1. Diagnostico y Manejo de la
Enfermedad de Paget
Dr. Roberto Pineda
Residente M.Interna
Sir James Paget

2. Historia de la Enfermedad De
Paget
• Sir James Paget
nombro osteitis
deformans in 1876,
suspechando un
proceso inflamatorio1
• Hoy se le nombra
Enfermedad de Paget’
Osea

3. Epidemiologia: Prevalencia de
La Enfermedad de Paget US
• Es la Segunda Causa Mas Comun de Enfermedad
osea despues de la osteoporosis1
• Tiene Una prevalencia del 2% oen la poblacion de
US > 55 años1
– La prevalencia incrementa con la edad
– Es poco Comun antes de los 401,2
• 15% to 30% de los pacientes tiene Historia Familiar
• Es mas Comun en poblacion del Northern European 1
1. Siris ES, Roodman GD. In: Favus MJ, ed. Primer on the Metabolic Bone Diseases and
Disorders of Mineral Metabolism. 6th ed. Washington, DC: ASBMR; 2006:320-330.
2. Altman RD, et al. J Bone Miner Res. 2000;15:461-465.

4. Enfermedad de Paget
• Enfermedad Esqueletica Progresiva
Cronica
• Incremento en el Tamaño y numero de
osteoclastos
• Areas localizadas de excesiva
resorcion y formacion osea
– Monostogenica o poliostogenica
– Nuevas lesiones raramente se
desarrolan en huesos previamente
sanos antes del diagnostico.

5. Paget’s Disease:
An Osteoclast-Mediated Disorder
Histology of Pagetic Bone
Osteoclasts Multinucleated
osteoclast
Multinucleated
osteoclast
Courtesy of Pierre Delmas, MD.

6. Osteoclast Nucleus
Containing Measles-like
Nucleocapsid Structure
X 32,000

7. Pagetic Bone and Normal Bone
Normal Pagetic
Siris ES, Roodman GD. In: Favus MJ, ed. Primer on the Metabolic Bone Diseases and
Disorders of Mineral Metabolism. 6th ed. Washington, DC: ASBMR; 2006:320-330.

8. Enfermedad de Paget:
Presentacion Clinica
• Usualmente leve o asintomatica1
• Diagnostico es basado frecuentemente en hallasgos
incidentales1
– Fosfatasa alcalina elevada
– Hallasgoz Radiologicos
• Pacientes pueden presentarse con signos y sintomas
sugestivos de otra enfermedad1
– Dolor
– Fractura
– Deformidad
– Osteoartitis
– Perdida de la audicion
1Siris ES, Roodman GD. In: Favus MJ, ed. Primer on the Metabolic Bone Diseases and
Disorders of Mineral Metabolism. 6th ed. Washington, DC: ASBMR; 2006:320-330.

9. Enfermedad de Paget:
Sitios Comunes de Compromiso
• La enfermedad de paget puede ocurrir en
cualquier Hueso pero son mas frecuentes:
– Cervical
– Vertebras
– Pelvis
– Femur
– Tibia

10. Diagnostico en Enfermedad de
Paget:
• Pruebas de laboratorios1,2
– Fosfatasa alcalina, un marcador de formacion osea
– Cualquier nivel por encima de lo normal,
especialmente en ausencia de funcion hepatica
normal
– Marcadores de resorcion osea(serum βC-
telopeptide of type 1 collagen [CTX], urine N-
telopeptide of type I collagen [NTX])
• Radiografias1,2
– Caracterisricas usualmente confirma el diagnostico
– Gamagrafia osea para valorar la extension de la
enfermedad1
1. Lyles KW, et al. J Bone Miner Res. 2001;16:1379-1387.
2. Selby PL, et al. Bone. 2002;31:366-373.

11. ESTADIO TEMPRANO (Lytic)
Enfermedad de Paget: Tibia
En Forma V “hoja
de hierva” lesion
caracteristica de
la enfermedad de
Paget
Courtesy of Pierre Delmas, MD.

