Síndrome Doloroso Hombro

REPUBLICA BOLIVAREANA DE VENEZUELA
MINISTERIO DEL PODER POPILAR PARA LA SALUD
HOSPITAL UNIVERSITARIO DR. PEDRO EMILIO CARRILLO
POSTGRADO DE ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGIA

SINDROME DOLOROSO DEL
HOMBRO
Efraín Rodrigo
Residente de IV año

Valera, 14 de Junio de 2011

Síndrome Doloroso del Hombro
ANATOMÍA
FUNCIONAL

RENE CAILLIET. ANATOMIA FUNCIONAL, BIOMECANICA. 2008

ANATOMÍA
FUNCIONAL

A. I. KAPANDJI. FISIOLOGIA ARTICULAR. 2006

ANATOMÍA
FUNCIONAL

GRAY'S ANATOMY, 40TH EDITION. 2004


WWW.YOUTUBE.COM

ANATOMÍA
FUNCIONAL

WERNER PLATZER. APARATO LOCOMOTOR. 1995

ANATOMÍA FUNCIONAL
– ABDUCCION (0 a 180º) manguito rotador + deltoides + porción
larga bíceps.
– ADUCCION (0 a 45º) pectoral mayor, dorsal ancho,

deltoides.

– ROTACION INTERNA Y EXTERNA (0 a 90º) manguito rotador,
dorsal ancho y deltoides.


ANATOMÍA FUNCIONAL
– FLEXION (0 a 180º) pectoral mayor, deltoides, la
porción larga y corta del bíceps.
– EXTENSION (0 a 60º) deltoides, pectoral mayor y
dorsal ancho.

DEFINICIÓN
Es un conjunto de signos y síntomas que
comprenden un grupo heterogéneo de
diagnósticos que incluyen alteraciones de los
músculos,
tendones,
vainas
tendinosas,
alteraciones
articulares
y
neurovasculares

IMSS. Diagnóstico y tratamiento del hombro doloroso. México. 2008

EPIDEMIOLOGIA
• Ocupa del 20
ambulatorias.

al 30%

de las consultas

• Es más frecuente en el sexo masculino, y en las
personas que tienen una actividad forzada
laboral, deportiva, sobreesfuerzos aislados, etc.
• La prevalencia aumenta con la edad.

• Activos: indican donde está el dolor. Las lesiones
tendinosas y articulares pueden producir dolor y
limitación de estos movimientos.

• Pasivos: delimitan la amplitud de movimientos y
si hay topes. El explorador sustituye las
estructuras activas, por ello la limitación de estos
movimientos indica un proceso articular.

• Contraresistencia: no se mueve la articulación
del paciente. De forma selectiva se ponen en
tensión los músculos, de forma que un
esfuerzo contra resistencia doloroso localiza la
lesión en el tendón o músculo que se ha
contraído.

• PRIMERO: comprobando si el movimiento
activo es doloroso.

• SEGUNDO: se analiza el movimiento pasivo.
• POR ÚLTIMO se explora la movilidad contra
resistencia.

PATOLOGÍA ARTICULAR CAPSULAR

PATOLOGÍA EXTRA ARTICULAR

• Limitación de movimientos
activos
pasivos
• Movilidad resistida sin
dolor

activos
• Movilidad pasiva casi
nunca limitada
• Movilidad resistida
dolorosa
ROCKWOOD, MATSEN WIRTH & LIPPITT. HOMBRO. 2006

• MOVILIDAD ACTIVA LIMITADA + PASIVA CONSERVADA: debilidad
muscular, patología neurológica o ruptura del manguito
• MOVILIDAD ACTIVA LIMITADA + PASIVA CONSERVADA +
MOVIMIENTOS CONTRA RESISTENCIA DOLOROSOS: patología
tendinosa

• MOVILIDAD ACTIVA LIMITADA + PASIVA LIMITADA: bloqueo óseo
(articular) o tejidos blandos (extraarticular)
• MOVILIDAD ACTIVA CONSERVADA + PASIVA CONSERVADA: dolor
referido

ENFERMEDADES QUE CURSAN CON DOLOR EN EL HOMBRO

1 . Patología propia del hombro
•

Inestabilidad glenohumeral, Neuropatías, Periartritis escapulo - humeral :
• Inflamación del manguito de los rotadores.
• Tendinitis bicipital

•

Bursitis subacromial, subcoracoidea y escapulotorácica

•

Capsulitis

•

Patología Acromioclavicular

•

Tendinitis calcificada
SECOT. MANUAL DE CIRUGIA ORTOPEDICA Y TRAUMATOLOGIA. 2ª EDICION. 2010

2 . Enfermedad oligo o poliarticular
• Artritis reumatoidea

• Artritis microcristalina (
gota, condrocalcinosis)

• Espondiloartropatías
• Artritis séptica

• Artrosis Acromioclavicular

• Artritis neuropáticas

• Hiperostosis esquelética
idiopática difusa.

