1. Tongue-Tie
Diagnosis & Indikasi Frenektomi
dr Wiyarni Pambudi SpA IBCLC
twitter: @drOei
Saya tidak memiliki tujuan finansial atau konflik kepentingan atas topik ini

2. Kasus
Seorang ibu dua anak menyusui anak pertamanya
dengan lancar, namun mengalami masalah menyusui
bayi keduanya. Ia merasa nyeri puting saat menyusui,
dan bayinya yang berusia 1 minggu sulit untuk tetap
terjaga di payudara. Nyeri berlangsung sepanjang
penyusuan, kemudian hilang setelah bayi lepas dari
payudara
Si bayi tertidur setelah satu atau dua menit menempel
di payudara, tetapi ketika coba dilepaskan, ia mulai
mengisap lagi, yang umumnya berlangsung selama 30
menit pada tiap payudara

3. Kondisi Ibu
Terdapat pembengkakan kedua payudara,
disertai puting lecet
Posisi menggendong bayi tampak nyaman, dan
bayi sepertinya melekat dengan baik

4. Kondisi Bayi
Bayi laki-laki menyusui setiap ±2 jam, buang air
kecil 6 kali dan buang air besar 3 kali sehari
Riwayat kelahiran normal dengan berat badan
lahir sesuai usia kehamilan, hidrasi baik, kesadaran
baik dan responsif, tanpa tanda jaundice
Ketika diletakkan jari ke dalam mulutnya untuk
memeriksa refleks hisap, terasa gusi bagian
bawah membentur jari pemeriksa setiap kali bayi
menghisap

5. Apakah diagnosisnya?
Tongue-Tie, menghambat perlekatan
puting lecet dan nyeri asupan kurang
Apa yang harus dilakukan?

6. B. Wilson-Clay, K. Hoover. The Breastfeeding Atlas (4th edition) 2008
Bayi ASI usia <4 bulan dengan Tongue-Tie anterior dan
frenulum lidah transparan (bening) memiliki indikasi
frenotomi, yaitu insisi frenulum tanpa jahitan

8. Historical only,
not Meta Analysis
Intervensi bedah masa kedokteranYunani
(abad ke-3 SM)
Di zaman pertengahan (abad ke-7) terjadi
kompetisi antara bidan-bidan di Prancis, yang
menggunakan kuku untuk mengiris frenulum,
dengan para ahli bedah, yang memiliki wewenang
mengoperasikan pisau
Selama abad terakhir (pertengahan tahun 1900)
pembenaran freneotomi beralih dari kepentingan
wicara ke peningkatan pemberian ASI

10. Tongue-Tie Score: Low, High, Way to Go?
Lyn Slatter. ABA International Conference 20-21 October 2012
Session 21 Evidence Based Management of Breastfeeding Issues
Tongue-Tie (ankyloglossia) didefinisikan sebagai ‘sisa
embriologis dari jaringan membran (frenulum) di
garis tengah antara permukaan bawah lidah dan
dasar mulut yang membatasi gerakan lidah normal’
(International Affiliation of Tongue-Tie Professionals = IATP, 2011)
Insidens: 3-4% dari bayi yang dilahirkan
Tongue-Tie dapat menyebabkan kesulitan menyusu,
sehingga terjadi perlukaan pada puting, suplai ASI
sedikit, mastitis, kenaikan berat badan lambat, gagal
tumbuh dan penyapihan dini

11. Tongue-Tie Score: Low, High, Way to Go?
Lyn Slatter. ABA International Conference 20-21 October 2012
Session 21 Evidence Based Management of Breastfeeding Issues
Fungsi lebih penting dari penampilan
Beberapa bayi memiliki frenulum ketat yang dapat
menghambat proses menyusu dan bahkan minum
dengan botol-dot
Frenotomi merupakan prosedur sederhana berisiko
rendah, yang hanya boleh dikerjakan oleh tenaga
kesehatan terlatih untuk prosedur tersebut
Hati-hati menegakkan diagnosis dalam 2-3 hari
pertama sebelum bayi menguasai perlekatan optimal
Tidak ada bukti tentang faktor genetik