12. Enfermedad de Paget Avanzada en la
Tibia: Lesions liticas y escleroticas
Lesion osteolitica secundaria
Cambios escleroticos
primarios con
ensanchamiento del
hueso
Courtesy of Pierre Delmas, MD.

13. Paget’s Disease:
Progression Over 15 Years in Untreated Patient
Bowing
Cortical
thickening
1976 1991
Courtesy of Pierre Delmas, MD.

14. Early-Stage (Lytic) Paget’s Disease
in the Skull:
Known as “Osteoporosis Circumscripta”
Lytic
border
Courtesy of Pierre Delmas, MD.

15. Advanced (Sclerotic) Paget’s Disease:
“Cotton Wool” Skull
Diffuse
sclerotic
changes
Lytic
lesion
Courtesy of Pierre Delmas, MD.

16. Advanced Paget’s Disease in the Pelvis
Diffuse
sclerotic
changes
Bony
enlargement
Courtesy of Nuria Guañabens, MD.

17. Paget’s Disease in the Femur
Accentuation of
trabecular
Curved pattern
deformity
of the
femur Cortical
thickening
Courtesy of Nuria Guañabens, MD.

18. Paget’s Disease of Femur
X-Ray Bone Scan Pathology
Courtesy of R. Bockman, MD, PhD

19. Paget’s Disease: “Picture
Frame” Vertebral Body
Lytic
lesion
Cortical
thickening
Courtesy of Pierre Delmas, MD.

20. A Bone Scan Showing
Polyostotic Disease

21. Bilateral Thermogram of a Tibia
Bone region
with increased
metabolic
activity
Ring EFJ, et al. In: Kanis, JA, ed. Bone Disease and Calcitonin. Eastbourne, England: Armour
Pharmaceutical Co, 1977: 39-48

22. Enfermedad de Paget:
Examen Fisico1
• El examen Fisico Puede Revelar:
– Deformidad Esqueletica
– Marcha Anormal
– Elevacion de la temperatura, Eritema, Dolor a
la palpacion de huesos
– Perdida de la Audicion
– Venas de la Frente Dilatadas
– Falla Cardiaca de gasto alto
– Hallazgos Neurologicos
1. Siris ES, Roodman GD. In: Favus MJ, ed. Primer on the Metabolic Bone Diseases and
Disorders of Mineral Metabolism. 6th ed. Washington, DC: ASBMR; 2006:320-330.

23. Paget’s Disease in the Skull
Skull
enlargement
Dilated
scalp
veins
Courtesy of Pierre Delmas, MD.

24. Skeletal Deformities:
Bowing of Long Bones
Bowing of
humerus
Courtesy of Jacques Brown, MD.

25. Skeletal Deformities:
Bowing of Lower Limbs
Bowed Bowed
femurs tibias
Courtesy of Pierre Delmas, MD.

26. Otras Complicaciones de la
Enfermedad de Paget
• Osteoartitis adyacente a los huesos
afectados, particularmente en la cadera
• Fractura (completa, fisura,compresion
vertebral)
• Neurologico
• Cardiaco
• Neoplasico (Raro)
Osteosarcoma (<1%)
Tumores de cell gigantes (benigno)
Lyles KW, et al. J Bone Miner Res. 2001;16:1379-1387.

27. Complications of Paget’s Disease:
Fissure Fracture in the Tibia
Fissure
fracture

28. Complications of Paget’s Disease:
Complete (Chalk-Stick) Fracture in a Femur
Courtesy of Pierre Delmas, MD.

29. Complicaciones de la Enfermedad
de Paget: Neurologicos
• Perdida de la audicion
• Compromiso de nervios craneales
• Basilar impression
• Hidrocefalo
• Mielopatia
• Neuropatia Radicular
• Estenosis Espinal
• Sindrome del robo vascular espinal

