2. 1. VALORACION DEL PACIENTE CON MAREO.
2. TIPOS DE MAREOS.
3. TRATAMIENTO
4. CRITERIOS DE DERIVACION.
5. CONCLUSIONES
3. La consulta por mareos es muy frecuente en la C.Ext.
Representa el 3% de las consultas PNA en pacientes mayores de 25
años y casi el 3% de las visitas a EMG.
La mayoría de los casos pueden resolverse en PNA.
70 a 80%, aunque representan un desafío para el medico.
La historia clínica puede revelar el diagnostico.
En aproximadamente 3 de 4 pacientes que se quejan de mareos.
Initial Evaluation of Vertigo. American Family Physician. Volume 73, Number 2 ◆ January 15, 2006
4. El termino “mareo” es utilizado de manera muy diferente por cada
paciente y se suele describir como:
Sensación de incertidumbre acerca de la propia posición o del
movimiento en relación con el ambiente.
Inestabilidad, visión borrosa, cansancio, decaimiento, humor
disforico, cefalea u otro estados subjetivos.
Sensación de caminar sobre algodones, como si estuviera borracho
o como si el o las cosas girasen o se moviesen.
.
MEDICINA FAMILIAR Y PRACTICA AMBULATORIA. Adolfo Rubinstein. Segunda Edición – 2006.
5. ¿COMO ABORDAR AL PACIENTE CON MAREOS?
¿Cuándo se ha iniciado y cuanto ha durado?
¿ Se acompaña de sensación de movimiento?
¿ Presenta algún síntoma vegetativo vómitos, sudoraciones o
sensación de palpitaciones?
¿ Puede mantenerse de pie sin perder el equilibrio?
Las 50 principales consultas. Un abordaje practico basado en la evidencia. José María Gómez Ocaña at. 2011
6. ¿COMO ABORDAR AL PACIENTE CON MAREOS?
¿Siente que usted da vueltas o las
cosas dan vueltas alrededor de usted?
Una respuesta afirmativa te aproxima al
diagnostico de vértigo, una respuesta
negativa te obliga a buscar otras causas.
Initial Evaluation of Vertigo. American Family Physician. Volume 73, Number 2 ◆ January 15, 2006
9. 1. ANAMNESIS
HISTORIA CLINICA
Síntomas
acompañantes:
otológicos, neurológicos
y cardiovasculares.
Antecedentes
10. HISTORIA CLINICA
2. EXAMEN FISICO
Toma de Presión Arterial (decúbito y de pie).
Control de la Frecuencia Cardiaca
Control de la Frecuencia Respiratoria
Control de la Temperatura.
Evaluación de Vías Respiratorias Altas.
Examen cardiovascular
11. CRONOGRAMA
HISTORIA CLINICA
2. EXAMEN FISICO
Examen neurológico:
Estado Mental
√ Nivel de alerta
√ Lenguaje
√ Memoria
√ Cálculo
√ Construcción
√ Abstracción
12. Examen neurológico:
Los nervios craneales
√ El olfato (NC I)
√ Visión (NC II): campos visuales, agudeza visual, nistagmo.
√ Reflejo pupilar (NC II, III)
√ Los movimientos oculares (NC III, IV, VI)
√ Sensibilidad facial (NC V).
√ La fuerza facial: músculos de la masticación (NC V) y
músculos de la expresión facial (NC VII).
√ Vestíbulo - coclear (NC VIII).
√ El movimiento del paladar (NC IX, X).
√ La disartria (NC IX, X, XII)
√ Elevación de los hombros (NC XI).
√ Movimientos de la lengua (NC XII)
14. Examen neurológico:
Motor
√ Marcha
√ Coordinación
√ Fuerza
√ Movimientos involuntarios
√ Tonicidad
Reflejos
Sensibilidad
15. CRONOGRAMA
PRUEBA DE DIX - HALLPIKE
• Explora la presencia de
Nistagmo Posicional
(aparece tras unos seg.
de latencia, dura entre
2 a 30 seg, y se va
agotándo en sucesivos
intentos).
• VPP 83% y VPN 52%
para el diagnóstico de
VPPB (Nivel de
evidencia 1b).
Dizziness: A Diagnostic Approach. American Family Physician . Volume 82, Number 4 ◆ August 15, 2010
16. CRONOGRAMA
MAREO
¿QUE HACER EN LA CONSULTA?
VERTIGO
Falsa sensación de
movimiento o
sensación de girar.
Se acompaña de
síntomas vegetativos,
inestabilidad y
nistagmos. No hay
perdida de
conciencia.
