1. INDICE
INTRODUCCION .......................................................................................................................................PAG 2
CANCER DOUDENO-PRANCREATICO..............................................................................................PAG 3-4
ANATOMIA PATOLOGICA .....................................................................................................................PAG 5
DIAGNOSTICO.............................................................................................................................................PAG 6-7
TRATAMIENTO .........................................................................................................................................PAG 8
PRONOSTICO...............................................................................................................................................PAG 9
CANCER DE PANCREAS .........................................................................................................................PAG 10-11
CLASIFICACION .........................................................................................................................................PAG 12
MANIFESTACIONES CLINICAS............................................................................................................PAG 13
ESTADIOS DEL CANCER DE PANCRAS.............................................................................................PAG 14-15
DIAGNOSTICO.............................................................................................................................................PAG 16
TRATAMIENTO...........................................................................................................................................PAG 17
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2. INTRODUCCION
En carcinoma de duodeno es una patología rara y representa menos del 1% de la
neoplasia del tubo digestivo. La sintomatología es inespecífica, en consecuencia
se detecta en fase avanzada de la enfermedad y un 50% presenta metástasis. El
diagnóstico se retrasa en promedio 8 meses y en un 25% se establece en la
necropsia. El tratamiento de elección es el quirúrgico (cuarativo o paliativo). Los
adenocarcinomas primarios del intestino delgado son extremadamente
infrecuentes, al contrario de lo que sucede en los otros órganos del tracto
digestivo.
El cáncer de páncreas es una grave y penosa enfermedad de la que no se
conoce actualmente efectivos procedimientos de diagnóstico precoz. Tampoco
se dispone de tratamientos eficaces y la sobrevida es, entonces, muy pobre.
Tanto es así que si existe una sobrevida prolongada se debe dudar del
diagnóstico. Se puede agregar que hay muy poco conocimiento en las causas y
hay muy poca esperanza que la prevención de esta enfermedad mejore en el
futuro cercano.
En cuanto a la prevención primaria todo queda limitado al control de la dieta,
que debe ser equilibrada, variable, y con aporte de vitaminas A y C, como
sucede en otros tumores. También el control del tabaquismo y del alcoholismo
aparece como objetivos importantes para evitar la aparición de esta grave
enfermedad y de otros tumores del sistema gastrointestinal.
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3. Cáncer Duodeno-Pancreático
A través del tiempo se ha reportado a la neoplasia maligna del intestino delgado
como poco frecuente, constituyendo menos del 10% de las que afectan al tracto
gastrointestinal. Dentro de este grupo se encuentra la neoplasia maligna
duodenal que representa sólo el 0,3% al 0,5% de las neoplasias malignas
gastrointestinales y alrededor del 50% de las de intestino delgado. El duodeno
comprende el 8% del total de intestino delgado, pero es más probable de
padecer cambios cancerosos que el yeyuno o el íleon.
Se han propuesto varias teorías para explicar la baja frecuencia de lesiones
malignas en el intestino delgado, pero la etiología real aún se desconocida, siendo
lo más probable que tenga un origen multifactorial:
 Proliferación rápida de las células de la mucosa.
 PH alcalino, lo cual previene la formación de nitrosaminas.
 Sistema inmune local mediado por IgA bien desarrollado, factor protector
contra el desarrollo de tumores.
 Tránsito rápido, lo que limita la exposición del epitelio a carcinógenos.
 Escasa población bacteriana, que disminuiría el riesgo de transformación
neoplasia resultado de carcinógenos producidos por estos microorganismos.
 El contenido líquido del duodeno, menos abrasivo o irritante a la mucosa.
 Grandes concentraciones de la enzima benzopireno hidroxilasa, tendría efecto
neutralizador sobre los agentes carcinógenos.
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4.  Localización de la célula madre pluripotencial del epitelio en la profundidad de
las criptas, resguardada por una capa mucosa que lo protege de los productos
carcinógenos.
Las neoplasias malignas más comunes del intestino delgado en orden aproximado
de frecuencia son:
 Adenocarcinoma
 Tumores carcinoides
 Sarcomas
 Linfomas
El adenocarcinoma, constituye un 50 a 70% de las neoplasias duodenales y fue
descrito por primera vez en 1746 por Giorginis Hamburger.De acuerdo a la
localización se les agrupa en supra, peri o infraampulares, no considerándose a la
Ampolla de Váter, pues esta zona marca el sitio de unión del intestino anterior y
medio.
