MANEJO HÍDRICO PÓS OPERATÓRIO

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Uma atualização do manejo hídrico pós operatório em paciente de alto risco

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MANEJO HÍDRICO PÓS OPERATÓRIO

  1. 1. Manejo hídrico perioperatório em cirurgia não cardíaca em pacientes de alto risco – do centro cirúrgico a UTI: Buscando resultados com recursos amplamente disponíveis. Artigo apresentado a Universidade Nove de Julho como exigência parcial para aprovação no curso de Pós-Graduação Lattu Sensu em Medicina Intensiva, parte integrante do projeto QUALITI. Autor: Yuri Moreira Assis, especialista em Medicina Intensiva – AMIB. Médico diarista da UTI Hospital Tarquínio Lopes Filho, São Luís – MA. Orientadora: Dra. Ana Paula Pierre de Moraes, Coordenadora UTI HTLF.
  2. 2. Hospital Tarquínio Lopes Filho
  3. 3. Introdução • O paciente cirúrgico de alto risco é um desafio contínuo e quotidiano • A necessidade de cirurgias de alto risco vem aumentando (Lobo) – Aumento da incidência de politraumatizados – Aumento da idade da população – Diagnóstico mais precoce do câncer – Pacientes com múltiplas comorbidades
  4. 4. Introdução • O manejo destes pacientes é baseado em: – Triagem, estratificação de risco e preparo pré- operatório – Condução intra-operatória criteriosa – Manejo pós-operatório especifico e visando redução de mortalidade, morbidade e tempo de permanência • Nem sempre podemos garantir o pré- operatório, mas o manejo intra e pós- operatório deve ser rigoroso
  5. 5. Introdução Tabela 1 – Critérios de Shoemaker para identificação do paciente de alto risco cirúrgico (De Assunção)  Sepse  Insuficiência respiratória (PaO2 < 60 mmHg com FiO2 > 0,4; Shunt > 30%; VMI > 48 h)  Catástrofe abdominal aguda com instabilidade hemodinâmica  Insuficiência renal aguda  Doença vascular avançada com comprometimento da aorta  Doença cardiorrespiratória prévia grave  Extensa cirurgia ablativa por câncer  Cirurgia prolongada (> 8 horas)  Politrauma grave  Idade > 70 anos, com evidência de redução da reserva fisiológica em um ou mais órgãos  Choque
  6. 6. Introdução • Dentre as diversas intervenções do manejo do paciente cirúrgico, a administração de fluidos é uma das que apresenta maior importância e dificuldade • Hipervolemia é tão deletéria quanto hipovolemia • Diversos métodos propostos para ajuste da volemia, nenhum comprovado como melhor • Os hospitais brasileiros muitas vezes não dispõem de todos os recursos preconizados
  7. 7. Objetivo e método • Objetivos: revisar a literatura atual sobre o tema, sumarizando a fisiopatologia, meios disponíveis para monitorização da hemodinâmica e estratégias de infusão de fluidos, e finalmente propor uma estratégia viável para utilização com recursos amplamente disponíveis • Método: foi realizada busca eletrônica na base de dados PubMed – NCBI, utilizando os descritores: “reposição volêmica em pacientes cirúrgicos”, “monitorização hemodiâmica em pacientes cirúrgicos”, “estratégia restritiva de reposição volêmica”, “estratégia liberal de reposição volêmica” e “reposição volêmica baseada em metas precoces”, e suas respectivas versões em língua inglesa
  8. 8. Fisiopatologia • A hipovolemia é comum em pacientes cirúrgicos (Holte) – Mesmo sem grandes hemorragias ou perdas aparentes – Vasodilatação e alteração na permeabilidade vascular • O uso de fluidos é comum, e delimitar sua necessidade não é tarefa simples – Hipovolemia mantida gera grandes prejuízos – Otimização vigorosa da volemia é necessária para evitar SDMOS
  9. 9. Fisiopatologia • Resposta endócrino-metabólica – poupadora de volume e centralizadora – Elevação do ADH – Ativação do SRAA – Aminas do SNS – Hormônios – cortisol e glucagon – aumentam a retenção hídrica – Intensidade da resposta diretamente proporcional ao tamanho do trauma cirúrgico • Adequada reposição volêmica pode reduzir a resposta orgânica
  10. 10. Fisiopatologia • Alterações dos sistemas orgânicos: Cardiovascular:
  11. 11. Fisiopatologia • Alterações dos sistemas orgânicos: Respiratório: Hipoxemia em até 72 horas Extravazamento de fluidos Má perfusão e liberação de mediadores inflamatórios Atelectasia e pneumonia
  12. 12. Fisiopatologia • Alterações dos sistemas orgânicos: Digestório: Má perfusão esplâncnica Edema de parede - hipervolemia Redução da mobilidade = íleo adinâmico
  13. 13. Fisiopatologia • Alterações dos sistemas orgânicos: Coagulação:
  14. 14. Fisiopatologia • Alterações dos sistemas orgânicos: Renal:
  15. 15. Fisiopatologia • Alterações dos sistemas orgânicos: Outros: Cicatrização • Má perfusão tecidual • Deiscência de anastomoses, fístulas Náuseas, vômitos, dor, tonturas • Mediadores inflamatórios? • Hipoxemia?