DESEQUILIBRIO SINCOPE/PRES. INESPECIFICO
Dificultad en la
marcha, en el
mantenimiento de la
posición y en la
coordinación. El
cuadro se produce al
caminar y en la
bipedestación y
desaparece con
sedestacion y el
decúbito
Sensación de perdida
de conciencia
inminente, precedida
de síntomas
vegetativos,
sudoración, astenia,
se recupera sin alt.
Neurológica o estado
confusional.
Síntomas vagos
Manual de Referencias SEMERGEN. Abordaje de los Trastornos Neurológicos en APS. 2008
17. ¿QUE HACER EN LA CONSULTA?
MAREO
VERTIGO DESEQUILIBRIO SINCOPE/PRES. INESPECIFICO
60% 16% 14% 10%
Dizziness: A Diagnostic Approach. American Family Physician . Volume 82, Number 4 ◆ August 15, 2010
18.
19. ¿CENTRAL vs PERIFERICO?
TRONCO
CEREBELO
NERVIO
LABERINTO
15% 85%
MEDICINA FAMILIAR Y PRACTICA AMBULATORIA. Adolfo Rubinstein. Segunda Edición – 2006.
20. CARACTERISTICAS DEL
VERTIGO CENTRAL vs
PERIFERICO
Las 50 principales consultas. Un abordaje practico basado en la evidencia. José María Gómez Ocaña at. 2011
21. CUADROS CLINICOS MAS
FRECUENTES EN EL VERTIGO
Las 50 principales consultas. Un abordaje practico basado en la evidencia. José María Gómez Ocaña at. 2011
22. Común en los pacientes ancianos, hipertensos, diabéticos
o con ECV.
CAUSAS:
ISQUEMIA O INFARTO DEL TRONCO CEREBRAL
(SISTEMA VERTEBROBASILAR)
Frecuente en pacientes añosos con múltiples FRCV
Jóvenes con antecedentes de TEC (d/c disección arterial cervical).
Sn: perdida de la visión, diplopía, parestesias, ataxias, caídas,
disartria. Si, los sintomas son transitorios d/c AIT.
23. TUMOR DEL ANGULO PONTOCEREBELOSO (NEURINOMA DEL
ACUSTICO)
Originado en las células de Schwann de la rama vestibular (NC VIII),
que por compresión puede afectar al V y VII p.c. hasta el TC y el
cerebelo.
Sn: hipoacusia progresiva, acufenos, inestabilidad y vértigo (20%).
ESCLEROSIS MULTIPLE
Menos del 10% presenta vértigo.
Sn: trastorno de motilidad ocular, problemas urinarios, déficit sensitivo o
motor.
MIGRAÑA (35% sufren de vértigo)
24. Es el tipo mas común de vértigo. Debe sospecharse
cuando el cuadro es aislado o se acompaña solo de
síntomas auditivos con examen neurológico normal.
CAUSAS:
VERTIGO POSICIONAL PAROXISTICO BENIGNO
• Es la causa mas frecuente de vértigo (50%).
• Sobretodo en pacientes adultos mayores.
• Los síntomas se presentan al acostarse, lateralizarse en decúbito o
en movimientos de hiperextension cefálica.
• Suele ser idiopático.
• Sn De breve duración, nauseas vómitos y diaforesis.
25. VESTIBULOPATIA PERIFERICA (LABERINTITIS, NEURONITIS
VESTIBULAR)
Probable origen inflamatorio que afecta el laberinto o al VIII p.c.
Inicio brusco, severo, incapacitante, que se manifiesta en un único
episodio y se acompaña de nauseas y vómitos
La gravedad disminuye al 3re o 4to día.
Puede existir antecedente de cuadro infeccioso
VERTIGO POSTRAUMATICO
Compromiso del oído medio por traumatismos o cambios bruscos de
presión (d/c fractura de hueso temporal o fistula perilinfatica).
Síntomas: acufenos, disminución de la audición y vértigo (tardío).
26. ENFERMEDAD DE MENIERE
Afecta ambos sexos y suele aparecer durante la 5ta década de la vida.
Triada: vértigo, acufenos y perdida auditiva fluctuante progresiva
irreversible. Es unilateral (5% puede tornarse bilateral).
FP: hidrops endolinfatico que produciría excitación y daño de las células
ciliadas vestibulares y cocleares.
Evolución variable.
TOXICIDAD POR FARMACOS
No suelen producir vértigo, pero si inestabilidad e ilusión de movimiento
del campo visual.
Fármacos: aminoglucosidos (estreptomicina, gentamicina) y
quimioterapicos (cistaplatino).
27.
28. Común en los pacientes mayores.
Es inespecífico, multifactorial y crónico.
