Diagnósti.. informe

FALCULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
“ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERIA”
TEMA:
DIRECTRICES PARA REDACTAR EL DIGNOSTICO DE
ENFERMERIA
CURSO:
METODOLOGIA DEL CUIDADO HUMANO
CICLO:
II
INTEGRANTES:
BECERRA VIZCONDE, YDALIDA
ROJAS SÁNCHEZ, YESSENIA
DOCENTE:

ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERÍA
ELIANA SANDOVAL SALINAS
DEDICATORIA
METODOLOGIA DEL CUIDADO Página 2
A Dios, el hacedor de todo aquello que
nos rodea, quien nos entrega la vida
como un regalo de amor y permite que
nuestro camino se ilumine con la luz del
entendimiento y la sabiduría.
A mis padres, quienes día a día con
su ejemplo motivan mi vida en la
persecución de aquellos propósitos
nobles planteados en el desarrollo de
nuestra carrera universitaria.
A mis padres: porque a pesar de la
distancia me brindan su inmenso amor día a
día y su apoya moral, ya que para mí eso es
lo más importante.
Y porque ellos son mi inspiración para seguir
con mi formación como profesional.

AGRADECIMIENTO
A todos los docentes de la
Escuela Profesional de Enfermería de la
ULADECH – TRUJILLO, porque nos
brindan su apoyo incondicional y sus
conocimientos en el trascurso de
nuestros vida como estudiantes.
A la licenciada Eliana Sandoval
Salinas, nuestra docente en este
curso y guía de todos nuestros
pasos académicos, quien con su
dedicación inquebrantable a la
docencia nos entrega en cada
sesión formativa sus
conocimientos, vela por nuestro
correcto aprendizaje y por el
desarrollo de aquellos valores que
debemos ostentar todos como
seres humanos.

INTRODUCCIÓN
La importancia de las directrices anticipada surgen cuando para el
1990 luego de una decisión importante de la Corte suprema de Estados Unidos
le exigió a las instalaciones médicas que reciben pagos de Medicare que deben
orientar sobre la atención médica al final de la vida y provean un formato de
directrices adelantadas.
Las directrices adelantadas podría ser parte de un historial médico
completo aunque se vuelven importantes solo cuando el paciente llega a un
hospital en una situación limitante que posiblemente no tiene capacidad para
realizarla. Se comentaran posibles enmiendas sobre la capacidad de consentir
y la incongruencia en las leyes actuales.
Directrices o voluntades Anticipadas: son declaraciones orales o,
preferiblemente escritas, dirigidas a la personal salud y a otras personas
significativas, realizadas por una persona llamada “otorgante”, capacitada para
tomar decisiones. Sobre los cuidados de su salud, con la intención de que
entren en vigor cuando pierda dicha capacidad.
Las directrices o voluntades anticipadas y el documento que las
recoge constituyen un marco y un punto de partida, tanto para facilitar una
comunicación que ayude a las personas a expresarse libremente en materia de
cuidados, tratamientos y medidas de soporte vital, y la posibilidad de
rechazarlas, como para ayudar y dar seguridad a las personas vinculadas que

están implicadas en la toma de decisiones. Por eso se debe tener en cuenta
que las voluntades anticipadas no son una sustitución del diálogo, sino al
contrario, la elaboración de un documento de voluntades anticipadas se debe
acompañar con un proceso de información y comunicación que ayude a la
persona a dejar constancia clara y fehaciente de sus preferencias. Este texto
permitirá a profesionales y personas vinculadas saber cómo actuar cuando la
persona no pueda manifestarse de acuerdo a las leyes establecida por el lugar
de residencia o de ocurrencia de los hechos.
PRESENTACIÓN
La capacidad profesional de los estudiantes universitarios y su espíritu
de la lucha para alcanzar la modernidad y desarrollo en nuestro país,
comienzan a cimentarse en épocas tempranas, en aquellas en donde los
jóvenes pugnan por egresar con el más alto nivel cognoscitivo de la
universidad.
Sin embargo solo la investigación y su debida aplicación de contenido y
una excelente exposición pondrán a prueba la fuerza de la juventud en el
camino ascendente de las altas montañas del conocimiento.
Por esas razones nuestra alma mater la UNIVERSIDAD CATÓLICA
LOS ÁNGELES DE CHIMBOTE descubre en la docencia del curso de
Metodología del Cuidado Humano, los cimientos y la energía que impulsa el
desarrollo de las mentes, por ello nos vemos honrados en presentar éste
informe, que esperamos sea un informe ideal.

