneamento; (b) os efeitos con-siderados não são equivalentes, sendo que osmais significativos encontram-se assinalados;(c) os efeitos apresentados são resultados dasetapas dos sistemas como usualmente projeta-das e implementadas; (d) os impactos referen-tes ao meio ambiente são relacionados exclusi-vamente com os recursos hídricos, sua flora efauna, não sendo considerados os impactos noresto do ecossistema.
  9. 9. ELEMENTOS PARA FORMULAÇÃO DE UM MODELO DE PLANEJAMENTO EM SANEAMENTO 1721Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, 18(6):1713-1724, nov-dez, 2002Em se tratando de projetos de grandes di-mensões, como a implementação de sistemasde saneamento em extensas áreas urbanas, aintegração da avaliação desses efeitos na etapade planejamento deve ser imprescindível, vi-sando a garantir a implementação adequadadas ações, tanto do ponto de vista dos objetivosambientais, quanto dos de saúde pública.Em muitos casos, mesmo com o investimen-to feito em ações de saneamento, não ocorremos impactos positivos esperados, independentedo tipo de sistema implementado. Por um lado,deficiências de projeto e dos serviços de manu-tenção e operação contribuem para essa situa-ção, por outro, a ausência de ações integradas deágua e esgotos, dentre outras, constitui o fatordominante para a minimização ou eliminaçãodos efeitos positivos, como pode ser observadonas inter-relações apresentadas na Figura 2.Sem dúvida, vários estudos dos efeitos dasações de saneamento confirmam a evidência deque a implementação de sistemas de abasteci-mento de água e de esgotamento sanitário cau-sam benefícios à saúde pública e ao meio am-biente. Uma questão que permanece indefini-da, no entanto, é o conhecimento do comporta-mento dos diferentes efeitos ao se compararemrealidades diferentes, uma vez que os fatoresenvolvidos nessa questão podem ser bastantedinâmicos e muito variáveis de uma realidadeà outra.Dentre os vários fatores, um está relaciona-do com a existência de dois domínios de trans-missão de doenças, o domínio público e o do-méstico (Cairncross et al., 1996), sendo funda-mental essa distinção em se tratando de sanea-mento. Segundo os autores, a divisão em doisdomínios é importante na medida em que ocontrole da transmissão de cada tipo exige in-tervenções diferentes. As doenças infecciosasque podem ser combatidas pelo saneamento setransmitem, geralmente, em ambos os domí-nios. Assim, mesmo que, de forma ampla, o sa-neamento só atue no domínio público, é neces-sário atender às necessidades do domínio do-méstico, para que se dê a eliminação de todatransmissão evitável de doenças infecciosas. Al-gumas vezes, os benefícios nem sempre são re-sultantes diretos de ações de saneamento, massim decorrentes da nova relação ambiental edos hábitos de comportamento e higiene quese estabelecem (Esrey et al., 1991; Gomes, 1995;VanDerslice & Briscoe, 1995).Considerações finaisA compreensão das relações entre saneamento,saúde pública e meio ambiente constitui etapainicial e importante no desenvolvimento de ummodelo de planejamento de sistemas de abas-tecimento de água e de esgotamento sanitário.Em termos de planejamento, a identificação eanálise dos efeitos advindos da implementaçãode determinado sistema, seja ele de água ou deesgotos, deve conferir meios para se estabele-cer uma certa ordem de prioridades e apontar odirecionamento mais adequado das ações, umavez que cada população a ser beneficiada pos-sui características distintas e nem sempre asações de saneamento podem ser orientadas damesma forma.Assim, os impactos positivos e negativos de-vem sempre ser verificados quanto à sua realTabela 3Evolução dos objetivos do tratamento de esgotos em países desenvolvidos.Período Objetivos do tratamento de esgotosInício do século XX • Remoção de sólidos em suspensão (SS).até a década de 70 • Tratamento da matéria orgânica (remoção de DBO e DQO).• Eliminação de organismos patogênicos.Décadas de 70 e 80 • Preocupação principal com aspectos estéticos e ambientais do efluente.• Remoção de DBO, SS e patogênicos continua com níveis mais elevados.• Remoção de nutrientes (nitrogênio e fósforo) começa a ser incorporada.A partir da década de 80 • Preocupação com os riscos à saúde relacionados com compostos químicostóxicos ou potencialmente tóxicos lançados no meio ambiente.• Permanência dos objetivos de melhoria da qualidade da água dos anosanteriores, porém com a mudança de ênfase para a definição e remoçãode compostos tóxicos que podem causar efeitos na saúde humanaem longo prazo.Fonte: Metcalf & Eddy Incorporation (1991).
