Investigasi kecelakaan bertujuan untuk menentukan penyebab kecelakaan dengan cara mengidentifikasi kegagalan manusia, peralatan, atau lingkungan, serta mencari tindakan perbaikan untuk mencegah kecelakaan di masa depan. Metode investigasi meliputi merekam fakta kecelakaan secara detail, mewawancarai saksi, dan menganalisis penyebab langsung dan tidak langsung berdasarkan hasil penyelidikan. Hasil akhir
2. Accident/kecelakaan?
Sebuah kejadian yang tidak diinginkan .
Kebanyakan kecelakaan adalah peristiwa
yang tidak direncanakan dan
mengakibatkan cedera atau kerusakan
properti
Kegagalan orang, peralatan, perlengkapan
atau lingkungan untuk berperilaku atau
bereaksi seperti yang diharapkan menjadi
penyebab utama kecelakaan
zulkhaidarsyah@tripconsultant.co.cc
3. Investigasi kecelakaan
Menentukan ‘bagaimana’ dan ‘mengapa’
terjadi kegagalan.
Mencari tindakan koreksi yang paling
mungkin.
Bantuan dalam pencegahan kecelakaan dan
menghilangkan bahaya yang teridentifikasi
Paling utama –Investigasi bukan
untuk menyalahkan.
zulkhaidarsyah@tripconsultant.co.cc
4. Tiga Penyebab Dasar
Manajemen kebijakan dan keputusan K3 yang buruk
Personal Factors Basic Causes
Environmental Factors
Unsafe Act / Unsafe Condition
Prilaku Tak Aman Indirect Causes (kondisi tak aman)
Pelepasan energi atau KECELAKAAN
bahan berbahaya yang Cedera
tak terencana
u se s Kerusakan Properti
t Ca
c
Dire
zulkhaidarsyah@tripconsultant.co.cc
5. Persiapan
Mengembangkan rencana darurat sebelum
kecelakaan
Tentukan penyidik
– Seseorang yang hanya bertanggung jawab pada
investigasi.
– Mengetahui pengetahuan prosedur operasional.
Dilengkapi dengan alat yang tepat untuk
melakukan pekerjaan.
zulkhaidarsyah@tripconsultant.co.cc
6. Merekam Fakta
Interview saksi sesegera mungkin.
dokumentasikan lokasi kecelakaan sebelum
ada perubahan.
– Ambil poto
– Gambar sketsa (berskala)
– Catat pengukuran
Dapatkan dokumen pendukung spt rekaman
maintenance, laporan, jadwal produksi atau
diagrams proses.
zulkhaidarsyah@tripconsultant.co.cc
7. Merekam Fakta
Simpan semua catatan dan komentar.
Rekam:
– Kondisi sebelum kecelakaan
– Urutan kejadian
– Kondisi setelah kecelakan
Dokumentasikan lokasi korban, saksi,
mesin, sumber energi dan faktor lainnya.
zulkhaidarsyah@tripconsultant.co.cc
8. Merekam Fakta
Bahkan detail paling tidak berarti mungkin
berguna.
Dokumentasikan dan dokumentasikan lagi.
Investigator harus berkonsentrasi hanya
pada penyelidikan.
zulkhaidarsyah@tripconsultant.co.cc
9. Interview
Informasi tangan pertama adalah sumber
terbaik.
Perhatikan jebakan informasi yang
berbentuk :
– Bias
– Perspective
– Bumbu – bumbu informasi
Proses berfikir yang jelas dan pengendalian
interview.
zulkhaidarsyah@tripconsultant.co.cc
10. Interview
Dapatkan pernyataan awal dari semua saksi
dengan segera.
Locate the position of each witness on a
master chart (including the direction of
view)
Jelaskan tujuan investigasi (pencegahan
kecelakaan) dan pastikan setiap saksi
merasa nyaman.
zulkhaidarsyah@tripconsultant.co.cc
11. Interview
Pastikan saksi berbicara bebas dan buat
catatan tanpa mengganggu saksi (gunakan
perekam hanya seijin saksi).
