nefrologia

2. Consecuencia clínica del aumento de la permeabilidad de
la pared capilar glomerular
• Proteinuria masiva
• Adulto: > 3.5 g/24h/1,73 m2
• Niño: 40 mg/ h/ m2
• Hipoalbuminemia (<3g/dL)
• Edema
• Hiperlipidemia
• Lipiduria
« Enfermedad
glomerular renal »

3. Síndrome Nefrótico
ETIOLOGIA DEL SINDROME NEFROTICO
1. Glomerulonefritis primaria Niños (%) Adultos (%)
– Nefropatía de cambios mínimos
– Glomerulonefritis esclerosante y focal
– Glomerulonefritis membranosa
– Glomerulonefritis mesangiocapilar
– Nefropatía IgA
– Otras lesiones glomerulares primarias
52.2
33.3
5.8
4.3
-
-
14.8
15.1
22.2
7
4.9
10.3
2. Enf. Glomerulares secundarias
– Enf. Sistémicas:
 LES
 EMTC
 Síndrome de Goodpasture
 Vasculitis sistémicas
 Dermatitis herpetiforme
 Lipodistrofia parcial
 Sarcoidosis
 Dermatomiosistis
 AR
 Purpura de Schӧnlein-Henoch
 Crioglobulinemia esencial mixta
 Colitis ulcerosa
 Síndrome de Sjӧgren
 Glomerulonefritis inmunotactoide
– Enf. Metabólicas y genético familiares:
 DM
 Enf. de Graves Basedow
 Síndrome de Alport
 Síndrome uña-rotula
 Déficit de α1-antitripsina
 Síndrome nefrótico congénito
 Amiloidosis
 Hipotiroidismo
 Enf. de Fabry
 Cistinosis
 Enf. de células falciformes
 Síndrome nefrótico familiar
– Enfermedades infecciosas:
 Bacterianas (GN postestreptocócicas, endocarditis infecciosa, “nefritis de shunt”, sífilis, TB, pielonefritis crónica)
 Víricas (VHB, VIH, CMV, VEB, VHZ, VHC)
 Otras (Paludismo, toxoplasmosis, filariasis, tripanosomiasis)
– Neoplasias:
 Tumores solidos (carcinomas y sarcomas)
 Linfomas y leucemias
– Fármacos:
 Mercurio
 Probenecid
 Heroína
 Rifampicina
 Interferon α
 Sales de oro
 Captopril
 Litio
 Warfarina
 Inmunizaciones
 Penicilamina
 AINE
 Clorpropamida
 Contrastes yodados
– Miscelanea:
 Preeclamsia
 Nefroangioesclerosis
 HTA renal unilateral
 Nefropatía de la obesidad
 Nefropatía crónica de rechazo
 Necrosis papilar
 Nefropatía por reflujo

4. • Incidencia: 2/100.000 habitantes
• Frecuencia: varia con la edad
• Niños: Nefropatía de cambios mínimos
• Adultos: Secundaria a Nefropatía diabética

5. 1) Aumento de la permeabilidad glomerular
2) Perdida de proteínas por la orina
1) Trastorno
electroquímico
2) Alteración estructural
de la membrana de
filtración
Proteínas de peso
molecular de
70-150 kd

6. Proteínas de peso molecular
intermedio: (40-150kd)
• Albumina
• IgG
• Trasferrina
• Ceruloplasmina
• Glicoproteína α1-acida
Proteínas de elevado peso
molecular: (>200 kd)
• IgM
• Macroglobulinas
• Fibrinogeno
• Factor VIII
• Fibronectina
• lipoproteinas

7. • OTROS FACTORES DE LA VARIACION DE LA
PROTEINURIA:
• FG
• Flujo plasmático renal
• Actividad del sistema R-A-A
• Producción y concentración plasmática de albumina
• Ingesta proteica diaria
• Administración de fármacos anti-HTA