  16. 16. Monitorização hemodinâmica • Pressão venosa central (PVC) (Gutierrez) – Severas críticas – Não serve para prever fluido responsividade – Pode ser útil como limiar de segurança • Cateter de artéria pulmonar (CAP) (Nácul) – Dificuldades no manuseio, curva de aprendizado longa – Macro-hemodinâmica não parece ser correspondente ao estado tecidual – Evidências não conseguiram correlacionar com melhora na mortalidade (Connors, Rhodes) – Protocolos bem definidos podem mudar o panorama
  17. 17. Monitorização hemodinâmica • Análise do contorno de pulso (Nácul, De Assunção) – Diversos métodos - PiCCO-Plus (Pulsion Medical Sistems, Munich, Germany)®, LiDCO (LiDCO Ltd, London, UK)®, FloTrack-Vigileo (Edwards LifeSciences, Irvine, Califórnia, USA)® - todos utilizam o principio da diluição transpulmonar de um contraste – Minimamente invasivos – Validados para grupos de pacientes diferentes – Maioria dos trabalhos com pacientes sedados, sob VMI, grandes volumes, curarizados – exclui grande parte dos pacientes em terapia intensiva – Adoção demanda conhecimento das limitações e montagem de protocolos bem definidos
  18. 18. Monitorização hemodinâmica • Ecocardiografia e Doppler transesofágico (DTE) (Nácul) – Grande popularização – Pode ser feito a beira-leito e em tempo real (DTE) – Dados valiosos da função cardíaca e fluido responsividade – O DTE é mais fidedigno, embora mais desconfortável – Não idealizado para paciente sedado, em VMI, o que limita o uso em pacientes cirúrgicos – Pode ser impossível o uso com grandes curativos, drenos, peritoniostomias, etc. – No futuro novos sistemas podem ser um grande avanço na monitorização – O desenvolvimento das habilidades pelo intensivista é uma oportunidade interessante
  19. 19. Monitorização hemodinâmica • Variação da pressão de pulso (ΔPP) (De Assunção) – Muito utilizado atualmente para predizer resposta a volume – Baseado na repercussão das pressões intratorácicas sobre o VE – Validado apenas para pacientes sedados, curarizados e sob VMI com grandes volumes – Parece mais adaptado para o intra-operatório
  20. 20. Monitorização hemodinâmica • Variáveis perfusionais – Lactato arterial (LAC) e Saturação venosa central (SVcO2) ou mista (SVO2) de oxigênio – A finalidade última da otimização hemodinâmica é fazer melhorar o fornecimento de O2 para os tecidos e o metabolismo aeróbio – A SVO2 reflete o consumo global de oxigênio e a SVcO2 da metade superior do corpo e do encéfalo – Apesar de diferentes, há uma correlação bem documentada entre elas, com uma variação em torno de 5% (Nácul) – A queda da SVcO2 indica aumento do consumo de O2 e da extração (ETO2), enquanto sua elevação pode estar ligada a incapacidade de utilizar o O2 – hipóxia citopática – É mais bem relacionada com problemas metabólicos que sinais vitais (Nácul)
  21. 21. Monitorização hemodinâmica • Variáveis perfusionais – O LAC é um produto do metabolismo anaeróbio que reflete um estado global de má perfusão – Não foi estudado no contexto operatório a fundo, mas é considerado desfecho em muitos trabalhos e é tido como fundamental no manejo pós operatório – O clareamento do LAC nas primeiras horas está bem correlacionado com melhora de prognóstico – Pacientes liberados da UTI com lactato elevado, embora com todos os outros parâmetros normais, tem maiores chances de complicação e óbito (De Assunção) – Outras causas de hiperlactatemia devem ser excluidas – altas doses de noradrenalina, disfunção hepática grave
  22. 22. Monitorização hemodinâmica • Outros parâmetros pefusionais – Variação arteriovenosa da saturação de O2 (ΔSO2): embora não reflita exatamente a extração de O2, uma variação acima de 25% está correlacionada ao aumento da extração e ao fenômeno do acoplamento metabólico – Variação veno-arterial da pressão parcial de CO2 (ΔpCO2): eleva-se precocemente quando do stress metabólico aumentado, permite inferir piora da perfusão e aumento da demanda – Não são tão estudados como o LAC e a SVcO2, mas associados com estes parâmetros podem ser úteis na avaliação hemodinâmica sequencial, com modificação precoce em contextos de má perfusão