A diferencia de las lesiones benignas, las neoplasias malignas casi siempre
producen síntomas, de los cuales los más comunes son dolor y pérdida de peso.
La obstrucción se desarrolla en el 15% a 35 % de los pacientes, y a diferencia de la
intususcepción producida por lesiones benignas, suele ser el resultado de
infiltración tumoral y adherencias. En ocasiones se presentan diarrea con
tenesmo y expulsión de grandes cantidades de moco.
Los adenocarcinomas pueden ocasionar las lesiones típicas constrictivas de centro
de manzana semejantes a las observadas en el colon. La hemorragia
gastrointestinal, manifestada por anemia y heces positivas a la prueba de guayaco
o en ocasiones por melena o hematoquezia, ocurre en grados variables.
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5. ANATOMÍA PATOLÓGICA
Los adenocarcinomas constituyen cerca de 50 % de los tumores neoplasicos del
intestino delgado en casi todas las series publicadas. La frecuencia máxima es en
el séptimo decenio de vida y la mayor parte de las series muestra leve
predominancia en los varones. Casi todos los tumores están situados en el
duodeno y en la parte proximal del yeyuno.
Los tumores del duodeno tienden a presentarse un poco antes de los que acurren
en una porción mas distal del intestino, con síntomas de ictericia y hemorragia
crónica.
Los sarcomas que se originan en el tejido mesodérmico, constituyen casi el 20%
de las neoplasias malignas del intestino delgado y el sarcoma mas común es el
leiomiosarcoma.
Las indicaciones más comunes para el tratamiento quirúrgico son hemorragia y
obstrucción, aunque pueden presentarse perforación libre como resultado de
necrosis hemorrágica en grandes masas tumorales
Los linfomas neoplasicos afectan al intestino delgado principalmente como una
manifestación de enfermedad sistémica. Los linfomas gastrointestinales
primarios, de los cuales casi un tercio ocurre en el intestino delgado, constituyen
5% de todos los linfomas, los cuales presentan 10-15% de los tumores malignos
del intestino delgado.
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6. DIAGNÓSTICO
Usualmente se presentan síntomas inespecíficos durante 7-8 meses como leve
anemia secundaria a sangrado crónico, dolor abdominal, híper bilirrubinemia en
tumores duodenales periampulares. La radiografía de abdomen simple muestra
signos de obstrucción intestinal en pacientes que usualmente no han tenido
laparotomía previa. La radiografía de tránsito gastrointestinal muestra
anormalidades hasta en el 80%. La tomografía computarizada detecta masas
tumorales hasta en el 97%, pudiendo predecir el compromiso ganglionar en el
25% de los casos. Con la tomografía, hoy en día, se puede describir hallazgos
característicos de los diferentes tumores:
• Adenocarcinoma (estrechamiento del intestino delgado proximal al tumor)
• Linfoma (intestino delgado distal grueso, especialmente en tumores mayores de
2cms.).
• Leiomiosarcoma (tumores excéntricos con presencia de necrosis y ulceración y
con tamaños mayores de 5 cms.).
• Carcinoide (masas mesentéricas homogéneas con elevación de 5-hidroxindol
acético [5-HIAA] en orina).
• Lipoma (densidad grasa homogénea en pared intestinal o mesentérica).
La angiografía es otro procedimiento que en algunas circunstancias puede ser
utilizado, especialmente para definir la fuente desangrado oculto pero activo,
permitiendo incluso realizar embolización en el mismo acto.
En los últimos tiempos, la endoscopía ha ganado mucho terreno para estudiar los
tumores duodenales, así como la enteroscopía visualizando todo el intestino
delgado a través de endoscopio largo o por la reciente cápsula endoscópica.