8. ALTERACION EN LA COMPOSICION DEL PLASMA DE LOS PACIENTES CON
SINDROME NEFROTICO
PROTEINA CONSECUENCIA CLINICA
• Albumina
• IgG
• Factores del complemento
• (Factor B, C1q, C2, C8, C9)
Alteraciones de proteínas del sistema hemostático:
• Fibrinógeno
• Factores precuagulantes: V, VII, VIII
• Factores IX y XI
• Inhibidores de la coagulación:
Antitrombina III (aunque Proteína C
y proteína S)
• Alteración del sistema fibrinolitico:
plasminogeno, α2 antiplasmina
Proteínas de transporte
Transferrina
Zinc
TBG
VDBP (proteina ligadora de vit. D)
Eritropoyetina
• Edemas, hiperlipidemia, descenso del anión
GAP, balance nitrogenado negativo
• Inmunodeficiencia, tendencia a infecciones
• Déficit de opsonizacion bacteriana
• Predisposición a trombosis arteriales y venosas
• Anemia microcitica, hipocrómica
• Disgeusia, impotencia, trastornos de la
inmunidad celular
• Sin trascendencia clínica
• Hipocalcemia, hiperparatiroidismo secundario
• Anemia

9. 1) Hipoproteinemia
2) Edema
3) Hiperlipidemia
4) Trombosis
5) HTA
6) IRA
7) Alteraciones endocrinas
8) Infecciones
9) Otras complicaciones

10. 1) Hipoproteinemia
• Albumina (70-90%)
• El hígado aumenta la tasa de síntesis de albumina hasta
un 300%
• Hipoalbuminemia (Albumina < 3gr/dl)

11. 2) Edema: mecanismos de formación:
• Edema blando
• Con fovea
• Se aculula en zonas de declive
• Ascitis
• Derrame pleural (IR o IC)
Teoría clásica o de hipovolemia
Teoría de expansión de volumen o hipervolemia

12. SINDROME NEFROTICO
Resistencia al factor natriurético
atrial en túbulos colectores Albuminuria e hipoalbuminemia
Retención primaria de agua y sal Presión oncotica plasmática
vol. plasmático
Trasudación de agua al espacio
intersticial
Presión hidrostática capilar
Trasudación de agua al espacio
intersticial
Edema
Hipovolemia
Activación sistema R-A-A
Retención agua y Na
Supresión sistema R-A-A
 Teoría clásica o
de hipovolemia
 Teoría de expansión
de volumen o hipervolemia

13. 3) Hiperlipemia
• Es el resultado de:
• en la síntesis hepática de lípidos y apolipoproteinas
• en el aclaramiento de quilomicrones, VLDL, LDL e IDL

14. 3) Hiperlipemia
• Hipercolesterolemia
• Hipertrigliceridemia (albumina sérica < 1-2gr/dl)
ANOMALIAS LIPIDICAS DETECTADAS EN EL SINDROME NEFROTICO
Lípidos plasmáticos
• colesterol total
• triglicéridos (variable)
• fosfolípidos (variable)
Lipoproteínas plasmáticas
• LDL colesterol
• Lp(a)
• VLDL en síndromes nefróticos graves
• IDL y HDL (variable)
Apolipoproteinas plasmáticas
• Apo B-100
• Apo A-1
• Apo E, ApoCII (variable)
Lipiduria

15. 4) Trombosis
• Trombosis de la vena renal (25-35%)
• Incidencia:
• Niños 5% (mas graves, afecta al árbol arterial)
• Adultos 44% (trombosis venosas)
• Hipoalbuminemia (albumina sérica < 2,5 g/dl)
• Proteinuria (>10 g/ 24hrs)
• Antitrombina III (<75%)
• Hipovolemia
Riesgo elevado de
complicaciones

16. Trombosis de la vena renal
• Nefropatía membranosa (30-60%)
• Glomerulonefritis mesangiocapilar
• Nefritis del LES
• Síndrome nefrótico congénito (niños)
Menor riesgo en:
• Nefropatía diabética
• Glomerulonefritis esclerosante y focal
• Nefropatía por cambios mínimos

17. Trombosis de la vena renal
• Presentación clínica:
1) Aguda y sintomática:
• Pacientes hipovolémicos
• Dolor lumbar intenso
• Hematuria
• LDH sérica
• Aumento del tamaño renal
2) Crónica de curso insidioso y asintomático

18. 5) Hipertensión Arterial
• Retención de Na y agua
• Perdida urinaria de sustancias antihipertensivas
6) Insuficiencia Renal Aguda
• Probablemente por la fusión de podocitos y el
descenso del cociente de ultrafiltración
• Pacientes de edad avanzada tratada con diuréticos

19. 6) Insuficiencia Renal Aguda
Etiología:
• Hipovolemia
• Edema intersticial
• Administración de IECA
• Administración de AINES
• Otras:
• Trombosis bilateral de la vena renal
• Lesiones glomerulares
• Sepsis
• Hipersensibilidad medicamentosa (diuréticos)

20. 7) Alteraciones endocrinas
• Vitamina D ( por la orina)
• Metabolismo tiroideo (T4 y T3 )
• Eritropoyetina ( perdida urinaria)
• Otras hormonas
• 17-OH corticoesteroides
• Testosterona

21. 8) Infecciones
• Déficit de IgG
• Disminución del factor B del complemento
• Trastornos de la inmunidad celular
• Peritonitis primaria
• S. peumoniae
• Celulitis
• Streptococus β-hemolitico

22. 9) Otras complicaciones
• Balance negativo de nitrógeno
• Malnutrición proteica
• Alteraciones tubulares proximales (glucosuria,
hiperfosfaturia, Síndrome de Fanconi)
• Efectos secundarios de fármacos

23. EVALUACION CLINICA Y DE LABORATORIO DEL SINDROME NEFROTICO
• Anamnesis:
 Antecedentes, signos y síntomas de enf. sistémicas (LES, vasculitis, amiloidosis, diabetes)
 Antecedentes de enf. infecciosas (infección faríngea, VHC O VIH)
 Ingesta de fármacos (sales de oro, captopril, penicilamina, AINE) y exposición a fármacos
• Exploración física:
 Signos de enfermedad sistémica
 Situación hemodinámica (PA, ortostatismo, FC, ingurgitación yugular)
 Intensidad de edemas
• Pruebas sistémicas de laboratorio:
 Suero: glucosa, creatinina, urea, iones, proteínas totales, albumina, colesterol y triglicéridos
 Vel. de sedimentación
 Orina: proteinuria de 24 hrs, iones
 Aclaramiento de creatinina
 Sedimento urinario
• Pruebas serológicas especificas:
 Fracciones C3 y C4 del complemento
 An-An
 ANCA
 HBAg
 An frente al estreptococo (ASLO, anti-DNAasa B, anti-hialurodinasa)
 Serología frente a sífilis
 Ac frente a VIH y VHC
• Técnicas de imagen

