Manual de psiquiatria Clínica

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Diagnóstico e Conduta Para Transtornos Mentais

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Manual de psiquiatria Clínica

  1. 1. 1 Manual de Psiquiatria Clínica OP Almeida, R Laranjeira, L Dratcu Editora Guanabara Koogan
  2. 2. 2 ÍNDICE CAPÍTULO 1 - O EXAME DO PACIENTE PSIQUIÁTRICO........................................... 6 O Exame do Paciente Psiquiátrico .................................................................................................................6 O Objetivo e o Subjetivo em Psiquiatria........................................................................................................6 Entrevistas Abertas e Entrevistas Estruturadas ............................................................................................11 A Entrevista Psiquiátrica..............................................................................................................................15 Estrutura da Anamnese Psiquiátrica.............................................................................................................18 Exame do Estado Mental .............................................................................................................................24 Formulação Clínica......................................................................................................................................34 Referências Bibliográficas ...........................................................................................................................37 CAPÍTULO 2 – DIAGNÓSTICO E CLASSIFICAÇÃO EM PSIQUIATRIA.................. 39 Introdução ....................................................................................................................................................40 Conceitos Básicos ........................................................................................................................................42 Diagnóstico em Psiquiatria ..........................................................................................................................44 Entrevistas Padronizadas..............................................................................................................................46 Classificação em Psiquiatria ........................................................................................................................48 Sistemas Classificatórios em Psiquiatria......................................................................................................50 Conclusão.....................................................................................................................................................58 Referências Bibliográficas ...........................................................................................................................59 CAPÍTULO 3 – ASPECTOS DO FUNCIONAMENTO DO SISTEMA NERVOSO CENTRAL .......................................................................................................................... 64 Introdução ....................................................................................................................................................65 Cérebro, Neurônios e Neurotransmissão......................................................................................................66 Aspectos Metabólicos ..................................................................................................................................69 Neurônios e Glia ..........................................................................................................................................71 A Membrana Celular....................................................................................................................................72 A Barreira Hemato-Encefálica.....................................................................................................................73 A Sinapse .....................................................................................................................................................73 Neurotransmissão.........................................................................................................................................74 Aspectos da Anatomia Funcional do Cérebro..............................................................................................83 Representações neurais do comportamento .................................................................................................85 Conclusão.....................................................................................................................................................88 Referências Bibliográficas ...........................................................................................................................89 CAPÍTULO 4 – PRINCÍPIOS DE EPIDEMIOLOGIA PSIQUIÁTRICA......................... 90 Introdução ....................................................................................................................................................91 Definição......................................................................................................................................................92 Histórico.......................................................................................................................................................93 Conceitos Básicos de Epidemiologia ...........................................................................................................96 Tipos de Estudos Epidemiológicos ............................................................................................................101 Instrumentos de Investigação em Epidemiologia Psiquiátrica ...................................................................106 Princípios de Estatística .............................................................................................................................110 Conclusão...................................................................................................................................................118 Referência Bibliográfica ............................................................................................................................119 CAPÍTULO 5 – PSIQUIATRIA E MEDICINA INTERNA............................................ 121 Introdução ..................................................................................................................................................122 Psicossomática: Definições, Críticas e Perspectivas..................................................................................123 Relação entre Enfermidades Física e Mental .............................................................................................123 Transtorno Mental como Reação à Doença Física.....................................................................................124 Transtorno Mental como Manifestação de Doença Física de Base............................................................126 Transtornos Psiquiátricos Provocando Doenças Físicas ............................................................................130 Transtornos Mentais Manifestados Através de Queixas Corporais............................................................132 Relação Médico-Paciente...........................................................................................................................137 Interconsulta e Ligação ..............................................................................................................................141 Referência Bibliográfica ............................................................................................................................144 CAPÍTULO 6 – TRANSTORNOS MENTAIS DE ORIGEM ORGÂNICA................... 146 Introdução ..................................................................................................................................................147
  3. 3. 3 Classificação e Diagnóstico .......................................................................................................................149 Princípios Gerais de Avaliação do Paciente com TMO .............................................................................152 Transtornos Específicos .............................................................................................................................157 Transtornos Orgânicos Associados a Sintomas Psíquicos .........................................................................172 Referências.................................................................................................................................................183 CAPÍTULO 7 – ABUSO E DEPENDÊNCIA DE ÁLCOOL E DROGAS ...................... 184 Álcool.........................................................................................................................................................185 Cocaína ......................................................................................................................................................212 Canabis.......................................................................................................................................................223 Benzodiazepínicos .....................................................................................................................................228 Nicotina......................................................................................................................................................234 CAPÍTULO 8 – TRANTORNOS DO HUMOR............................................................... 237 Introdução Histórica e Evolução do Conceito............................................................................................238 Sinais e Sintomas .......................................................................................................................................239 Classificação ..............................................................................................................................................244 Epidemiologia ............................................................................................................................................251 Curso e Prognóstico ...................................................................................................................................252 Etiologia.....................................................................................................................................................254 Abordagem e Diagnóstico Diferencial.......................................................................................................264 Tratamento .................................................................................................................................................266 Conclusão...................................................................................................................................................270 Referência Bibliográfica ............................................................................................................................271 CAPÍTULO 9 - ESQUIZOFRENIA ................................................................................. 273 Introdução ..................................................................................................................................................274 Histórico e Evolução do Conceito:.............................................................................................................275 Quadro Clínico...........................................................................................................................................278 Epidemiologia ............................................................................................................................................289 Alterações Estruturais e Funcionais no Cérebro de Pacientes Esquizofrênicos .........................................292 Teorias Etiológicas.....................................................................................................................................294 Tratamento .................................................................................................................................................302 Curso e Prognóstico ...................................................................................................................................315 Conclusão...................................................................................................................................................316 Referências Bibliográficas .........................................................................................................................317 CAPÍTULO 10 – TRANSTORNOS DELIRANTES (PARANÓIDES) .......................... 320 Transtornos Delirantes (Paranóides) ..........................................................................................................321 Sintomas Paranóides ..................................................................................................................................322 Mecanismos Envolvidos na Formação de Delírios ....................................................................................324 Personalidade Paranóide ............................................................................................................................328 Tipos Clínicos Clássicos ............................................................................................................................330 Outras Psicoses Esquizofreniformes ..........................................................................................................337 Princípios Básicos de Avaliação e Tratamento ..........................................................................................342 Referência Bibliográfica ............................................................................................................................343 Capítulo 11 – TRANSTORNOS MENTAIS ASSOCIADOS À MENSTRUAÇÃO, PUERPÉRIO E PERIMENOPAUSA ............................................................................... 344 Transtornos Mentais Associados À Menstruação, Puerpério e Perimenopausa.........................................345 Transtornos Associados À Menstruação ....................................................................................................345 Transtornos Mentais no Puerpério .............................................................................................................348 Transtornos Mentais no Climatério e Menopausa......................................................................................353 Conclusão...................................................................................................................................................355 Referências Bibliográficas .........................................................................................................................356 CAPÍTULO 12 – TRANSTORNOS DE ANSIEDADE (NEUROSES) .......................... 357 Introdução ..................................................................................................................................................358 Transtornos Ansiosos.................................................................................................................................360 Classificação dos Transtornos Ansiosos Segundo o CID-10 .....................................................................364 Transtornos Fóbico-Ansiosos.....................................................................................................................368 Epidemiologia e Relevância.......................................................................................................................372 Tratamento .................................................................................................................................................374 Referências Bibliográficas .........................................................................................................................383 CAPITULO 13 – TRANSTORNOS DA PERSONALIDADE ........................................ 384
