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Amibiasis en León,
Nicaragua:sobrediagnóstico y
sobretratamiento.


   Byron Leiva MSc., PhD.
   Departamento de Microbiología y Parasitología
   Facultad de Ciencias Médicas
   UNAN- León
Entamoeba histolytica
 E. histolytica es la ameba causante de la
  disentería amebiana.
 Es indistinguible morfológicamente de E.
  dispar
 La patogenicidad en E. histolytica se
  debe a la presencia de la lecitina de
  galactosa-galactosamina en la superficie
  de los trofozoito, responsables de la
  adhesión a las células intestinales.
 Es más frecuentemente en la región
  ileocecal del intestino grueso.
Ciclo de vida de Entamoeba histolytica
Actualmente el hallazgo de amebas en heces
plantea la interrogante: ¿es
Entamoeba histolytica o Entamoeba dispar?
Entamoeba moshkovskii




      Tshalaia in 1941, Moscow, sewage.
      Dreyer in 1961, Laredo TX, human.
      (E. histolytica like laredo)
Patología
 Ulceras intestinales como cráteres o
  frascos que son debidas a la
  degradación enzimática del tejido
 La infección puede dar como
  resultado una apendicitis,
  perforaciones, granulomas,
  pseudopólipos.
Síntomas
 Agudos: Disentería frecuente (5 a 10
  veces) con mucosa necrótica y dolor
  abdominal.
 Crónicos: Episodios recurrentes de
  disentería (moco y sangre en las
  heces). Pueden presentarse disturbios
  intestinales y constipación.
Tratamiento
   La OPS / OMS recomienda que, cuando sea posible, E.
    histolytica debe ser diferenciada de especies morfológicamente
    similares y se trata adecuadamente.
   Si E. dispar es la única especie identificada, entonces no hay
    tratamiento y deben buscarse otras causas.
   La OPS / OMS recomienda interrumpir el tratamiento de
    pacientes asintomáticos, cuando sólo un diagnóstico
    morfológico de la materia fecal está disponible (es decir, E.
    histolytica / E. dispar / E. moshkovskii).
   La infección asintomática intestinal con E. histolytica deben ser
    tratados con amebicidas luminales, como la paromomicina y
    furoate de diloxanida. Un curso de 10 días a 30 mg / kg por día
    (dividido en 3 dosis diarias) es típico.
   En la enfermedad invasora intestinal y extraintestinal son
    procesos anaeróbicos y deben ser tratados con amebicidas
    tejidos, como el 5 - nitroimidazoles (por ejemplo,
    metronidazol), que son fácilmente absorbidos en sangre, (750
    mg, 3 veces al día, durante 5-10 días)
Métodos de diagnóstico
                             Microscópico

                              Fresco:
                              - Solución salina y lugol
                              - SAF(Sodium acetate-acetic acid formalin
                              - Formalin-ethyl acetate sedimentation




                                           8 µm



E.histolytica/E.dispar 40X       Entamoeba hartmanni 40X   Entamoeba coli 40 X
Tinciones:       Hematoxilina      Entamoeba histolytica




    Trofozoito                            Quiste


Ziehl Neelsen



                 Cryptosporidium
Método enzimático:
         Triage




                                                       Adesina




                                 ELISA
                            Anticuerpos monoclonales anti-adhesina
                            (N-acetil-D-glactosamine-lectina)


   Inmunocromatografía:
   Detección de antígenos específico
Molecular : PCR
Una parte de heces
+ 4 etanol
                      E. dispar



  QIAamp DNA
  mini Kit



                     E. histolytica

 Extracción de ADN
Estudio realizado en León


          Resultados
Comparación de examen microscópico de las heces en
    centros de salud y Departamento de Microbiología, UNAN-
                             León.
                                                Centros salud                        Dpto. de Microbiologia
                                                 Directo                        Directo               Otros*
                                                N             (%)               N        (%)          N        (%)
   Parasitos detectados
   Protozoan

                                                                                                            (32.8)
   Blastocystis hominis                        24            (18)              47       (35)         44               2



   Cryptosporidium sp.                           0             (0)               0        (0)          1    (0.7)3
   Cyclospora cayetanensis                       0             (0)               0        (0)          3    (2.2)3
   Dientamoeba fragilis                          0             (0)               0        (0)          3    (2.2)2
   E. histolytica/E. dispar                    32            (24)                6     (4,5)           8       (6)2

                                                                                                            (16.4)
   Giardia intestinalis                        18         (13.4)               21     (15,7)         22               2



