El documento describe la epidemiología y patogenia de la tuberculosis. La incidencia de casos nuevos ha aumentado a nivel mundial, especialmente en África y Asia. Un tercio de la población mundial está infectada y la tuberculosis es la causa de más de 2 millones de muertes al año. El agente etiológico es Mycobacterium tuberculosis. El macrófago fagocita al bacilo pero no lo destruye, lo que lleva a la formación de granulomas y diseminación a otros órganos.

1. JUAN VILLENA VIZCARRA UNMSM HNGAI TBC EXTRAPULMONAR

5. Extra pulmonar 14.6% Pulmonar 85.4% Todos Los casos Los casos Extra pulmonares 3.7% 4.2% 8.5% 9.3% 9.8% 16.% 21.5% 27.% Farer el al , 1979 Tuberculosis en 1978 previo a la Epidemia de VIH ( USA)

6. Tuberculosis Extrapulmonar Tasas de casos especifico por edad de TBC Extrapulmonar Tasa por 100,000 edad

7. # Casos % Pulmonar 1073 73.5 Linfático 152 10.4 Pleural 69 4.7 Miliar 38 2.6 Oseo y articular 36 2.5 Meningeo 22 1.5 Genitourinario 17 1.2 Peritoneal 12 0.8 Otro 41 2.8 Total 1460 100.0 * From New York City Department of Health: Tuberculosis in New York City, 1999: Information Summary. New York, New York City Department of Health, 2000. Tuberculosis por sitio primario de enfermedad: New York City, 1999:

8. # % Solo Tuberculosis pulmonar 998 68.4 Solo TBC Extrapulmonar 287 19.7 TBC pulmonar y Extrapulmonar 175 12.0 Total 1460 100.0 * From New York City Department of Health: Tuberculosis in New York City, 1999: Information Summary. New York, New York City Department of Health, 2000. Casos de Tuberculosis por todos los sitios de enfermedad

9. Hospital Sergio Bernales: 144 casos Edad: 34,97 ± 16.89(25-44a: 57 casos) Ubicación # (%)____ Pleural 79 ( 55.63) Ganglionar 16 (11.27)* Cutánea 7 (4.93) Pleuroparenquim. 7 (4.93) Enteroperitoneal 4 (2.82)$ Meningoencefal. 4 (2.82) Peritoneales 4 (2.82) Otros 19 (13.38) * 3.08x en mujeres $6.76x entre 25-44a. PTB4120 VII congreso de enfermedades infecciosas y Tropicales, 2001 Tuberculosis Extrapulmonar

10. TUBERCULOSIS EN EL PERU 85% 12.6% 1.4% 1% Fuente: MINSA

11. TUBERCULOSIS EN EL PERU Fuente: MINSA 112 162 198

17. Mycobacterium tuberculosis SCIENTIFIC AMERICAN. March 1998. Pag 33.

18. Mycobacterium tuberculosis LAM: Lipoarabinomannans LM: Lipomannans PIM Fosfatidilinositol mannosidos ENVOLTURA CELULAR NATURE. Vol 406. 17 august 2000; 788 - 792

19. ETIOLOGIA DE LA TUBERCULOSIS Mycobacterium tuberculosis en un área de necrosis tuberculosa. (Ziehl – Neelsen x880)

20. ESPECIES DE Mycobacterium GRUPO PATÓGENOS PATOGENOS HUMANOS HUMANOS ESTRICTOS POTENCIALES/ OCASIONALES M tuberculosis M tuberculosis M bovis complex M leprae M canetti M africanum M microti Fotocromogenos M kansasii M marinum M simiae M asiaticum Escotocromogenos M escrofulaceum M szulgai M gordonae M xenopi M flavescens No cromogenos M genavense M avium M malmoense M intracellulares M hemophilum Crecimiento rápido M fortuitum M esmegmatis M chelonei ISADA, Carlos et al. Infectious Diseases Handbook. 3a edit. Pag. 207. 1999