• Sinovitis vellosa pigmentaria

• Amiloidosis

3 . Dolor referido
• Patología cervical
•
(artrosis, contractura
•
cervical, etc.)
•
• Distrofia simpático refleja •
• Patología vesicular
• Pancreatitis - ulcus péptico

Neumotórax
Disección aorta
Tumores medulares
Cardiopatias


4 . Otras
• Traumatismo
• Mieloma múltiple
• Reposo prolongado
• Enfermedad de Paget
• Tumor o metástasis ósea


Según la edad
De 15 a 35 años de edad:

•
•
•
•

Tendinitis/ bursitis
Síndrome de pinzamiento (impingement) estadio I
Inestabilidad de hombro.
Patologías Traumáticas articulación AcromioClavicular.

De 35 a 50 años de edad:

Sobre los 50 años de edad:

• Tendinitis/ Bursitis
• Síndrome de
pinzamiento estadio II
• Capsulitis adhesiva
• Tendinitis Calcificada.

• Síndrome de pinzamiento
estadio II y III
• Osteoartritis articulación
Acromio-Clavicular.
• Capsulitis Adhesiva
• Otros.


Tendinitis del Manguito de los Rotadores
•

También
llamado
SÍNDROME
DOLOROSO
SUBACROMIAL O SÍNDROME DE IMPINGEMENT

•

El dolor se puede desencadenar por un traumatismo
o esfuerzo, o El dolor puede aparecer de forma
insidiosa, en forma de episodios, hasta hacerse
constante.

• Típicamente cursa en tres fases que se
corresponden
con
lesiones
anatomopatológicas de distinto grado, y que
no tienen que manifestarse de forma
sucesiva.


FASE 1
• La fase inicial se caracteriza por un cuadro de dolor
localizado en el hombro que irradia hacia la “V”
deltoidea, que puede llegar hasta el codo o la mano.
• El dolor puede ser constante o cursar en episodios
agudos; puede desencadenarse o aumentar con los
movimientos, y es muy típico que duela más por la
noche, pudiendo llegar a impedir el sueño.

FASE 2
• La inflamación produce una fibrosis y puede llevar a la
formación de una reacción cálcica en el seno del tendón
degenerado, que hace que éste se engruese y la
compresión con el acromion sea mayor.

• Se conoce como tendinitis cálcica y cursa típicamente con
episodios agudos hiperálgicos que son muy limitantes para
la actividad del paciente.

FASE 3
• Puede producirse una rotura de las fibras tendinosas que
puede ser parcial o total y afectar a un área más o menos
grande, hasta llegar a ser masiva en casos muy severos.
• Las roturas tendinosas se producen típicamente en > 40
años, y producen una limitación e incapacidad para los
movimientos del hombro que será más o menos acusada
dependiendo del tamaño del defecto.

1. Tendinitis del Manguito de los Rotadores
• MANIOBRA DE APPLEY
SUPERIOR:
• Se le pide al paciente que
pase la mano por detrás
de la cabeza y que se
toque
la
escápula
opuesta.
• Combina abducción
rotación externa.

y


• MANIOBRA
INFERIOR:

DE

APPLEY

• Se le pide al paciente que se
toque el hombro opuesto, o
bien que se toque con la punta
de los dedos el ángulo inferior
del omoplato opuesto.
• Combina aducción y rotación
interna.


EXPLORACIÓN MANIOBRA DEL
ARCO DOLOROSO.
• Con el brazo en posición
anatómica
se
realiza
abducción activa y pasiva. Si
aparece dolor entre los 70º
y 120º,

• LESION SUPRAESPINOSO


• MANIOBRA DE NEER
•

Detrás del paciente, el examinador
mantiene fija la escápula con una mano
y con la otra eleva el brazo hacia
delante.

•

Existe dolor cuando el troquíter choca
con el acromion.

•

COMPRESIÓN DEL SUPRAESPINOSO.