   Isospora belli                                0             (0)               0        (0)          1    (0.7)3
   Helminths
   Ascaris lumbricoides                          5          (3.7)                3     (2.2)           5    (3.7)1
   Hymenolepis nana                              0             (0)               3     (2.2)           8       (6)1
   Trichuris trichiura                           3          (2.2)                7     (5.2)           7    (5.2)1

*Formalin-ethyl acetate sedimentation technique 1, Iron Hematoxylin staining2 and modified Ziehl- Neelsen staining3
Examen microscópico Entamoeba histolytica/E. dispar y PCR,
en un grupo de pacientes con diarrea y grupo control


                          Grupo de con   Grupo control
                             diarrea        N= 480
                            N= 134
                               Ex.           Ex.
    Especies (PCR)        Microscópico   Microscópico
                               =8            =58
    Entamoeba dispar       10 (7.5%)       34 (8%)

    Entamoeba               2 (1.5%)       3 (0.6%)
    histolytica
    Total                      12             37
Sorediagnóstico y sobretratamiento


Estudio de Control de          Estudio retrospectivo
calidad



                             2 Centros de salud
 15 laboratorios de          Expediente de100 pacientes:
Centros de salud, del        Con síntomas intestinales,
   Dpto. de León             edad, examen microscópico
                             de heces
Estudio de Control de Calidad:
Panel de 10 muestras con parásitos intestinales

 No.       Parasitos
 01        Quistes de Endolimax nana
 02        Huevos de Trichuris trichiura
 03        Quistes de Giardia intestinalis
 04        Huevos de Ascaris lumbricoides
 05        Huevos deTaenia sp.
 06        Quistes de Entamoeba coli
 07        Huevos de Hymenolepsis nana
 08        Quistes Entamoeba histolytica /
           E. dispar
 09        Negativo
 10        Quistes de Entamoeba hartmanni
Resultados
Control de calidad en 15 laboratorios en el
Dpto. de León

     Fracaso en la identificación de parásitos

  Parasitos                  V. positivo   False (+)
  E. histolytica/E. dispar       15              15
  Entamoeba hartmanni            1               0
  Endolimax nana                 7               2
  Taenia sp.                     6               1
  Giardia intestinalis           11              1
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  Trichuirs trichiura            13              1
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  Hymenolepsis nana              14              0
Evaluación de condiciones de trabajo en 15 laboratorios
del departamento de León

     Parámetros evaluados             N= 15 (%)

     Trabajo permanente en                7(47)
     coproparasitología
     Figuras y libros en el              8 (53)
     laboratorio
     Grado académico de Lic.              1 (7)

     Ocular micrométrico                  0 (0)

     Uso de Iodo, en examen              13 (87)
     general
Grado de profesionalidad de los encargados de
       realizar examen parasitológico


                         1, 7%
                2, 13%
                                          5, 33%




                   7, 47%


    auxilar   técnico medio      técnico superior   licenciado
Tratamientos con drogas anti-parasitarias en 100
pacientes con síntomas gastro intestinales en dos
centros de salud


                       E.             Otros*     No ex.
Droga                  histolytica/   parasito   microsc Total
                       E. dispar
Metronidazol                 23          12        21     56
Albendazol                   0           15        17     32
Tinidazol                    5           0          2      7
Metro+Alb.                   4           0          0      4
Tinida+Alb.                  0           0          1      1
Total                        32          27        41     100

        *G. intestinalis 9
Tratamientos con drogas anti-parasitarias en
100 pacientes con síntomas gastro intestinales
en dos centros de salud


                      E.              Otros*      No Ex.
Droga                 histolytic/     parasito   microsco   Total
                      E. dispar
Metronidazol               23            12        21        56
Albendazol                  0            15        17        32
Tinidazol                   5            0          2        7
Metro+Alb.                  4            0          0        4
Tinida+Alb.                 0            0           1       1
Total                      32            27        41       100
Sobre tx.**                30            ?          21      51+

 *G. intestinalis 9     ** Estimado
Conclusiones

 En los laboratorios de centros de salud, hay
  confusion de E. histolytica/E. dispar con otras
  amebas
 Los helmintos son mejor identificados que los
  protozoos.
 Todos los pacientes fueron tratados con algun
  antiparasitario
 El uso de metronidazol fue en un 56% de los
  pacientes
Consecuencias del sobrediagnostico