24. INMUNOLOGÍA DE LA TUBERCULOSIS Actividad del macrófago Consecuencias fisiopatológicas Secreción de citoquinas pro- Inflamatorias. Ej: FNT, IL-1 Expresión de Adhesión molecular Secreción de Quimioquinas Secreción de IL – 6 Expresión de CMH clase II Liberación de Proteinasas y Catepsinas Secreción de IL - 10 Formación de Granuloma Influjo celular al lugar de la infección Respuesta de proteínas de la fase aguda Presentación de antígenos a la célula Destrucción celular Respuesta inflamatoria limitada Fagocitosis de M. tuberculosis MACROFAGO ALVEOLAR FAGOCITOSIS DE M. tuberculosis POR MACROFAGOS En la fase inicial de la infección los fagocitos inician muchas vías críticas incluidas en la defensa del huésped contra la infección ARMSTRONG, D., COHEN, J. Infectious Diseases. Harcourt Pub. Ltda. 1999. Figura 30.4

25. INMUNOLOGÍA DE LA TUBERCULOSIS CELULA T CD8+ C C Antígeno Micobacteriano Mycobacterium CPA TCR CMH clase 1 CD1 (a) ON (b) (c) FNT  IFN  LISIS de M ø mediado por LTC Perforina Gran ulosina (e) (d) M ø Bacterias muertas, por ej.: por Oxido Nitroso Bacterias muertas por Granulosina Liberación de Bacterias vivas Macrófago activado Respuesta de Activación de Macrófagos . Mecanismos de protección en infección por Mycobacterium tuberculosis mediados por células T CD8+ FLYNN, JoAnne; ERNST, Joel. Current Opinion in Immulogy 2000; 12: 432 - 436

26. INMUNOLOGÍA DE LA TUBERCULOSIS MACROFAGO CÉLULA CD4 BK + + - IFN  IL-12 IL-1, FNT  , IL-6 TGF ß IL-10 ELLNER Jerrold, The Immune Response in Human Tuberculosis. JID 1997; 176: 1351 - 1359 Regulación de la Respuesta Inmune en la Tuberculosis

28. Tuberculosis Extrapulmonar Patogénesis Diseminación durante Primoinfección Diseminación después de Primoinfección Dependen de sistema inmune del paciente

29. Tuberculosis Extrapulmonar Patogénesis Principales sitios de implantación Sitios de mayor suplemento sanguíneo – oxigenación Corteza renal Corteza cerebral Extremidades de crecimiento hueso largos, vértebras Adrenales Pleural ( por frecuencia y contigüidad) Linfático ( vía natural del bacilo)

33. PATOGENIA DE LA TUBERCULOSIS TBC extrapulmonar tiene bajo número de BK (excepto TBC renal). La enfermedad de Pott tiene 10 2 A 10 5 bacilos. BK se multiplica escasamente en tejido fibrótico y calcificado (crece en 15% de estas lesiones) RMN. Destrucción de cuerpos vertebrales de L1 – L2 y compromiso del disco intervertebral con extensión posterior.

49. Tuberculosis Extrapulmonar Tuberculosis Ganglionar Mas frecuente en niños y mujeres Afecta > ganglios cervicales anteriores y posteriores y supraclavicular Pueden inflamarse y fistulizarse TBC pulmonar concomitante : 5 - 70%

51. Tuberculosis Extrapulmonar Tuberculosis Ganglionar: Diagnostico Punción aspiración o biopsia ganglionar BK en 25 - 50% Aislamiento en 70% Granulomas en ganglio ( puede ser pobre o ausente en pacientes VIH+)

54. EVOLUCION LESION PRIMARIA

66. TBC RENAL

68. TBC TESTICULAR

70. TBC INTESTINAL

71. TUBERCULOSIS PLEURAL Biopsia pleural mostrando granuloma no caseoso con células gigantes multinucleadas

72. TUBERCULOSIS MILIAR Especimen macroscópico de pulmón. TBC miliar Se caracteriza por nódulos blanco amarillentos de 1-3 mm de diámetro distribuidos difusamente en ambos pulmones.( millet, mijo) Los BK obstruyen los capilares pulmonares y causan necrosis de los vasos sanguíneos. Los granulomas tienen pocos BK.