12. Tongue-Tie and Breastfeeding:
Review of the Literature
Janet Edmunds. Breastfeeding Review 2011; 19(1) 19-26
Tongue-Tie dapat menghambat proses menyusui
Jika menyusui tidak terganggu, maka tidak perlu ada
tindakan khusus
Fakta membuktikan jika Tongue-Tie menghambat
proses menyusui, frenektomi merupakan prosedur
yang sederhana, aman dan efektif , dengan manfaat
nyata
Konsensus terkait manajemen Tongue-Tie belum ada,
masih ada petugas medis yang kurang mendukung
intervensi bedah

13. Tongue-Tie and Breastfeeding:
Review of the Literature
Janet Edmunds. Breastfeeding Review 2011; 19(1) 19-26
Rekomendasi
Kesadaran petugas medis tentang masalah yang
ditimbulkan oleh Tongue-Tie, serta efektivitas dan
keamanan frenektomi perlu ditingkatkan
Tenaga kesehatan harus mempertimbangkan
rujukan frenektomi sebagai tatalaksana untuk
mencegah terhentinya menyusui

14. DIAGNOSIS
Siapa yang mendiagnosis?
Tongue-Tie
1.7%-10.7%
25% bayi TT
dg hambatan
menyusu
Diagnosis Tongue-Tie ditegakkan oleh dokter keluarga,
dokter gigi (+ dokter bedah mulut), konsultan laktasi,
dokter THT, dokter bedah (anak), atau terapis wicara

15. Kapan harus curiga?
Lekukan ujung lidah di garis tengah
Membran yang tampak di garis tengah bawah
lidah dan menghambat terangkatnya lidah
dengan tongue blade atau grooved director kurang
dari 1 cm
Sisi lidah terangkat lebih tinggi dibanding bagian
tengah , dan jeratan yang ekstrim menyebabkan
lidah berbentuk hati saat bayi menangis
Ujung lidah tidak dapat terjulur melewati bibir
bawah (setidaknya lidah memanjang 1 cm secara
spontan selama beberapa waktu)

16. Tongue-Tie anterior
Tongue-Tie posterior

17. Masalah yang Timbul
Perlekatan/hisapan yang buruk (sering lepas)
Puting luka/lecet nyeri payudara dan puting
(superinfeksi candida, vasospasme, penyumbatan
duktus, mastitis, abses)
Hisapan lambat, tidak adekuat BB sulit naik
Pengosongan payudara terhambat suplai ASI
berkurang
Durasi menyusui lama, tanpa terpuaskannya
kebutuhan bayi dan ibu
Ibu kelelahan dan frustasi

18. Posisi lidah normal
Tongue-Tie

19. Ankyloglossia (Tongue-Tie):
Diagnostic and Treatment Quandary
Lawrence A Kotlow. Pediatric Dentistry 1999;30:259-62
KATEGORI
KELAS
LABEL
UKURAN LIDAH
YANG ‘BEBAS’
1
Dapat diterima
secara klinis
Normal range
of free tongue
>16 mm
2
Kelas I
Ankyloglossia ringan
12-16 mm
3
Kelas II
Ankyloglossia sedang
8-11 mm
4
Kelas III
Ankyloglossia berat
3-7 mm
5
Kelas IV
Ankyloglossia komplit
<3 mm

20. Classification of Ankyloglossia
Elizabeth V Coryllos-Catherine W Geena-Salloum. The influence of Anatomic
and Structural Issues on Suckling Skill. Supporting Sucking Skill. 2013:204-208
TIPE
PERLEKATAN
SUPERIOR
PERLEKATAN
INFERIOR
FRENULUM
KARAKTERISTIK
1
Simpel
Ujung lidah
Alveolar ridge
Sering tipis,
mungkin elastis
2
Klasik
2-4 mm dari
ujung lidah
Tepat di balik
alveolar ridge
Sering tipis,
mungkin elastis
Pertengahan
lidah
Pertengahan
dasar mulut
Umumnya lebih
tebal, lebih ketat,
tidak elastis
Sub-mukosa
Dasar mulut,
di pangkal
lidah
Umumnya tebal,
ketat, berkilat,
tidak elastis
3 Posterior
4 Posterior