  4. 4. 4 Aspectos Históricos....................................................................................................................................385 A Conceituação de Kurt Schneider ............................................................................................................387 Aspectos Atuais Referentes aos Distúrbios da Personalidade....................................................................390 Conclusão...................................................................................................................................................398 Referências Bibliográficas .........................................................................................................................399 CAPITULO 14 – TRANSTORNOS ALIMENTARES.................................................... 401 Anorexia Nervosa ......................................................................................................................................402 Bulimia Nervosa ........................................................................................................................................409 Aspectos Particulares .................................................................................................................................416 Pica ou Picacismo ......................................................................................................................................418 Vômito Psicogênico ou Funcional .............................................................................................................419 Alterações do Apetite e Peso Secundárias à Condições Psiquiátricas........................................................421 Envelhecimento e Alterações Alimentares.................................................................................................421 Obesidade...................................................................................................................................................423 Exercício Excessivo ...................................................................................................................................424 Transtorno Dismórfico do Corpo...............................................................................................................425 Referências Bibliograficas .........................................................................................................................426 CAPÍTULO 15 - TRANSTORNOS ASSOCIADOS À SEXUALIDADE ...................... 429 Introdução ..................................................................................................................................................430 Bases Biológicas da Sexualidade Humana.................................................................................................431 Disfunções Sexuais ....................................................................................................................................434 Apresentações Clínicas das Disfunções Sexuais........................................................................................442 Homossexualismo ......................................................................................................................................447 Transtornos da Preferência Sexual ou Parafilias........................................................................................452 CAPÍTULO 16 – SUICÍDIO E TENTATIVA DE SUICÍDIO........................................ 473 Introdução ..................................................................................................................................................474 Suicídio ......................................................................................................................................................475 Tentativa de Suicídio .................................................................................................................................480 Referências Bibliográficas .........................................................................................................................488 CAPITULO 17 – TRANSTORNOS DO SONO ............................................................. 490 Introdução ..................................................................................................................................................491 Bases Fisiológicas......................................................................................................................................492 Sono e Evolução.........................................................................................................................................494 Transtornos do Sono ..................................................................................................................................495 Dissônias....................................................................................................................................................498 Parassônias.................................................................................................................................................506 Distúrbios do Sono Relacionados a Distúrbios Clínicos e Psiquiátricos....................................................508 Referências Bibliográficas .........................................................................................................................509 CAPÍTULO 18 - ASPECTOS GERAIS DE PSIQUIATRIA EM IDOSOS .................... 511 Introdução ..................................................................................................................................................512 Envelhecimento Normal.............................................................................................................................514 Avaliação do Paciente Idoso ......................................................................................................................516 Transtornos Psiquiátricos...........................................................................................................................520 Aspectos Gerais para o Tratamento Medicamentoso de Pacientes Idosos .................................................540 Envelhecimento Populacional no Brasil: Dificuldades e Perspectivas.......................................................543 Referências Bibliográficas .........................................................................................................................544 CAPÍTULO 19 - ASPECTOS GERAIS DE PSIQUIATRIA INFANTIL ....................... 546 Introdução ..................................................................................................................................................547 Desenvolvimento Normal ..........................................................................................................................549 Distúrbios Psiquiátricos na Infância e Adolescência..................................................................................552 Avaliação Psiquiátrica na Infância e Adolescência....................................................................................571 Procedimentos Terapêuticos em Psiquiatria Infantil..................................................................................577 Conclusão...................................................................................................................................................578 Referências Bibliográficas .........................................................................................................................579 CAPÍTULO 20 – TERAPIAS FARMACOLÓGICAS E OUTROS TRATAMENTOS BIOLÓGICOS................................................................................................................... 581 Introdução ..................................................................................................................................................582 Psicofármacos ............................................................................................................................................583 Conceitos Básicos em Psicofarmacologia Clínica .....................................................................................584
  5. 5. 5 Antipsicóticos.............................................................................................................................................587 Antidepressivos..........................................................................................................................................593 Antimaníacos e/ou Estabilizadores do Humor ...........................................................................................601 Ansiolíticos/Hipnóticos..............................................................................................................................605 Eletroconvulsoterapia.................................................................................................................................612 Psicocirurgia ..............................................................................................................................................614 Conclusão...................................................................................................................................................615 Referências Bibliográficas .........................................................................................................................616 CAPÍTULO 21 – PSICOTERAPIAS................................................................................ 618 Definição....................................................................................................................................................619 Histórico.....................................................................................................................................................620 Psicanálise..................................................................................................................................................621 Derivações da Psicanálise: Psicoterapias breves, focais e de apoio ...........................................................622 Terapias de grupo, de casal e terapias familiares .......................................................................................624 Terapia Comportamental............................................................................................................................626 Terapias Cognitivas....................................................................................................................................630 A questão da eficácia .................................................................................................................................633 Conclusão...................................................................................................................................................634 Referências Bibliográficas .........................................................................................................................635 CAPÍTULO 22 – A PSIQUIATRIA NA REDE PRIMÁRIA DE SAÚDE...................... 636 Introdução ..................................................................................................................................................637 A Psiquiatria fora do Hospital Psiquiátrico................................................................................................638 A Rede Primária de Saúde .........................................................................................................................641 A Psiquiatria na Rede Primária de Saúde...................................................................................................642 O Papel do Psiquiatra na Rede Primária de Saúde.....................................................................................647 Conclusão...................................................................................................................................................651 Referências Bibliográficas .........................................................................................................................652
  6. 6. 6 CAPÍTULO 1 - O EXAME DO PACIENTE PSIQUIÁTRICO LUIZ DRATCU MD MSc MRCPsych. Ex-Honorary Senior Registrar, Maudsley Hospital and Institute of Psychiatry, London. Senior Registrar in Psychiatry, United Medical and Dental Schools of Guy's and St. Thomas's Hospitals, London. O Exame do Paciente Psiquiátrico Introdução A anamnese psiquiátrica tem essencialmente a mesma estrutura da anamnese que se faz de qualquer paciente em medicina. Como em qualquer outra especialidade, o diagnóstico em psiquiatria se fundamenta na história e avaliação clínica do doente. Contudo, uma grande diferença está em que, no mais das vezes, o psiquiatra não dispõe de exames e investigações para confirmar seu diagnóstico. Ademais, o diagnóstico psiquiátrico frequentemente envolve níveis de complexidade cuja formulação só é possível a partir de uma anamnese completa e precisa. Portanto, a história clínica e o exame do estado mental do paciente são, por excelência, o instrumento diagnóstico do psiquiatra e a fonte de referência para qualquer intervenção terapêutica. Em psiquiatria, o médico deve empenhar- se tanto em desenvolver sua técnica de entrevistar pacientes como em saber estruturar o caso a partir de suas observações. O raciocínio clínico só é possível quando o exame do paciente é bem feito e o caso é bem documentado. Disso também depende a comunicação entre profissionais, de modo que o seguimento do paciente não sofra prejuízo quando há troca de médicos. Além do aspecto clínico, casos bem documentados representam um arquivo de registros cujo valor para pesquisa é inestimável. Em forma de laudo, pode ser da maior relevância como peça de evidência legal. O Objetivo e o Subjetivo em Psiquiatria Muitas vezes se assume que há um consenso implícito quanto às aplicações dos termos 'objetivo' e 'subjetivo' em psiquiatria. Doutrinas, proposições e abordagens são divididas entre objetivas ou subjetivas, como se essa separação fosse inevitável e evidente por si mesma. A dicotomização da especialidade nos componentes objetivo e subjetivo é favorecida por muitos que atribuem status científico ao primeiro, mas não ao segundo. No âmbito dessa divisão, um grande volume de informações sobre as doenças mentais foi acumulado nas últimas décadas. De fato, poucos questionarão o avanço do conhecimento sobre as bases biológicas da psiquiatria feito a partir dos anos 70. Daí a afirmar que existe uma psiquiatria 'objetiva', no entanto, existe uma grande distância. Como este é um tema com implicações profundas na teoria e na prática da especialidade, influindo no modo como se entende e conduz o exame psiquiátrico, uma breve discussão a respeito é necessária.