• MANIOBRA DE JOBE
• Con el brazo en abducción de
90º y antepulsión de 30º, se
coloca en rotación interna.
• Dolor cuando se hace fuerza
para descender el brazo.
Indica COMPRESIÓN DEL
SUPRAESPINOSO


• MANIOBRA DE PATTE
•

Con el brazo pegado al cuerpo y el
codo a 90º de flexión, se indica el
paciente que haga rotación externa
contra resistencia del explorador.

•

El dolor en el hombro indica
PATOLOGÍA
DEL
MÚSCULO
INFRAESPINOSO


• MANIOBRA DE
GERBER
• Similar a la anterior
pero forzando la
rotación interna.
Indica PATOLOGÍA
DEL MÚSCULO
SUBESCAPULAR.

Tendinitis del Manguito de los Rotadores:
TRATAMIENTO
• Reposo relativo del brazo mediante cabestrillo incluso por la
noche, indicando que de vez en cuando debe sacar el brazo y
realizar movimientos pasivos, para evitar una posible disminución
de la movilidad, o disminuir los efectos de una posible capsulitis
retráctil.

• Aplicación de frío local para disminuir la congestión y la
inflamación, (de 3 a 5 veces al día) durante 10 ó 15 minutos.

• AINES orales.
• Medidas posturales como dormir en posición sentada o
semisentada, o elevando la cabecera de la cama para
disminuir la congestión que se produce con el decúbito.
• En casos muy dolorosos podemos realizar infiltraciones
intraarticulares de anestésico local con corticoides.

ROTURA DEL MANGUITO ROTADOR
ETIOLOGÍA
• Evolución de una tendinitis degenerativa o rotura
traumática (caída con brazo en Abducción forzada)
estrechez espacio acriomiohumeral, deshidratación y
calcificación tendinosa, desgarros tendineos.
• Afecta generalmente > 40 años.

CLÍNICA
• Hombro pseudoparalítico, ya que el paciente no puede
iniciar la abducción (primeros 15º) sin ayuda.
• Diagnostico es clínico y con confirmación por ecografía o
RNM.
– Rotura degenerativa: pérdida de movilidad activa
progresiva e incluso también de la pasiva.

ROTURA AGUDA

– Dolor inmediato en cara antero-externa del
hombro + espasmo muscular + movilidad
disminuida + debilidad.
– Arco doloroso entre 90º-120º de antepulsión.

ROTURA DEL MANGUITO ROTADOR
• SIGNO DE LA CAÍDA DEL
BRAZO: consiste en
abducir el brazo al
paciente de forma pasiva
y soltárselo.
• Se efectuará la caída del
mismo ya que el paciente
es incapaz de sostener la
abducción.

TRATAMIENTO
• Jóvenes o pacientes con actividad física activa:
Cirugía
• Ancianos o pacientes con actividad física
reducida: AINES o infiltraciones intraarticulares +
rehabilitación

TENDINITIS/ROTURA DEL TENDÓN LARGO
DEL BÍCEPS
• Origen traumático o por sobrecarga.

• Dolor en cara anterior de hombro y brazo.
Aumenta por la noche y con flexosupinación del
codo contra resistencia (maniobra de Yergason)

• TEST DE YERGASON
• Verifica la estabilidad del tendón
en el surco bicipital.

• Supinación de mano resistida con
el codo flexionado a 90º.
• Si el tendón del bíceps no es
estable, saldrá del surco bicipital y
el paciente sentirá dolor.

• PRUEBA DE SPEED:
• Hombro
en extensión y
supinación con la palma de la
mano hacia arriba (en rotación
externa).
• Dolor al empujar hacia abajo
contra resistencia, COMPRESIÓN
DEL TENDÓN LARGO DEL BÍCEPS.


• SIGNO DE PALMA

• Dolor a la presión
sobre corredera
bicipital


• SIGNO DE POPEYE
• Abultamiento
proximal al codo
(=vientre
muscular retraído) es
por rotura del
ligamento transverso
cuya función es fijar
el tendón del bicipital.


TENDINITIS/ROTURA DEL TENDÓN LARGO DEL BÍCEPS:
TRATAMIENTO
• Reposo en fase aguda con movilización precoz para
evitar secuelas funcionales.
• AINES (diclofenac 50 mg/8 h) o
• Infiltración intraarticular (corticoide + anestésico)

3. TENDINITIS CALCIFICANTE
1.

Depósito de Ca en los tendones del
manguito rotador a 1-2cm de la
inserción ósea, visible en radiología
simple. Afecta preferentemente al
supraespinoso.

2.

Bilateral: 1/3 de los casos.
Predomina en mujeres en la 4ª
década de la vida.


•

Pueden
producirse
microtraumatismos
repetición.

•

Su
diagnóstico
radiológico.

•

5% de los casos presenta
síntomas clínicos.

•

2 formas: aguda y crónica.

por
a
es


FISIOPATOLOGÍA
Depósitos de sales
cálcicas en el espesor
del tendón
Engrosamiento aun
mayor del tendón

Mas inflamación

Mayor Rozamiento

TENDINITIS CALCIFICANTE
• Se presentan de formas
insidiosa, con manifestaciones
superponibles a una periartritis
escapulohumeral, con dolor a
la abdución entre 70º y 110º,
al final de ambas rotaciones y
con el apoyo.

• AGUDA
– Dolor muy intenso (el paciente evita movilizar la
articulación y no colabora en la exploración) + signos
inflamatorios locales.

• CRÓNICA
– Dolor mecánico por conflicto subacromial secundario
a la deformidad tendinosa.

TRATAMIENTO

• Inicialmente: AINES y fisioterapia
infiltraciones intraarticulares

+/-

• Si no hay respuesta: Cirugía

PREVENIR NUEVOS EPISODIOS
• Si los síntomas no son muy importantes, se deben evitar los factores que
agravan el dolor:
• Dormir con los brazos por encima de la cabeza.

• Movimientos repetidos del hombro con el codo alejado del cuerpo.
• Trabajar largo rato con los brazos por encima de la cabeza.

• Cargar grandes pesos.
• Forzar el hombro hacia atrás en lugar de desplazar el cuerpo entero
• Evitar deportes que supongan un esfuerzo para el hombro.

PERIARTRITIS ESCAPULOHUMERAL
• La causa más frecuente (65%) de dolor del hombro es
la inflamación de los tendones que forman el manguito
de los rotadores ( tendones de los músculos
supraespinoso, subescapular, infraespinoso y el
redondo menor.
• Son músculos extraarticulares, por ello el cuadro clínico
se denomina periartritis escapulohumeral..

4. PERIARTRITIS ESCAPULOHUMERAL AGUDA
1. Dolor intenso en la cara anterior y externa
del hombro, con menos frecuencia en la
región escapular, se irradia por el miembro
superior hasta codo o incluso mano. El dolor
aumenta por la noche , con el apoyo y el
calor.

2. La abducción y rotaciones están limitadas y
agudizan el dolor , dificultan o impiden realizar
por sí mismo acciones como asearse o vestirse.
3. Abducción activa limitada, entre 45º y 90º,
ligeramente mayor si se realiza pasivamente y
gran dificultad para alcanzar con la mano la cara
o región dorsal de la espalda

4. PERIARTRITIS ESCAPULOHUMERAL
CRÓNICA
• Dolor es el mismo, aunque de menor
intensidad, las parestesias son más frecuentes en
manos.
• La abducción activa es de 70º a 110º y la pasiva
puede ser prácticamente completa, si se realiza
lentamente. IMSS. Diagnóstico y tratamiento del hombro doloroso. México. 2008

• Las rotaciones están también limitadas, aunque
son menos dolorosas.
• A medida que evoluciona el cuadro( agudo o
crónico), la inflamación va afectando todos los
tendones del manguito de los rotadores, con lo
que la limitación es global, aunque la abducción
siempre es la que más se afecta, especialmente
en la forma crónica.

PATOLOGÍA
ACROMIOCLAVICULAR
•

Dolor a punta de dedo en la
articulación
irradiado
ocasionalmente al cuello o al
hombro.

Diagnóstico:
•

Inspección: en
tumefacción…

•

Prueba de ABD
forzada en rotación interna

ocasiones


PATOLOGÍA
ACROMIOCLAVICULAR
• Imágenes:

Rx, TAC, RMN
….

ARTROSIS
ACROMIOCLAVICULAR
• Mayores 50 años
Degenerativo Dolor
, mayor al Pasar de
flexión
a
ABD
Progresivo.
• Rx ; AP y
Acromion RMN

Lat


TRATAMIENTO
• Aines ,
• Infiltración

CIRUGIA
• Resección
• Artroscopica

ARTROSIS GLENOHUMERAL
•

Mayores de 60 años Fracturas.