PROLOGO
La presente ex poción comprende las cualidades de un muro
de contención para así poder desarrollar nuestros trabajos.
Esta ex poción, que es el fruto de días de trabajo continúas
investigaciones y algunas experiencias, Hemos creído, pues,
que el interés de nosotros los estudiantes de ESCUELA
PROFESIONAL DE ENFERMERIA y así poder terminar un
primer semestre con algo de experiencia.
DIRECTRICES PARA LA REDACCIÓN DE UN DIAGNÓSTICO DE
ENFERMERÍA

I. DEFINICIÓN
Son normas para realizar el diagnostico de enfermería, es un juicio
clínico sobre las respuesta del individuo, familia y comunidad de los
problemas de salud. Proporciona la base para planificar las acciones de
enfermería y conseguir los objetivos de que es responsable la enfermara.
Es una guía de instrumentos y normas generales para la exposición,
puede considerar una habilidad nueva, con la partica el profesional de
enfermería comprobara que el proceso de redacción de diagnóstico en
enfermería se hace cada vez más fácil.
Tiene como propósito recalcar datos, confirmar datos subjetivos,
ayuda a conseguir objetivos donde el personal de enfermería se hace
responsable. Para ayudar en el desarrollo de diagnósticos redactados
correctamente se han incluido las siguientes normas.
II. FORMAS DE ECRIBIR UN DIAGNOSTCIO

1. ESCRIBA EL DIAGNÓSTICO EN TÉRMINOS DE LA RESPUESTA
DEL CLIENTE, EN LUGAR DE LAS NECESIDADES DE
ENFERMERÍA.
El primer enunciado e identifica la respuesta del cliente a la salud o
la enfermedad. Se enuncia términos de un problema no de una
necesidad. Necesidades terapéuticas o funcionales, “necesita cambios
posturas” o “necesita hacer respiraciones profundas”, describen
una intervención de enfermería, más que respuestas del cliente y no se
deben incluir en la exposición diagnostica.
EJEMPLO
 Sonia Ramírez es una cliente de 45 años, a la que se ha
colocado una sonda nasogástrica después de la operación.
Cuenta al profesional de enfermería que tiene sed, la boca y los
labios lo tienen seco.
El profesional de enfermería reconoce que el paciente que
“necesita más líquido”, comienza esta respuesta en la
exposición diagnóstica “déficit del volumen de líquidos
relacionado con la disminución de ingesta oral”.
EJEMPLO

INCORRECTO CORRECTA
Necesidad aspiración porque
tiene mucha secreciones.
Alto riesgo de aspiración
relaciones con secreciones
orales en exceso.
Necesita ser relevado de la
prestación de asistencia
debido a los promedios
problemas de salud.
Tención en el desempeño de rol
de cuidador relacionado con el
propio diagnóstico reciente de
angustia.
Necesita periodos de
descanso frecuentes debido
a la disnea.
Fatiga relacionado con disnea
persistente.
2. USAR “RELACIONADO CON” EN LUGAR DE “DEBIDO A” O
“CAUSADO POR” PARA CONECTAR LOS DOS ENUNCIADOS DEL
DIAGNÓSTICO.
El I y II enunciado deben estar unidos siempre con las palabras
“relacionado con”(r / c). Esta frase no significa necesariamente que
existe una relación directa entre causa y efecto entre los dos enunciados
de la exposición, sino que identifica una relación entre la respuesta
humana y los factores relacionados, suponiendo que si un enunciado del
diagnóstico cambia, también puede hacerlo el otro.
EJEMPLO
INCORRECTO CORRECTO

Alto riesgo de lesión causado por
alteraciones del estado mental.
Alto riesgo de lesión
relacionado con alteraciones
del estado mental.
Patrón de alimentación ineficaz del
lactante debido a los efectos de la
prematuridad.
Patrón de alimentación
ineficaz del lactante
relacionado con efectos de la
prematuridad.
3. REDACTAR EL DIAGNÓSTICO EN TÉRMINOS LEGALMENTE
ACONSEJABLES.
Un diagnóstico de enfermería como el de “deterioro de la
integridad cutánea relacionado con cambios posturales
infrecuentes” no es legalmente aconsejable. Esta exposición supone
en negligencia o culpabilidad, en lo que no puede ser exacto, y puede
crear problemas legales potenciales para el profesional atiende al
paciente. Esta expresión sería más correcta de la siguiente forma
“deterioro de la integridad cutánea relacionado con la
inmovilización prolongada “en ambos casos las órdenes terapéuticas
de enfermería serian similares, aunque la segunda exposición es
objetiva y no supone negligencia.
EJEMPLO:
INCORRECTO CORRECTO