  7. 7. 7 O ângulo fenomenológico Vários fatores contribuíram para que a evolução recente da psiquiatria tenha sido marcada pela procura da 'objetividade'. Estes fatores são interligados e incluem : 1. a concentração de esforços na busca do consenso em torno da nosologia psiquiátrica, sem a preocupação correpondente em atualizar conceitos de doença mental formulados há quase um século (quando o conceito de doença ainda era baseado na noção de Virchow de patologia celular); 2. a noção predominante do que seja científico, a qual implica no uso de métodos empíricos que envolvem experimento, observação, mensuração e generalização; 3. a necessidade da psiquiatria em buscar paridade com o 'status' científico das outras especialidades médicas; 4. o impacto limitado das psicoterapias no tratamento das formas mais severas de doença mental, em contraste com o sucesso relativo das farmacoterapias; 5. o desenvolvimento de métodos psicométricos em psicologia e sua adaptação para a psicopatologia; 6. a expansão das neurociências, abrangendo farmacologia, fisiologia e o advento de recursos tecnológicos de investigação cerebral, e as tentativas da psiquiatria de incorporá-los. Em nome da ciência e da 'objetividade', no entanto, há duas perguntas que devem ser respondidas. A primeira delas diz respeito ao que se entende por objetivo e subjetivo e, relacionado a isso, se essa separação é pertinente em psiquiatria. Uma vez que essa separação tem sido adotada, a segunda pergunta se refere às consequências dessa dicotomia para a psiquiatria. Elementos para responder a essas perguntas podem ser procurados fora e dentro da disciplina. No contexto mais amplo de ciências como a física, não mais se aceita a noção de que aquilo que é observado independe daquele que observa. Depois que Werner Heisenberg publicou seu 'princípio da incerteza' em 1922, ele e Neils Bohr formularam a teoria da complementaridade, segundo a qual o experimentador influencia ativamente o resultado de seu experimento. Ao medir um objeto, o observador interage com o objeto, de modo que este se revela não como ele realmente é, mas sim em função de como é medido. Admite-se que o experimento e seus resultados não são neutros e atualmente, portanto, a 'objetividade' de observações empíricas já não pode dispensar as aspas. A ciência contemporânea é mencionada porque deveria ser esta, em princípio, a fonte de inspiração para qualquer psiquiatria que se pretenda científica. Neste caso, contudo, parece não haver corroboração para a idéia de que psiquiatria científica e psiquiatria 'objetiva' sejam sinônimos. A esse nível, no entanto, a questão do objetivo e do subjetivo em psiquiatria só está sendo tocada de forma tangencial. Ocorre que a abordagem direta do problema faz parte da própria evolução da psiquiatria enquanto especialidade. Em fenomenologia, o conceito de fenômeno é postulado como sendo o produto da relação entre sujeito e objeto. O objeto da observação fenomenológica não tem sentido em si: é o sujeito quem atribui sentido ao objeto que apreendeu em sua consciência o qual, então, pode ser descrito como fenômeno. Aqui, o sentido do objeto nunca poderá ser 'objetivo'. A psicopatologia descritiva - ou seja, a base da psiquiatria moderna - é fruto da aplicação do método fenomenológico no estudo das doenças mentais. Ainda hoje, referências à fenomenologia são frequentes na literatura especializada, muito embora nem sempre do modo mais apropriado. Na medida em que é supostamente adotada mesmo por aqueles que vêem na busca da objetividade a grande meta da psiquiatria, a fenomenologia constitui um canal legítimo para trazer a discussão para dentro da disciplina. Uma vez que foi Karl Jaspers quem introduziu a fenomenologia em psicopatologia, é interessante rever como ele se posicionava sobre a questão do objetivo e do subjetivo em psiquiatria:
  8. 8. 8 Em psicopatologia, segundo Jaspers (1912), convenciona-se incluir no campo do 'objetivo': a) aqueles eventos concretos que podem ser percebidos pelos sentidos, tais como reflexos, fisionomia ou atividade motora; e b) o que há ou não de racional no conteúdo daquilo que o paciente diz, critério este que permite a identificação, por exemplo, de idéias delirantes ou falsificações da memória. Portanto, o 'objetivo' em psicopatologia se refere a tudo aquilo que pode ser demonstrado de modo direto e convincente a qualquer pessoa dotada de (a) sensopercepção e (b) raciocínio lógico. Sintomas 'subjetivos', por seu turno, são aqueles que não podem ser percebidos pelos órgãos dos sentidos: o observador só consegue alcançá-los ao transferir-se para a mente do outro indivíduo, isto é, através de empatia. Sua apreensão não depende de esforço intelectual, mas sim de que o observador participe das experiências da outra pessoa. São considerados sintomas 'subjetivos' (a) todas as emoções e processos interiores - como medo, tristeza e alegria - cuja experiência pelo outro indivíduo nós presumimos a partir de suas manifestações físicas "externas"; (b) experiências e fenômenos psíquicos descritos pelo paciente, aos quais o acesso só é possível através do próprio paciente e, portanto, de acordo com a maneira como ele mesmo os julga e apresenta; e (c) processos mentais que temos de inferir de fragmentos desses dois tipos de dados, (a) e (b), e que se manifestam através das ações do paciente e no modo como ele se conduz na vida. Adeptos de uma psiquiatria 'objetiva' defendem o argumento de que, em contraste com os sintomas 'subjetivos', somente os sintomas 'objetivos' oferecem a definição e a clareza necessárias para a investigação científica. Para que o ideal da psiquiatria 'objetiva' fosse atingido, portanto, o 'subjetivo' deveria ser eliminado do estudo das doenças mentais, de modo que este se concentrasse no 'objetivo' exclusivamente. Para Jaspers, contudo, a consequência natural de uma psiquiatria 'objetiva' é uma psiquiatria sem psique. Os limites da psiquiatria objetiva A despeito da observação de Jaspers, a dicotomia entre aspectos 'objetivos' e 'subjetivos' em psiquiatria foi mantida. Avanços terapêuticos biológicos criaram a expectativa de que uma psiquiatria tão 'objetiva' quanto a neurologia ou a cardiologia estivesse à mão. Um arsenal de 'instrumentos objetivos' para identificar e medir os vários distúrbios psiquiátricos foi introduzido, incluindo classificações operacionais padronizadas, entrevistas estruturadas, questionários e escalas de avaliação. Passou-se, então, a procurar por correlações entre sintomas psiquiátricos circunscritos e funções cerebrais. Dados biológicos 'objetivos' sobre entidades psicopatológicas foram acumulados, entendendo-se que seria esta a avenida a seguir para que os mecanismos biológicos das doenças mentais fossem finalmente desvendados. Nesta altura, não há dúvida de que muitas informações foram levantadas e de que houve grande progresso em áreas como a psicofarmacologia; no entanto, há debate a respeito tanto dos mecanismos biológicos quanto das doenças mentais aos quais estas informações se referem. Charlton (1990) argumenta que as teorias correntes para os mecanismos biológicos das doenças mentais ainda são aquelas que surgiram à luz das hipóteses para os mecanismos de ação dos tratamentos biológicos em psiquiatria, a maioria dos quais (eletroconvulsoterapia, fenotiazinas, tricíclicos, lítio) foi mais ou menos produto do acaso. Por exemplo, a descoberta das fenotiazinas originou a hipótese dopaminérgica da esquizofrenia, ao passo que os tricíclicos e IMAO's levaram à hipótese aminérgica da depressão. No entanto, o modo como as funções cerebrais têm sido intepretadas continua sendo basicamente o
  9. 9. 9 mesmo da época em que só três ou quatro neurotransmissores eram conhecidos. Face à descoberta de mais de cinquenta outros neurotransmissores e neuromoduladores, em combinação com a enorme complexidade das interações entre eles, as teorias biológicas existentes parecem hoje simples demais, mesmo quando vistas em termos estritamente biológicos. O cérebro que essas teorias descrevem não faz justiça ao cérebro que temos. Quanto à versão 'objetiva' das doenças mentais fornecida por classificações operacionais padronizadas e entrevistas estruturadas, a crítica ao resultado é hoje feita justamente por autores que, como Van Praag, contribuíram para a consolidação dos fundamentos biológicos da psiquiatria moderna: Recentemente, Van Praag salientou que os critérios "major" dos sistemas diagnósticos padronizados correspondem somente aos chamados sintomas psicopatológicos objetivos, ou seja, aqueles que são claramente definidos, fáceis de estabelecer e o alvo principal dos métodos psicométricos. Esses sintomas incluem: a) comportamentos que podem ser observados e identificados independentemente da comunicação verbal (ex. manifestações motoras, certos componentes de síndromes ansiosos e depressivos); b) estados que são comunicados espontaneamente (ex. "sinto-me deprimido") ou que são confirmados sem ambiguidade ao questionamento direto (ex. "sim, de fato, sinto-me deprimido"). Por pura conveniência, fenômenos que não são facilmente mensuráveis são qualificados de não- científicos, 'subjetivos' e excluídos da psicopatologia 'objetiva'. Portanto, a psicopatologia 'objetiva' não considera os sintomas que: a) são 'quase-subjetivos' porque são vagos, indefinidos e sua única evidência está naquilo que o paciente diz (ex. a angústia, incerteza e antecipação ansiosa do humor delirante, experimentadas quando o delírio ainda não se cristalizou); b) são subjetivos porque pertencem ao mundo experiencial do paciente, não se expressam em comportamento observável ou fenômenos mentais delineados, e nem são verbalizados como tal (ex. o afeto doloroso no humor deprimido); c) são subjetivos porque são conceituados como sintomas (ou fenômenos) na mente do examinador. Oitenta anos depois de Jaspers, Van Praag reafirma que: 1. o objetivo e o subjetivo em psicopatologia representam dois extremos de um espectro e seus domínios se misturam em vários níveis; 2. um estado psicopatológico pode abranger desde o claro e inconfundível ('objetivo') até o ambíguo e que requer interpretação ('subjetivo'); 3. os dois componentes estarão invariavelmente presentes em todos os quadros psicopatológicos. Nesse caso, é possível que a doença mental descrita pela psicopatologia 'objetiva' não corresponda à doença mental tal qual experimentada pelos pacientes e tratada pelos médicos na prática clínica. Charlton aponta para essa possibilidade ao comentar que os resultados objetivos de pesquisas sobre esquizofrenia ou depressão são originados de estudos de grupos de pacientes, a partir dos quais advirão conclusões relativas ao que seriam o esquizofrênico ou o deprimido "médios". No entanto, o esquizofrênico e o deprimido "médios" existem na realidade tanto quanto o indivíduo "médio" que tem 1,8 pernas e 2,4 filhos. Da categoria diagnóstica ao paciente individual O advento de critérios diagnósticos padronizados permitiu avanços inquestionáveis no que toca à uniformização terminológica, quadros de referência para estudos empíricos e intercâmbio de informações em psiquiatria. Foram introduzidas condições para a execução de levantamentos epidemiológicos sobre os distúrbios psiquiátricos. As contribuições resultantes envolvem desde a obtenção de dados essenciais ao planejamento de serviços de saúde mental àidentificação de fatores de risco para as diferentes condições clínicas. O
  10. 10. 10 desenvolvimento de métodos para estudos controlados possibilitou a avaliação e o aperfeiçoamento de tratamentos biológicos e psicológicos em psiquiatria. Destaque-se que, fruto da atividade experimental, há hoje fundamentos para o uso racional de recursos farmacológicos nos distúrbios mentais e meios que permitem comparar e refinar técnicas de psicoterapia. Contudo, por maior que seja o valor prático de sistemas de classificação como o DSM-III-R, CID-10 ou DSM-IV, as categorias diagnósticas que descrevem correspondem basicamente ao que seriam denominadores comuns entre grupos de pacientes. Além das críticas existentes à própria estrutura desses sistemas, muitas das categorias diagnósticas que eles incorporam permanecem abertas à discussão e controvérsia. Evidentemente, as mesmas considerações se estendem às entrevistas estruturadas que acompanham esses sistemas, e também se aplicam às escalas de avaliação. Em função de sua própria finalidade, esses sistemas e instrumentos excluem aspectos individuais e subjetivos do processo diagnóstico. A esse respeito, Cawley (1993) salienta que a ênfase no paciente individual é central à psiquiatria. Para o autor, a psiquiatria não é apenas uma ciência, na medida em que se trata de uma disciplina nomotética e idiográfica: enquanto ciência aplicada, incorpora o que há de universal no conhecimento científico, ao mesmo tempo em que também reconhece o que há de único no indivíduo. Na prática, a abrangência da formulação diagnóstica e do tratamento sempre depende tanto do que há de generalizável como também do que há de individual em cada caso. Pacientes com sintomatologia semelhante podem ter diferenças importantes em suas histórias pregressas e circunstâncias pessoais, com consequentes implicações para o manejo clínico de cada caso. Dois pacientes deprimidos com o mesmo "score" de 23 pontos na Escala de Hamilton para Depressão podem diferir muito em sua apresentação clínica e no impacto que a doença tem na vida de cada um. Por outro lado, diagnósticos baseados exclusivamente em listas de sintomas podem obscurecer o raciocínio clínico e permitir que a verdadeira natureza do problema passe despercebida (caso 1), havendo o risco de que favoreçam conclusões e condutas simplistas ou equivocadas por parte do médico desavisado (como, por exemplo, tratar 'sintomas' e, portanto, polifarmácia). Ademais, são ignorados todos os dados que, apesar de sua relevância clínica, emergem ou não em função do modo como o médico interage com o paciente, ou seja, os dados que Jaspers e Van Praag chamam de subjetivos. Na verdade, a noção precisa do que se passa em cada caso dependerá sempre da exploração do indivíduo e seu contexto. Para tanto, segundo Cawley, o método clínico da psiquiatria abrange seis elementos fundamentais, ou axiomas, que estariam além do alcance da ciência 'objetiva': 1. o componente idiográfico, ou seja, o que há de singular no indivíduo; 2. a consciência do eu no sentido fenomenológico, isto é, a experiência do eu enquanto unidade, identidade e atividade que se estende ao longo do tempo, conectando o passado ao presente e se projetando no futuro, em oposição ao mundo externo; 3. processos intrapessoais, em termos das experiências subjetivas e vida interior que compõem o fluxo da consciência, que único ao eu do indivíduo e no curso do qual realidade e fantasia se misturam; 4. processos interpessoais, com respeito às relações e trocas entre os indivíduos e com o ambiente; 5. empatia, ou a compreensão intuitiva do mundo interno do outro; 6. comunicação, que pode ser direta e indireta, verbal ou não-verbal.