73. TUBERCULOSIS INTESTINAL Ciego Colon ascendente Estrechamiento del Contraido colon transverso

74. Tuberculosis gastrointestinal (HNERM 1993-1998)] Yriberry S,et al 58 casos Sintomas promedio: 5.49 meses. Cuadro clínico inespecifico. Stx > frec: baja de peso, diarrea crónica, dolor abdominal, y fiebre(> 70% de casos). Sg > comunes: dolor abdominal, ascitis, caquexia en mas del 50% de casos VSG elevada en 98% de casos. ADA alto en 95% de casos con ascitis Dx por imágenes utiles

75. Tuberculosis gastrointestinal (HNERM 1993-1998)] Yriberry S,et al Localización gastrointestinal 27.58% Solo afectación peritoneal 43% Gastrointestinal + peritoneal 27.58% Laparascopia útil en 70% de casos, para afectación peritoneal. Diagnostico es largo y tedioso y costoso. 1: Rev Gastroenterol Perú 1998 Sep.-Dec;18(3):238-249

76. TUBERCULOSIS INTESTINAL Compromiso extenso del colon, con úlcera oval. La pared intestinal esta engrosada

77. TUBERCULOSIS INTESTINAL Ulceración transversa y necrosis caseosa de la pared intestinal y los nódulos linfáticos adyacentes Región ileocecal mostrando engrosamiento de la mucosa y Pequeñas úlceras hemorrágicas

79. TUBERCULOSIS ÓSEA Tuberculosis de la cadera: absceso y Rx con gran compromisoárticular

80. TUBERCULOSIS ÓSEA Absceso frío de la pared Del tórax Tuberculosis de la rodilla

81. TUBERCULOSIS ÓSEA

92. MENINGITIS TUBERCULOSA

93. MENINGITIS TUBERCULOSA

94. MENINGITIS TUBERCULOSA Meningitis tuberculosa con parálisis de nervios craneales

95. MENINGITIS TUBERCULOSA Exudado inflamatorio de meningitis tuberculosa conteniendo mútliples BK. Coloración Binyoun carbofucsina

96. MENINGITIS TUBERCULOSA Meningitis tuberculosa con reacción granulomatosa. Un vaso meníngeo presenta oclusión parcial con área adyacente de necrosis y organización.

97. MENINGITIS TUBERCULOSA Meningitis tuberculosa aguda con marcada inclusión de la pared de los vasos y oclusión de vasos más pequeños. Esta oclusión vascular puede condicionar infartos

98. Tuberculoma cerebral TAC. Densidades cerebrales múltiples en compromiso cerebral tuberculoso

100. TBC TBC LESION UNICA LESION UNICA

101. Tuberculoma cerebral Tuberculoma como lesión que ocupa espacio y cavidad necrótica central en la región del tálamo

104. Tuberculosis Extrapulmonar Tuberculosis Pleural Dos mecanismos: hematogena y por contigüidad Dolor pleuritico, fiebre, tos seca 30% sin compromiso parenquimal Diagnostico: Toracocentesis y Biopsia Pleural Cultivo 20 - 40 % Biopsia 65 - 75% Empiema tuberculosos asociado a TBC pulmonar

112. Prueba de Tuberculina (Test de Mantoux) Única herramienta práctica para el diagnóstico de infección tuberculosa. Periodo de incubación desde la infección hasta el desarrollo de prueba de tuberculina (+): 2 a 12 semanas Induración positiva: >5 mm: contacto íntimo reciente con individuo que padece TBC infecciosa, persona con Rx de tórax compatible con TBC cicatrizada antigua, personas con infección por VIH, u otra causa de inmunosupresión >10 mm: niños con mayor riesgo de diseminación (<4 años, Hodgkin, DM1 IRCT, desnutrición) niños con mayor exposición ambiental (países con TBC prevalente) >15 mm: positivo para infección por BK en cualquier persona 2000 Red Book. Report of the Committee o Infectoius Disease. AAP. 25th edition.Pags. 593 – 613.

125. GRACIAS