1. ORDEN DE TOMA DE MUESTRA DE ESPUTO
NOMBRE : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
EDAD : . . . . . . . . . . . . . . SEXO : M
F:
N° DE HISTORIA CLINICA : . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
FINANCIAMIENTO : SIS :
NO SIS : EXONERADO:
DNI : . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
CONTINUADOR :
NUEVO :
REINCIDENTE :
SS : BK ESPUTO X2
______________________________
SELLO Y FIRMA DEL MEDICO SOLICITANTE
FECHA : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
ORDEN DE TOMA DE MUESTRA DE ESPUTO
NOMBRE : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
EDAD : . . . . . . . . . . . . . . SEXO : M
F:
N° DE HISTORIA CLINICA : . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
FINANCIAMIENTO : SIS :
NO SIS : EXONERADO:
DNI : . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
CONTINUADOR :
NUEVO :
REINCIDENTE :
SS : BK ESPUTO X2
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SELLO Y FIRMA DEL MEDICO SOLICITANTE
FECHA : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .