Historia clínica-usmp FMH

1. UNIVERSIDAD DE SAN MARTIN DE PORRES
FACULTAD DE MEDICINA HUMANA
DEPARTAMENTO ACADEMICO DE MEDICINA
Historia Clínica Nº.............................. Servicio..................................Cama...........
Nombre del Historiador ............................................................. Cargo..........................
I.- ECTOSCOPIA
1. Estado de Gravedad ...................................................................................
2. Edad Aparente ...................................................................................
3. Signo Destacado ...................................................................................
II- ANAMNESIS Ó INTERROGATORIO
- Directa:
- Indirecta:
- Mixta:
1.- Filiación: Datos personales
- Nombre y Apellidos:
- Edad:
- Sexo:
- Raza:
- Ocupación:
- Lugar de Nacimiento:
- Lugar de Procedencia:
- Domicilio:
- Estado Civil:
- Grado de Instrucción:
- Religión:
- Idioma:
- Persona Responsable:…………………………….Telefono
- Fecha de Ingreso y hora:
- Fecha de H. Clínica y hora:
- Forma de ingreso:
2.- Enfermedad Actual:
2.1 Síntomas Principales:
2.2 Tiempo de Enfermedad:
2.3 Forma de Inicio:
2.4 Curso de la Enfermedad:
2.5 Relato cronológico: Motivo de la consulta o de hospitalizacion
2.6 Funciones Biológicas:
-Apetito:
- Sed:
- Orina
- Deposiciones:
- Sueño:
- Cambios ponderables:

2. 3.- Antecedentes
A- Antecedentes Generales:
- Vivienda
- Crianza de animales
- Alimentación
- Vestimenta
- Hábitos Nocivos
- Situación económica social
- Psicosociales
- Residencias anteriores
- Ocupaciones anteriores
- Inmunizaciones
- Alergias ( medicamentosas - Alimentarías)
- Transfusiones sanguíneas
B- Antecedentes Personales Fisiológicos:
 Prenatales: Evolución del embarazo de la madre
- Gestación
- Enfermedades Intercurrentes.
 Natales ( edad gestacional)
 Tipo de parto, lugar
 Lactancia y ablactancia
 Desarrollo Psicomotor
 Menarquia , Régimen catamenial,. FUR
 Relaciones Sexuales, inicio, frecuencia
 Gravidez: numero de partos
 Paridad: numero de gestaciones, partos a término,
Preterminos,natimuertos,abortos,numero de hijos vivos.
C- Antecedentes Personales Patológicos
- Enfermedades de la Infancia
- Enfermedades de la Adolescencia, adultez
- Hospitalizaciones anteriores.
- Intervenciones Quirúrgicas
- Transfusiones
D- Antecedentes Familiares
Estado de salud o enfermedad, hábitos nocivos de los:
- Padres
- Abuelos
- Hermanos
- Esposo
- Personas que están en contacto con el paciente

3. III.- EXAMEN FÌSICO
3.- Examen General
A- Control de Signos Vitales
a. Temperatura
b. Frecuencia Respiratoria
c. Frecuencia de Pulso
d. Presión Arterial
e. Peso
f. Talla
B- Aspecto General
a. Estado de Gravedad
b. Facies
c. Tipo constitucional
d. Actitud
e. Estado de Nutrición
f. Estado de Hidratación
g. Estado Mental
h. Grado de Colaboración
i. Equipos de sostén
C - Examen de Piel y Faneras
a. Color
b. Temperatura
c. Humedad
d. Consistencia
e. Hallazgos anormales ( describir)
D - Tejido Celular Subcutáneo
a. Cantidad
b. Distribución
c. Hallazgos anormales (edema)
E - Sistema Linfático
Ganglios Linfáticos
a. Localización
b. Números
c. Tamaño
d. Dolorabilidad
e. Grado de Fijación a los planos profundos

