Estudo de Caso - Diagnóstico de Enfermagem

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Estudo de Caso - Diagnóstico de Enfermagem

  1. 1. Disciplina: Saúde do Adulto e Idoso I Acadêmicas: Renata Lemos, Steffany Mascarenhas e Yasmin Casini. Rio das Ostras 2012
  2. 2.  Tal estudo de caso clínico se desenvolveu no Hospital Municipal de Rio das Ostras (HMRO) no setor de Clínica Médica sob a orientação da Professora Kyra Vianna, durante o 1° semestre de 2012 pelas acadêmicas de enfermagem do 5° Período da Universidade Federal Fluminense (UFF). Introdução
  3. 3.  Despertar da equipe de enfermagem quanto a fundamental importância de seu papel no momento da efetivação do diagnóstico clínico e de sua prática assistencial, tendo em vista que cabe a mesma a administração de medicações e o diagnóstico/prescrição de cuidados integral do paciente internado. Relevância
  4. 4.  Estudo de caso baseado em vivências teórico- práticas. Instrumento de coleta: Prontuário do paciente e registros avaliativos realizados pelos autores deste estudo ao final de cada dia de aula prática. Cenário: Clínica Médica do HMRO. Sujeito: Paciente D.V. e sua acompanhante. Metodologia
  5. 5. HISTÓRICO DE ENFERMAGEM
  6. 6.  Identificação do cliente:  Nome: D. V.  Idade: 57 anos  Sexo: Masculino  Estado civil: Casado  Profissão: Aposentado Queixa Principal: - '' Minha perna dói muito, parece estar queimando, mal consigo andar.'' Anamnese
  7. 7. História da Doença Atual:  O paciente foi admitido no HMRO no dia 11.04.2012 .  Diagnóstico médico de Pneumonia comunitária. (!)  Em seu prontuário o médico evoluiu referindo sintomas como: febre alta, cefaleia e calafrios, e registrou que o paciente era ''fumante pesado''.  Rx de tórax: pulmões apresentavam alterações que podem também ser ocasionadas pelo uso crônico do tabaco.
  8. 8. História Social:  Paciente aposentado possui um bom relacionamento familiar.  Hipertenso.  Refere perda de apetite, devido ao quadro atual.  Hábitos: Fumante crônico (a 45 anos).  Vítima de AVE isquêmico.
  9. 9.  Inspeção estática: Sem achados clínicos. Inspeção dinâmica: Marcha claudicante. Palpação do tórax: Simetria normal, sem massas e achados. Percussão: Som claro pulmonar, normal. Ausculta: normal, sem estertor/crepitação, ou sibilos e roncos. Exame Físico
  10. 10. Avaliação da força contra resistência em MMII:  MIE: normal.  MID: o paciente não conseguiu fazer o movimento relatando dores. Teste do reflexo plantar (Babinski):  MIE: Sinal de Babinski negativo.  MID: Sinal de Babinski indiferente.
  11. 11.  Exames Laboratoriais:  Até o momento tais exames não tinham sido realizados.(!) Exames de Imagem:  Rx do tórax: Processo pulmonar sugestivo de pneumonia. Diagnósticos
  12. 12.  Considerações Anatomofisiológicas
  13. 13.  Na pneumonia a contaminação pode se dar por:  Vias Aéreas: vias inalatórias.  Via Hematogênica: focos infecciosos em pele, vias urinárias, intestino, abdome e osso. Os microrganismos causam uma lesão da mucosa respiratória, levando a uma descamação celular e exsudação alveolar e brônquica. Fisiopatologia
  14. 14.  Antibioticoterapia; Repouso (para poupar gasto energético); Hidratação e suporte calórico adequado; Inaloterapia com broncodilatadores. Tratamento Implementado
  15. 15.  Antibióticos utilizados:  Clavulin – Possui ação ampla; Foi o primeiro antibiótico a ser implementado no tratamento.  Despacilina – Do grupo das penicilinas, é utilizada em casos de infecções das vias aéreas e infecções cutâneas de gravidade leve a moderada. Implementado a partir do dia 18 de Abril.  Gentamicina – Antibiótico geralmente usado para infecções do trato urinário, infecções cutâneas, pneumonia, septicemia, entre outros. Implementado a partir do dia 25 de Abril. Farmacologia
  16. 16. Demais fármacos: Diazepan – Benzodiazepínico, ansiolítico, sedativo, usado no tratamento dos distúrbios gerais da ansiedade. Fluoxetina – Geralmente utilizado para tratar casos de depressão associada ou não a crises de ansiedade. Implementado a partir do dia 26. Tramal - É um potente analgésico utilizado no casos de dores moderadas a grave de caráter agudo, subagudo e crônico. Farmacologia
  17. 17.  Cetoconazol - Um antimicótico utilizado no tratamento de micoses sistêmicas como em infecções micóticas da pele. Implementado dia 24. Captopril – Anti-hipertensivo. Plasil - Estimula a motilidade do trato gastrointestinal superior facilitando o esvaziamento do estômago. Farmacologia
  18. 18.  Cuidados Específicos Dieta hipossódica
  19. 19.  Termo regulação ineficaz relacionado à capacidade diminuída de manter a temperatura corporal dentro dos padrões normais, evidenciado por elevações de temperatura acima de 37°C. Medo relacionado à mudança de ambiente com a internação repentina, evidenciado por choro e crise de ansiedade. Deambulação prejudicada relacionada a infecção no MID, evidenciado por sinais flogísticos. Diagnósticos de Enfermagem
