Planilla Tratamiento Continuo Seguro Federal

1. REGISTRO DE PACIENTES
CON TRATAMIENTOS CRÓNICOS
DATOS DEL ASEGURADO TITULAR / BENEFICIARIO
Contratante C.I.: / R.I.F.:
Titular; Apellidos y Nombres C.I.:/ R.I.F.: V E Póliza/Certificado N°:
Beneficiario del servicio; Apellidos y Nombres C.I.:/ R.I.F.: V E Parentesco Telf.
Persona autorizada para retirar los medicamentos C.I.:/ R.I.F.: V E Parentesco
e-mail: Teléfonos:
Zona de Residencia del Beneficiario
PATOLOGÍA (S)
Cód. Patología Descripción Nº de Orden
+´
+
DATOS DEL RÉCIPE E INDICACIÓN MÉDICA
Medicamento Dosis Frecuencia Duración Cantidad
VIGENCIAS
Orden de Medicamento Informe Médico
Fecha Desde Fecha Hasta Fecha Desde Fecha Hasta
OBSERVACIONES
1. El presente documento estará vigente hasta la "Fecha hasta" del renglón de vigencias. Es responsabilidad del proveedor la
verificación de la misma, la dispensación del medicamento posterior a la fecha dará lugar a rechazar el pago de la
factura.
2. Los medicamentos solo podrán ser retirados por las personas autorizadas, los cuales deben identificarse con su cédula de
identidad laminada.
3. La Orden de Medicamentos no tendrá validez alguna si no está sellada y debidamente firmada por el Asegurado / Beneficiario.
DECLARACIÓN JURADA DEL ASEGURADO
Activo Jubilado Otro
Juro que la información suministrada es verdadera y autorizo a Seguros Federal o a la Entidad designada por esta, para constatar lo
antes indicado.
FIRMA (S)
J-00057479-0

2. Firma del Asegurado / Beneficiario Fecha Firma del Analista de Seguros Federal Fecha y Sello

3. Nuevo trámite para los Tratamientos Continuos en el Seguro Federal.
1. Imprima y llene la planilla adjunta “Registro de Pacientes con
Tratamientos Continuos”
2. Original y Copia de los siguientes documentos:
a. Récipe médico
b. Indicaciones del médico
c. Informe Médico
d. Cédula del Titular, si el afectado es algún miembro del grupo
básico llevar copia de cédula de esa persona.
Organice dos (2) juegos de copias, siempre es mejor que sobre y no que falte.
Recuerden que los récipes e informes médicos tienen una vigencia de seis (6)
meses.
En cuanto al horario de Atención al público:
Mañana
Lunes a Viernes de 8:00 a 11:30 am
Tarde
Lunes-Martes-Jueves
1:00 a 4:00 p.m
Los días miércoles y viernes no atienden al público durante las tardes.
Este operativo se realiza con el fin de actualizar la data de tratamientos
continuos y garantizar la disponibilidad de medicamentos en la Farmacia.
Tome en cuenta, luego de consignar sus documentos, Seguro Federal envía
éstos a Caracas, trámite que tomará varios días antes de que ud pueda
aparecer en el sistema que maneja la farmacia, razón por la cual sugiero ir a
las oficinas de Seguro Federal, ubicadas en AEULA para corroborar que
efectivamente ya ud. y su grupo básico aparecen en el sistema.