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7. La colonoscopía retrógrada con estudio del íleon permite el diagnóstico de
linfoma del íleon distal. Durante el tratamiento quirúrgico la enteroscopía
intraoperatoria vía apertura del intestino es otro procedimiento que nos permite
identificar lesiones intraluminales al momento de operar
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8. TRATAMIENTO
El tratamiento de elección de las neoplasias malignas duodenales es el
quirúrgico. La pancreatoduodenectomía (operación de Whipple) usualmente
indicado para tumores de la primera y segunda porción del duodeno, o la
resección duodenal especialmente para los tumores distales, son con fines
curativos. En los casos irresecables, o si las condiciones del paciente impiden una
resección, se realizará un procedimiento de derivación intestinal como
tratamiento paliativo que produce una mejoría o alivio en los sintomas. Al
momento del diagnóstico se encuentra un 40 a 70% de pacientes susceptibles de
tratamiento quirúrgico curativo. La supervivencia global a los 5 años es de 25 a
35%, estando en relación directa al compromiso linfático, localización del tumor,
invasión transmural y clasificación histológica.
La radioterapia y la quimioterapia coadyuvantes tienen una participación menor
en el tratamiento de los enfermos con adenocarcinomas del intestino puede
haber una cierta mejora en la supervivencia cuando se utiliza radioterapia en
personas con sarcomas. La radioterapia, la quimioterapia y la ablación quirúrgica
proporcionan las mejores tasas de supervivencia cuando se trata de linfomas.
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9. PRONOSTICO
La mitad de los pacientes operados por tumores malignos del intestino delgado
tienen lesiones con posibilidad de resección quirúrgica curativa. Un tercio tiene
metástasis a distancia al momento de la operación inicial y la tasa global de
supervivencia a 5 años después del tratamiento quirúrgico de tumores malignos
es de solo 25%. El adenocarcinoma es el que tiene peor pronóstico con una tasa
de supervivencia global de 15-20 %. Los leiomiosarcomas y los linfomas se
caracterizan por una tasa de supervivencia a cinco años de 25-35 %,
aproximadamente.
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10. Cáncer Pancreático
El adenocarcinoma es la neoplasia maligna más frecuente de páncreas, con un
pronóstico infausto debido a que la gran mayoría de los casos se presentan en
estadios avanzados, por lo que no son candidatos a la cirugía, siendo esta la única
modalidad potencialmente curativa. En España, el cáncer de páncreas es la
tercera neoplasia más frecuente del tubo digestivo, y su incidencia en los países
occidentales es de 10 por 100.000. Es la cuarta causa de muerte por cáncer en los
países occidentales.
El 90% de las neoplasias del páncreas exocrino son adenocarcinomas. El 70% de
los adenocarcinomas de páncreas se localizan a nivel de cabeza del páncreas, y el
30% restantes a nivel de cuerpo y cola. Estos últimos generalmente se presentan
en estadios avanzados con presencia de metástasis hepáticas o carcinomatosis
peritoneal. El 10% restante está formado por los tumores quísticos de páncreas,
tumores neuroendocrinos enteropancreáticos, linfomas y metástasis pancreáticas
de otras neoplasias. La supervivencia mediana sin tratamiento es de unos 4-6
meses, y con gemcitabina la supervivencia al año es de 20-25%.
La etiología del cáncer pancreático es desconocida. Se sabe que en la mayoría de
los adenocarcinomas de páncreas existen alteraciones genéticas y/o
cromosómicas. En el 70% de los casos se halla mutaciones del oncogén K-ras, lo
que resulta interesante en el diagnóstico de la enfermedad mediante su
detección en el jugo pancreático o aspirado de masas pancreáticas por punción
con aguja fina. Otras alteraciones genéticas son deleciones o mutaciones del gen
supresor p53, APC o DCC. Entre las alteraciones cromosómicas destacan las
deleciones del 9p, 17p y 18q, que contienen muchos genes supresores.
 Factor genético: Los cambios o mutaciones que se producen en el ADN de
las personas indican que podrían ser éstos los responsables de que las
células del páncreas se transformen en cancerosas. Por tanto, es posible
que los cambios en el ADN heredados de una generación a otra aumenten
el riesgo no sólo desarrollar este tipo de cáncer, sino incluso otros, ya que
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11. comportan la activación de oncogenes (cancerosos) o la desactivación de
genes supresores de tumores.
 Edad: El riesgo de padecer cáncer de colon aumenta a partir de los 50 años.
La mayoría de los pacientes tienen entre 60 y 80 años en el momento de
ser diagnosticados.
 Sexo: La probabilidad de padecer esta enfermedad es un 30 por ciento más
elevada en los hombres que en las mujeres.
 Raza : Las personas de raza negra tienen más probabilidades de desarrollar
cáncer de páncreas que las personas de raza blanca o asiática
 Alimentación: una dieta rica en carne y grasas aumenta el riesgo, mientras
que las frutas, verduras y alimentos que contienen fibra parecen tener un
efecto protector.
