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  1. 1. DIRECTION GÉNÉRALE SOINS DE SANTÉ PRIMAIRES & GESTION DE CRISE Commission d’agrément du Conseil national de l’Art infirmier EUROSTATION II – Place Victor Horta 40, boîte 10 - 1060 Bruxelles Tél. : 02/524.97.97 --------------------FORMULAIRE DE DEMANDE D’ENREGISTREMENT COMME AIDE-SOIGNANT AUPRÈS DE LA COMMISSION D’AGRÉMENT DU CONSEIL NATIONAL DE L’ART INFIRMIER À COMPLÉTER PAR LE DEMANDEUR (en caractères d’imprimerie s.v.p.)(*) Remplir obligatoirement Marquez d’une croix ce qui convient. 1. ENREGISTREMENT DÉFINITIF (pas sur base de mesures transitoires) : Vous possédez un certificat de réussite de la 1ère année de l’art infirmier. ou Vous possédez un certificat d’aide-soignant. 2. ENREGISTREMENT DÉFINITIF, BÉNÉFICIANT DES MESURES TRANSITOIRES : Vous étiez employé le 13/02/2006 comme personnel soignant dans un établissement de soins ET Vous possédez un diplôme/certificat mentionné à l’annexe I. Ou Vous pouvez présenter la preuve d’au moins 5 ans (ETP) d’activité dans le domaine des soins aux personnes. 3. ENREGISTREMENT PROVISOIRE, BÉNÉFICIANT DES MESURES TRANSITOIRES : Vous faites votre demande avant le 31/12/2008 et Vous étiez employé le 13/02/2006 comme personnel soignant dans un établissement de soins. Ou Vous possédez un diplôme mentionné à l’annexe I ET vous êtes employé au plus tard le 31/12/2008 comme personnel soignant dans un établissement de soins.1. IDENTIFICATION DU DEMANDEUR (*) Nom 1 : (*) Prénoms : (*) Adresse : (*) N° : Bte : (*) Code postal : (*) Commune : Pays : Téléphone : GSM : E-mail : Fax : Veuillez joindre une copie de votre carte d’identité (face avant et arrière)1 Uniquement le nom qui figure sur votre carte d’identité
  2. 2. (*) Sexe : M F (*) Nationalité : (*) Langue : (*) Pays et lieu de (*) Date de naissance : naissance : / / (*) Numéro deregistre national : __.__.__ ___-__ N° BIS : ___ _______ __ADRESSE DE CONTACT (à compléter si elle diffère de l’adresse habituelle) Adresse : N° : Bte : Code postal : Commune : Pays : Téléphone : Fax :2. FORMATION (voir annexe : formations/diplômes) FORMATION/DIPLOME DATE du diplôme/certificatVeuillez joindre ici les pièces justificatives nécessaires (copie du diplôme, brevet ou certificat)
  3. 3. 3. EXPÉRIENCE PROFESSIONNELLE DANS LE DOMAINE DES SOINS2 : ÉTABLISSEMENT + PÉRIODE SERVICE NUMÉRO D’AGRÉMENT DE (où vous avez travaillé) L’ÉTABLISSEMENT DÉBUT FINÉTABLISSEMENT OÙ VOUS TRAVAILLIEZ, au 13 février 2006 Nom : Type d’établissement : N° d’agrément de l’établissement : Adresse : N° : Bte : Code postal : Commune : Pays : Téléphone : Fax : Veuillez joindre ici les pièces justificatives nécessaires (attestation de l’employeur)2 Cette information est indispensable si vous voulez bénéficier des mesures transitoires.
  4. 4. Veuillez renvoyer le présent formulaire et les pièces justificatives à l’adresse suivante :SPF SANTÉ PUBLIQUE, SÉCURITÉ DE LA CHAÎNE ALIMENTAIRE ET ENVIRONNEMENTDIRECTION GÉNÉRALE SOINS DE SANTÉ PRIMAIRES ET GESTION DE CRISE Commission d’agrément du Conseil national de l’art infirmier EUROSTATION II – Place Victor Horta 40, boîte 10 - 1060 Bruxelles -------------------- (*) Date : (*) Prénom + Nom : Je déclare que les informations contenues dans le présent formulaire sont exactes. (*) Signature :
  5. 5. ENREGISTREMENT DES AIDES-SOIGNANTS RÉSERVÉ À L’ADMINISTRATION ! N° DE DOSSIER DEMANDE RÉCEPTIONNÉE LE : DATE :N° (JJ/MM/AAAA)IDENTITÉ DU DEMANDEUR Prénoms : Nom : Sexe : M FAVIS DE LA COMMISSION D’AGRÉMENT DU CONSEIL NATIONAL DE L’ART INFIRMIER POSITIF SIGNATURE SIGNATURE SIGNATURE DATE : (JJ/MM/AAAA) N° D’ENREGISTREMENT : NÉGATIFMotivation : SIGNATURE SIGNATURE SIGNATURE DATE : (JJ/MM/AAAA)Vu pour être annexé à la circulaire du 8 novembre 2006 relative aux arrêtés royaux du 12 janvier 2006 fixant les modalités d’enregistrementcomme aide-soignant et fixant les activités infirmières qui peuvent être effectuées par des aides-soignants et les conditions dans lesquelles cesaides-soignants peuvent poser ces actesRudy DemotteMinistre de la Santé publique

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