Alto riesgo de lesión relacionado
con un mantenimiento incorrecto de
tracción cutánea.
Alto riesgo de lesión relacionado
con el riesgo asociado a la tracción
cutánea.
Limpieza ineficaz de las aéreas
relacionado con una sedación
excesiva
Limpieza ineficaz de las vías
relacionadas con los efectos de la
sedación.
Alto riesgo de automutilación
relacionado con una supervisión
insuficiente.
Alto riesgo de automutilación
relacionado con sentimientos de
auto desprecio y culpabilidad.
4. REDACTAR LOS DIAGNÓSTICOS SIN JUICIO DE VALOR
Los diagnósticos de enfermería deben estar basados en datos
objetivos, subjetivos recogidos y validados conjuntamente con el cliente
o sus seres queridos. La conducta del cliente no debe ser juzgada según
los valores personales y normas del profesional de enfermería. El uso
del problema como “incorrecto”. “malo” e “insano” no es
diagnóstico de enfermería, generalmente supone juicios de valor.
Ejemplo

INCORRECTO CORRECTO
Alteración parental relacionas
con una escasa vinculación al
hijo
Alteración parental relacionada con
una carga separación del hijo.
Aislamiento social relacionado
con conductas repugnantes y
detestables.
Aislamiento social relacionado con
el temor al rechazo.
Dificultad para el mantenimiento
del hogar relacionado con
hábitos de trabajo doméstico
descuidados.
Dificultad para el mantenimiento
sobre las medidas de seguridad en
el lugar.

5. EVITAR LA INVERSIÓN DE LOS ENUNCIADOS DEL DIAGNÓSTICO.
Recuerde que el primer enunciado del diagnóstico identifica la
respuesta humana y sugiere unos objetivos. El segundo enunciado del
diagnóstico define los factores relacionados o de riesgo y sugiere
intervenciones der enfermería. La inversión de las oraciones puede dar
lugar a una comunicación poco clara sobre la respuesta del cliente y los
factores constituyentes, y plantea dificultades en reducción de los
objetivos y de las intervenciones de enfermería adecuadas.
EJEMPLO
INCORRECTO CORRECTO
Sobrecarga sensorial
relacionada con alteraciones
del patrón del sueño.
Alteración del patrón del sueño
relacionado con la sobrecarga
sensorial.
Disminución de la ingesta
calórica relacionada con la
alteración de nutrición: por
defecto.
Alteración de la nutrición: por defecto
relacionada con la disminución de la
ingesta calórica.
6. EVITAR EL DE INDICIOS AISLADOS EN EL PRIMER ENUNCIADO
DEL DIAGNÓSTICO.
El primer enunciado de diagnóstica se obtiene a partir de un
conjunto de signos y síntomas observados por el profesional de

enfermería durante la valoración del cliente. Un indicio aislado no es un
diagnóstico de enfermería aunque puede proporcionar información para
ayudar a definir la respuesta. Se pueden producir diagnósticos
incorrectos si se cuenta con un signo o síntomas aislado, en lugar de
hacerlo sobre el cuadro clínico completo.
EJEMPLO
 William López, un cliente de edad avanzada ingresado en un
centro de atención a enfermos crónicos, tiene antecedentes de
problemas pulmonares. El enfermero observa que el cliente esta
intranquilo. Al detectar el diagnóstico de “intranquilidad
relacionado con cambios en el entorno”, sugiere que la
respuesta de la intranquilidad.
En efecto, la presencia de intranquilidad puede ser un indicio de
otras respuestas, como la limpieza ineficaz de las vías aéreas, la
alteración del afrontamiento o el temor.
Es posible que algunos de los diagnósticos aprobados aparezcan
indicios aislados debido a que presenten títulos de un solo
palabra (dolor, temor, ansiedad). Recuerde que estos son
términos síntomas diagnósticos que se refiere a un fenómeno
que tiene una serie de características definitorias.

 Algunas las características Del diagnóstico es dolor que incluyen
el aumento de la presión arterial, la frecuencia cardiaca, la
respiración, manifestaciones de dolor, el hecho de sujetarse el
área dolorida y la expresión facial del dolor.
7. LOS ENUNCIADOS DEL DIAGNÓSTICO NO DEBEN SIGNIFICAR LO
MISMO.
En algunos, los diagnósticos de enfermería se redactan de forma
que los dos enunciados son casi idénticos. Veamos esta exposición:
“limpieza ineficaz de las vías aéreas relacionada con la incapacidad para
limpiar la vía aéreas”. Los enunciados del diagnóstico tienen el mismo
significado. Esto es confuso y puede crear dificultades al intentar,
determinar intervenciones de enfermería a adecuadas para el factor
relacionado. El diagnóstico deberá redactarse de la siguiente manera:
“limpieza ineficaz de las vías aéreas relacionada con la retención de
secreciones”.
Ejemplo:
INCORRECTO CORRECTO
Incapacidad para alimentarse
sin ayuda relacionada con
problemas para la
alimentación.
Déficit de autocuidado en la alimentación
relacionado con dolor en los dedos de las
manos.

