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Abordagem choque

  • 1. Yuri Assis Médico Intensivista UDI HOSPITAL, HOSPITAL SÃO DOMINGOS, HOSPITAL GERAL, HUPD, SOCORRÃO 2
  • 2. ORGULHO DE SER INTENSIVISTA
  • 3. CHOQUE  DEFINIÇÃO: MÁ PERFUSÃO TECIDUAL SOFRIMENTO TECIDUAL HIPÓXIA TISSULAR
  • 4. CHOQUE  DEFINIÇÃO: MÁ PERFUSÃO TECIDUAL SOFRIMENTO TECIDUAL HIPÓXIA TISSULAR
  • 5. CHOQUE  SINAIS E SINTOMAS  PALIDEZ  AGITAÇÃO, CONFUSÃO MENTAL  TAQUICARDIA  TAQUIPNÉIA  SUDORESE FRIA  MÁ PERFUSÃO PERIFÉRICA  HIPOTENSÃO
  • 6. CHOQUE  CLASSIFICAÇÃO (DIDÁTICA):  CHOQUE HIPOVOLÊMICO  CHOQUE CARDIOGÊNICO  CHOQUE OBSTRUTIVO  CHOQUE DISTRIBUTIVO  SÉPTICO  ANAFILÁTICO  NEUROGÊNICO (MEDULAR)  CHOQUE CRÍPTICO
  • 7. CHOQUE  EQUILÍBRIO HEMODINÂMICO  EXPRESSO EM TERMOS DE RELAÇÃO ENTRE CONTINENTE E CONTEÚDO  COMPONENTES DA MACRO-HEMODINÂMICA  CONTINENTE – LEITO VASCULAR  CONTEÚDO – VOLEMIA  BOMBA – CORAÇÃO  FLUXO SANGÚINEO
  • 8. MODELO DE CIRCULAÇÃO CORAÇÃO (IMPULSIONA) CONTEÚDO (SANGUE - ATRAVÉS DE) CONTINENTE (LEITOS VASCULARES)
  • 9. CHOQUE HIPOVOLÊMICO  REDUÇÃO DO CONTEÚDO  HEMORRAGIA  DIARRÉIA  VÔMITOS  FEBRE  PERDAS PARA O TERCEIRO ESPAÇO
  • 11. CHOQUE HIPOVOLÊMICO  QUANTIFICAÇÃO DAS PERDAS (???)  MONITORIZAÇÃO  MANEJO:  RESOLUÇÃO DA CAUSA  REPOSIÇÃO DE VOLUME  REPOSIÇÃO DE HEMÁCIAS  DROGAS VASOATIVAS
  • 12. CHOQUE CARDIOGÊNICO  FALHA DA BOMBA  IAM  ICC – FALÊNCIA CARDÍACA  ARRITIMIA (FA DESCOMPENSADA, BAVT, ETC)  MONITORIZAÇÃO  MANEJO  TRATAMENTO DA CAUSA (TROMBÓLISE, CONTROLE DAS ARRITMIAS)  DROGAS VASOATIVAS – DOBUTAMINA  MARCAPASSO, BIA, CEC, CORAÇÃO ARTIFICIAL  REPOSIÇÃO VOLÊMICA ???????