Predomina la sensación de inseguridad en bipedestación o
durante la marcha y el temor de posible caída.
Asociado a: alcohólicos, diabéticos, ataxia cerebelosa,
deprivacion neurosensorial, enfermedad parkinson, tumores
pontocerebelosos, dolor articular en MMII, polifarmacia.
Interrogatorio:
¿Tiene sensación de ligereza, movilidad o inestabilidad en los
pies?
¿Se encuentra inseguro y piensa que puede caerse?
¿Al caminar siente adecuadamente el suelo (firme, blando)?
29.
30. Causas: arritmias (30%),
hipotensión ortostatica, sincope
neurogenico, estenosis de la
carótida.
Interrogatorio:
¿Al levantarse bruscamente de la
cama después de estar un tiempo
acostado tiene sensación de que
va a desvanecerse?
¿Se le oscurece la visión?
31.
32. CRONOGRAMA
Mayor frecuencia en jóvenes, con examen físico normal.
Asociado a cuadro psiquiátrico: ansiedad, depresión.
Puede describirlo como una sensación de debilidad física, cansancio o caminar
sobre algodones.
El manejo de estos pacientes es difícil y el éxito mucho dependerá de la relación
medico – paciente, con enfoque biopsicosocial.
33. Electrolitos, Glucosa, Hematocrito, Pruebas de función tiroidea
No solicitar exámenes auxiliares para identificar la etiología
del mareo, en menos del 1% no es útil para este fin.
RMN Útil en los casos de vértigo mas síntomas neurológicos
Audiometria
Angioresonancia
Dizziness: A Diagnostic Approach. American Family Physician . Volume 82, Number 4 ◆ August 15, 2010
35. FARMACOS:
1. Sedantes vestibulares: también tienen efecto antiemético.
Sulpiride: útil para el control del vértigo de cualquier etiología.
NNT 3. por tiempo limitado.
Benzodiacepinas: no han demostrado efecto antivertiginoso.
Clonazepam 0.5 a 2 mg/6 u 8 hrs.
Vasodilatadores: no hay evidencia.
Betahistina: (ag parcial H1 y antag parcial H3). Su efecto
antivertginoso se relaciona co la VD que produce en el OI y en
el laberinto. NNT 2. Nivel de Evidencia 1)
Las 50 principales consultas. Un abordaje practico basado en la evidencia. José María Gómez Ocaña at. 2011
36. FARMACOS:
3. Antieméticos:
Dimenhidrinato
Metoclopramida
Domperidona
Dizziness: A Diagnostic Approach. American Family Physician . Volume 82, Number 4 ◆ August 15, 2010
37. REHABILITACION VESTIBULAR
Programa de ejercicios dirigido a disminuir el riesgo de caídas,
eliminar el vértigo y aumentar la funcionalidad global del paciente.
Es la confrontación del paciente a los estímulos que les
desencadenan mareos, lo que promueve una compensación del
SNC.
Util en Dx. perifericos y centrales: lesiones periféricas unilaterales
(nueritis, labertintitis) o cuando no se obtienen buenos resultados
con la Qx. Periferica (neurotomias).
Se debe iniciar hacia el 3re día, una vez controlado los síntomas
iniciales.
Dizziness: A Diagnostic Approach. American Family Physician . Volume 82, Number 4 ◆ August 15, 2010
38. CRONOGRAMA
FARMACOS:
Generalmente no se recomiendan.
MANIOBRAS:
1. De EPLEY: el 80% mejora con una sola maniobra y llega al
100% de éxito si esta se repite 3 veces. Contraindicado en:
cardiopatía inestable, estenosis carotidea severa y
cervicopatia
2. De SEMONT
Treatment of Vertigo. American Family Physician . March 15, 2005 ◆ Volume 71, Number 6
39. MANIOBRA DE SEMONT MANIOBRA DE EPLEY
CRONOGRAMA
UPTODATE Desktop 17.1. Benign paroxysmal positional vertigo - 2009
40.
41. CRONOGRAMA
Laberintitis bacteriana.
Enfermedad de Meniere
Neurinoma del acústico.
Tumores del Angulo Pontocerebeloso
Pacientes con cuadro severo debido a síntomas
vegetativos.
Libro de Recomendaciones Practicas para el Medico de Familia. Sociedad Madrileña de
Medicina Familiar y Comunitaria - 2005
42. Siendo el mareo uno de los síntomas mas frecuentes en atención
primaria, se hace necesario y obligatorio, reconocer que su diagnostico
es en gran porcentaje clínico, por lo que es responsabilidad de nosotros
los médicos de atención primaria, conocer no solo las principales
etiologías que causa el mareos; sino que además debemos de tener las
competencias necesarias para manejarlo en el ámbito del primer nivel
de atención, reconociendo nuestra capacidad resolutiva y derivando a
tiempo al paciente, según sea la necesidad.