  11. 11. 11 Em conclusão, a dissociação da psiquiatria nos componentes 'objetivo' e 'subjetivo', embora seja conveniente para certas finalidades, é uma divisão arbitrária e sujeita a inconsistências. Primeiramente, o psiquiatra estará sempre lidando, de um modo ou de outro, com os componentes 'objetivo' e 'subjetivo' frente ao paciente individual: o médico procura identificar no paciente tanto o que este apresenta em comum com outros pacientes, quanto aquilo que tem de único e pessoal. No processo, ele estará empregando recursos 'objetivos' - como as observações que sua sensopercepção lhe permite fazer - e 'subjetivos' - como a empatia ou, na ausência desta, no mínimo a intepretação que faz de seus achados. Em segundo lugar, mesmo os padrões de comportamento, atividade motora e demais manifestações que são 'objetivamente' observáveis não têm um significado clínico intrínseco: é sempre o médico quem atribui sentido clínico (e denomina de sintoma) àquilo que nota no paciente. A orientá-lo na detecção e delineamento dos sintomas, o psiquiatra estará se baseando em construtos conceituais - em particular, no conceito de doença mental. Portanto, pode-se perfeitamente defender o argumento de que, em última análise, o exame psiquiátrico corresponde a um exercício de subjetividade em sua totalidade. Por esse prisma, a escolha de um componente às custas da exclusão do outro não passa de um artefato, simplesmente. Enquanto as outras especialidades podem passar ao largo da questão do que é objetivo e subjetivo, em psiquiatria essa questão continua ocupando um lugar central. O debate que persiste - e persistirá -a esse respeito talvez seja a indicação mais contundente da complexidade e variedade de fatores a serem considerados no estudo das doenças mentais. Ao nível prático, isso significa que, frente ao paciente psiquiátrico, ainda não há substituto para a entrevista e a anamnese psiquiátricas como o método principal de investigação clínica à disposição do especialista. Entrevistas Abertas e Entrevistas Estruturadas Entrevistas abertas e entrevistas estruturadas representam dois estilos opostos de examinar pacientes. A coleta de material clínico é o que se pretende em ambos os casos, muito embora não obrigatoriamente para o mesmo fim. Na entrevista aberta, propõe-se que o médico seja nêutro e que sua intervenção se limite ao mínimo necessário. Desse modo, busca-se favorecer que o paciente se expresse de modo tão livre e espontâneo quanto possível. Entrevistas abertas são mais frequentemente adotadas quando a abordagem do paciente não é centrada no diagnóstico médico. Muitos profissionais de orientação psicanalítica são adeptos de entrevistas abertas desde o primeiro contato com o paciente. Entrevistas estruturadas, por sua vez, são baseadas em sequências de perguntas pré- estabelecidas em questionários padronizados. Seu principal objetivo está em tentar assegurar a validade e confiabilidade do diagnóstico psiquiátrico, ou seja, que o diagnóstico corresponda a critérios definidos e que o índice de concordância entre profissionais para as diferentes categorias diagnósticas seja o maior possível (Tabela 1). A validade e confiabilidade dos sistemas diagnósticos e entrevistas estruturadas são discutidas no Capítulo 3. Há também entrevistas e escalas desenvolvidas para avaliar a gravidade dos distúrbios psiquiátricos, através das quais tenta-se quantificar a intensidade dos sintomas - ou conjunto de sintomas - considerados relevantes nas diferentes categorias diagnósticas (veja tabela 2 para alguns exemplos). A avaliação dos sintomas também pode ser feita pelo próprio paciente através de questionários ou escalas analógicas de auto- avaliação. Entrevistas estruturadas e escalas de avaliação são hoje consideradas imprescindíveis para atividades de pesquisa e estudos epidemiológicos em psiquiatria.
  12. 12. 12 A experiência com entrevistas abertas, entrevistas estruturadas e escalas de avaliação é útil para que o psiquiatra refine sua técnica de examinar pacientes, especialmente em termos de o que e como ouvir e perguntar. Na clínica, escalas de avaliação podem ser particularmente valiosas para o acompanhamento da evolução dos pacientes e monitoração do tratamento. Contudo, esses métodos não são substitutos do exame clínico, mas tão-somente recursos adicionais cujo valor depende do modo como empregados. Em psiquiatria clínica, aonde o modelo médico é adotado, a observação do paciente não pode ser neutra porque tem uma intenção: a formulação diagnóstica, que representa a base da intervenção terapêutica. É da formulação diagnóstica que dependem todas as decisões envolvidas no manejo clínico do caso, entre as quais a de recomendar-se ou não determinada forma de psicoterapia ao paciente. A observação do doente tampouco pode ser rigidamente direcionada no sentido de simplesmente classificar sua condição de acordo com determinada categoria diagnóstica. Afinal, isso implica em omitir do raciocínio clínico o que há de individual e de mais importante em cada caso.
  13. 13. 13 Tabela 1. Entrevistas padronizadas em psiquiatria entrevista sistema diagnóstico características Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia (SADS) Research Diagnostic Criteria (RDC) Endicott J. & Spitzer R.L. (1978). Archives of General Psychiatry, 35, 837 - 844. semi-estruturada, com duas seções principais: uma para sintomas atuais e outra para história psiquiátrica do ano anterior. Versões SADS, SADS-L e SADS-C. Requer que o entrevistador tenha experiência clínica Diagnostic Interview Scheule (DIS) Critérios de Feighner, RDC e DSM-III Robins L., et al. (1979). The National Institute of Mental Health Diagnostic Interview. Rockville: NIMH. estruturada, com diversas seções diagnósticas não hierarquizadas. Não requer experiência clínica Structured Clinical Interview for DSMIII-R (SCID) DSMIII-R Spitzer R.L., et al. (1985). Instruction Manual for the Structured Clinical Interview for DSMIII-R (SCID). New York: New York State Psychiatric Institute. estruturada, com duas seções principais: SCID-I (eixo I) e SCID-II (eixo II: personalidade e questionário de auto-avaliação para ‗screening‘). Existem três versões, todas requerem entrevistadores treinados. Present State Examination CATEGO Wing J.K., Cooper J.E. & Sartorius N. (1974). Measurement and Classification of Psychiatric Symptoms: an Instruction Manual for the PSE and CATEGO Program. London: Cambridge University Press. entrevista estruturada do estado mental que prescinde de informações sobre história pregressa. Quatro componentes que cobrem 38 síndromes; acompanha glossário com 140 ítens. Requer treinamento clínico
  14. 14. 14 Tabela 2. Exemplos de escalas de avaliação em psiquiatria DIAGNÓSTICO ESCALA CARACTERÍSTICAS esquizofrenia NEGATIVE SYMPTOM RATING SCALE. Jager AC, Kirch DG & Wyatt RJ (1985) Psychiatry Research,16, 27-36. entrevista semi-estruturada, 10 ítens com escalas de 7 pontos. Avalia alterações do pensamento, volição, cognição e afeto. QUALITY OF LIFE SCALE. Heinrichs DW, Hanlon TE & Carpenteer WT (1984) Schizophrenia Bulletin,10, 388- 398. entrevista semi-estruturada, 21 ítens com escalas de 7 pontos. Avalia sintomas negativos e deficitários. mania BECH-RAFAELSEN RATING SCALE FOR MANIA. Bech P, Bolwig TG, Kramp P e cols (1979) Acta Psychiatrica Scandinavica, 59, 420-430. avaliação baseada na entrevista clínica, 11 ítens com escalas de 5 pontos. depressão HAMILTON RATING SCALE FOR DEPRESSION. Hamilton M (1960) Journal of Neurology, Neurosurgery and Psychiatry,23, 56-62. entrevista clínica com 21 ítens. A mais usada, ponto de referência para validação de escalas para depressão. MONTGOMERY-ASBERG DEPRESSION RATING SCALE. Montgomery SA & Asberg M (1979) British Journal of Psychiatry,134, 382- 389. 17 ítens, sensível a mudanças no quadro clínico. Validada no Brasil v. Dratcu L, Costa Ribeiro L & Calil HM (1985) Revista da Associação Brasileira de Psiquiatria,7(25), 59-65. ansiedade HAMILTON RATING SCALE FOR ANXIETY. Hamilton M (1959) British Journal of Medical Psychology,32, 50-55. 14 ítens, aplicada na entrevista clínica, usada para medir resposta ao tratamento. ZUNG ANXIETY SCALE. Zung WK (1971) Psychosomatics,12, 371-379. 20 ítens baseados no comportamento e respostas do paciente.
