1. L’esperienza Toscana nei progetti di cooperazione sanitaria relativi
alle tematiche di Mother, Newborne Childhood
M. J. Caldés Pinilla
Gorizia, 22 dicembre 2011

2. Deve una Regione occuparsi di
Cooperazione Sanitaria Internazionale?
Alcuni elementi dell’analisi
Il contesto e la sua storia
La volontà politica
L’organizzazione del Sistema Sanitario
Dalla motivazione individuale alla rete integrata
La necessità di governare l’esistente
Il monitoraggio e il controllo della spesa
….

3. Distribuzione della Salute nel
Contesto Internazionale

4. • A girl born today can expect to live for more than 80 years if
she is born in some countries – but less than 45 years if she
is born in others.
• Within countries there are dramatic differences in health that
are closely linked with degrees of social disadvantage.
• Differences of this magnitude, within and between countries,
simply should never happen.
• These inequities in health, avoidable health inequalities, arise
because of the circumstances in which people grow, live,
work, and age, and the systems put in place to deal with
illness.
• The conditions in which people live and die are, in turn,
shaped by political, social, and economic forces.

7. Worldwide distribution of child deaths
(Each dot = 5000 deaths)

10. Public Health Spending
www.worldmapper.org

11. Private Health Spending
www.worldmapper.org

12. Physicians Working
www.worldmapper.org

13. Tuberculosis Cases
www.worldmapper.org

14. HIV Prevalence
www.worldmapper.org

15. Cholera Cases
www.worldmapper.org

16. Malaria Deaths
www.worldmapper.org

17. Diabetes Prevalence
www.worldmapper.org

18. Nel frattempo….

23. L’Evoluzione della
Cooperazione Sanitaria

24. PER TUTTI PER POCHI
World Bank
1948 1978 2007

25. Le RIFORME GLOBALI del
settore sanitario – Anni ’80-90

26. “ Financing Health Services
in Developing Countries ”
1987
CHARGES USERS OF GOVERMENT HEALTH SERVICES
“The more common approach to health care in developing countries
has been to treat it as a right of the citizenry and to attempt to
provide free services to everyone. This approach does not usually
work”.
USE NONGOVERMENT RESOURCES EFFECTIVELY
PROVIDE INSURANCE OR OTHER RISK COVERAGE
DECENTRALIZE GOVERNMENT HEALTH SERVICES

27. SISTEMI SANITARI PUBBLICI RASI AL SUOLO
PRIVATIZZAZIONE DEI SERVIZI SANITARI
PROMOZIONE DI PROGRAMMI VERTICALI

28. M. Whitehead, G. Dahlgren, T. Evans, Equity and health sector
reforms: can low-income countries escape the medical poverty trap?
Lancet 2001; 358: 833-36.
• “Negli ultimi due decenni, la spinta verso riforme dei sistemi
sanitari basate sul mercato si è diffusa in tutto il mondo, da
nord verso sud, dall’occidente all’oriente. Il “modello globale”
di sistema sanitario è stato sostenuto dalla Banca Mondiale
per promuovere la privatizzazione dei servizi e aumentare il
finanziamento privato, attraverso il pagamento diretto delle
prestazioni (user fees). (…)
• Questi tentativi di minare alla base i servizi pubblici da una
parte costituiscono un pericolo imminente per i fragili sistemi
per i paesi con medio e basso reddito, dall’altra
rappresentano una chiara minaccia all’equità nei paesi con
solidi sistemi di welfare in Europa e Canada. Queste due
tendenze – l’introduzione delle user fees nei servizi pubblici e
la crescita dei pagamenti diretti (out-of-pocket expenses) nei
servizi privati –, se combinate, possono rappresentare una
vera e propria trappola della povertà.”

29. J. D. Sachs, La fine della povertà, Mondadori,
2005
“Sfortunatamente, nell’era degli aggiustamenti strutturali
questioni egoistiche e ideologiche furono alla base degli
errori di indirizzo e degli aiuti insufficienti concessi ai paesi
in via di sviluppo. L’aspetto egoistico è evidente: la
responsabilità della povertà fu scaricata integralmente
sugli stessi poveri; da ciò discese che non erano
necessari aiuti finanziari internazionali. Negli anni Ottanta e
Novanta gli aiuti allo sviluppo crollarono: per esempio,
nell’Africa sub-Sahariana passarono dai 32 dollari pro
capite nel 1980 ai 22 del 2001, nonostante nel periodo
l’intero continente africano fosse devastato da una
pandemia [Hiv/Aids, ndr] e la necessità di un aumento della
spesa pubblica (soprattutto sanitaria) fosse evidente.