  23. 23. Monitorização hemodinâmica • Os parâmetros perfusionais tem emergido como opção importante na avaliação hemodinâmica. Os modelos de sepse utilizam primariamente estas variáveis em sua abordagem • Demandam uma curva de aprendizado mais simples, são facilmente acessíveis e custo benefício • Amplamente disponíveis: basta a realização de gasometria arterial e venosa central • Pouco invasivos, utilizam apenas acesso venoso central e arterial • Podem ser medidos a beira-leito e de forma sequencial • Já tem protocolos desenhados para seu uso
  24. 24. Monitorização hemodinâmica • As críticas a utilização de parâmetros macroscópicos de hemodinâmica são severas • Os parâmetros perfusionais são uma tendência emergente e já reconhecidos na maioria dos contextos clínicos • Demandam mais pesquisa no grupo especifico dos pacientes cirúrgicos • A única unanimidade sobre os diversos métodos de monitorização é que é um imperativo a organização de estratégias de utilização bem definidas – protocolos • Nenhuma ferramenta hemodinâmica isolada provou melhorar desfechos
  25. 25. Estratégias atuais de reposição de fluidos em pacientes de alto risco • Classicamente a hidratação é definida pelo cirurgião assistente – na maioria das vezes empiricamente e em excesso (Brandstrup) • Necessidades hídricas basais – trabalhos que extrapolam dados pediátricos • Enorme variação dos volumes infundidos na SO e no pós-operatório (Bundgaard-Nielsen) • Dificilmente se identifica um balanço hídrico estrito, com ganhos e perdas discriminados minuciosamente • Três estratégias básicas se firmaram ao longo dos anos
  26. 26. Estratégias atuais de reposição de fluidos em pacientes de alto risco Estratégia liberal Clássica Todo o volume estimado como necessidade hídrica Permitem desafios hídricos a critério clinico 4 a 12 ml/kg/h somado a reposição das perdas na SO 20 a 30 ml/kg nas primeiras 24 horas Estratégia restritiva Reduz em pelo menos 50% a oferta da estratégia clássica Surge nos anos 60 com o desenvolvimento da cirurgia cardiotorácica Reduz muito o uso de desafios hídricos Não é bem definida em termos de volumes Estratégia baseada em metas Baseada em metas previamente definidas e protocolos de ação bem estruturados Disponível desde a década de 80 Volumes infundidos variam conforme as demandas, podem ser muito altos ou muito reduzidos
  27. 27. Estratégias atuais de reposição de fluidos em pacientes de alto risco • Não há boa definição do que seja estratégia liberal ou restritiva nos trabalhos • Uma análise de 2009 comparou diversos trabalhos – trabalhos classificados como “restritivos” chegava a se diferenciar dos “liberais” por apenas 10 ml (Bundgaard- Nielsen) • O estágio atual das evidências não permite definir a estratégia liberal ou a restritiva como melhor (Boldt) • Trabalhos atuais concluíram que a estratégia restritiva parece aumentar complicações maiores e tempo de internação em pacientes submetidos a grandes cirurgias abdominais (Gutierrez)
  28. 28. Estratégias atuais de reposição de fluidos em pacientes de alto risco • Estratégia baseada em metas (ou Goal-directed Therapy – GDT) é qualquer forma de determinar a infusão de volume ideal baseada em metas fisiológicas • Os estudos utilizam diversas metodologias, o que dificulta comparação de resultados • O que parece claro é que a aplicação de um protocolo bem definido baseado em parâmetros reprodutíveis melhora desfechos • Até 2011 não havia sido possível determinar redução de mortalidade associada à estratégia baseada em metas