21. Identifikasi Tanda Bahaya Gangguan Lidah
The ‘Murphy Maneuver’
Tekan jari di samping dasar lidah, gerakkan menyisir
Tidak ada tahanan melebihi gundukan kecil
kemungkinan besar normal
Terdapat gundukan besar, dapat dilewati jari
dengan sedikit usaha
‘tree trunk’ frenulum
Tidak dapat dilalui tanpa menarik jari untuk
‘melompati pagar’
Tampak garis putih melintang di dasar mulut
‘piano wire’ frenulum

22. Tipe 1
Tipe Tongue-Tie
Tipe 2
Tipe 3
Tipe 4
Perlekatan superior
Perlekatan inferior
Tipe 1
Tipe 2
Tipe 3
Tipe 4
Tipe 4
Tipe 3
Tipe 2
Tipe 1

23. TATALAKSANA
Tongue-Tie tipis/membranosa
Observasi membran tipis bisa meregang
Frenotomi sederhana (tanpa anestesi dan tanpa
jahitan) dapat dikerjakan
• Keuntungan: perbaikan segera
• Risiko: infeksi 1:10.000, perdarahan (jarang)
Tongue-Tie tebal
JANGAN lakukan frenotomi (risiko perdarahan
dan jaringan parut meningkat) RUJUK ke ahli
bedah mulut untuk frenektomi atau Z plasti

24. Efficacy of Neonatal Release of Ankyloglossia:
A Randomized Trial
Melissa Buryk, et al. Pediatrics 2011;128:280
Ankyloglossia terjadi pada 1.7-4.8% bayi
Terbukti bahwa bayi dengan ankyloglossia lebih
sering mengalami perlekatan yang buruk dan ibu
mengeluh nyeri puting
Jika frenotomi dikerjakan pada ankyloglossia yang
berat, terdapat perbaikan yang jelas dan langsung
pada keluhan nyeri puting dan skor menyusu

25. Snipping of a Tongue-Tie in Neonates with
Ankyloglossia and Breastfeeding Problems:
Outcomes and Complications
E Post, et al. arch Dis Child 2012;97:A486
Evaluasi pasca frenotomi: 89% dilaporkan
perbaikan proses menyusui (perlekatan lebih
efektif, nyeri puting berkurang, atau berhasil
menyusui eksklusif)
Komplikasi ringan memerlukan penambahan
analgesik atau perdarahan minimal sekitar 1-2
menit. Tidak ditemukan efek samping yang berat
Prosedur frenotomi tanpa anestesi umum terbukti
aman dan sangat efektif dalam tatalaksana bayi
Tongue-Tie dengan masalah menyusui

26. The Effect of Tongue-Tie Division on Breastfeeding
and Speech Articulation: A Systematic Review
Amanda N Webb, Int J Ped Otorhinolaryngology 2013;77(5):635-46
Frenotomi merupakan prosedur yang dapat
ditoleransi dengan baik dan memberikan manfaat
obyektif maupun subyektif terhadap proses
menyusui
Belum ditemukan data yang bermakna terkait
hubungan sebab-akibat antara ankyloglossia dan
masalah artikulasi wicara

27. Outpatient Division of Tongue-Tie without
Anesthesia in Infants and Children
Ming-Lun Yeh, World J Pediatr 2008;4(2):106-8
Frenotomi merupakan prosedur sederhana,
mudah dan aman. Dapat dikerjakan secara rawat
jalan tanpa anestesi pada hampir semua bayi dan
anak yang lebih besar

29. The Grooved Director
Ujung retraktor di pangkal lidah
Retraktor memegang frenulum dan mengangkat
lidah ke atas untuk membantu tindakan frenotomi