Gunakan sketsa dan diagram dalam
merekonstruksi kejadian untuk membantu
saksi.
Fokus pada hasil pengamatan langsung saksi
dan berikan tanda pada info ‘katanya..’.
Catat setiap kata yang digunakan saksi untuk
menggambarkan observasi(pengamatan).
zulkhaidarsyah@tripconsultant.co.cc
12. Interview
Ucapkan setiap pertanyaan dengan jelas dan
pastikan saksi mengerti.
Deskripsikan setiap saksi (nama, alamat,
pekerjaan, pengalaman kerja, etc.).
Berikan setiap saksi salinan pernyataan
mereka (upayakan pernyataan bertanda
tangan).
zulkhaidarsyah@tripconsultant.co.cc
13. Problem Solving Techniques
Change Analysis
Teknik ini menekankan perubahan untuk
memperbaiki masalah.
Pemeriksaan penyimpangan dari kebiasaan
yang diamati.
Pertimbangkan semua masalah yang berasal
dari perubahan yang tak terduga.
Analisa setiap perubahan untuk menentukan
penyebab.
zulkhaidarsyah@tripconsultant.co.cc
14. Problem Solving Techniques
Change Analysis
Gunakan langkah berikut :
– Uraikan masalah (Apa yang terjadi?).
– Uraikan standar /prosedur/instruksi yang ada (Apa yang
seharusnya terjadi?).
– Identifikasi, tempatkan, dan uraikan perubahan (apa, dimana,
kapan, bagaimana).
– Tentukan apa yang berpengaruh dan apa yang tidak terpengaruh.
– Identifikasi ciri perubahan yang terjadi.
– Buat daftar penyebab potensi al.
– Pilih penyebab yang paling mungkin.
zulkhaidarsyah@tripconsultant.co.cc
15. Problem Solving Techniques
Job Safety Analysis
Job safety analysis (JSA) adalah bagian dari program
pencegahan kecelakaan yang ada.
Secara umum, JSA memecah pekerjaan dalam beberapa
tahapan dasar dan mengidentifikasi bahaya terkait
sebagai pengendalian awal setiap bahaya.
JSA adalah bagan yang memuat langkah, bahaya dan
pengendaliannya.
Tinjau JSA pada saat investigasi jika JSA dibuat pada
pekerjaan yang terkait kecelakaan.
Lakukan JSA jika tidak dilakukan untuk menentukan
peristiwa dan kondisi yang menyebabkan
kecelakaan. zulkhaidarsyah@tripconsultant.co.cc
17. Laporan Investigasi
Investigasi kecelakaan tidak lengkap hingga
laporan dibuat dan di kirim ke otoritas
terkait.
Hal – hal yang disarankan untuk di
masukkan dalam laporan adalah :.
zulkhaidarsyah@tripconsultant.co.cc
18. Laporan Investigasi
Informasi Latar belakang kejadian
– Dimana dan kapan kecelakaan terjadi
– Siapa dan apa yang terlibat
– Personil yang melaksanakan pekerjaan dan saksi
Peristiwa Kecelakaan (Apa yang terjadi?)
– Urutan kejadian
– Tingkat kerusakan
– Tipe Kecelakan
– Faktor atau sumber (energi atau material
berbahaya)
zulkhaidarsyah@tripconsultant.co.cc
19. Laporan Investigasi
Diskusi (Analisa kecelakaan - HOW; WHY)
– Direct causes/Penyebab Langsung
(sumber energi, material berbahaya)
– Indirect causes/ Penyebab Tak Langsung
(Prilaku dan kondisi kerja tak aman)
– Basic causes/penyebab dasar (manajemen
kebijakan; personil atau faktor
lingkungan)
zulkhaidarsyah@tripconsultant.co.cc
20. Laporan Investigasi
Rekomendasi (untuk mencegah terulang)
untuk tindakan segera dan jangka panjang
dalam upaya memperbaiki:
– Basic causes
– Indirect causes
– Direct causes (spt : mengurangi jumlah atau
perlindungan diri atau perbaikan struktur
kondisi kerja)
zulkhaidarsyah@tripconsultant.co.cc