24. TRATAMIENTO DEL EDEMA DEL SINDROME NEFROTICO
• Tratamiento especifico de la causa del Síndrome Nefrótico
• Medidas higienico-dieteticas
 Restricción de la ingesta de Na (2-4g/dia)
 Restricción en la ingesta de agua en caso de anasarca y/o hiponatremia
 Medidas posturales (decúbito supino o sedestación con piernas elevadas) en caso de edema importante
 Vendas elásticas de compresión fuerte en miembros inferiores hasta la raíz del muslo. Solo en caso de edema
importante y con la profilaxis antitrombotica adecuada
 Suspender (si es posible) fenitoina, probencid y AINES
• Diuréticos
 Del asa (furosemida, torasemida), en dosis crecientes, teniendo en cuenta que:
⁻ La dosis debe duplicarse o triplicarse
⁻ En presencia de IR, la dosis debe incrementarse todavía mas
⁻ La frecuencia de administración debe incrementarse (2-3 dosis diarias)
⁻ Asociar tiacidas si la respuesta a los diuréticos del asa es insuficiente
⁻ Vigilar cuidadosamente los valores séricos de K, especialmente si se están usando esteroides además de
diuréticos
⁻ Vigilar la aparición de alcalosis metabólica. Si aparece y se precisa mantener los diuréticos, valorar la
administración de acetazolamida
• Medidas para disminuir la proteinuria
 Dieta normo-hipoproteica
 IECA o antagonistas de los receptores de angiotensina II, vigilando cuidadosamente la PA
• Anasarca refractaria e incapacitante
 Considerar la administración IV de los diuréticos. En caso de FG inferior a 30-50 ml/min, considerar perfusión IV
continua de diurético
 Asociar 60 mg de furosemida a 20-40 gr de albumina concentrada pobre en sal c/8 hrs durante 2-3
 Hemofiltracion continua o ultrafiltración mediante maquinas de hemodiálisis

25. Diureticos
Causas de resistencia a diuréticos:
1) Aumento del vol. de distribución
2) Disminución de la respuesta intraluminal del diurético
al fijarse a la albumina filtrada e inactivarse
(sulfisoxazol, sulfamida)
3) Aumento de la reabsorcion de Na en segmentos
tubulares distales
4) IR

26. Hipoproteinemia
• Dieta hipotroteica (1g/Kg/ día)
• Ingesta calórica (35 kcal/Kg/ día)
• AINES
• IECAs
• ARA II
• Inmunoadsorcion con columnas de proteína

27. Hiperlipemia
• Dieta pobres en colesterol
• Ejercicio
• Inhibidores de la hidroximetilglutaril-coenzima A-
reductasa
• Fibratos

28. Complicaciones tromboticas
• Anticoagulación oral profiláctica
• Heparinas de bajo peso molecular
• Dicumarinicos
Complicaciones infecciosas
• Antibioterapia profiláctica
• Vacunación (niños y ancianos)
• Administración IV de IgG

30. Situación en la que existe:
1) Proteinuria importante (>40 mg/m2/hra)
2) Hipoproteinemia
3) Edema
Trastorno de la permeabilidad glomerular
• Primario
• Secundario
« Enfermedad pediátrica »
2-6 años

31. • Disfunción de linfocitos T
• Alteración transitoria en la expresión de las proteínas
de la membrana basal
• Inmunológica*

32. Biopsa renal:
• Sin remision con 4 sem de tratamiento oral con esteroides
• Ausencia de respuesta aun con dosis altas de esteroides IV
(SN corticorresistente)
• SN con :
• HTA
• IR
• De comienzo en el 1er año de vida
• Enf. sistemica

33. • Proteinuria
• Adulto: > 3,5gr/24hrs
• Niños: > 40mg/m2/24hrs
• Hipoalbuminemia (<3gr/dl)
• Edema
• Hipo-normo-hipervolemia
• Microhematuria
• Suceptibilidad a infecciones
• Dislipidemia
• Problemas tromboticos

34. • «Corticoesteroides»
3 objetivos básicos:
1) Inducción lo mas rápidamente a la remisión
2) Prevención de las recaídas
3) Evitar la yatrogenia farmacológica inducida por
inmunosupresión

35. • PAUTA: Corticoterapia
• Tratamiento inicial
6-metilprednisolona
2.5 mg/kg/día durante 2 sem
2 mg/kg/día durante 2 sem
2 mg/kg/día cada 48 h, durante 8 sem
1.5 mg/kg/día cada 48 h, durante 2 sem
1 mg/kg/día cada 48 h, durante 2 sem
0.5 mg/kg/día cada 48 h, durante 2 sem y suspender