4. F - Aparato Locomotor:
Postura, marcha, actitud. Puntos dolorosos, tono y tropismo.
Examen será activo y pasivo
a) Columna Cervical : curvatura, flexura, movimientos de flexión y extensión,
hallazgos patológicos
b) Columna Dorso Lumbar.- Curvaturas, forma, relieves, masa muscular,
sensibilidad, movimientos de flexión, extensión.
c) Columna Sacro Ilíaca.- Relieves, masa muscular, sensibilidad
d) Cadera: Simetría, movimientos de flexión, extensión, aducción, abducción,
rotación.
e) Rodillas: Simetría, movimientos de flexión y extensión
f) Pie: relieves, dedos, movimientos, flexión dorsal y plantar
g) Hombro: relieve, masa muscular, puntos doloroso, movimientos
h) Codo
i) Muñeca ,dedos
4.- Examen Regional
A- Cabeza
- Posición, movimientos
- Cráneo, forma y tamaño, simetría. Cabellos: características
- Frente
- Región orbitaria y superciliar
- Párpados,
- Globo ocular, Conjuntivas, córnea, pupilas
- Fondo de Ojo
- Región Nasal: Forma, características de la mucosa, tabique ,olfacion.
- Región Auricular y mastoidea Región Pre auricular
- Región oral : Labios, mucosa oral, lengua, paladar, encías, piezas dentarías
- Oro faringe
B- Cuello
- Inspección: posición, longitud, forma, movilidad activa y pasiva, latidos,
tirajes
- Palpación : Masas, tono, rigidez, puntos dolorosos
- Tráquea: Posición, movilidad, alteraciones
- Glándula Tiroides: Tamaño, Simetría, consistencia, sensibilidad, nódulos
- Auscultación de soplos.
C- Región Mamaria
Inspección: Volumen, simetría, color, contornos, retracciones, pigmentaciones
Palpación: Textura, consistencia, elasticidad, dimensiones
Hallazgos patológicos: tumoraciones, localización, tamaño, consistencia.

5. D.- Tórax y Pulmones
- Inspección Estática: Piel, TCSC, depresiones, atrofias, tipo de tórax
Inspección Dinámica: Tipo de respiración, frecuencia, amplitud,
ritmo, alteraciones de la expansión torácico, retracciones (tirajes)
- Palpación
-Sensibilidad Toráxico
-Amplexaciòn
-Vibraciones Vocales
- Percusión:
- Sonoridad Pulmonar
- Auscultación:
- Murmullo vesicular
- Alteraciones
- Estertores Patológicos
- Auscultación de la voz
E.- Aparato Cardiovascular:
Región del Cuello: Examen de los vasos arteriales y venosos: latidos
normales y patológicos, ingurgitación yugular, frémitos, soplos.
Región Precordial
-Inspección: deformaciones de la región precordial choque de punta o
impulso ventricular, otros latidos.
-Palpación: verificación del choque de punta, frémitos , situación , extensión.
- Auscultación: Primer y segundo ruido; ver frecuencia, ritmo, intensidad,
Soplos, ubicación, intensidad, irradiación
Región de epigastrio: Latido aórtico, ventricular derecho, reflujo hepatoyugular
F. Abdomen
Inspección: Forma, tipo de abdomen, simetría, cicatriz umbilical, circulación
colateral, peristaltismo visible.
Auscultación: Ruidos hidroaereos, normales, incrementados o disminuidos,
Soplos de la aorta abdominal y renal
Palpación:
Superficial: Piel, Tcsc, temperatura, resistencia, sensibilidad, contractura
Profunda: Reconocer puntos dolorosos
Hígado y bazo: límites, borde, superficie, sensibilidad, consistencia, movilidad
Percusión
Percutir por cuadrantes determinando la matidez, submatidez,
Timpanismo de acuerdo a la proyección topográfica de las visceras
Delimitar Hígado, bazo, vejiga: sensibilidad, bordes.