  10. 10. SOARES, S. R. A.; BERNARDES, R. S. & CORDEIRO NETTO, O. M.1722Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, 18(6):1713-1724, nov-dez, 2002Etapas dos sistemasde saneamentoFigura 2Modelo de efeitos diretos na saúde e no meio ambiente provenientes da implementação de sistemas de água e esgotos.• alteração do regimehidrológico domanancial• disposição do lododos decantadores eda água de lavagemdos filtros de ETAEfeitos NegativosMeio Ambiente Saúde Pública• exposição aos sub-produtos do processode tratamento (p.e.trialometanos)Efeitos PositivosSaúde Pública Meio Ambiente• melhoria daqualidade da águacom a remoçãode contaminantes• diminuição dasdoenças do tipofeco-oral (transmissãohídrica)• sem efeitos positivosrelevantesProduçãoe tratamentode água bruta• risco de contamina-ção da água, devidoa problemas de proje-to ou operação darede de distribuição(p.e. pressões nega-tivas)• sem efeitos nega-tivos relevantes•incremento na quanti-dade e disponibilidadeda água cosumida• diminuição dasdoenças do tipo feco-oral e não feco-oral(relacionadas com ahigiene)• redução do usoindevido dos recursoshídricos como fontede abastecimentoDistribuiçãode água potável• Concentraçãodos esgotos na redecoletora sem disposiçãofinal adequada• degradaçãoe possibilidade deeutrofização do corporeceptor• Comprometimentoda qualidade daságuas que podem vira ser utilizadas (p.e.para o abastecimento)• diminuição docontato com águascontaminadas• redução dasdoenças baseadas naágua e transmitidaspor inseto vetor ouroedores• redução do riscode contaminaçãode aquíferossubterrâneosColeta etransporte deesgotos sanitários• manejo e usodo lodo produzido,sem tratamentoadequado, oferecemriscos à saúdeem função dapresença de agentespatogênicos• disposição do lodoproduzido nas etapasde tratamento de ETE• diminuição dadegradação do corporeceptor (remoçãode matéria orgânica)• diminuição do riscode eutrofização(remoção de nutrientes)• redução dos riscosà saúde (remoçãode patogênicos)Tratamento edisposição finaldos esgotosDomicílio urbanovvvvvvvvvvvvEfeitos julgados mais significativos
  11. 11. ELEMENTOS PARA FORMULAÇÃO DE UM MODELO DE PLANEJAMENTO EM SANEAMENTO 1723Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, 18(6):1713-1724, nov-dez, 2002ocorrência e dimensão, na tentativa de se esta-belecerem efeitos comparativos entre realida-des diferentes, de modo a propiciar a avaliaçãocorreta das possíveis alternativas. Nesse senti-do, a proposta deste trabalho de sistematizaçãodos efeitos no meio ambiente e na saúde pú-blica, em cada fase da implementação de açõesde saneamento, constitui-se em um avanço, nosentido de reunir elementos para um modelode planejamento em saneamento.No entanto, não só os aspectos relacionadosao meio ambiente e à saúde pública devem serlevados em consideração. No caso do sanea-ReferênciasALABURDA, J. & NISHIHARA, L., 1998. Presença decompostos de nitrogênio em águas de poços. Re-vista de Saúde Pública, 32:160-165.BASTOS, R. K. X.; HELLER, L.; FORMAGGIA, D. M. E.;AMORIM, L. C.; SANCHEZ, P. S.; BEVILACQUA, P.D.; COSTA, S. S. & CANCIO, J. A., 2001. Revisão daPortaria 36 GM/90: Premissas e princípios nor-teadores. In: 21o Congresso Brasileiro de Enge-nharia Sanitária e Ambiental, Anais, pp. 1-12, JoãoPessoa: Associação Brasileira de Engenharia Sani-tária e Ambiental.BRANCO, S. M., 1991. Aspectos institucionais e legaisdo controle da poluição. In: Hidrologia