  15. 15. 15 A Entrevista Psiquiátrica Dois aspectos fundamentais: estrutura da anamnese e atitude do médico O grau de qualidade do exame psiquiátrico deriva da forma como o psiquiatra conduz a entrevista, de sua atenção aos detalhes de significância e da preocupação em dar direção aos dados levantados. Ao longo da experiência profissional, cada psiquiatra desenvolverá seu estilo próprio de examinar pacientes. Contudo, estilos pessoais devem evoluir no sentido do aperfeiçoamento em lidar com os dois elementos que compõem a base da entrevista psiquiátrica. Em primeiro lugar, a elaboração da história clínica e do exame do estado mental do paciente relaciona-se diretamente à habilidade do psiquiatra em obter informações relevantes e ordená-las de modo coerente. Portanto, é essencial que a estrutura da anamnese esteja sempre presente como pano de fundo (Tabela 3). Só assim o examinador poderá dirigir a entrevista de um tópico a outro sem perder de vista toda a dimensão do terreno a ser explorado. Do mesmo modo, a familiaridade com conceitos de psicopatologia é fator sine qua non para que possa proceder ao exame do estado mental. Em segundo lugar, a atitude do psiquiatra em relação ao paciente éigualmente importante. Mais que em qualquer outra especialidade, o levantamento do material clínico em psiquiatria requer a cooperação do paciente com o médico. Esta dificilmente será obtida caso não se estabeleça uma relação de confiança entre as duas partes. Naturalmente, compete ao médico, e não ao paciente, o esforço para que este objetivo seja alcançado. De fato, a entrevista quase sempre é também o marco inicial do tratamento. Começando a entrevista A entrevista deve proceder em um ambiente confortável, sem interrupções. O profissional deve apresentar-se e colocar o paciente à vontade. A entrevista pode ter início com perguntas como "em que posso ajudá-lo?" ou "o que o trouxe a essa consulta"? Quando a iniciativa para o diálogo parte do paciente, a escuta atenta por alguns minutos deve servir para encontrar a melhor forma de estabelecer o contato. Muitas vezes o paciente não sabe exatamente porque foi encaminhado ao psiquiatra, ou então foi visto por outro psiquiatra e quer comentar a respeito. Dúvidas e receios a respeito da consulta ou do papel do psiquiatra podem estar presentes. Não raro, o estigma ainda hoje associado à doença mental e psiquiatria pode ser causa de mal-estar. O contato certamente será facilitado se o paciente se sentir esclarecido, assegurado do respeito à sua privacidade e da receptividade às suas queixas. Cabe ao psiquiatra agir com tato e sensibilidade, permitindo que o paciente se expresse sem receio de preconceitos ou julgamentos. O médico deve ser cortês, amistoso e empático, mas sempre pautando sua conduta na atitude profissional. A avaliação psiquiátrica geralmente requer pelo menos 50 minutos e começa no momento em que o médico e o paciente se apresentam, se não antes. A constituição física e expressão facial do paciente, seus trajes, gestos, movimentos, postura, reações e tom de voz podem oferecer indicações úteis não só sobre o quadro clínico, como também sobre a melhor maneira de abordar o caso. A observação desses aspectos corre em paralelo com, e é tão importante quanto, o registro do relato verbal do paciente. O psiquiatra deve canalizar o período introdutório com o paciente para assumir comando da situação e dar início à entrevista propriamente dita. Sua atenção deve acompanhar não só o que o paciente diz, mas também como o diz e o que está fazendo enquanto o diz. Ao mesmo tempo, éimportante que o médico esteja atento às suas próprias reações, registrando-as
  16. 16. 16 mentalmente para posterior elaboração. Gestos e comentários devem ser controlados, mas dúvidas apresentadas pelo paciente merecem explicação sempre que necessário ou possível. Conduzindo a entrevista As perguntas precisam ser claras, formuladas de modo que o paciente as entenda sem dificuldade. A arquitetura da anamnese servirá para evitar a dispersão das entrevistas abertas, o que é especialmente útil quando a dispersão é favorecida pela própria condição do paciente. Evocar a "volta aos fatos" pode ser uma necessidade quando se examina pacientes prolixos, histriônicos ou maníacos. Isso não significa que se vá optar pela repetição mecânica e monótona de perguntas. Pelo contrário, a sequência rígida de perguntas de uma entrevista estruturada é exemplo do que deve ser evitado. Questões padronizadas e interrupções mal feitas dificilmente irão favorecer o clima necessário para um contato produtivo. O examinador deve adaptar a entrevista ao paciente, e não o paciente à entrevista. Tanto quanto possível, a entrevista deve ser dinâmica e flexível, de modo a permitir o fluxo de informação e espaço para que o paciente mencione aquilo que julga importante. Não raro, um detalhe pronunciado espontaneamente pode mudar o rumo da entrevista, a conclusão diagnóstica e toda a conduta do caso (Caso 1). Caso 1. Um homem solteiro de 30 anos, encaminhado para revisão do esquema medicamentoso que vinha recebendo, apresentou-se com queixa de ansiedade severa há 4 anos, cuja origem atribuía a duas viroses. O problema fez com que perdesse seu emprego na Bolsa de Valores. No início, sintomas como náusea, falta de ar, espasmos na garganta e tensão muscular ocorriam quando viajava de ônibus ou metrô, mas logo passou a sentir-se extremamente ansioso em qualquer situação de natureza social. Com o tempo, já não conseguia mais sair de casa e, depois, nem sequer da cama. Ficou profundamente deprimido, com insônia severa, substancial perda de peso e idéias de suicídio. Internado por 4 meses, foi tratado com psicofármacos e terapia comportamental, mas os sintomas ansiosos voltaram poucas semanas depois da alta. Após três outras internações, passou a viver com os avós maternos. O paciente compareceu à consulta acompanhado do avô. Sua prescrição consistia de vários antidepressivos e hipnóticos. No relato de sua história pessoal, contou que permanecera com a mãe depois do turbulento divórcio dos pais, ocorrido quando tinha um ano de idade. Mencionou um "branco" em sua memória envolvendo o período dos 10 aos 12 anos de idade. Indagado sobre sua história sexual, solicitou que o avô deixasse a sala. Revelou, então, o "medo terrível" que sentia sobre sua sexualidade desde os 16 anos e seus "pensamentos homossexuais", algo sobre o que nunca havia comentado antes com ninguém. Ainda era virgem e acreditava-se impotente. Ao explorar-se a possível conecção entre suas dificuldades sexuais e o "branco" na memória, relatou episódio ocorrido aos oito anos de idade, no qual a mãe e o padrasto o induziram a manipular a genitália do último. Encaminhado para psicoterapia, veio a mencionar outros episódios de abuso na infância que, juntamente com seus problemas sexuais, provaram ter papel central na gênese do quadro ansioso. Uma vez criado o clima propício, o médico deve perguntar até sentir-se satisfeito de que cobriu todas as áreas de interesse para o caso. As omissões, hesitações, reações e gestos do paciente estarão indicando o campo a ser explorado tanto quanto aquilo que ele diz. O trabalho do detetive serve de analogia: a tarefa requer tato, respeito à sensibilidade do doente e, muitas vezes, a abordagem indireta do problema. Por exemplo, há os delírios em formação ou já cristalizados, sobre os quais o paciente tem alguma crítica e prefere manter
  17. 17. 17 em segredo. Talvez o paciente não consiga comunicar suas experiências justamente por não entendê-las ou não encontrar palavras que as descrevam (humor delirante). Auto- imagem e o receio de admitir o problema para si mesmo podem estar envolvidos na negação da doença (depressão, ansiedade patológica). Com freqüência, o paciente não quer expor episódios de sua vida (abuso sexual na infância, estupro) ou certas emoções e sentimentos (medo, ódio, auto-depreciação) que lhe provoquem dor ou vergonha. Do mesmo modo, evita mencionar suas dificuldades sexuais e fantasias. Por receio de ser taxado doente mental e da crítica dos outros, deixa de buscar ajuda para seus ataques de pânico. Déficits cognitivos (demências) e alterações da consciência (pequeno mal epiléptico) não detectados anteriormente podem estar presentes. Ou, então, é possível que o doente não expresse sua queixa com clareza por causa de seu nível de instrução ou da limitação de seus recursos intelectuais. Por outro lado, mentiras, contradições e confabulações podem ser indicativas do próprio quadro clínico em questão (alcoolismo, dependência de drogas). Tentativas de manipular o médico com alguma finalidade através de sedução ou ameaças, ou a intimidade indevida que tenta negar o caráter profissional da entrevista ou o papel do médico podem estar sugerindo histrionismo ou distúrbio de personalidade. Concluindo a entrevista É conveniente fazer anotações desde o princípio, mas de modo a não interferir com o curso do exame e com a observação do paciente. O 'rapport' e a fluidez da comunicação com o paciente têm prioridade durante toda a entrevista e, se necessário, anotações devem ser deixadas para o final. Depois que a história, o exame do estado mental e o exame físico tenham sido feitos, o médico deve oferecer ao paciente um sumário daquilo que registrou, destacando o que parecem ser os pontos centrais do problema. É recomendável, então, que pergunte ao paciente se este acha que seu problema foi registrado corretamente (ex. 'você acha que estou com uma noção clara de suas dificuldades'?) e se há algo mais que quer acrescentar (ex. 'há algo que você julga importante e que queira me dizer, mas que não foi mencionado durante a entrevista?'). Em seguida, as conclusões da avaliação e os próximos passos serão apresentados ao paciente de forma clara, incluindo-se aqui todas as instruções (ex. dose e horário da medicação, próxima consulta) e demais aspectos do acompanhamento clínico (ex. motivo dos exames laboratoriais ou do encaminhamento para psicoterapia). O paciente deve ser encorajado a manifestar qualquer dúvida que possa ter a respeito. Uma vez que suas dúvidas tenham sido respondidas, a entrevista pode ser encerrada. Frequentemente, uma única entrevista não é suficiente para que toda a anamnese seja completada. Ademais, a consulta a outras fontes -como parentes, cônjuge ou colega - poderá prover detalhes adicionais importantes sobre o caso, além de fornecer um esboço do modo como o paciente se relaciona com os outros. Informações de familiares ou pessoas próximas ao paciente podem ser vitais para a confirmação de certos diagnósticos e para que se estabeleçam os níveis de intervenção. Material fornecido por outras fontes deve ser anotado `a parte e ter sua origem especificada. O relatório final será preparado a partir do conjunto de informações obtidas do paciente e outras fontes, as quais serão então compiladas e ordenadas de acordo com a estrutura da anamnese. O conjunto da anamnese deverá fornecer elementos não só para o diagnóstico da doença, mas também para a identificação dos fatores predisponentes, precipitantes e perpetuantes da doença no indivíduo.
  18. 18. 18 Tabela 3. Esquema de avaliação do paciente psiquátrico HISTÓRIA Identificação Origem e motivo do encaminhamento Queixa e duração História pregressa da moléstia atual Antecedentes familiares Antecedentes pessoais nascimento e desenvolvimento neuropsicomotor infância, adoloscência e vida escolar desenvolvimento sexual, vida conjugal e familiar vida profissional situação sócio-econômica História médica Antecedentes psiquiátricos Medicamentos, álcool e abuso de drogas História forense Personalidade pré-mórbida Exame físico EXAME PSIQUIÁTRICO Apresentação e comportamento Discurso Afetividade e humor Conteúdo do pensamento Sensopercepção Funções cognitivas consciência orientação atenção e concentração memória inteligência Juízo e crítica Reação do entrevistador FORMULAÇÃO DIAGNÓSTICA Descrição do caso Diagnóstico diferencial Fatores etiológicos Manejo clínico Prognóstico Estrutura da Anamnese Psiquiátrica Identificação. Nome, sexo, idade e procedência, grupo étnico, estado civil, local de residência, profissão, religião.