30. Hazelbaker Assessment Tool for Lingual
Frenulum Function (HATLLF)
Alison K. Hazelbaker. Tounge-Tie:
Morphogenesis, Impact, Assessment and Treatment, 2010
ASPEK FUNGSIONAL
Gerak lidah ke samping (lateralisasi)
2
1
0
Komplit
Badan lidah tapi bukan Tongue-Tie
Tidak ada
Gerak lidah ke atas
2
1
0
Ujung melampaui pertengahan mulut
Hanya mencapai pertengahan mulut
Ujung tetap di dasar mulut atau
terangkat sampai pertengahan mulut
dengan rahang tertutup
Gerak lidah memanjang
2
1
0
Ujung lidah melampaui bibir bawah
Ujung lidah melampaui rahang bawah
Tidak bisa ATAU ada jeratan ujung lidah
Pelebaran ujung lidah
2
1
0
Komplit
Sedang ATAU sebagian
Sedikit ATAU tidak ada
Gerak lidah membentuk mangkuk
2
1
0
Seluruh tepi, mangkuk terbentuk sempurna
Hanya bagian samping, mangkuk kurang sempurna
Mangkuk tidak lengkap ATAU tidak terbentuk
Gerak lidah berirama (peristaltik)
2
1
0
Komplit, depan ke belakang (mulai dari ujung)
Sebagian (mulai dari pangkal lidah)
Tidak ada ATAU peristaltik terbalik
Tersedak
2
1
0
Tidak pernah
Kadang-kadang
Sering ATAU setiap hisapan
TOTAL SKOR FUNGSIONAL =

31. Hazelbaker Assessment Tool for Lingual
Frenulum Function (HATLLF)
ASPEK PENAMPILAN
Bentuk lidah ketika terangkat
2
1
0
Bundar ATAU segi empat
Tampak lekukan di ujung lidah
Bentuk hati
Elastisitas frenulum
2
1
0
Sangat elastis (sempurna)
Cukup elastis
Sedikit ATAU tidak elastis
Panjang frenulum ketikalidah terangkat
2
1
0
Lebih dari 1 cm ATAU mengikuti lidah
1 cm
Kurang dari 1 cm
Perlekatan frenulum pada lidah
2
1
0
Di belakang ujung lidah
Di ujung lidah
Menjerat ujung lidah
Perlekatan frenulum pada dasar mulut/gusi
2
1
0
Melekat di dasar mulut atau di belakang gusi
Melekat tepat di belakang gusi
Melekas di gusi
TOTAL SKOR PENAMPILAN =
SKOR GABUNGAN =
REKOMENDASI TATALAKSANA BERDASAR SKORING
14 Skor fungsional sempurna, tanpa mempertimbangkan skor penampilan  tatalaksana bedah
tidak direkomendasikan
11 Skor fungsional dapat ditoleransi jika skor penampilan 10
<11 Skor fungsional buruk, frenotomi dianjurkan jika manajemen laktasi gagal  perlu frenotomi
jika skor penampilan <8

32. Ankyloglossia in Breastfeeding Infants:
The Effect of Frenotomy on Maternal Nipple Pain and Latch
Srinivasan, et al. Breastfeeding Med 2006; 1(4):216-224
PENILAIAN
MENYUSUI
Frenotomy Decision Rule for Breastfeeding Infants
Ibu mengeluh trauma/nyeri puting saat menyusui,
DAN/ATAU
Sulit mempertahankan perlekatan ,
DAN/ATAU
PARAMETER
FUNGSI LIDAH
FRENULUM
LIDAH
Kenaikan BB bayi lambat (<15g/hr),
DAN
Tampak selaput di depan pangkal lidah,
yang menghambat gerakan lidah,
mengakibatkan:
Lidah tidak dapat menyentuh langit-langit,
ATAU
Lidah tidak dapat mengulum jari pemeriksa,
ATAU
Lidah tidak dapat terjulur melampaui batas gusi

33. Pertimbangkan konsultasi dokter
tentang Tongue-Tie jika:
Bayi sulit melekat
Puting ibu nyeri atau lecet
Menyusui sangat lama
Kenaikan BB lambat
Menyusui sangat sulit

34. INTERNATIONAL BOARD OF LACTATION
CONSULTANT EXAMINERS® (IBLCE)
ADVISORY OPINION - FRENULOTOMY
Frenulotomi dikerjakan oleh tenaga kesehatan yang
memiliki ijin praktik
Frenulotomi tidak termasuk dalam Lingkup Praktik
IBCLE atau Kompetensi Klinis untuk Praktik IBCLC
(International Board Certified Lactation Consultants)