    Mal manejo de pacientes con problemas intestinales

    Desarrollo de resistencia
      En parásitos y bacterias

    Alteración de la flora normal

    Efectos colaterales del tratamiento

    Impacto económico
      Metronidazol/Tinidazol costo 70.000 US dólar/año
       en León
Seminario personal de laboratorio clínico, Dpto. Leon.
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Amebiasis en león, nicaragua

  • 1. Amibiasis en León, Nicaragua:sobrediagnóstico y sobretratamiento. Byron Leiva MSc., PhD. Departamento de Microbiología y Parasitología Facultad de Ciencias Médicas UNAN- León
  • 2. Entamoeba histolytica  E. histolytica es la ameba causante de la disentería amebiana.  Es indistinguible morfológicamente de E. dispar  La patogenicidad en E. histolytica se debe a la presencia de la lecitina de galactosa-galactosamina en la superficie de los trofozoito, responsables de la adhesión a las células intestinales.  Es más frecuentemente en la región ileocecal del intestino grueso.
  • 3. Ciclo de vida de Entamoeba histolytica
  • 4. Actualmente el hallazgo de amebas en heces plantea la interrogante: ¿es Entamoeba histolytica o Entamoeba dispar?
  • 5. Entamoeba moshkovskii Tshalaia in 1941, Moscow, sewage. Dreyer in 1961, Laredo TX, human. (E. histolytica like laredo)
  • 6. Patología  Ulceras intestinales como cráteres o frascos que son debidas a la degradación enzimática del tejido  La infección puede dar como resultado una apendicitis, perforaciones, granulomas, pseudopólipos.
  • 7. Síntomas  Agudos: Disentería frecuente (5 a 10 veces) con mucosa necrótica y dolor abdominal.  Crónicos: Episodios recurrentes de disentería (moco y sangre en las heces). Pueden presentarse disturbios intestinales y constipación.
  • 8. Tratamiento  La OPS / OMS recomienda que, cuando sea posible, E. histolytica debe ser diferenciada de especies morfológicamente similares y se trata adecuadamente.  Si E. dispar es la única especie identificada, entonces no hay tratamiento y deben buscarse otras causas.  La OPS / OMS recomienda interrumpir el tratamiento de pacientes asintomáticos, cuando sólo un diagnóstico morfológico de la materia fecal está disponible (es decir, E. histolytica / E. dispar / E. moshkovskii).  La infección asintomática intestinal con E. histolytica deben ser tratados con amebicidas luminales, como la paromomicina y furoate de diloxanida. Un curso de 10 días a 30 mg / kg por día (dividido en 3 dosis diarias) es típico.  En la enfermedad invasora intestinal y extraintestinal son procesos anaeróbicos y deben ser tratados con amebicidas tejidos, como el 5 - nitroimidazoles (por ejemplo, metronidazol), que son fácilmente absorbidos en sangre, (750 mg, 3 veces al día, durante 5-10 días)
  • 9. Métodos de diagnóstico Microscópico Fresco: - Solución salina y lugol - SAF(Sodium acetate-acetic acid formalin - Formalin-ethyl acetate sedimentation 8 µm E.histolytica/E.dispar 40X Entamoeba hartmanni 40X Entamoeba coli 40 X
  • 10. Tinciones: Hematoxilina Entamoeba histolytica Trofozoito Quiste Ziehl Neelsen Cryptosporidium
  • 11. Método enzimático: Triage Adesina ELISA Anticuerpos monoclonales anti-adhesina (N-acetil-D-glactosamine-lectina) Inmunocromatografía: Detección de antígenos específico
  • 12. Molecular : PCR Una parte de heces + 4 etanol E. dispar QIAamp DNA mini Kit E. histolytica Extracción de ADN
  • 13. Estudio realizado en León Resultados
