Reposição volêmica no paciente cirúrgico: diferentes soluções, diferentes resultados?

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Reposição volêmica no paciente cirúrgico: diferentes soluções, diferentes resultados?

  1. 1. Yuri Moreira Assis Especialista em Medicina Intensiva AMIB Diarista UTI Hospital São Domingos / Hospital Tarquínio Lopes Filho, São Luís -MA Paciente Cirúrgico de Alto Risco: Diferentes Fluidos, Diferentes Resultados?
  2. 2. Conflito de interesses Não possuo conflito de interesses
  3. 3. Resposta ao trauma cirúrgico Inflamação Catabolismo Retenção hídrica Trauma e inflamação local Cascatas inflamatórias ativas Estímulo neuro- endócrino
  4. 4. T.S. WALSH, The MetabolicResponse toInjury, PrinciplesofSurgIcalCare
  5. 5. Possíveis consequências Vasoconstrição •Esplâncnica: isquemia intestinal •Renal: IRA •Periferia: edema, lesão da microcirculação Inflamação •Pulmonar: SDRA •Endotelial: ROS – lesão celular direta, INOS –vasoplegia •Proteínas de fase aguda - imunossupressão Coagulação •Consumo: CID •Trombose microvascular: perpetuação da isquemia
  6. 6. Terapia com fluidos intravenosos •Intervenção mais comum em pacientes cirúrgicos –mais do que suplementação de O2 ou anestesia geral •Já disponível há séculos, provada pelo tempo •O estado atual do conhecimento está bem sedimentado
  7. 7. Qual?
  8. 8. Soluções disponíveis
  9. 9. COLÓIDES
  10. 10. SF0,9% Vantagens: Baixo risco de eventos adversos Baixo custo Desvantagens: Acidose hiperclorêmica Hipernatremia Soluções isotônicas – Ringer, Ringer lactato, Plasma-Lyte® Vantagens: Solução balanceada Capacidade tampão Baixo risco de eventos adversos Ausência de distúrbios da coagulação Baixo custo Desvantagens: Grandes volumes Redução de pressão oncótica Risco de hiper- hidratação, edema e hiponatremia Albumina – 5% ou 20% Vantagens: Biocompatível Seguro Uso de pequenos volumes Desvantagens: Alto custo Risco de anafilaxia Riscos infecciosos (hepatites, HIV) Distúrbios de coagulação Hidroxietilamido 6% Vantagens sugeridas: Atenuação da resposta inflamatória Redução da permeabilidade capilar Diminuição da lesão / atividade endotelial Desvantagens: Distúrbios de coagulação –fator VIII e Von Willebrand Disfunção renal Anafilaxia Prurido
  11. 11. Cristalóides X colóides
  12. 12. N EnglJ Med2004;350:2247-56 O SAFE basicamente atesta a segurança do uso da albumina!!!
  13. 13. N EnglJ Med2012;367:124-34.
  14. 14. N EnglJ Med2012;367:1901-11.
  15. 15. N EnglJ Med2012;367:1901-11.
  16. 16. Revisãosistemáticacom78estudosrandomizadoscontrolados,incluindocomparaçõesentrealbuminaoufraçãoproteicadoplasma(24),hidroxetilamido(25),gelatina(11), dextrans(9)edextransemsoluçãocristalóidehipertônica(9)versussalina,comumtotalde22.392pacientes CONCLUSÃODOSAUTORES:“Thereisnoevidencefromrandomisedcontrolledtrialsthatresuscitationwithcolloidsreducestheriskofdeath,comparedtoresuscitationwithcrystalloids,inpatientswithtrauma,burnsorfollowingsurgery.Furthermore,theuseofhydroxyethylstarchmightincreasemortality.Ascolloidsarenotassociatedwithanimprovementinsurvivalandareconsiderablymoreexpensivethancrystalloids,itishardtoseehowtheircontinueduseinclinicalpracticecanbejustified.” The Cochrane Library 2009, Issue3
  17. 17. Todos estes trabalhos lançam duvidas importantes sobre a segurança do uso do Hidroxietilamido...
  18. 18. Este trabalho experimental mostra que o uso de Ringer lactato demanda muito mais volume do que o que se pensava
  19. 19. Este trabalho demonstra alguns benefícios dos cristalóides balanceados