Respuesta ventilatoria
disfuncional al destete
relacionado con incapacidad
para ajustarse a nivel más
bajo de ventilación mecánica.
Respuesta ventilatoria disfuncional al
destete relacionada con dolor no
controlado.
8. EXPRESAR EL FACTOR RELACIONADO EN TÉRMINOS QUE SE
PUEDAN MODIFICAR
Uno de los errores más habituales que comete el profesional de
enfermería al redactar los diagnósticos es la inclusión de factores
relacionados que no pueden ser modificados mediante una intervención
de enfermería. Por ejemplo, el profesional de enfermería no puede variar
el hecho de que un cliente haya sido sometido a una intervención
quirúrgica o se esté muriendo por un cáncer. Sin embargo, si puede
ayudar al cliente a enfrentarse a los efectos de los diagnóstico médicos,
de los tratamientos y de los procesos vitales.
Tener presente que la exposición diagnóstica identifica respuestas
reales o potenciales del cliente. Estas respuestas y los factores que
contribuyen a su existencia deberían ser modificados por las
intervenciones que se encuentren dentro del campo de la práctica de la
enfermería.

EJEMPLO
 Nayeli Rojas es una niña de 6 años que se encuentra en el
segundo día del post - operatorio de una apendicetomía. Está
llorando y señalándose en la zona de la lesión, dice: “Me duele la
tripa”. El diagnóstico de “dolor relacionado con la incisión
quirúrgica” no es exacto, porque la intervención de enfermería
no puede modificar la presencia de la incisión quirúrgica. Por
tanto, se podría cambiar por el “dolor relacionado con los
efectos de la operación”. Las intervenciones de enfermería
pueden aliviar los efectos de la intervención quirúrgica:
inflamación, inmovilidad, ansiedad y náuseas.
INCORRECTO CORRECTO
Duelo disfuncional relacionado
con la muerte del cónyuge.
Duelo disfuncional relacionado
con la pérdida subjetiva de
seguridad.

aéreas relacionada con
enfermedad pulmonar crónica.
relacionada con secreciones
abundantes y espesas.
9. NO INCLUIR DIAGNÓSTICOS MÉDICOS EN EL DIAGNÓSTICO DE
ENFERMERÍA
El diagnóstico de enfermería se diferencia del diagnóstico médico
en que refleja la esencia de la enfermería y no de la práctica médica. A
continuación se muestran las principales diferencias entre los
diagnósticos médicos y de enfermería.
DIFERENCIAS
DIAGNÓSTICO MÉDICO DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA
Identifica una enfermedad concreta
Identifica una respuesta real o
potencial a la enfermedad.
Las manifestaciones clínicas indican
una necesidad médica.
Las respuestas indican una necesidad
de enfermería.
Implica intervenciones médicas
asociadas.
Implica intervenciones de enfermería
asociadas.

En los siguientes ejemplos se comparan diagnósticos médicos
y de enfermería que pueden encontrarse en el mismo cliente.
DIAGNÓSTICO MÉDICO DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA
HEPATITIS
Afrontamiento individual inefectivo
relacionado con aislamiento prolongado.
DIABETES MELLITUS
Déficit de conocimientos (cuidado de los
pies) relacionado con la incapacidad
para retener información.
SIDA
Alteración de la protección relacionada
con los efectos del sistema inmunitario
deficiente.
CÁNCER
Alteración de la mucosa oral relacionada
con los efectos de la quimioterapia.
INFARTO DE MIOCARDIO
Negación ineficaz relacionada con el
temor a la incapacidad.
Como se ha identificado anteriormente, el diagnóstico médico
sugiere intervenciones médicas; por tanto, no es correcto su uso en
ninguno de los dos enunciados de la exposición del diagnóstico de
enfermería.

EJEMPLOS.
INCORRECTO CORRECTO
Patrón respiratorio ineficaz
relacionado con enfisema.
Patrón respiratorio ineficaz relacionado
con la retención de secreciones.
Insuficiencia cardiaca congestiva
relacionada con la falta de
cumplimiento en la toma de
medicamentos.
No seguimiento del tratamiento
(medicamentos para el corazón)
relacionado con la falta de
conocimientos sobre la acción y dosis
correcta.
10.EXPONER EL DIAGNÓSTICO DE FORMA CLARA Y CONCISA.
Las exposiciones de diagnósticos de enfermería clara y concisa
facilitan la comunicación y le permiten concentrarse en los factores
concretos que contribuyen a la respuesta presentada por el cliente.