36. PAUTA
Tras 3-4 sem de Tx con 6-metilprednisolona no se obtiene
remision
Test de corticorresistencia
• Durante los dias 1,3 y 5 un pulso de 6-metilprednisolona IV
en dosis de 30 mg/kg/24h (max 1 gr)
* Sinfrome Nefrotico corticorresistente

37. PAUTA: Tx de la recaída
• Se acortan los días de dosis diarias después de la remisión
• Se mantienen 8 sem a 2 mg/kg/48hrs
• Supresión escalonada

38. PAUTA: Tx del paciente con recaídas frecuentes
• Tanda única de alquilante oral
Remisión con corticoesteroides
Se inicia el alquilante (clorambucilo o
ciclofosfamida)
Se retiran los corticoesteroides a los pocos días
Se completa el Tx alquilante:
1) Clorambucilo 0.2 mg/kg/día durante 40 dias
(8mg/kg)
2) Ciclofosfamida 2 mg/kg/día durante 8 sem
(112 mg/kg)

39. PAUTA: Tx del paciente corticodependiente
• Corticoterapia prolongada a días alternos (1,2,4)
• Dosis de mantenimiento de 6- metilprednisolona 0.15-0.50
mg/kg/día a días alternos durante 9-12 meses
• Terapia diaria durante infecciones intercurrentes

40. • Micofenolato sodico 15-20 mg/kg/día en 2 dosis
• Ciclosporina 4-6 mg/kg/día en 2 dosis
COMPLEMENTARIOS
• Vacunas
• Neumococo
• Sarampion, rubeola, parotiditis, varicela
• Tx de edema: reestriccion moderada de Na (0.5-1 mEq de
Na/kg/dia)
• Seroalbumina 20%

41. • 25 % Remisión espontanea
• 70-80% repetidas emisiones y recaídas
• 20-25% en la edad infantil no presentan recaídas
• 20-25% recaídas infrecuentes
• %? Corticodependientes con recaídas frecuentes
« Excelente»

42. TERMINOLOGIA USADA PARA DESCRIBIR LA RESPUESTA A LA TERAPEUTICA CON
CORTICOESTEROIDES EN LOS PACIENTES CON SN
• Síndrome nefrótico: Albumina <2,5/dl y proteinuria >40mg/m2/hr
• Remisión: Proteinuria < 4mg/m2/ hr o Abusxtix negativo/ indicios en 3 días consecutivos
• Recaída: Proteinuria > 40mg/m2/hr o Albustix ++/+++ en la primera orina de la mañana en 3 días no
consecutivos
Corticosensible
• Respondedor inicial: Remisión en las 8-12 sem de tratamiento
• Brote único: Ausencia de recaídas tras la primera remisión
• Recaídas infrecuentes: Recaídas aisladas tras la primera remisión
• Recaídas frecuentes: 2 o mas recaídas en 6 meses o mas de 3 recaídas en 12 meses
• Corticodependiente: La recaída se presenta al disminuir la dosis de corticoides o en las 2 sem
posteriores a su supresión
• Corticosensible tardío: No respondedor inicial que se transforma en respondedor en algún momento
evolutivo
Corticorresistente
• Corticorresistente inicial: No respondedor durante las primeras 8-12hrs sem de tratamiento estándar y
2 bolos de metilprednisolona
• Corticorresistente tardío: No respondedor tras el tratamiento de una recaída en un paciente
previamente respondedor
• Corticorresistente permanente: No respondedor al tratamiento inicial de 8-12 sem ni al posterior o
continuado

43. • Morbilidad
• Procesos infecciosos
• Peritonitis
• Sepsis
• Celulitis o neumonía
• Complicaciones tromboticas
• Mortalidad:
• Niños: 5-10 años: 2%
• Adultos: 6-10%
• Ancianos: 35-40%

44. • Factores que influyen en el pronostico de la SNLM:
a) Forma de presentación
b) Edad
c) Sexo y raza
d) Ag HLA de histocompatibilidad
e) Respuesta a los corticoides
f) Duración de la remisión
g) Numero de recaídas
h) Patrón histológico