  20. 20. O trabalho de Guidetdemonstra que o balanço hídrico muito positivo é deletério e que a acidose hiperclorêmica é mais relevante do que se pensava
  21. 21. E este trabalho recente mostra que uma estratégia restritiva de cloretos parece trazer benefícios aos pacientes em PO
  22. 22. Colóides: •Mortalidade –poucas evidências de redução de mortalidade com colóides •Insuficiência renal aguda –fortes evidências contra os colóides •Vantagens hemodinâmicas –evidências atuais não identificaram vantagens significativas com colóides •Risco de sangramento –diversos trabalhos apontam maior risco de sangramento com colóides •Custos –colóides são muito mais caros
  23. 23. Resumindo... •Cristalóides são considerados mais seguros que colóides •Colóides são mais caros •Dentre os cristalóides o SF0,9% é o menos fisiológico •Soluções balanceadas tem menos efeitos colaterais e maior eficácia entre os cristalóides •No entanto os efeitos colaterais dos cristalóides não são desprezíveis •A hipercloremia é mais importante do que se pensava
  24. 24. Quanto?
  25. 25. Volume 18, Number 4, August 2012 Ilustrando a importância da inflamação na distribuição de fluidos
  26. 26. Fatores que influenciam os desfechos: •Timmingda administração •Volume infundido •Tipo de solução Volume 19, Number 4, August 2013* *MuruganR, KellumJA. Fluidbalance andoutcomein acutekidneyinjury: isfluidreallythebestmedicine? CritCareMed2012; 40:1970– 1972 E a necessidade de se buscar ajustar de forma exata a administração de fluidos
  27. 27. Trabalho que demonstra a associação entre balanço muito positivo e piores desfechos em pacientes com IRNA
  28. 28. Demonstra associação entre balanço positivo e mortalidade em pacientes cirúrgicos
  29. 29. Mostra a baixa associação entre volume necessário previsto por fórmula e a prescrição de volume “de fato”
  30. 30. Portanto... •Fluidos insuficientes SÃO DELETÉRIOS, levando a isquemia, piora da inflamação e da mortalidade •Fluidos em excesso SÃO PREJUDICIAIS, levando a edema, inflamação e maior mortalidade •INDIVIDUALIZAR a quantidade, tipo e timingda aplicação de fluidos é a palavra de ordem
  31. 31. Como?
  32. 32. Estratégias •Tradicional / liberal •Restritiva •Goal-directedtherapy
  33. 33. Efeitos esperados: •13/100 evitar complicações •2/100 evitar IRA •5/100 evitar insuficiência respiratória •4/100 evitar infecções de ferida •Reduzir 1 dia de permanência hospitalar •Sem efeito na mortalidade
  34. 34. The OPTIMISE Trial
  35. 35. Estratégias: Estes trabalhos apontam que a estratégia baseada em metas parece trazer benefícios, sobretudo nos grupos mais graves de pacientes
  36. 36. Conclusõesinteressantes... •Fluidosdevemsercompreendidoscomodrogas,ecomercializadoscomindicações,contraindicações,efeitoscolateraisefaixasdedoses •Individualizar o paciente, considerando doença, comorbidades, é fundamental •Timingdaaplicaçãodefluidos!!!
  37. 37. A maioria dos métodos mostrou algum beneficio, embora o CAP seja o menos eficaz
  38. 38. Conclusões Os cristalóides parecem ser mais seguros e tão eficaz quanto os colóides O uso de colóides deve ser muito criterioso, embora hajam situações clínicas onde sua aplicação é segura e efetiva, especialmente a albumina Mais importante que o tipo de solução e o volume infundido é a individualização da terapia e o timing correto da aplicação de fluidos Esta tendência favorável é mais significativa em pacientes mais graves O método ideal para monitorização das necessidades volêmicas não está definido É fundamental utilizar algum dos disponíveis e criar protocolos bem delineados
  39. 39. Obrigado!

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