6. G.- Genito Urinario
. Inspección:
- Edemas: miembros inferiores, párpados
- Piel: palidez terrosa
- Abdomen: tumoraciones, asimetrías
. Palpación:
- Puntos dolorosos
- PRU : Superiores, medios
- Costo Lumbar
- Costo Vertebral
- Riñones: Bordes , superficies, sensibilidad, tamaño
. Percusión
- Puño, percusión lumbar
- Vejiga
. Auscultación
- Cuadrante superior de abdomen
- Genitales externos, femeninos y masculinos
IV.- EXAMEN NEUROLOGICO
a.- Estado mental:
Nivel de Conciencia: Alerta, obnubilado, confuso, delirio, estupor, coma,
Orientación en tiempo, espacio y persona
Escala de Coma de Glasgow, rendimiento intelectual, estado emocional
Test mini mental
Interpretación sensorial cortical: agnosia visual, auditiva y táctil
Integracion Motora cortical: apraxias, afasias etc.
b.- Pares Craneales:
Olfatório (I): Reconocinmiento de olores
Óptico (II) - Agudeza visual, campos visuales por confrontación, distensión
de colores y fondo de ojo (papila, vasos, macula y retina)
Oculo Motores (III, IV, VI)
Inspección:
- Estrabismo, ptosis-palpebral, nistagmus, etc.
- Movimientos voluntarios (maniobra del seguimiento)
- Pupilas: forma, tamaño, respuesta a reflejos: foto motor, consensual y de
acomodación
Trigémino: (V)
Sensibilidad: Rama Oftálmica, rama maxilar inferior, reflejo corneal
Función Motora: Movimientos voluntarios del maxilar inferior, fuerza muscular
(músculos masticatorios) ,reflejo maseterino
Facial (VII)
- Inspección: Asimetrías, surcos, arrugas, desviaciones, movimientos
voluntarios, gestos, etc.
- Fuerza Muscular: Abrir y cerrar los ojos y la boca
- Sensibilidad : Examinar 2/3 anteriores a la lengua

7. Cocleo- vestibular (VIII)
- Función Coclear (chasquido de dedos, voz cuchicheada , etc)
- Pruebas especiales (diapazón, prueba de Rinne)
- Función vestibular, equilibrio, marcha,
Prueba de los dedos índices de Barani
Glosofaríngeo y Neumogástrico (IX - X)
- Deglución, orofaringe ,reflejo nauseoso, gusto de los 2/3 posteriores a la
lengua
Espinal (XI)
- Inspección
Examinar los músculos espinal, esternocleidomastpideo mastoideo, simetría
de hombros.
- Palpación
- Tono Muscular: trofismo, movimientos voluntarios
- Fuerza Muscular: Movimientos Voluntarios
Hipogloso (XII)
- Inspección: Trofismo, desviaciones, temblor, tremor
- Movimientos, voluntarios, laterales, verticales
- Fuerza muscular.
C. Funcion Motora:
Masa muscular: Tono muscular, hipotonía, normotonia, hipertonía
espástica, hipertonía rigida.Movimientos involuntarios: temblor en reposo
temblor de intención, corea, atetosis, hemibalismo
Fuerza muscular. Alteraciones de la marcha: paretica (del segador, atáxica
D. Función sensitiva:
- Sensibilidad superficial:
Sensibilidad Táctil: hipostesia, anestesia, hiperestesia
Sensibilidad dolorosa: Hipoalgesia, analgesia, hiperalgesia.
Sensibilidad térmica o la temperatura
-Sensibilidad profunda: vibratoria (palestesia), sensibilidad posicional
(Batiestesia) y de movimiento (cinestesia)
E. Pruebas de función cerebelar:
Coordinación: Prueba índice –índice, índice-nariz, talón-rodilla
Prueba de Romberg para discriminar ataxia cerebelosa y ataxia
vestibular.
-

8. Hacer un listado de los síntomas y signos
- Plantear los Diagnósticos de:
A. Diagnostico de Síndromes
B. Diagnostico Presuntivo o probable de enfermedad
- Comentario dirigido al caso.