  19. 19. 19 Origem e motivo do encaminhamento. Como e porque o paciente chegou ao psiquiatra. Por indicação de outro médico? De que especialidade? Por indicação de outro profissional (ex. psicólogo, assistente social, advogado)? Veio por iniciativa de familiares ou iniciativa própria? Com que finalidade? Veio sozinho ou acompanhado? Queixa e duração. Breve descrição, nas palavras do paciente, sobre o problema para o qual necessita de ajuda ou veio à consulta. A queixa representa o motivo que levou o paciente a procurar o médico e indica a entrada do terreno a ser explorado no curso do exame. Note-se que o início da queixa não corresponde necessariamente ao início da história pregressa da moléstia atual (Caso 2). Caso 2. Um artista plástico de 26 anos de idade, solteiro e recém-chegado ao país, foi encaminhado pelo clínico geral com queixa de ataques de pânico há três semanas. O psiquiatra que o examinara dias atrás havia diagnosticado transtorno do pânico e prescrevera clomipramina. O paciente compareceu à consulta de óculos escuros, os quais manteve ao rosto, e trazia consigo uma garrafa de água mineral, da qual bebia a intervalos. Três semanas antes da consulta, sofreu um ataque de pânico numa estação do metrô e pensou que iria morrer. Recuperou-se após alguns minutos mas, com a repetição dos ataques, ele agora receava sair de casa. Indagado sobre o início de seus problemas, revelou que haviam começado há seis anos, quando ouviu vozes ordenando-lhe que se matasse. Na ocasião, foi internado em hospital psiquiátrico e tratado com neurolépticos, que foram mantidos por um ano. Mais tarde, sofreu um "ataque de nervos" e foi tratado com lítio em ambulatório. Além de outras drogas, o paciente fazia uso endovenoso de heroína desde os 13 anos de idade e fora diagnosticado como portador de hepatite C. Em seu país de origem, morava numa comunidade de artistas e vivia de ocupações esporádicas. Decidira viajar para conhecer o mundo. Seu discurso era incoerente e ele parecia absorto em seus pensamentos. Questionado a respeito, revelou sua preocupação com a terrível guerra prestes a eclodir na Asia Central. As informações haviam-lhe chegado por telepatia e mensagens secretas dirigidas a ele através do aparelho de televisão. O paciente também confirmou a ocorrência de alucinações auditivas, além de fenômenos como roubo, bloqueio e transmissão do pensamento. História pregressa da moléstia atual. A história pregressa da moléstia atual é a parte da anamnese que busca discernir algum padrão reconhecido na origem, evolução e características das alterações referidas pelo paciente. A história é da doença, e não do doente. Aqui, é importante que se estabeleça: 1. quando a doença começou? 2. houve algo que precipitou a doença? 3. como a doença evoluiu? 4. qual a gravidade da doença? Para a elaboração da história, há que se: a) investigar o momento e circunstâncias em que as primeiras alterações surgiram, e de que modo. Por exemplo, uma história de alcoolismo pode ser secundária a uma história de depressão ou a um distúrbio ansioso. Um quadro neurológico ou uma história de esquizofrenia podem ser o principal problema por trás de uma queixa de sintomas ansiosos (Caso 2); b) especificar os sintomas e outros dados importantes para o diagnóstico diferencial (Tabela 4). Obter a descrição detalhada dos sintomas, de sua frequência, duração,
  20. 20. 20 curso, flutuações e fatores de piora ou melhora; restrições e mudanças na vida e rotina do indivíduo; c) respeitar a seqüência cronológica dos sintomas e eventos relacionados, procurando pelo fio condutor que se estende desde as primeiras manifestações da enfermidade até o estado clínico do paciente à entrevista. Tabela 4. Informações colhidas na história clínica que permitem distinguir convulsões epilépticas de ataques histéricos epilepsia histeria padrão do ataque similar variável início súbito geralmente gradual sinal de aviso se presente, estereotipado variável (ex. hiperventilação) grito no início durante o ataque convulsão fase tônico-clônica estereotipada variável (ex. rigidez alternada com movimentos violentos) falar durante o ataque nunca frequentemente mordedura língua lábios, mãos, outras pessoas micturição muito comum muito rara ferimentos frequentes infrequentes duração alguns minutos vários minutos, às vezes muito mais frequência raramente mais que uma ao dia, exceto pequeno mal várias vezes ao dia causa aparente ausente distúrbio emocional local qualquer local ambientes fechados, geralmente em casa presença de outros às vezes quando só; pode ocorrer durante o sono sempre na presença de outros, geralmente parentes (adaptado de Gowers, 1885, com base na descrição de Scott, D.F. (1978). Psychiatric aspects of epilepsy. British Journal of Psychiatry, 132, 417 - 430). Uma indicação de que o objetivo da história foi cumprido é dada quando a hipótese diagnóstica parece emergir de sua leitura. Outra, quando a história se mostra compatível com os achados do exame do estado mental. A próxima etapa da anamnese visa obter o perfil pessoal do paciente através de informações biográficas, as quais devem cobrir as seguintes áreas: Antecedentes familiares. Levantar detalhes sobre pais e irmãos do paciente. Caso o paciente tenha sido adotado, informações sobre sua família natural e sua família adotiva são igualmente necessárias. Se os pais não são vivos, a causa da morte e a idade do
  21. 21. 21 paciente na ocasião são importantes. Uma história de suicídio pode sugerir um problema familiar, como psicose maníaco-depressiva ou esquizofrenia. Há estudos que indicam que a perda da mãe antes dos onze anos de idade contribui para o posterior desenvolvimento de distúrbios depressivos em mulheres. A morte dos pais pode ter provocado luto patológico ou um transtorno ansioso no paciente. Ausência prolongada ou separação dos pais podem afetar o desenvolvimento da personalidade. O grau de educação e as atividades profissionais dos pais, ao indicar seu nível intelectual e condição social, servirão de referência para avaliar o ambiente em que paciente se desenvolveu e aquilo que alcançou. Características de suas personalidades podem ser relevantes, tanto quanto a descrição do relacionamento dos pais entre si, e destes com o paciente e os outros filhos. É possível que uma história de violência paterna (ou materna), alcoolismo, abuso sexual, rigor excessivo, ou então de permissividade e comportamento imprevisível esteja presente. Doenças na família são de particular importância. No caso de doença psiquiátrica, deve-se investigar a natureza dos sintomas, duração, tratamento e evolução; às vezes o diagnóstico éconhecido. Qualquer indicação de condições com base genética definida, como coréia de Huntington, exige a obtenção de uma história familiar detalhada. Nesse caso, a elaboração de um heredograma ajudará a esclarecer o padrão de hereditariedade. Psicoses funcionais e epilepsia também podem ser familiares, além de algumas formas de retardo mental, especialmente no caso de parentesco próximo entre os pais. Enumerar os irmãos por ordem cronológica de nascimento, mencionando idade, sexo, estado civil, profissão, doenças e características de personalidade. Informações sobre outros parentes devem incluir história de doenças familiares, alcoolismo e antecedentes psiquiátricos. Antecedentes pessoais. As partes a serem cobertas podem ser divididas em cinco: 1.nascimento e desenvolvimento neuropsicomotor  Data e local do nascimento. Ordem de nascimento entre os irmãos.  Gestação: história materna de tabagismo, uso de álcool ou drogas (p.ex. anticonvulsivantes), infecção intrauterina.  Parto: a termo ou prematuro? Normal, cesárea, fórceps, traumatismo, complicações?  Condições ao nascimento: anóxia, baixo peso, icterícia, distúrbio metabólico?  Período neonatal: aleitamento, dificuldades com alimentação, convulsões, doenças.  Desenvolvimento neuropsicomotor: idade ao firmar a cabeça, sentar, engatinhar, ficar de pé, andar, primeiros sons, primeiras palavras. 2.infância, adolescência e vida escolar comportamento e hábitos durante a infância .sono, controle esfincteriano, enurese noturna; .linguagem, gagueira, tiques, estereotipias, traços autistas; .medos, dores abdominais recorrentes, timidez, subordinação excessiva; .hiperatividade, inquietação, crises de raiva, agressividade; .brincadeiras, fantasias, facilidade em fazer e manter amigos; .atitude para com os irmãos, pais e estranhos; reações ao nascimento de irmãos, quando afastado dos pais e a crises na família; .problemas de saúde: infecções, doenças, convulsões, internações hopitalares, cirurgias; .história de negligência ou abuso (físico ou sexual). comportamento e hábitos durante a adolescência .atitude para com o crescimento e o próprio corpo; .relacionamento com colegas, amigos e familiares; .delinquência, fuga de casa;
  22. 22. 22 .períodos de depressão ou isolamento; .interesses (esportes, hobbies), recreação, atividades sociais; .abuso de drogas. vida escolar .idade ao começar e encerrar a vida escolar; .aprendizagem da leitura e da escrita; .ajustamento à escola, rendimento escolar, dificuldades, ausências prolongadas, repetição de ano, atitude para com os colegas, professores e tarefas; .vestibular, vida universitária; .interesses profissionais, científicos, artísticos, políticos e sociais. 3.desenvolvimento sexual, vida conjugal e familiar puberdade e adolescência .curiosidade e jogos sexuais na infância; .puberdade (mudança de voz, barba, menarca), masturbação (idade, fantasias, receios), fantasias homo e heterossexuais; .namoro, primeira relação sexual, relações subseqüentes; .inclinações, experiências, desvios, vida sexual atual; .história menstrual: regularidade, dor, duração, anormalidades; .contracepção, gestações, abortos. vida conjugal e familiar .número de relacionamentos anteriores ao casamento, contato com cônjuge antes do casamento, idade ao casar-se, casamentos e separações anteriores; .idade, ocupação, estado de saúde e personalidade do cônjuge; .dificuldades no relacionamento, qualidade da vida conjugal, dificuldades sexuais, relacionamentos extraconjugais; .idade e sexo dos filhos e sua condição física e psicológica; 4.vida profissional Atividades profissionais após o término da vida escolar: tipos de trabalho, duração, evolução ou interrupções na carreira, motivos de mudança de emprego, períodos de desemprego, responsabilidades, ganhos. Atitude no trabalho, satisfação com a vida profissional, competência, ambições, dificuldades, relacionamento com colegas, superiores e subordinados, motivos de preocupação e ansiedade. 5.situação sócio-econômica Descrição da situação atual da família, condições de moradia, renda familiar, dificuldades financeiras. Convivência familiar, conflitos, eventos recentes de relevância, causas de preocupação. Rotina, problemas no trabalho, com os vizinhos, atividades sociais, lazer, planos. História médica. Em ordem cronológica, todas as doenças, cirurgias, acidentes, traumatismos crânio-encefálicos e internações hospitalares. O estado geral atual de saúde do paciente deve ser investigado, com informações sobre os diversos aparelhos. Observar mudança recente de peso, distúrbios do sono, alteração do apetite e dos hábitos intestinais, perda de energia e fadiga, problemas menstruais ou pré-menstruais. Antecedentes psiquiátricos. Em ordem cronológica, todos os tratamentos psiquiátricos anteriores. Em caso de internações hospitalares, datas, duração e local de cada internação