  • 13. CHOQUE CARDIOGÊNICO CORAÇÃO (IMPULSIONA) CONTEÚDO (SANGUE – ATRAVÉS DE) CONTINENTE (LEITOS VASCULARES)
  • 14. CHOQUE OBSTRUTIVO  OBSTRUÇÃO TOTAL DE FLUXO NO SISTEMA  TAMPONAMENTO CARDÍACO  TEV (TEP) MACIÇO  EMBOLIA AÉREA, GORDUROSA MACIÇA  OBSTRUÇÃO DO TRATO DE SAÍDA DO VD  TROMBOSE ARTERIAL DE GRANDES VASOS  GERALMENTE FATAL  MONITORIZAÇÃO  MANEJO – RESOLUÇÃO DA CAUSA, SUPORTE
  • 15. CHOQUE OBSTRUTIVO CORAÇÃO (IMPULSIONA) CONTEÚDO (SANGUE – ATRAVÉS DE) CONTINENTE (LEITOS VASCULARES)
  • 16. CHOQUE DISTRIBUTIVO  AUMENTO DESPROPORCIONAL DO CONTINENTE  ANAFILAXIA: RESPOSTA IMUNOLÓGICA EXACERBADA – LIBERAÇÃO DE MEDIADORES – EDEMAS E VASODILATAÇÃO  CHOQUE MEDULAR: TRM – DESCONEXÃO DO SISTEMA SIMPÁTICO – VASODILATAÇÃO E BRADICARDIA  CHOQUE SÉPTICO – MODELO COMPLEXO DE CHOQUE
  • 17. CHOQUE DISTRIBUTIVO  MANEJO  ANAFILAXIA:  EXPANSÃO  MONITORIZAÇÃO  ANTI-HISTAMÍNICOS  CORTICÓIDES  DROGAS VASOATIVAS SE NECESSÁRIO  NEUROGÊNICO (MEDULAR):  GERALMENTE AUTO-LIMITADO  MANTER VOLEMIA E CONTROLE DA DIURESE (DDAVP)  MONITORIZAÇÃO  DROGAS VASOATIVAS SE NECESSÁRIO
  • 18. CHOQUE SÉPTICO  SEPSE – REAÇÃO IMUNOLÓGICA SEVERA E AMPLIFICADA A PROCESSO INFECCIOSO  PARA DEFINIR SEPSE – SIRS + FOCO INFECCIOSO  LIBERAÇÃO DE GRANDES QUANTIDADES DE MEDIADORES INFLAMATÓRIOS  ALTERAÇÕES DA PERMEABILIDADE VASCULAR  VASOPLEGIA + PERFUSÃO VARIÁVEL  DEPRESSÃO MIOCÁRDICA – MIOCARDIOPATIA SÉPTICA  INSUFICIÊNCIA ADRENAL RELATIVA
  • 19. CHOQUE SÉPTICO CORAÇÃO (IMPULSIONA) CONTEÚDO (SANGUE - ATRAVÉS DE) CONTINENTE (LEITOS VASCULARES)
  • 20. CHOQUE SÉPTICO  MANEJO  PRECOCIDADE – ALTO INDÍCE DE SUSPEIÇÃO  PROTOCOLOS DE SEPSE – EGDT: EARLY GOALS DIRECTED THERAPY - SURVIVIG SEPSIS CAMPAIGN - SEPSE  MONITORIZAÇÃO  TRATAMENTO DA FONTE  REPOSIÇÃO VOLÊMICA AGRESSIVA  DROGAS VASOATIVAS  REPOSIÇÃO DE CORTICÓIDE (????)  MIOCARDIOPATIA SÉPTICA – DOBUTAMINA (???)
  • 21. CHOQUE CRÍPTICO  SEM EVIDÊNCIA MACROHEMODINÂMICA  NORMOTENSO, EUPNÉICO, BEM PERFUNDIDO  SOFRIMENTO TECIDUAL INCIPIENTE  MICROHEMODINÂMICA JÁ AFETADA  PODE EVOLUIR BRUSCAMENTE PARA CHOQUE MANIFESTO GRAVE  MANEJO  ALTO ÍNDICE DE SUSPEIÇÃO  MONITORIZAÇÃO MICROHEMODINÂMICA  TERAPÊUTICA DIRIGIDA PELOS ACHADOS
  • 22. CHOQUE NO PRONTO-SOCORRO  RESSUCITAÇÃO VOLÊMICA INICIAL:  CRISTALÓIDE – 20 ml/kg – em 1 hora  COLÓIDE – 500 ml em 30 min.  HEMOTRANSFUSÃO – 1 U para cada 1000 de volume, se choque hipovolêmico/hemorrágico  ACESSO VENOSO PERIFÉRICO – 2 Jelcos ® calibrosos, 16 ou 14, em 2 veias diferentes  ACESSO VENOS CENTRAL – puncionar se necessário infundir DVA e monitorizar PVC  SUPORTE VENTILATÓRIO – Oxigenoterapia para todos, intubação precoce, sedação se necessário  DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DA CAUSA BÁSICA
