Surat ini meminta izin tidak masuk sekolah untuk siswa bernama Dwi Ratna Nurmayda kelas 10-A di MAN Rancah karena sedang sakit demam dan flu sejak sehari sebelumnya. Surat ini ditujukan kepada guru wali kelas untuk memberitahu kondisi siswa dan meminta izin agar siswa tidak mengikuti kegiatan belajar mengajar hingga kondisinya pulih.