 La pancreatitis crónica o inflamación persistente del páncreas, también se
asocia con el aumento del riesgo de desarrollar cáncer en este órgano, ante
la evidencia de que algunas familias presentan cierta tendencia a sufrir
pancreatitis crónica, que se cree que puede deberse a una mutación
genética heredada. Así, este factor de riesgo enlaza con el primero,
exponiendo la posibilidad de que el responsable sea el gen que se encarga
de fabricar cierta enzima digestiva.
 La exposición intensa a ciertos productos químicos (pesticidas, colorantes
y sustancias químicas relacionadas con la gasolina) se consideran factores
de riesgo laborales ante la posibilidad de desarrollar este cáncer.
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12. CLASIFICACION
No endocrinos:
Epiteliales (ductales)
Sólidos:
 Adenocarcinoma en un 90 %
Quísticos:
 Adenoma micro quístico seroso
 Tumor quístico mucinoso
 Neoplasia mucinosa papilar intraductal
Mesenquimales:
 Swanoma
 Leiomiosarcoma
 Rabdomiosarcoma
 Liposarcoma otros
T umores Endocrinos:
 Gastrinoma,
 Vipoma,
 Insulinoma,
 PP-oma
 Somatostatinoma
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13. MANIFESTACIONES CLÍNICAS
El cáncer de páncreas suele ser asintomático en las fases iniciales de la
enfermedad, o bien se presenta con síntomas inespecíficos. Entre las
manifestaciones clínicas cabe destacar el síndrome constitucional (pérdida de
peso llamativa, astenia y anorexia) y caquexia, ictericia mucoconjuntival, dolor
abdominal, diarrea con esteatorrea, diabetes mellitus, náuseas, vómitos,
tromboflebitis migratoria y hemorragia digestiva.
El dolor abdominal es el síntoma más frecuente, suele tratarse de un dolor
epigástrico y/o en ambos hipocondrios, de intensidad severa, que se irradia "en
cinturón" a las regiones dorsolumbares. Suele tener un predominio nocturno,
impide conciliar el sueño o despierta al paciente, empeora con las comidas y con
el decúbito supino, y se alivia con la flexión ventral de la columna vertebral. El
dolor se debe a dos motivos:
a) Invasión peri neural del plexo celíaco y compresión de las estructuras vecinas
b) Obstrucción parcial o total del conducto pancreático. La ictericia se debe en el
caso de los tumores de cabeza de páncreas a una obstrucción de la vía biliar, y
en los casos de tumores de cuerpo y cola a la presencia de metástasis hepáticas.
En la exploración física se puede poner de manifiesto la presencia de ictericia,
lesiones por rascado, palpación de una vesícula distendida (signo de Courvoisier),
a veces se palpa una masa abdominal, ascitis por carcinomatosis peritoneal o
menos frecuentemente por hipertensión portal.
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14. ESTADIOS DEL CANCER DE PANCREAS
Estadio 0 (carcinoma in situ)
En el estadio 0, se encuentran células anormales en el revestimiento del páncreas.
Estas células anormales se pueden volver cancerosas y diseminarse hasta
el tejido cercano normal. El estadio 0 también se llama carcinoma in situ.
Estadio I
En el estadio I, el cáncer ya se formó y se encuentra solo en el páncreas. El estadio
I se divide en los estadios IA y IB según el tamaño del tumor.
Estadio IA. El tumor tiene menos de dos centímetros.
Estadio IB. El tumor mide más de dos centímetros.
Estadio II
En el estadio II, el cáncer se puede haber diseminado hasta el tejido y
los órganos cercanos y se puede haber diseminado hasta los ganglios
linfáticos cerca del páncreas. El estadio II se divide en estadios IIA y IIB según el
lugar hasta donde se diseminó el cáncer.
Estadio IIA. El cáncer se diseminó hasta los tejidos y órganos cercanos, pero no se
diseminó hasta los ganglios linfáticos cercanos.
Estadio IIB. El cáncer se diseminó hasta los ganglios linfáticos cercanos y se puede
haber diseminado hasta los órganos y tejidos cercanos.
Estadio III
En el estadio III, el cáncer se diseminó hasta los vasos sanguíneos principales
cerca del páncreas y se puede haber diseminado hasta los ganglios
linfáticos cercanos.