30. Ma i paesi ricchi erano convinti di aver fatto tutto quello
che competeva loro, dato che le questioni in esame
rimanevano al di fuori delle loro responsabilità.
Anche gli aspetti ideologici di questa politica dello
sviluppo sono chiari. I governi degli Stati Uniti, della
Gran Bretagna e degli altri paesi conservatori hanno
utilizzato le istituzioni internazionali per promuovere
politiche che a casa propria non avrebbero potuto
applicare. Negli ultimi vent’anni, molti paesi africani
hanno subìto fortissime pressioni da parte della Banca
Mondiale per privatizzare il sistema sanitario o, almeno,
volgere a pagamento i servizi sanitari e d’istruzione.
Eppure, i maggiori azionisti della Banca Mondiale
(cioè i paesi ricchi) hanno sistemi sanitari ad
accesso gratuito e universale, e sistemi scolastici
che garantiscono l’accesso di tutti alla pubblica
istruzione.”

31. $
Ka
za
0
1000
2000
3000
4000
5000
6000
7000
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na
Countries. 2004. Source: WHO
da
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Fr
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G a
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m
an
ia
Sv
Total (blu) and Public (red) Health Expenditure. US$. Selected
ez
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Sv
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ze
ra
US
A

32. Total (blu) and Public (red) Health Expenditure. US$. Selected
Countries. 2004. Source: WHO
80
70
60
50
$
40
30
20
10
0
gia
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33. Out-of-pocket expenditures as a percentage of total
health expenditures
USA
UK
Spain
Norway
Japan
Germany
France
Canada
Australia
VietNam
Pakistan
Nigeria
Myanmar
India
Georgia
Ethiopia
Cote
Cameroon
Cambodia
Burkina
0 20 40 60 80 100

35. DOVE VANNO I POVERI QUANDO SI AMMALANO?

36. Spesa sanitaria totale
pro-capite = 3US$
Spesa sanitaria pubblica
pro-capite = 1US$

37. International Health Policies
in the 2000s
Global Health Partnerships

38. La moltiplicazione degli attori

39. The “International Aid nSystem”
FOUNDATIONS
NATO UNICEF
Donors media
host WORLD BANK/IMF
WFP government OECD
media
UNDP
OCHA local
Admin. Local intergovernmental
organizations
population
media
Various UN
UNICEF national/local
media agencies
NGOs
media
Non OECD Countries
media
international military
NGOs
Can this be called a system?

40. One example … crazy … but not extreme …
• The example of Tanzania gives a reasonably good
idea of the crazy situation of many recipient
countries
• In 2005 the great part of aid funds received by this
country financed more than 700 projects, managed
by about 60 parallel “implementation units”
• Half of the aid reaching the country funds
activities not coordinated with the ones of the
government
• Still in 2005, the country received 541 missions
sent by various donors and only 17% of them
involved more than one donor (DAC, 2006)

42. Le distorsioni dell’architettura globale
degli aiuti
• I programmi verticali minano alle
fondamenta le strutture del
sistema sanitario nazionale.
• Gli aiuti sono imprevedibili, a breve
termine, volatili.
• La presenza di molteplici attori non
è coordinata e genera alti costi
“transazionali” per i governi locali.

43. Palestina – Nablus e Ramallah
Cooperazione Sanitaria
Internazionale Toscana
Attori e Sistema di Governance

44. Attori e Governance
ASSESSORATO DIRITTO ALLA SALUTE
Strategia
regionale di CSI
A.O.U. Meyer
CAV
(Comitato delle Aree Vaste per la CSI)
Area Vasta Area Vasta Area Vasta
Nord-Ovest Centro Sud-Est
Partenariato locale (enti locali, associazioni, ONG, imprese…)

45. Attori e Governance
LA POLICY della CSI
Orientamenti strategici condivisi:
o Passaggio da approccio umanitario ad approccio “di co-sviluppo”, di lungo periodo e dove
possibile integrato
o Focus prioritario sulla sanità di base e sostegno a sistemi sanitari
o Formazione e ricerca come elementi strategici
o Riduzione della frammentazione (verso poche aree geografiche prioritarie, passaggio a
macroprogettualità o progettualità di rete )

46. La strategia Regionale 2009-2010
Strategia ad hoc, distinta da quella complessiva di cooperazione internazionale, ma con
essa necessariamente coerente ed integrata sotto il profilo delle finalità da perseguire .
Obiettivi generali dei progetti di CSI:
lotta alla povertà: stato di salute e condizioni di vita sono strettamente interdipendenti;
difesa dei diritti umani: il perseguimento di massimo livello di salute possibile è di per sé un
diritto umano pertanto in forte correlazione con tutti gli altri diritti legati all’esistenza dignitosa
della persona. Non è pertanto pensabile pensare un progetto di cooperazione senza tener
conto di questi elementi;
uguaglianza di genere: le analisi di genere hanno ampiamente dimostrato la diversità esistente
tra l’universo maschile e quello femminile, anche nel campo della salute e delle malattie; allo
stesso modo hanno evidenziato le disuguaglianze esistenti nell’accesso ai beni e alle risorse
considerati essenziali. Diventa nostro compito lavorare per ridurre sempre di più il divario
attuale.