  • 14. Comparación de examen microscópico de las heces en centros de salud y Departamento de Microbiología, UNAN- León. Centros salud Dpto. de Microbiologia Directo Directo Otros* N  (%) N  (%) N  (%) Parasitos detectados Protozoan (32.8) Blastocystis hominis 24 (18) 47 (35) 44 2 Cryptosporidium sp. 0 (0) 0 (0) 1 (0.7)3 Cyclospora cayetanensis 0 (0) 0 (0) 3 (2.2)3 Dientamoeba fragilis 0 (0) 0 (0) 3 (2.2)2 E. histolytica/E. dispar 32 (24) 6 (4,5) 8 (6)2 (16.4) Giardia intestinalis 18 (13.4) 21 (15,7) 22 2 Isospora belli 0 (0) 0 (0) 1 (0.7)3 Helminths Ascaris lumbricoides 5 (3.7) 3 (2.2) 5 (3.7)1 Hymenolepis nana 0 (0) 3 (2.2) 8 (6)1 Trichuris trichiura 3 (2.2) 7 (5.2) 7 (5.2)1 *Formalin-ethyl acetate sedimentation technique 1, Iron Hematoxylin staining2 and modified Ziehl- Neelsen staining3
  • 15. Examen microscópico Entamoeba histolytica/E. dispar y PCR, en un grupo de pacientes con diarrea y grupo control Grupo de con Grupo control diarrea N= 480 N= 134 Ex. Ex. Especies (PCR) Microscópico Microscópico =8 =58 Entamoeba dispar 10 (7.5%) 34 (8%) Entamoeba 2 (1.5%) 3 (0.6%) histolytica Total 12 37
  • 16. Sorediagnóstico y sobretratamiento Estudio de Control de Estudio retrospectivo calidad 2 Centros de salud 15 laboratorios de Expediente de100 pacientes: Centros de salud, del Con síntomas intestinales, Dpto. de León edad, examen microscópico de heces
  • 17. Estudio de Control de Calidad: Panel de 10 muestras con parásitos intestinales No. Parasitos 01 Quistes de Endolimax nana 02 Huevos de Trichuris trichiura 03 Quistes de Giardia intestinalis 04 Huevos de Ascaris lumbricoides 05 Huevos deTaenia sp. 06 Quistes de Entamoeba coli 07 Huevos de Hymenolepsis nana 08 Quistes Entamoeba histolytica / E. dispar 09 Negativo 10 Quistes de Entamoeba hartmanni
  • 19. Control de calidad en 15 laboratorios en el Dpto. de León Fracaso en la identificación de parásitos Parasitos V. positivo False (+) E. histolytica/E. dispar 15 15 Entamoeba hartmanni 1 0 Endolimax nana 7 2 Taenia sp. 6 1 Giardia intestinalis 11 1 Entamoeba coli 12 1 Trichuirs trichiura 13 1 Ascaris lumbricoides 14 1 Hymenolepsis nana 14 0
  • 20. Evaluación de condiciones de trabajo en 15 laboratorios del departamento de León Parámetros evaluados N= 15 (%) Trabajo permanente en 7(47) coproparasitología Figuras y libros en el 8 (53) laboratorio Grado académico de Lic. 1 (7) Ocular micrométrico 0 (0) Uso de Iodo, en examen 13 (87) general
  • 21. Grado de profesionalidad de los encargados de realizar examen parasitológico 1, 7% 2, 13% 5, 33% 7, 47% auxilar técnico medio técnico superior licenciado
  • 22. Tratamientos con drogas anti-parasitarias en 100 pacientes con síntomas gastro intestinales en dos centros de salud E. Otros* No ex. Droga histolytica/ parasito microsc Total E. dispar Metronidazol 23 12 21 56 Albendazol 0 15 17 32 Tinidazol 5 0 2 7 Metro+Alb. 4 0 0 4 Tinida+Alb. 0 0 1 1 Total 32 27 41 100 *G. intestinalis 9
  • 23. Tratamientos con drogas anti-parasitarias en 100 pacientes con síntomas gastro intestinales en dos centros de salud E. Otros* No Ex. Droga histolytic/ parasito microsco Total E. dispar Metronidazol 23 12 21 56 Albendazol 0 15 17 32 Tinidazol 5 0 2 7 Metro+Alb. 4 0 0 4 Tinida+Alb. 0 0 1 1 Total 32 27 41 100 Sobre tx.** 30 ? 21 51+ *G. intestinalis 9 ** Estimado
  • 24. Conclusiones  En los laboratorios de centros de salud, hay confusion de E. histolytica/E. dispar con otras amebas  Los helmintos son mejor identificados que los protozoos.  Todos los pacientes fueron tratados con algun antiparasitario  El uso de metronidazol fue en un 56% de los pacientes
  • 25. Consecuencias del sobrediagnostico  Mal manejo de pacientes con problemas intestinales  Desarrollo de resistencia  En parásitos y bacterias  Alteración de la flora normal  Efectos colaterales del tratamiento  Impacto económico  Metronidazol/Tinidazol costo 70.000 US dólar/año en León
  • 26. Seminario personal de laboratorio clínico, Dpto. Leon.