  23. 23. 23 devem ser mencionados, assim como a natureza do tratamento recebido. Éessencial verificar se o paciente esteve em acompanhamento ambulatorial ou de consultório e interrompeu tratamento (por exemplo, lítio-terapia ou uso regular de neurolépticos). Psicoterapia e prescrição de psicotrópicos (tranquilizantes, antidepressivos) devem ser mencionados. Mesmo quando não houve tratamento, a ocorrência de sintomatologia psiquiátrica (alterações do humor ou comportamento, insônia, ansiedade, medos ou fobias, abuso de álcool ou drogas, etc.) no passado deve ser revista. O paciente pode ter recorrido ao clínico geral, pronto-socorro ou a outros profissionais por causa de sintomas mentais, ou buscado ajuda junto a serviços religiosos e outras fontes. Tentativas de suicídio merecem atenção especial: na medida do possível, procurar estabelecer fatores precipitantes, o estado mental do paciente na ocasião e os danos que sofreu. Medicamentos, álcool e abuso de drogas. Qualquer medicação que o paciente esteja usando deve ser anotada. Observar uso e dependência de tranquilizantes, hipnóticos ou barbitúricos (obtidos com ou sem prescrição médica?), anfetaminas, uso excessivo de aspirinas, auto-medicação. Verificar cada medicamento em pacientes tratados com polifarmácia. Agentes hipotensores, contraceptivos orais e benzodiazepínicos podem contribuir para o surgimento de sintomas depressivos. Doses altas de anfetamina podem originar quadros psicóticos e várias substâncias, como antiparkinsonianos e hipnóticos, induzem estados confusionais. Inquirir sobre consumo de cigarros, café e álcool. Cafeína em excesso agrava sintomas ansiosos. O paciente pode ser reticente sobre a quantidade de álcool que consome e, se relevante, seu padrão diário de consumo deve ser investigado. Na suspeita de uso excessivo, deve-se perguntar ao paciente se bebe pela manhã, se sente a necessidade de beber para aliviar tremores e se há ocasiões em que bebe e das quais não consegue se lembrar. Consequências do uso excessivo de álcool (débitos, perda de emprego, brigas, etc) devem ser exploradas. Perguntar sobre uso e padrão de consumo de drogas ilegais, como maconha, cocaína, crack, LSD e opiáceos (heroína, morfina). Uma ampla variedade de outras substâncias podem afetar a atividade do sistema nervoso central: inalantes; anticolinérgicos em plantas, como datura, lírio e cartucho, ou em medicamentos, como Artane e Akineton; cogumelos e plantas alucinógenas; MDMA ('êxtase'); xaropes e gotas para tosse com codeína; etc. História forense. Antecedentes de comportamento anti-social, delinquência, atividades ilegais, envolvimento com a polícia, problemas com a Justiça, criminalidade, prisão. Participação em 'gangs'. História de agressão e violência: em casa, na rua, no bar ou no hospital; na escola, faculdade ou trabalho. Comportamento sexual violento ou criminoso (estupro, abuso de menores). Posse e uso de armas. Dano à propriedade pública ou de terceiros. Acidentes de tráfego por embriaguez ou intoxicação por drogas. Em caso de abuso de drogas, como financia sua aquisição (ex. através de tráfico, ou de furtos e roubos?). Personalidade pré-mórbida. Aqui, entende-se personalidade como o conjunto de atitudes e padrões habituais de comportamento que distinguem o paciente enquanto indivíduo, tanto para os outros como para si mesmo. Descrever a personalidade do paciente é uma tarefa difícil cujo resultado nem sempre é confiável. De um lado, nem sempre é factível isolar a doença do indivíduo de sua personalidade pré-mórbida. De outro, sua personalidade pode ter sido alterada pela doença, e existe a tendência de que sua personalidade pré-mórbida seja descrita à luz de seu estado atual (ver falsificações da memória, no Exame do Estado Mental). Um paciente deprimido pode oferecer uma versão desfavorável de si mesmo em função de sua auto-estima diminuída. Ademais, o paciente com distúrbio recorrente ou
  24. 24. 24 crônico pode achar difícil lembrar-se de como era antes do início de sua doença. Contudo, a personalidade do paciente tem peso determinante em sua resposta ao tratamento. Ademais, mudanças na personalidade servem para indicar o grau de comprometimento do indivíduo pela doença. Embora o relato independente de um parente próximo seja importante, deve-se obter do próprio paciente uma descrição do modo como se via antes de adoecer. Ao invés de uma lista de rótulos e adjetivos, o objetivo está em se tentar construir um retrato vivo de sua pessoa. A familiaridade com as categorias de transtornos da personalidade, apresentados no capítulo 14, ajudará na formulação de perguntas pertinentes. Certos aspectos devem ser cobertos de rotina: Preocupa-se com facilidade? Qual seu estado de humor habitual? Quão variável? Preocupa-se em excesso com ordem, limpeza e pontualidade? Tem dificuldades em formar e manter relacionamentos? É capaz de expressar raiva, frustração, tristeza ou carinho? Às vezes perde o controle sobre seus impulsos? Chega a ser explosivo ou violento? É submisso ou autoritário? Rígido ou flexível? Desconfiado, competitivo e agressivo? Sabe se impor? É muito dependente de outras pessoas? É capaz de elaborar e executar planos? Quais seus projetos e ambições? Tem algum 'hobbie' ou interesse específico? Quais suas fantasias? Como reage quando se encontra sob pressão? Exame físico. O exame físico completo do paciente deve ser feito de rotina, incluindo sempre o exame neurológico. Fazer um diagnóstico psiquiátrico errado ou deixar de fazer um diagnóstico clínico em consequência do exame físico mal feito é inaceitável, especialmente porque isso pode ter resultados nefastos. No mais das vezes, sinais de doenças físicas que podem ser causa, consequência ou estar associadas a sintomas e condições psiquiátricas serão detectadas no curso do exame físico. Infecções, problemas cardiovasculares e distúrbios metabólicos podem provocar quadros confusionais, demenciais e delirante-alucinatórios. Hipertireoidismo e feocromocitoma produzem sintomas ansiosos. Condições como anorexia nervosa, alcoolismo e abuso de drogas são capazes de afetar todo o organismo. Toda medicação psicotrópica tem efeitos colaterais, alguns deles extremamente graves e irreversíveis (ex. discinesia tardia e aplasia de medula pelo uso de neurolépticos, insuficiência renal e hipotireoidismo na lítio-terapia). Pacientes psiquiátricas grávidas ou puérperas também podem ter problemas obstétricos e ginecológicos. Além de processos demenciais, pacientes geriátricos também podem ter tumor do intestino ou da próstata. Exame do Estado Mental O estado mental do paciente corresponde à expressão no presente e ao vivo da história pregressa da moléstia atual. A descrição do estado mental é feita depois da história e, em sua maior parte, com base em observações que foram sendo registradas durante a elaboração da história. Nesta altura, portanto, o examinador já tem em mente as hipóteses diagnósticas mais prováveis para o caso. Na descrição do estado mental do paciente, o examinador procurará organizar o conjunto dessas observações, selecionando ou salientando aquelas observações que fazem ou parecem fazer sentido clínico. O exame do estado mental deve ser redigido em forma de texto e, como regra, a descrição deve ser tal que, apresentada a cem pessoas, todas terão a mesma idéia sobre o caso. Deve- se destacar o que é relevante, evitando-se termos como 'normal' ou 'adequado'.'Encontro o paciente no leito' ilustra o tipo de informação dispensável no caso, por exemplo, do paciente que tenha sido examinado na enfermaria, ao despertar de manhã, ou após o seu
  25. 25. 25 cochilo vespertino. Obviamente, a observação terá outro valor no caso do doente com depressão severa, retardo psicomotor e insônia que mal consegue deixar a cama duas semanas depois de haver sido internado. Apresentação e comportamento. Descrição vívida, completa e detalhada da aparência do paciente, de sua atitude, conduta e de sua reação ao contato. Observar sua idade aparente, constituição, postura, estado geral de saúde, deformidades e sinais físicos evidentes. Sua marcha pode ser observada no caminho rumo ao consultório: excessivamente lenta, ou rígida, com o paciente cabisbaixo, ou rápida, acompanhada de movimentos bruscos? O paciente busca apoio nas paredes ou nos outros, ou caminha tentando evitar contato com as pessoas? Apresenta algum maneirismo (ex. um passo atrás a cada quinto passo adiante)? Mostra-se limpo e asseado, talvez zeloso em exagero com sua aparência, ou negligente com seus cuidados pessoais? Cabelos em desalinho, ou tratados com esmero? Usa cosméticos, maquiagem e adereços em excesso, ou que sejam bizarros? Roupa imprópria para o clima, para sua idade ou sexo, ou trajando combinações e cores extravagantes? Botões fechados fora de ordem? Tem cicatrizes ou tatuagens? Sua expressão e mímica facial é rígida, pobre, ou plástica e variável? Parece corresponder ao conteúdo emocional de seu discurso? Facies sugestivo de condições como mixedema, tireotoxicose, déficits neurológicos ou alcoolismo? Há sinais indicativos de depressão, como ômega melancólico e pregas de Veraguth, ou que denotem ansiedade, como a testa franzida e as pupilas dilatadas? O paciente morde os lábios, ou então apresenta movimentos labiais sem que haja expressão verbal? Seus risos parecem imotivados, suas gargalhadas soam excessivas ou impróprias, faz caretas, tem tiques? Ou sorri, ocasionalmente e de modo furtivo, entre um ponto e outro de seu solilóquio? Apresenta muita (agitação) ou pouca (retardo) atividade motora, tremores ou acatisia? Parece inquieto e desconfortável, constantemente ajustando a roupa, verificando as horas no relógio, olhando para os lados ou roendo as unhas? Muda pouco ou não muda de posição, ou então é incapaz de permanecer sentado, caminhando de um lado para o outro durante a entrevista? Apresenta movimentos sem finalidade, mexe com as mãos, move-se para diante e para trás na cadeira? Seus movimentos denotam algum propósito ou significado (ex. movimentos de cabeça em resposta a alucinações, ou se levanta bruscamente em resposta a um comando)? Alguma forma extravagante de atividade, como dançar ou fazer acrobacias? Tem episódios súbitos de hiperatividade que chegam a envolver agressividade física? Negativismo, ambitendência, ecopraxias, estereotipias? Obediência automática, resistência passiva e ativa, flexibilidade cérea e outros sinais de catatonia? Evidências de discinesia tardia, movimentos córeo-atetóides ou parkinsonismo? Qual sua reação ao entrevistador? Evita contato visual? Como responde a diferentes solicitações? Mostra-se cooperativo, atencioso e interessado, ou hostil, evasivo, resguardado e reticente? Distante, ensimesmado, retraído, indiferente, apático? Ou irritadiço, impaciente, agressivo? Parece à vontade e relaxado, ou então tenso e inquieto? Está ofegante, suspira com freqüência, suas mãos estão úmidas e trêmulas? Aparenta sentir medo, ou intimidado com a presença do entrevistador? É capaz de concentrar sua atenção em um tópico e depois dirigí-la para outro? Reage de modo lento, hesitante ou repetitivo? Seu comportamento sugere desorientação, confusão ou perplexidade? Na enfermaria, qual seu comportamento em relação a outros pacientes, médicos e enfermeiros?