  20. 20.  Monitorar o estado respiratório (frequência respiratória, uso da musculatura acessória, retrações e oscilação das narinas, cianose, sibilos e tosse). Manter cabeceira da cama elevada a 45° (Fowler). Verificar temperatura axilar de 4/4 horas e sinais vitais. Prescrição de Enfermagem
  21. 21.  Na manhã do dia 17.04.2012 – D.V. 57 anos, sexo masculino, deu entrada no setor de clínica médica do HMRO com diagnóstico de pneumonia comunitária, acompanhado por sua esposa. Consciente, lúcido, responsivo, acianótico com boa perfusão periférica, aceitando bem a dieta, eupneico e normocárdico. Fumante crônico, hipertenso, vítima pregressa de AVE isquêmico e aposentado. Evolução
  22. 22.  Em seu exame físico não apresentou dor torácica ou qualquer incomodo ao respirar, não há episódios de tosse seca ou produtiva, não foi detectado estertor/crepitação, ou sibilos e roncos na ausculta respiratória realizada. O paciente refere febre recorrente e dor em alto grau no MID, que ao ser avaliado, constatou-se presença de sinais flogísticos. Diurese presente em quantidade satisfatória, evacuações presentes. Paciente segue internado aos cuidados da enfermagem. Evolução
  23. 23.  Frequência Respiratória (FR): 17 irpm Frequência Cardíaca (FC): 87 bpm Pressão Arterial (PA): 130 x 80 mmHg Escala analógica da dor: de 6 a 7 - Dor forte Evolução
  24. 24.  Melhorar o padrão respiratório; diminuir a presença de secreções brônquicas em 48 horas. O cliente deverá apresentar melhora da temperatura corporal em 48 horas após o início do tratamento. Melhora do estresse causado pelo medo através de uma conversa explicando a necessidade de estar internado. Prognóstico de Enfermagem
  25. 25.  Diagnóstico de Erisipela:  Febre alta,  Dor característica no MID  Aspecto da lesão.  Conceito: De acordo com Pereira, Azulaly e Azulaly (2004), a erisipela é uma doença de origem estreptocócica predominantemente do grupo A que acomete a derme profunda e a hipoderme, com sério comprometimento linfático. Diagnóstico Diferencial
  26. 26.  Pereira, Azulaly e Azulaly (2004) afirmam que o paciente normalmente apresenta eritema e edema doloroso de bordo bem definido, podendo apresentar lesões bolhosas e até mesmo áreas de necrose. A penetração do micro-organismo se dá na maioria das vezes por lesão primária causando uma porta de entrada, como por exemplo, lesão de origem traumática. Forma Clínica
  27. 27.   Antibioticoterapia  Quando adequada a cura ocorre em poucos dias. Tratamento & Prognóstico
  28. 28.   Orientar o cliente quanto à importância da prevenção, tratando precocemente qualquer lesão cutânea.  Realizar curva térmica.  Realizar limpeza diária da lesão com soro Fisiológico a 0,9% em jatos.  Manter os pés da cama elevados, preferencialmente, a 30°, nos casos de acometimento de membro inferior, evitando assim o uso de coxins que podem exercer pressão no membro já acometido, com pele sensível e fragilizado. Cuidados de Enfermagem
  29. 29.  Conclui-se então que a enfermagem precisa estar atenta e solícita as queixas do paciente, afim de promover conforto e um tratamento clínico eficiente. Porém, a principal lição deste estudo foi de que o raciocínio profissional, ético e crítico do enfermeiro precisa ser constantemente resgatado, de modo que se realize anamnese e exame físico criteriosos lançando mão de seus conhecimentos técnicos e científicos para se preciso, auxiliar na elaboração de um novo diagnóstico. Considerações Finais
  30. 30.  BPR – Guia de Remédios. Rio de Janeiro: Editora Escala. Edição 08, 2007.  BRUNNER, S.C. S; SUDDART, B.G.B. Tratado de enfermagem médico-cirúrgica. Rio de Janeiro: Editora Koogan, edição 10ª, 2005.  KASPER, D. L. Harrison medicina interna. 16. ed. McGraw-Hill: Interamericana do Brasil Ltda, 2006.  NANDA, North American Nursing Diagnosis Onoceation – Diagnósticos de Enfermagem da NANDA. Porto Alegre: Editora Artmed, 2008.  SANTOS, M.A.M. – Terminologia em Enfermagem. São Paulo: Editora Martinari, 2006. Referências
  31. 31.   SILVA, R. C. SILVA, C. R. SANTIAGO, L. C. Semiótica e Semiologia do Corpo: um Caminho para o Diagnóstico de Enfermagem por meio do Exame Físico. In: FIGUEREDO, N. M. A. et al. Diagnóstico de Enfermagem: adaptando a taxonomia à realidade. 2. ed. São Caetano do Sul, SP: Yendis Editora, p. 31- 41. 2009.  VIANNA, D. L. PETENUSSO, M. Manual para a Realização do Exame Físico. São Caetano do Sul, SP: Yendis Editora, 2007.  Medicinanet. Disponível em: http://www.medicinanet.com.br/bula/5117/tramal.ht m. Acesso em: 19 de Out 2012. Referências
  32. 32.  Obrigada pela Atenção! Contatos: Renata Lemos – renatarlemos@hotmail.com Steffany Mascarenhas – sms_uff@hotmail.com Yasmin Casini – yasmincasini@hotmail.com

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