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15. Estadio IV
En el estadio IV, el cáncer puede ser de cualquier tamaño y se diseminó
hasta órganos distantes como el hígado, el pulmón y la cavidad peritoneal.
También se puede haber diseminado hasta los órganos ytejidos cerca
del páncreas o hasta los ganglios linfáticos.
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16. DIAGNÓSTICO
Ante la sospecha clínica de cáncer de páncreas se debe recurrir a una técnica de
imagen, siendo la Tomografía Computarizada (TC) de alta resolución con
contraste intravenoso la mejor prueba inicial, aunque algunos autores proponen
la ecografía abdominal como la primera prueba a realizar.
La TC permite al mismo tiempo evaluar la localización y tamaño del tumor, la
extensión local y a distancia del tumor. La resonancia magnética no mejora la
información aportada por la TC.
Otras técnicas a tener la cuenta en el diagnóstico del adenocarcinoma de
páncreas son la CPRE y el eco endoscopia, estas dos técnicas además permiten
obtener muestra para estudio citológico y genético (mutación de K-ras). El
diagnóstico de cáncer de páncreas requiere la confirmación histológica o
citológica, a través de las muestras obtenidas por punción aspiración con aguja
fina dirigida por ecografía o TC o eco endoscopia; o bien por cepillado/aspiración
del jugo pancreático mediante CPRE.
El marcador tumoral CA 19.9, que es sintetizado por el epitelio del árbol biliar y
páncreas exocrino, suele ser un buen indicador de enfermedad diseminada
cuando se encuentra cifras muy elevadas.
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17. TRATAMIENTO
La única modalidad terapéutica potencialmente curativa en el cáncer de páncreas
es la cirugía. Pero, la mayoría de los casos son irresecables. Tan sólo el 20% de los
cánceres de páncreas son candidatos a la cirugía.
La resecabilidad del tumor viene determinada por la ausencia de metástasis a
distancia y la ausencia de afectación de las estructuras vasculares vecinas. Para
los tumores de cabeza de páncreas la técnica quirúrgica de elección es la
duodenopancreatectomía cefálica de Whipple; mientras que para los tumores de
cuerpo y cola la técnica de elección es la pancreatectomía distal o total con o sin
esplenectomía.
Sin embargo, el 80% de los tumores de páncreas son irresecables (40% son
localmente avanzados y 40% presentan metástasis), en estos casos las
posibilidades terapéuticas tienen una intención paliativa.
Si existe una ictericia obstructiva (colestasis) por compresión de la vía biliar se
puede recurrir a diversas técnicas de drenaje de la vía biliar:
1. Técnicas conservadoras: drenaje biliar interno y/o externo mediante la
colocación de stent y tubos de drenaje, mediante CPRE y/o técnicas de radiología
intervensionista (CPTH).
2. Técnicas quirúrgicas: la técnica de elección es la colecistoyeyunostomía, y si
esta no es posible entonces la coledocoyeyunostomía.
En caso de obstrucción o estenosis gastroduodenal por extensión local del tumor,
se puede colocar un stent duodenal o bien realizar una gastroyeyunostomía .
El tratamiento paliativo debe incluir siempre un buen control del dolor mediante
el empleo escalonado de los analgésicos según la escala de la Organización
Mundial de la Salud, y evitar los cuadros malabsortivos mediante la
administración de suplementos enzimáticos. Si el dolor es medicamente
intratable se puede recurrir al bloqueo neurolítico celíaco o esplácnico, siendo su
principal complicación la hipotensión postural.
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18. CONCLUSION
El adenocarcinoma de duodeno es un tumor infrecuente asociado a diversas
enfermedades. El tratamiento quirúrgico suele ser una duodenopancreatectomía
cefálica. La supervivencia en los pacientes resecados es mejor que la obtenida en
los tumores pancreáticos primarios. El mejor método de prevención continúa
siendo la evitación de los factores de riesgo como el tabaquismo, alcoholismo, y
estilo de vida en general.
Se espera que con el desarrollo de la oncología experimental uno de los campos
más ricos en la investigación biomédica, se encuentren herramientas útiles para el
estudio de estos pacientes con tumores del tracto gastrointestinal
específicamente el cáncer de panceras dada su gran tasa de mortalidad.
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