  29. 29. Estratégias atuais de reposição de fluidos em pacientes de alto risco • Duas metanálises avaliaram trabalhos que reuniram mais de 6800 pacientes no total: – Corcoran (2012) identificou superioridade do GDT sobre estratégia liberal mas não sobre a restritiva – Cecconi (2013) classificou em grupos de risco e encontrou melhora de complicações e tempo de internação na UTI e hospitalar melhor em todos os grupos com o GDT, e redução de mortalidade significativa no grupo de extremo alto risco • Todos os métodos utilizados para monitorizar as metas parecem ser úteis. Apenas o CAP não permitiu correlação com melhores desfechos
  30. 30. Adequando metas à realidade brasileira • Embora haja consenso sobre a necessidade de monitorização não há consenso sobre o método ideal • Grande parte dos serviços não adota qualquer protocolo sobre o tema • Devido à própria definição, a estratégia baseada em metas parece ser a mais adequada neste contexto, embora não seja muito popular • A necessidade de se acoplar ferramentas que não estão amplamente disponíveis e de alto custo é um problema que precisa ser contemplado • O treinamento em todas as diversas ferramentas pode demandar muito tempo e custo
  31. 31. Adequando metas à realidade brasileira Tabela 2 – Características para o método de monitorização ideal  Aplicabilidade universal  Alta acurácia e reprodutibilidade  Utilização tecnicamente simples  Necessidade reduzida de treinamento  Aplicação continua ou intermitente automática  Associação a um protocolo definido de ação  Baixo custo e disponibilidade global
  32. 32. Conclusões • Os pacientes cirúrgicos de alto risco são um grupo crescente e que oferecem grandes desafios • Das diversas intervenções necessárias se destaca a reposição de fluidos, que per si afeta diversos sistemas orgânicos • Ajustar a infusão de fluidos de forma adequada não é tarefa fácil, mas parece melhorar os desfechos de forma marcante • Diversas metodologias foram testadas para tentar definir adequadamente a necessidade de fluidos, até o momento nenhuma foi claramente definida como superior
  33. 33. Conclusões • As variáveis perfusionais embora não tenham sido adequadamente estudas neste contexto tem se estabelecido como fundamentais na monitorização hemodinâmica • Das estratégias de reposição volêmica mais utilizadas – liberal, restritiva e baseada em metas – a baseada em metas parece ser mais efetiva e tem evidências mais sólidas a respeito • A literatura é unânime em considerar a adoção de um protocolo bem estruturado como fundamental para a melhoria dos desfechos • Devemos encontrar um método de monitorização que seja aplicável na nossa realidade e que seja utilizável na maioria dos pacientes, além de ser custo efetivo • O protocolo sugerido baseado em metas perfusionais pode ser muito útil neste contexto
  34. 34. Referências 1. Lobo SM, Rezende E, Knibe MF, Da Silva NB, Páramo JAM, Nácul FE et al. Epidemiologia e desfecho de pacientes cirúrgicos não cardíacos em unidades de terapia intensiva no Brasil. Rev Bras Ter Intensiva. 2008;20(4):376-384. 2. De Assunção MSC. Otimização perioperatória do paciente de alto risco cirúrgico. In Knobel, E. Monitorização hemodinâmica no paciente grave. São Paulo: Atheneu 2013.p. 378. 3. Boldt J, Fluid ressucitation. In O’Donnel JM, Nácul FE. Surgical Intensive Care Medicine. 2nd ed. New York: Springer Science; 2010.p.35-43. 4. Holte K. Pathophysiology and clinical implications of perioperative fluid management in elective surgery. Danish Medical Bulletin. 2010;57-63. 5. Smorenberg A, Ince C, Groenveld ABJ. Dose and type of crystalloid fluid therapy in adult hospitalized patients. Perioperative Medicine. 2013;2-17. 6. Bartels K, Thieli RH, Gan TJ. Rational fluid management in today’s ICU practice. Critical Care. 2013;17(Supplement 1)S6. 7. Gutierrez MC, Moore PG, Liu H. Goal-directed therapy in intraoperative fluid and hemodynamic management. The Journal of Biomedical Research. 2013;27(5):357-365.
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