Ambiental(R. L. L. Porto, org.), pp. 349-373, São Paulo: Asso-ciação Brasileira de Recursos Hídricos/Edusp.BRASIL, 1986. Resolução CONAMA no 20, de 18 de ju-nho de 1986. Estabelece a classificação das águasdoces, salobras e salinas. Diário Oficial [da] Re-pública Federativa do Brasil, Brasília, p. 11.356,30 jul.BRISCOE, J., 1984. Intervention studies and the defi-nition of dominant transmission routes. Ameri-can Journal of Epidemiology, 120:449-455.BRISCOE, J., 1987. Abastecimiento de agua y serviciosde saneamiento: Su función en la revolución de lasupervivencia infantil. Boletín de la Oficina Sani-taria Panamericana, 103:325-339.CAIRNCROSS, S., 1984. Aspectos de saúde nos siste-mas de saneamento básico. Engenharia Sanitária,23:334-338.CAIRNCROSS, S., 1989. Water supply and sanitation:An agenda for research. Journal of Tropical Medi-cine and Hygiene, 92:301-314.CAIRNCROSS, S.; BLUMENTHAL, U.; KOLSKY, P.;MORAES, L. & TAYEH, A., 1996. The public and do-mestic domains in the transmission disease. Trop-ical Medicine and International Health, 1:27-34.CAIRNCROSS, S. & FEACHEM, R. G., 1990. Environ-mental Health Engineering in the Tropics: An In-troductory Text. Chichester: John Wiley & Sons.CAIRNCROSS, S. & KOLSKY, P. J., 1997. Re: Water, wasteand well-being: A multicountry study. AmericanJournal of Epidemiology, 146:359-361.CLARK, R. M. & COYLE, J. A., 1990. Measuring andmodeling variations in distribution system waterquality. Journal of the American Water Works As-sociation, 82:46-52.CORDEIRO, J. S., 2000. Importância do tratamento edisposição adequada dos lodos de ETAs. In: No-ções Gerais de Tratamento e Disposição Final deLodos de Estações de Tratamento de Água (M. A. P.Reali, org.), pp. 1-19, Rio de Janeiro: AssociaçãoBrasileira de Engenharia Sanitária e Ambiental.COSTA, A. M., 1994. Análise Histórica do Saneamentono Brasil. Dissertação de Mestrado, Rio de Janei-ro: Escola Nacional de Saúde Pública, FundaçãoOswaldo Cruz.CVJETANOVIC, B., 1986. Health effects and impact ofwater supply and sanitation. World Health Statis-tics Quarterly, 39:105-117.D’AGUILA, P. S.; ROQUE, O. C. C.; MIRANDA, C. A. S.& FERREIRA, A. P., 2000. Avaliação da qualidade deágua para abastecimento público do Municípiode Nova Iguaçu. Cadernos de Saúde Pública, 16:791-798.DANIEL, F. B.; CONDIE, L. W.; ROBINSON, M.; STO-BER, J. A.; YORK, R. G.; OLSON, G. R. & WANG, S.R., 1990. Comparative subchronic toxicity studiesof three disinfectants. Journal of the AmericanWater Works Association, 82:61-69.ESREY, S. A., 1996. Water, waste and well-being: A mul-ticountry study. American Journal of Epidemiolo-gy, 143:608-623.ESREY, S. A.; POTASH, J. B.; ROBERTS, L. & SHIFF, C.,1991. Effects of improved water supply and sani-tation on ascariasis, diarrhoea, dracunculiasis,hookworm infection, schistosomiasis, and tra-choma. Bulletin of the World Health Organization,69:609-621.FEACHEM, R. G.; BRADLEY, D. J.; GARELICK, H. &mento, existem diferentes dimensões, em ní-veis crescentes de complexidade, a serem con-sideradas na definição de uma solução apro-priada, como a econômica, financeira, social,institucional e a política, o que torna mais difí-cil, ainda, o desenvolvimento de um modelo. Aconstrução teórica a ser desenvolvida para omodelo de planejamento deve, desse modo,contrapor-se a estudos de caso, que permitamverificar a pertinência dos elementos e proces-sos propostos, subsidiando, assim, a formula-ção do modelo.