35. Siapa berwenang mengerjakannya?
KEWENANGAN INTI DOKTER SPESIALIS ANAK
Pengajuan

Kewenangan
Departemen Kesehatan
Divisi Kesehatan Anak
KEWENANGAN KLINIS
Kewenangan inti dokter spesialis anak termasuk kemampuan mengevaluasi diagnosis,
tatalaksana, dan melakukan konsultasi terhadap pasien sejak lahir sampai dewasa muda
(usia 21 tahun), kecuali kondisi spesifik dengan penyakit akut atau kronik dengan komplikasi
penyakit (mis, pasien sakit berat di ICU). Dokter spesialis anak melakukan penilaian,
stabilisasi, dan menentukan rujukan pasien kondisi gawat sesuai kebijakan layanan
kegawatdaruratan dan konsultasi
PROSEDUR BEDAH MINOR

Sirkumsisi bayi baru lahir

Frenotomi/Frenulektomi

Insisi dan drainase abses superfisial

36. Breastfeeding is not an event,
it is a relationship
Remember to put your B-R-A-I-N
before you consent to treatment
Benefit
Risk
Indication
Alternatives
(possibly) No treatment
First, Do NO Harm

37. Tips ‘do no harm’ pada kasus Tongue Tie
The ‘Murphy’s Approaches’
Jika tampak frenulum lidah pada bayi baru lahir, amati
proses menyusui. Pantau berkala (kontak, timbang BB
tiap minggu selama beberapa minggu pertama)
Jika ada kesulitan menyusui, Konsultan Laktasi akan
membantu ibu mengatasi masalah yang ditemukan
meskipun sulit, cobalah tetap menyusui (kondisi bayi
Tongue-Tie mungkin membaik seiring berkembangnya
rongga mulut dan lidah semakin kuat)
Jika masalah teratasi, pantau – jika masalah menetap,
tawarkan frenotomi dan kerjakan jika disetujui.
Jika frenotomi ditangguhkan, bekali ibu dengan informasi
yang dibutuhkan untuk meminta frenotomi kelak
37

38. Protokol ABC
Manajemen Tongue-Tie tanpa Frenotomi
ACCESS
ACCESS
Apakah ada
hambatan kontak
ibu-bayi?
Lanjutkan kontak ibu-bayi
Siapapun bisa membantu
Coba menyusui
setidaknya 140 menit/hari
TDK
YA
Perbaiki posisi dan
perlekatan
TDK
BREASTMILK INTAKE BREASTMILK
Bantuan praktis dasar
Apakah
bayi mendapat
ASI?
manajemen laktasi
Tenaga kesehatan
COMPLEX PROBLEMS
Bantuan praktis lanjut
Kolaborasi konsultan
laktasi dengan tenaga
kesehatan
YA
Atasi rasa lapar dengan
ASI perah ibu
TDK
TDK
YA
COMFORTABLE
Apakah ibu merasa
nyaman?
TDK
Trauma
puting?
Selama pemberian ASIP,
identifikasi dan perbaiki
perlekatan dengan
mengatasi:
efek obat-obatan,
nyeri telan, trauma lahir,
Tongue-Tie,
kelainan anatomis, dll
TDK
YA
Rujuk ke Kelompok
Pendukung Ibu
Atasi problem lainnya
Infeksi?
Organik?
Psikologis?
Jika frenotomi tidak dapat
dikerjakan atau tidak
disetujui orang tua :
Pertahankan suplai ASIP
Pertahankan menyusui
(setelah minum ASIP)
Fokus pada upaya
mencapai perlekatan
asimetris terbaik
semaksimal mungkin
Minimalisasi retraksi dan
terangkatnya pangkal
lidah dengan latihan oral
Linda L Smith and Dennis L Smith.
The Lactation Consultant in Private Practice.
2002