•

Degenerativo.

•

Daño en cartílago Articular.

•

Dolor

•

Limitación Movimientos Progresivo

•

Rx AP y Lat hombro


TRATAMIENTO
•
•

CONSERVADOR
Aines,
Glucosamina

CIRUGIA
•

RTH


BURSITIS SUBACROMIAL Y
SUBCORACOIDEA
• Las bursas son unos sacos con
contenido líquido que se encuentran
entre un hueso y un tendón o entre un
tendón y la piel.
• Su función es ayudar en el movimiento
y disminuir la fricción entre dos
superficies.

• Son de instauración aguda, sin
evidencia
de
antecedente
traumático.
• Movilidad activa y pasiva
dolorosa, no así la movilización
contra resistencia.
• La abducción queda limitada.


BURSITIS SUBACROMIAL
Por
vecindad,
puede
inflamarse el tendón del
supraespinoso, por ello la
clínica
puede
ser
superponible a la de la
inflamación del manguito de
los rotadores.


CAPSULITIS. HOMBRO CONGELADO O
PERICAPSULITIS
•

1.
2.
3.

Su
causa
es
desconocida, en algunos
casos y en otros se
encuentra asociada a
diversas enfermedades:
4.
5.
Diabetes Mellitus,
6.
Artritis Inflamatorias ,
Enfermedades:
•
Tiroideas,

•
•
•

Pulmonares,
Cardiacas,
Accidentes
Cerebrovasculres,
Traumatismos,
Cirugía, O A
Causa De Las Patologías
Antes Descriptas


• El dolor es más agudo en las
primeras
semanas,
se
acompaña de contracturas
musculares.

• A medida que transcurre el
tiempo, el dolor va cediendo a
favor de la atrofia muscular
que,
junto
a
la
inmovilidad, pasan a ser los
signos dominantes.

TRATAMIENTO
• Pulsos cortos esteroides orales.
• Infiltraciones.

• Rehabilitación.

ENFERMEDADES EXTRINSECAS
• Inflamatorias: AR, EAA, PMR.

• NOA
• Metabólicas y endocrinas: por cristales, DM, PTH.

• Neurológicas: compromiso de raíces (c4 - c5 - c6), lesiones medulares.
• Neurovasculares: síndrome del opérculo tx, trombosis arterial y venosa
axilar.
• Síndrome de distrofia simpática refleja.

NECROSIS ÓSEA
ASÉPTICA CABEZA
HUMERAL


ETAPAS EN LA DIFERENCIACION DIAGNOSTICA
DEL DOLOR EN EL HOMBRO.

I ETAPA
- Dolor del hombro propiamente tal.

- Dolor referido (ángor, infarto pulmonar, neoplasia
pulmonar, esofagitis péptica, aneurisma disecante ao,
cólico biliar, procesos peritoneales, lesiones peri
diafragmáticas).

II ETAPA
- CAUSA ARTICULAR: GLENOHUMERAL, ACROMIOCLAVICULAR.
- CAUSA EXTRARTICULAR.

III ETAPA
- TENDINITIS, BURSITIS.
- BURSITIS CALCAREA
- RUPTURA MANGUITO ROTADOR.
- CAPSULITIS.


GANGLIÓN SUBACROMIAL
• Es un pseudoquiste, es decir, una bolsa de
paredes constituidas por tejido fibroso
comprimido no secretante que aparece como un
nódulo bien definido, firme, de paredes delgadas,
que encierra un contenido viscoso gelatinoso
(mucina) y que siempre está en contacto con una
cápsula articular o vaina tendinosa sinovial.

GANGLIÓN
SUBACROMIAL


ECOGRAFÍA GANGLIÓN SUBACROMIAL


GANGLIÓN SUBACROMIAL
TRATAMIENTO
• Quirúrgico

CAPSULITIS FIBROADHESIVA
(HOMBRO CONGELADO)
• Hay una fijación de la articulación glenohumeral debida a
fibrosis y retracción de la capsula articular, asociado o no al
dolor y a veces con atrofia de la musculatura de la cintura
escapular.
• Se asocia a:
– DM,

– Depresión,
– Tendinitis,
– Bursitis,
– Inmovilidad del hombro.

• El diagnostico es clínico: explorar movilidad del
hombro fijando escápula (articulación escapulo - tx
mov 60º).

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