47. Attori e Governance
3 elementi consolidati:
o Sistema di governance innovativo, strutturato e partecipativo
o Formazione rivolta a operatori interessati del sistema
o Normativa regionale per aumentare disponibilità di operatori sanitari (DGR
300/2008)
3 aspetti da consolidare:
o Rafforzamento del ruolo dei referenti aziendali
o Migliorare il coordinamento con altri attori della cooperazione decentrata toscana
o Capacità di effettuare fund raising a livello di sistema
o Monitoraggio e valutazione permanenti

48. Burkina Faso - Ospedale dei Padri Camilliani di Nanoro
I numeri della Cooperazione
Sanitaria Internazionale Toscana
I primi risultati emersi dal progetto di ricerca sui progetti di cooperazione
sanitaria della Regione Toscana

49. I numeri della CSI
Distribuzione fondi tra PIR e Enti Terzi
Anno / strumento di finanziamento Numero di finanziamenti erogati Ammontare (Euro)
Totale 2007
48 3.112.000
Totale 2008
42 3.000.000
Totale 2009 53 3.474.167
Totale 2010/2011
47 2.758.568
PIR 2007
39 2.912.000
PIR 2008
33 2.800.000
PIR 2009 45 3.274.607
PIR 2010/2011 39
2.558.570
Enti Terzi 2007
9 200.000
Enti terzi 2008 9 200.000
Enti terzi 2009 8 199.560
Enti terzi 2010/2011 8 199.998
190 12.344.735
Totale quinquennio
Fonte: Sistema di M&V (Progetto ARCO) - Dati interni

50. I numeri della CSI
Tipologie di enti beneficiari PIR e Enti Terzi 2007-2011
Fonte: Sistema di M&V (Progetto ARCO) - Dati interni

51. I numeri della CSI
Risorse PIR per tipologia di Ente 2007-2009
Fonte: Sistema di M&V (Progetto ARCO) - Dati interni

52. I numeri della CSI
Risorse ET per tipologia di Ente 2007-2009
Fonte: Sistema di M&V (Progetto ARCO) - Dati interni

53. I numeri della CSI
Risorse PIR per Area Geografica 2007-2009
€1.600.000,00
€1.400.000,00
€1.200.000,00
€1.000.000,00
€800.000,00
€600.000,00
€400.000,00
€200.000,00
€-
Africa Sub- America Latina Asia Balcani ed Medio Oriente Mediterraneo Toscana
Sahariana Europa dell'Est
risorse PIR 2007 risorse PIR 2008 risorse PIR 2009
Fonte: Sistema di M&V (Progetto ARCO) - Dati interni

54. I numeri della CSI
Risorse ET per Area Geografica 2007-2009
€140.000,00
€120.000,00
€100.000,00
€80.000,00
€60.000,00
€40.000,00
€20.000,00
€-
Africa Sub- America Asia Balcani ed Medio Oriente Mediterraneo Toscana
Sahariana Latina Europa
dell'Est
risorse ET 2007 risorse ET 2008 risorse ET 2009
Fonte: Sistema di M&V (Progetto ARCO) - Dati interni

55. I numeri della CSI
Fondi totali CSI per Area Geografica 2007-2009
7%
4%
Africa Sub-
Sahariana
11% America Latina
Asia
Balcani ed Europa
52% dell'Est
Medio Oriente
10%
Mediterraneo
Toscana
9%
7%
Fonte: Sistema di M&V (Progetto ARCO) - Dati interni

56. I numeri della CSI
Fondi totali CSI per Area Tematica 2007-2009
1400000
Salute materno infantile
1200000 Malattie infettive e trasmissibili
1000000 Malattie non trasmissibili,
croniche e disabilità
800000
Supporto ai sistemi o strutture
sanitarie locali
Interventi umanitari e di
600000 emergenza
Prevenzione, promozione della
400000 salute, stili di vita e salute
ambientale
Rafforzamento CSI
200000
Altro
0
Fonte: Sistema di M&V (Progetto ARCO) - Dati interni

57. Cooperazione Sanitaria
Internazionale Toscana
Proiezioni future

58. Proiezioni future
Legge Regionale n. 26 del 2009
Piano Integrato delle Attività Internazionali
1. Gestione più strategica e meno frammentata dell’impegno
internazionale della Toscana
2. Proiezione esterna di un sistema coordinato ed unitario

59. Proiezioni future
Piano Integrato delle Attività Internazionali
Strumenti:
o dai progetti ai programmi-paese
o la partnership democratica dei processi
o piano di formazione integrato
o il co-sviluppo
o la partecipazione integrata, accanto agli attori pubblici e no-
profit, dei soggetti privati, delle comunità dei migranti

60. ” …. Se mi dicessero di disporre in ordine di precedenza
la carità, la giustizia e la bontà, metterei al primo posto
la bontà, al secondo la giustizia e al terzo la carità.
Perché la bontà, da sola, già dispensa la giustizia e la
carità, perché la giustizia giusta già contiene in sé
sufficiente carità. La carità è ciò che resta quando non
c’è bontà né giustizia”.
José Saramago