  • 23. CHOQUE NO PRONTO-SOCORRO  AÇÕES TEREPÊUTICAS IMEDIATAS:  CONTROLE DAS HEMORRAGIAS – torniquete, compressão extrínseca, pinçamento de vasos  PNEUMOTÓRAX HIPERTENSIVO – descompressão com Jelco ®, segundo espaço intercostal, linha mamilar  TAMPONAMENTO PERICÁRDICO – pericardiocentese  ARRITMIAS CARDÍACAS – desfibrilação (TV, FV, FA de alta resposta)  INSUFICIÊNCIA ADRENAL AGUDA (Addison ou Sheehan) – bolus Hidrocortisona (500 mg)  ANAFILAXIA – adrenalina, corticóides, anti- histamínicos, suporte ventilatório se necessário  SEPSE – dose incial do antibiótico - EGDT
  • 24. CHOQUE NO PRONTO-SOCORRO  PROTOCOLOS:  ATLS  ACLS  FCCS  PALS  ALSO  PHTLS “O PROTOCOLO NÃO PODE CEGAR O PROFISSIONAL”
  • 25. MONITORIZAÇÃO EM CHOQUE  MONITORIZAÇÃO HEMODINÂMICA BÁSICA  EXAME FISICO  SINAIS VITAIS  PERFUSÃO PERIFÉRICA – PALIDEZ, SUDORESE FRIA, PULSOS, RETORNO VENOSO DO LEITO UNGUEAL  DIURESE, OUTRAS PERDAS, BALANÇO HÍDRICO  PANI X PAM  PVC – COLUNA D’ÁGUA X ON LINE
  • 26. MONITORIZAÇÃO EM CHOQUE  MONITORIZAÇÃO AVANÇADA:  CATÉTER DE ARTÉRIA PULMONAR – SWAN-GANZ  DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DO CHOQUE (???)  PARÂMETROS:  PVC (PRESSÃO VENOSA CENTRAL)  PAP (PRESSÃO ART. PULMONAR)  POAP (PRESSÃO OCLUÍDA ART. PULMONAR  SVcO2 (SATURAÇÃO VENOSA CENTRAL DE O2  DC (DÉBITO CARDÍACO POR TERMODILUIÇÃO)  RVS (RESISTÊNCIA VASCULAR SISTÊMICA)  VIGILEO – FLO TRAC: INFERÊNCIA DE DC VIA PVC + PAM
  • 27. MONITORIZAÇÃO EM CHOQUE CATETER DE SWAN- GANZ POSICIONADO
  • 28. MONITORIZAÇÃO EM CHOQUE  MONITORIZAÇÃO DA MICROHEMODINÂMICA  LACTATO ARTERIAL  ∆PCO2 (PCO2 v. – PCO2 a.)  ∆PO2 (PO2 a. – PO2 v.) ≈ EXTRAÇÃO DE OXIGÊNIO  MINIMAMENTE INVASIVA  MEDIDA DIRETA DE PARÂMETROS DE SOFRIMENTO TECIDUAL
  • 29. DROGAS VASOATIVAS  DOPAMINA  DOSE DEPENDENTE  JANELA TERAPÊUTICA ESTREITA  EFEITOS DOPA (????), BETA E ALFA  DOBUTAMINA  INOTRÓPICO, EFEITO PREDOMINANTE BETA  BAIXA PRESSÃO!!!  NORADRENALINA  EFEITO ALFA PREDOMINANTE  SEGURA, EFEITOS COLATERAIS MENORES, PRESENTES EM DOSES MUITO ALTAS
  • 30. CONCLUSÕES  CHOQUE = SOFRIMENTO TECIDUAL  RELAÇÃO ENTRE CONTEÚDO E CONTINENTE  TRATAMENTO INCIAL NO PS É FUNDAMENTAL  MONITORIZAÇÃO É FUNDAMENTAL  REPOSIÇÃO VOLÊMICA É FUNDAMENTAL  USO DE DROGAS VASOATIVAS = SUPORTE  BUSCAR DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL E TRATAMENTO DA CAUSA