Notas del editor
Inicio: Agudos: lesión del OM.Episodios repetitivos: Enfermedad de Meniere, VPPB. Persistente: otitis crónicas.
Duracion: Segundos – minutos: VPPB. Minutos – horas: AIT, Enfermedad de Meniere, Migraña-vertigo. Varios días: Migraña-vertigo, Tumor cerebral, ACV, Neuronitis vestibular, Laberintitis, Ototoxicos
FDoA: posicion cefalica (VPPB), levantarse bruscamente (hip ortost).
OTO: hipoac, acufenos compromiso vestibulococlear o Vii par unila, si es bi pensar en ototoxicos. NE: ataxia, disartria, diplopia comp de tronco cereb y estruc de fosa poster (encefalo). Compromiso del V y VII indican alteracion a nivel del CAI. CV: palpitaciones, dolor precordial, disnea, sensacion de perdida de conocimiento o desmayos.
ANTEC: enf CV, neurologicas, otologicas, ototoxicos ()
Inicio: Agudos: lesión del OM.Episodios repetitivos: Enfermedad de Meniere, VPPB. Persistente: otitis crónicas.
Duracion: Segundos – minutos: VPPB. Minutos – horas: AIT, Enfermedad de Meniere, Migraña-vertigo. Varios días: Migraña-vertigo, Tumor cerebral, ACV, Neuronitis vestibular, Laberintitis, Ototoxicos
FDoA: posicion cefalica (VPPB), levantarse bruscamente (hip ortost).
OTO: hipoac, acufenos compromiso vestibulococlear o Vii par unila, si es bi pensar en ototoxicos. NE: ataxia, disartria, diplopia comp de tronco cereb y estruc de fosa poster (encefalo). Compromiso del V y VII indican alteracion a nivel del CAI. CV: palpitaciones, dolor precordial, disnea, sensacion de perdida de conocimiento o desmayos.
ANTEC: enf CV, neurologicas, otologicas, ototoxicos ()
Inicio: Agudos: lesión del OM.Episodios repetitivos: Enfermedad de Meniere, VPPB. Persistente: otitis crónicas.
Duracion: Segundos – minutos: VPPB. Minutos – horas: AIT, Enfermedad de Meniere, Migraña-vertigo. Varios días: Migraña-vertigo, Tumor cerebral, ACV, Neuronitis vestibular, Laberintitis, Ototoxicos
FDoA: posicion cefalica (VPPB), levantarse bruscamente (hip ortost).
OTO: hipoac, acufenos compromiso vestibulococlear o Vii par unila, si es bi pensar en ototoxicos. NE: ataxia, disartria, diplopia comp de tronco cereb y estruc de fosa poster (encefalo). Compromiso del V y VII indican alteracion a nivel del CAI. CV: palpitaciones, dolor precordial, disnea, sensacion de perdida de conocimiento o desmayos.
ANTEC: enf CV, neurologicas, otologicas, ototoxicos (oh, Aminoglusicos, anticonvulsivantes, antidepresivos, anthipertensivos, barbituricos, cocaina, diureticos, nitroglicerina, quinina, hipnoticos, sedantes).
PA: hiper o hipo, ortast (caida de la PAS en 20 o mas tras estar de pie durante unos minutos. TAQUIC O BRADI: D/C sincope o arritmias. FR AUME: x ansiedad. TEMP AUME: infex otologicas o sistemicas.
VRA: OTOSC: mirar CAE d/c vesiculas en memb del timpano (sd Ramsay-Hunt), cerumen, rotura timp u OM ocupado (Otitis media, colesteatoma). Audicion: diapason.
En el periferico predomina la nausea y vomito. En el central predomina los sn SNC
En el periferico predomina la nausea y vomito, mas aparatoso: n y v. En el central predomina los sn SNC, menos n y v.
En el periferico predomina la nausea y vomito, mas aparatoso: n y v. En el central predomina los sn SNC, menos n y v.
En el periferico predomina la nausea y vomito, mas aparatoso: n y v. En el central predomina los sn SNC, menos n y v.
Es una causa periferica pero al comprometer x compresion el tronco se le cataloga como central.
Provocado x el desplazamiento anormal de cristales de carbonato de calcio (otoconias) dentro de los cond semicirculares. El vertigo es breve.
Fistula: conexión anormal entre OM y OI.
Vertigo: llega en pocos minutos a su pico max y luego disminuye lentamente hasta desaparecer.