  26. 26. 26 Discurso. Descrição da forma do discurso, ou do modo como o paciente se expressa verbalmente, e não do conteúdo do que diz. Éatravés do discurso do paciente que a ocorrência de distúrbios do curso e forma do pensamento pode ser investigada. Observar se o paciente fala lentamente ou rapidamente (velocidade do discurso), muito ou pouco (quantidade), espontaneamente ou somente em resposta a perguntas. O discurso pode ser lento e a latência da resposta demorada quando há retardo psicomotor, como na depressão ou em processos demenciais. As palavras podem ser pronunciadas lentamente entre pausas prolongadas, ou o paciente pode se restringir a respostas monossilábicas. O discurso pode ser acelerado, chegando à fuga de idéias na mania. Verbosidade ocorre na mania e também em certos casos de ansiedade. O paciente pode exceder-se em detalhes antes de responder a uma pergunta (prolixidade) ou divergir progressivamente do ponto em questão conforme vai falando (tangencialidade). O volume de sua voz pode ser alto ou baixo, e o tom pode ser grave ou agudo. Notar se o paciente modula a voz ao longo de sua narrativa, ou se sua fala é monótona, se sussurra ou balbucia, ou então se grita para si mesmo. Há interrupções e silêncios súbitos (que podem ou não ser devidos a bloqueio do pensamento), seguidos da retomada da narrativa agora sobre um tópico completamente diferente do anterior (descarrilhamento)? O discurso é coerente ou há perda de associação lógica entre temas, idéias (desagregação), sentenças e palavras (esquizofasia ou salada de palavras)? Atribui algum sentido novo e idiossincrático a certas palavras, ou então cria palavras novas (neologismos)? Apresenta perseverações, como verbigeração (repetição contínua de sentenças ou de aglomerados de palavras), ecolalia (repetição do que lhe foi dito), palilalia (repetição de uma palavra) ou logoclonia (repetição da última sílaba da última palavra)? Anotar ou gravar excertos do discurso do paciente pode ser útil, por exemplo, para distinguir fuga de idéias da salada de palavras. Afetividade e humor. Descrever a reação do paciente ao contato em termos de sua sintonia afetiva em relação ao entrevistador, ao conteúdo dos diversos tópicos abordados durante a entrevista e ao ambiente em que a entrevista teve lugar. Registrar introspecção e ensimesmamento, tendência para o choro, elação, euforia, desinibição; variações do humor durante o curso do dia, ânimo, energia, volição, libido; projetos para o futuro, auto-estima, idéias de culpa; idéias de morte, ideação ou planos de suicídio; alterações do apetite e do peso, distúrbios do sono. O estado afetivo e o humor do paciente se manifestam de forma verbal e não-verbal. Observar indicações de seu humor em sua aparência, mobilidade, postura e comportamento. Na hipomania, o paciente faz contato visual direto com o entrevistador e o contagia com o seu humor exaltado. No embotamento afetivo, em contraste, o paciente se mostra ensimesmado, voltado para seu mundo interior, como se não tivesse modulação afetiva com o ambiente ao seu redor. A expressão facial, mímica e gestos do paciente deprimido podem sugerir sua tentativa de esconder o seu estado de humor e sentimentos do entrevistador. Em contraste, pacientes histriônicas procuram apelar às emoções do entrevistador na tentativa de conquistar sua simpatia ou cumplicidade. Manifestações de ansiedade, medo, suspeita, sugestibilidade, perplexidade, irritabilidade, hostilidade ou agressividade podem estar presentes. Raiva pode ser reconhecida sem dificuldade, mas sinais de irritabilidade podem ser menos óbvios. Notar oscilações do humor (labilidade) e a relação entre o estado emocional aparente do paciente e o conteúdo afetivo de seu discurso (incongruência do afeto). Pacientes com transtorno orgânico cerebral podem apresentar variações bruscas do humor, como na reação catastrófica. Expressão de perplexidade pode estar indicando despersonalização e desrealização, o humor delirante que precede o surgimento de quadros psicóticos, ou transtorno orgânico cerebral.
  27. 27. 27 Conteúdo do pensamento. Investigar o conteúdo do pensamento em termos de preocupações (consigo mesmo, com seu corpo, com os outros, com o futuro), pensamentos recorrentes, dúvidas e anseios, motivos de apreensão e ansiedade, medos. Estes chegam a interferir com o sono ou a concentração do paciente? Conteúdo pobre, ou a preocupação com temas restritos e repetitivos, é indicação importante de condições orgânicas ou demenciais. Indagar sobre fobias e pensamentos obsessivos, procurando caracterizá-los em detalhe. Em que circunstâncias eles se manifestam? Como o paciente reage? Tenta resistir à sua ocorrência? Adota algum comportamento, como evitar certos locais e situações (esquiva fóbica), atos compulsivos e rituais, ou outras estratégias para prevenir ou aliviar sua ansiedade? Delírios são idéias patologicamente falseadas, que não encontram sustentação lógica nos valores e referências sócio-culturais ou religiosas do paciente e nas quais ele acredita de forma inamovível. O delírio verdadeiro, ou primário, é irredutível, no sentido fenomenológico do termo. Ele emerge de uma vivência delirante primária e não pode ser compreendido a partir de fenômenos psicopatológicos pré-existentes, tais como alucinações ou distúrbio do humor. Delírio autóctone é a idéia delirante primária que surge já formada de modo súbito. No humor delirante, o paciente 'sabe' que há algo relacionado à sua pessoa se passando ao seu redor, mas não sabe exatamente o que. Geralmente o humor delirante se cristaliza na forma de uma idéia ou percepção delirante. A percepção delirante, segundo Kurt Schneider, envolve dois componentes: a percepção de um objeto e a atribuição de um significado delirante a essa percepção. Seria o caso do indivíduo que, ao ver uma peça da mobília fora do lugar, conclui que foi escolhido para anunciar a chegada do Messias. Elaborações subseqüentes a vivências delirantes primárias podem levar àformação de sistemas delirantes. Delírios podem ocorrer em condições psiquiátricas de origem orgânica, nas assim chamadas psicoses funcionais, no abuso de álcool e outras drogas e, mais raramente, como fenômenos isolados. O material que compõe o conteúdo dos delírios deriva do repertório cultural e do universo social do paciente. Tipos de delírio são apresentados na Tabela 5. É importante que o psiquiatra formule perguntas no sentido de excluir, detectar e delinear ocorrências delirantes. Muitos pacientes expressam suas idéias delirantes espontaneamente, ou manifestações destas tornam-se evidentes através de seu comportamento ou do relato de familiares. Ilustrações são dadas pela atitude assertiva do paciente com delírio de grandeza e pelo paciente alcoólico com delírio de ciúmes que agride a esposa. Outras vezes, os indícios são menos óbvios e exigem que o médico saiba identificá-los e aproveitá-los para trazer o material delirante à tona, como no caso de certos sistemas delirantes paranóides. Há ainda situações em que delírios e outros fenômenos podem passar despercebidos caso o paciente não seja indagado especificamente a respeito. Isso pode acontecer, por exemplo, com sintomas schneiderianos de 1a ordem (ver capítulo 10). 'Há alguma pessoa, grupo ou força tentando prejudicá-lo?', 'as pessoas, mesmo as que não o conhecem, falam a seu respeito?', 'você tem poderes e talentos que poucos ou ninguém mais tem?, 'você sente que há algo ou alguém que o controla à distância?' são tipos de questão úteis para testar o paciente. Contudo, uma simples resposta afirmativa não basta: é essencial que se obtenha uma descrição suficientemente completa de sua experiência para que essa seja avaliada à luz de critérios psicopatológicos. Ademais, com frequência é necessário considerar as crenças e rituais do grupo cultural ao qual o paciente pertence para que se confirme o caráter delirante de suas idéias. Estados de possessão, mediunidade e estados de êxtase integram a prática religiosa de diferentes cultos. Certas seitas se congregam em torno de crenças exóticas e pouco difundidas. Naturalmente, o indivíduo pode pertencer a um culto

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