  12. 12. SOARES, S. R. A.; BERNARDES, R. S. & CORDEIRO NETTO, O. M.1724Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, 18(6):1713-1724, nov-dez, 2002MARA, D. D., 1983. Sanitation and Disease: HealthAspects of Excreta and Wastewater Management.Chichester: John Wiley & Sons.GEROLOMO, M. & PENNA, M. L. F., 2000. Cólera e con-dições de vida da população. Revista de Saúde Pú-blica, 34:342-347.GOMES, S. L., 1995. Engenharia Ambiental e SaúdeColetiva. Salvador: Editora da Universidade Fede-ral da Bahia.HELLER, L., 1997. Saneamento e Saúde. Brasília: Orga-nização Pan-Americana da Saúde/OrganizaçãoMundial da Saúde.HUNTER, P. R., 2001. International report: Health re-lated water microbiology. In: 2nd IWA World Wa-ter Congress, Proceedings, pp. 1-8. Berlin: Inter-national Water Association.LIJKLEMA, L., 1995. Water quality standards: Senseand nonsense. Water Science & Technology, 31:321-327.MARA, D. D. & ALABASTER, G. P., 1995. An environ-mental classification of housing-related diseasesin developing countries. Journal of Tropical Med-icine and Hygiene, 98:41-51.MARA, D. D. & FEACHEM, R. G. A., 1999. Water- andexcreta-related diseases: Unitary environmentalclassification. Journal of Environmental Engineer-ing, 125:334-339.METCALF & EDDY INCORPORATION, 1991. Waste-water Engineering: Treatment, Disposal and Reuse.New York: McGraw-Hill.MORAES, L. R. S.; BORJA, P. C. & TOSTA, C. S., 1999.Qualidade de água da rede de distribuição e de be-ber em assentamento periurbano: Estudo de ca-so. In: 20o Congresso Brasileiro de Engenharia Sa-nitária e Ambiental, Anais, pp. 1462-1472. Rio deJaneiro: Associação Brasileira de Engenharia Sa-nitária e Ambiental.MS (Ministério da Saúde), 1990. Portaria no 36, de 19de janeiro de 1990. Aprova normas e o padrão depotabilidade da água para o consumo humanoem todo o território nacional. Diário Oficial [da]República Federativa de Brasil, Brasília, p. 1651-1654, 23 jan. Seção 1.MS (Ministério da Saúde), 2000. Portaria no 1469, de29 de dezembro de 2000. Estabelece os procedi-mentos e responsabilidade relativos ao controle evigilância da qualidade da água para consumohumano e seu padrão de potabilidade, e dá outrasprovidências. Diário Oficial [da] República Fede-rativa de Brasil, Brasília, 22 fev. Seção 1.NASCIMENTO, L. V. & von SPERLING, M., 1998. Os pa-drões brasileiros de qualidade das águas e os cri-térios para proteção da vida aquática, saúde hu-mana e animal. In: XXVI Congresso Interamerica-no de Engenharia Sanitária e Ambiental, Anais, pp.1-11. Lima: Asociación Interamericana de Inge-niería Sanitaria y Ambiental.PIMENTEL, C. E. B. & CORDEIRO NETTO, O. M., 1998.Proposta Metodológica de Classificação e Avalia-ção Ambiental de Projetos de Saneamento. Brasí-lia: Instituto de Pesquisa Econômica Aplicada.SHUVAL, H. I.; TILDEN, R. L.; PERRY, B. H. & GROSSE,R. N., 1981. Effect of investments in water supplyand sanitation on health status: A threshold-satu-ration theory. Bulletin of the World Health Orga-nization, 59:243-248.TCHOBANOGLOUS, G. & SCHROEDER, E. D., 1985.Water Quality: Characteristics, Modeling and Mod-ification. New York: Addison-Wesley PublishingCompany.TOMINAGA, M. Y. & MIDIO, A., 1999. Exposição huma-na a trialometanos presentes em água tratada. Re-vista de Saúde Pública, 33:413-421.VANDERSLICE, J. & BRISCOE, J., 1993. All coliformsare not created equal: A comparison of the effectsof water source and in-house water contaminationon infantile diarrheal disease. Water Resources Re-search, 29:1983-1995.VANDERSLICE, J. & BRISCOE, J., 1995. Environmentalinterventions in developing countries: Interactionsand their implications. American Journal of Epi-demiology, 141:135-144.von SPERLING, M. & CHERNICHARO, C. A. L., 2000.A comparison between wastewater treatmentprocesses in terms of compliance with effluentquality standards. In: XXVII Congresso Interameri-cano de Engenharia Sanitária e Ambiental, Anais,pp. 1-12. Porto Alegre: Asociación Interamericanade Ingeniería Sanitaria y Ambiental.WHITE, G. F.; BRADLEY, D. J. & WHITE, A. U., 1972.Drawers of Water: Domestic Water Use in EastAfrica. Chicago: Chicago University Press.Recebido em 11 de janeiro de 2002Aprovado em 11 de abril de 2002

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