39. The Academy of Breastfeeding Medicine
Protocol #11: Guidelines for the Evaluation and
Management of Neonatal Ankyloglossia and Its
Complications in the Breastfeeding Dyad
REKOMENDASI
Tatalaksana Tongue-Tie konvensional tidak memerlukan
intervensi di luar bantuan praktis menyusui, edukasi orang
tua, dan upaya peningkatan rasa percaya diri.
Frenotomi, atau pengguntingan Tongue-Tie merupakan
prosedur sederhana yang paling umum dilakukan untuk
ankyloglossia parsial prosedur ini harus dikerjakan oleh
dokter atau dokter gigi yang terlatih, atau dirujuk pada
spesialis THT atau bedah mulut.
Pembebasan Tongue-Tie termasuk prosedur minor,
namun dapat menyebabkan komplikasi seperti rasa nyeri
dan distres pada bayi, perdarahan pasca tindakan, atau
perlukaan saluran Wharton’s.

40. When Should You Treat Tongue-Tie in a Newborn?
Anthony Cho, et al. Evidence-Based Answers from the Family
Physicians Inquiries Network 2012
Bayi dengan Tongue-Tie ringan sampai sedang,
atau ankyloglossia, dapat menyusu lancar tanpa
tindakan apapun (strength of recommendation [SOR]: B, a
prospective controlled trial and a case-control study)
Ibu dari bayi Tongue-Tie yang mengalami
kesulitan menyusui dengan dukungan manajemen
laktasi melaporkan perbaikan segera setelah
frenotomi dilakukan terhadap bayi. Komplikasi
prosedur ini dinyatakan minimal (SOR: B, a small
randomized controlled trial [RCT] and multiple uncontrolled cohort studies and
case series)

41. Ringkasan
Tongue-Tie dapat mengganggu proses menyusu
Tenaga kesehatan perlu mempelajari teknik
evaluasi yang tepat, penegakan diagnosis
menggunakan alat penilaian yang obyektif dan
tatalaksana sesuai indikasi
Pilihan tatalaksana yang tercantum dalam
literatur medis meliputi: observasi, frenotomi
tanpa anestesi, frenektomi dengan anestesi
umum dan Z plasty yang lebih kompleks

42. Ringkasan
Jika tujuan utama adalah untuk meningkatkan
pemberian ASI, frenotomi pada bayi dengan
tounge tie merupakan solusi yang jitu
Frenotomi dikerjakan tanpa obat bius, relatif
murah, sedikit rasa sakit dan perdarahan pasca
tindakan dapat diabaikan, dan bayi bisa segera
menyusu dengan efektif

43. The highest form of IGNORANCE
is when you REJECT something
you DON’T KNOW anything about
-Wayne Dyer-
Terima
Kasih

44. Referensi
Edmunds J, Hazelbaker A, Murphy Jg, Philipp BL. Round Table discussion: Tongue-Tie.
Journal of Human Lactation Feb 2012;28(1):14-17.
Edmunds J, Miles S, Fulbrook P. Tongue-Tie and breastfeeding: a review of the
literature. Breastfeeding Review 2011:19(1):19-21.
Genna C. W. Supporting Sucking skills in Breastfeeding Infants. Second ed. Woodhaven,
New York: Jones and Bartlett Learning; 2012.
Hazelbaker A. Tongue-Tie Morphogenesis, Impact, assessment and treatment. Aiden
and Eva Press, Columbus Ohio USA;2010.
International Affiliation of Tongue-Tie Professionals. What is Tongue-Tie. 2011;
http://Tongue-Tied.net
Knox, I Tongue-Tie and Frenotomy in the Breastfeeding Newborn Neoreviews 2010;11:
513–519
Tongue-Tie and Breastfeeding Information Sheet LLLGB. 2011;
http://www.lllgbbooks.co.uk/product/476/Tongue-Tie-and-Breastfeeding/default.aspx
Walker M. Breastfeeding Management for the Clinician: Using the Evidence. Third ed.
Jones & Bartlett Learning 2013:.
Wilson-Clay B, Silveira Issler RM. Slow Weight gain and Failure to Thrive. In: Mannel R,
Martens PJ, Walker M, eds. Core Curriculum for Lactation Consultant Practice. 3rd ed.
Burlington, Massachusetts: Jones & Bartlet; 2013: 851,858.