EJEMPLO.
 Karen Ríos, la madre de un lactante prematuro, revela que piensa
que ha sido ella la causante del parto prematuro. “No me
encontraría ahora en este lío si no hubiera cogido aquel bote
de pintura tan pesado; por eso me puse de parto”. La cliente
afirma estar preocupada por su hijo de 2 años, ya que pasa
mucho tiempo en el hospital. También indica que ve muy poco a
su marido, lo que ha creado un clima de tensión en el matrimonio.
A continuación se ofrecen algunos ejemplos de diagnóstico que se
podrían haber escrito para este cliente.
INCORRECTO CORRECTO
Alteración de las interacciones entre marido
y mejer y la madre y el hijo de dos años
relacionada con las visitas al hospital de la
madre.
Alteración de los procesos
familiares relacionada con las
visitas al hospital de la madre.
Afrontamiento individual inefectivo
relacionado con la creencia de que ella era la
causante del comienza prematuro del parto
por haber recogido un bote de pintura muy
pesado el día del parto.
Afrontamiento individual
inefectivo relacionado con
sentimientos de culpabilidad.

Ninguno de los ejemplos incorrectos mostrados es claro o conciso.
Aunque los comentarios de la paciente son indicios que sugieren un
deterioro de las interacciones familiares y sentimientos de culpabilidad
no es necesario incluir sus declaraciones completas en los diagnósticos
de enfermería.
Las exposiciones diagnósticas claras y concisas facilitan la
comunicación y le permiten concentrarse en la respuesta del cliente y en
los factores relacionados o de riesgo. Este enfoque favorece una
atención de enfermería individualizada y de calidad.
11.NO INICIAR EL DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA CON UNA
INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA.
Hay que tener presente que siempre el primer enunciado del
diagnóstico debe servir de guía para luego intervenir. Pero no se puede
empezar por una intervención de enfermería sin saber primero cual es el
diagnóstico. Las intervenciones corresponden al planeamiento
EJEMPLO.

INCORRECTO CORRECTO
Aporta una dieta rica en proteínas
porque existe alto riesgo de
alteración de la nutrición (empieza
por una intervención de enfermería).
Alteración de la nutrición por
defecto relacionado con una
ingesta insuficiente de proteínas.
12.ASEGURARSE DE QUE SE ENUNCIEN CORRECTAMENTE LA
CAUSA Y EL EFECTO.
Hay que asegurarnos que se enuncien bien la causa y el efecto, es
decir la etiología causa el problema o sino colocar al paciente en
situación de riesgo de padecerlo.
EJEMPLO.
INCORRECTO CORRECTO
Dolor con cefalea intensa.
Dolor de cabeza intensa
relacionado con temor a la
adicción a los analgésicos.
13.UTILIZAR TÉRMINOS COMPRENSIBLES EN GENERAL POR OTROS
PROFESIONALES, O EMPLEAR JERGA NI ABREVIATURAS.

Los términos que usemos durante la exposición diagnóstica deben
ser de fácil entendimiento para cualquier profesional de la salud, esto
evitará confusiones al momento de analizar el diagnóstico y planear las
intervenciones de enfermería.
Ejemplo.
INCORRECTO CORRECTO
Déficit de auto cuidado:
higiene, baño relacionada con
incapacidad para LS ayuda.
Déficit de autocuidado: higiene
relacionada con incapacidad
para levantarse de la cama sin
ayuda.
14.ASEGURAR DE QUE LA RESPUESTA DEL PACIENTE PRECEDE AL
FACTOR CAUSAL.

EJEMPLO
INCORRECTO CORRECTO
Déficit de conocimiento
relacionado con incumplimiento
de dieta.
Incumplimiento del tratamiento
relacionado con falta de
conocimiento.
III.BIBLIOGRAFÍA :

Páginas web:
 http://www.uady.mx/~enfermer/sitioflash/Proceso/procesodiagn
%F3stico.htmlhttp://
 http://aniorte.eresmas.com/archivos/trabaj_introducc_proces_enfermer.pdf
 http://www.aniorte-nic.net/apunt_diagn_enfermer_3.htm
 http://www.slideshare.net/guestaf3c660/diagnosticos-de-enfermeria
 http://www.buenastareas.com/ensayos/Directrices-Avanzadas-Pr-
Enfermeria/1218309.html

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