30. Complicaciones de la
Enfermedad de Paget:
Cardiovascular
• Incremento del Gasto Cardiaco
• Falla Cardiaca Congestiva
• Ateroesclerosis Generalizada
• Calcificacion de la Valvula aortica
• Calcificacion de la Valvula
Endocardica

31. Complicaciones de la
Enfermedad de Paget:
Neoplasica
• Sarcoma (osteosarcoma,
condrosarcoma, fibrosarcoma)
• Tumor de Celulas Gigantes Benigno

32. Complications of Paget’s Disease:
Osteosarcoma in Pagetic Femur
Sarcomatous
degeneration
Reproduced with permission from: N. Kelepouris. Clinical manifestations and diagnosis
of Paget's disease of bone. In: Rose, BD (Ed), UpToDate (version 13.3), Waltham, MA
2006. Copyright © 2006 UpToDate, Inc.

33. Complications of Paget’s Disease:
Giant Cell Tumor of Scapula
Courtesy of F. Singer, MD

34. Histology of Giant Cell Tumor
Courtesy of F. Singer, MD

35. TRATAMIENTO DE LA
ENFERMEDAD PAGET

36. Indicaciones Para Tratamiento
Enfermedad Paget
• Dolor Oseo
• Preparacion para cirugia ortopedica
• Fractura de hueso pagetico
• Hipercalcemia y/o hipercalciuria
• Deficit Neurologico associado con defecto
cranial o enfermedad vertebral
• Presencia de ICC de alto gasto
• Prevencion de futuras Complicaciones

37. Clasificacion de los
Bifosfonatos

41. Terapias Aprobadas por FDA para Enfermedad
de Paget
Agent Dose Duration of Therapy
Oral agents
Didronel® (etidronate) 5 -10 mg/kg/d or 6 mo
11-20 mg/kg/d 3 mo
Skelid® (tiludronate) 400 mg/d 3 mo
Fosamax® (alendronate) 40 mg/d 6 mo
Actonel® (risedronate) 30 mg/d 2 mo
IV agents
Aredia® (pamidronate) 30 mg/d 4 h on 3 cons. days
Reclast® 5 mg Single, 15 min.
(zoledronic acid) infusion

42. Efecto del Etridonato en la
Fosfatasa alcalina y en la
Excrecion Urinaria de
Hidroxiprolina
Percent of
Pretreatment
Value

43. Efecto del pamidronato IV en la Fosfatasa
alcalina y en la Excrecion Urinaria de
Hidroxiprolina

44. Efecto de Alendronato 40 mg/day en
F.alcalina Vs. Placebo o Etidronato
400mg/day

45. Remission Bioquimica Inducida por
Tratamiento con Risedronato
Risedronate 30 mg/day x 2 mos.
Etidronate 400 mg/day x 6 mos.

47. Bifosfonatos Intravenosos
En Enfermedad de Paget

49. IBANDRONATO
Marcadores de Actividad

50. IBANDRONATO
Actividad Osteoclastica

51. IBANDRONATO
MARCADORES DE ACTIVIDAD E
IMAGEN

54. Zoledronico Acido Disminuye La
F.alcalina Mas que
Risedronato
Mean (± SE) Total Alkaline Phosphatase by Visit
Zoledronic Acid 5mg IV, 15 min (n=121)
Phosphatase (U/L)
500 Risedronate 30mg/d x 60d (n=80)
Total Alkaline
P < .001
Normal alkaline
400
P < .001 phosphatase range
300
P < .001
200 P < .001 P < .001
100
0
0 10 28 63 91 182
Days
Reid IR, et al. N Engl J Med. 2005;353:898-908.
Copyright © 2003 Massachusetts Medical Society. All right reserved.
Adapted with permission, 2007.

55. Durante su seguimiento A. Zoledronico
Mantuvo F.alcalina serica Mejor que
Risedronato
Zoledronic Acid 5mg IV, 15 min (n=121)
Start of extended Risedronate 30mg/d x 60d (n=80)
observation period
200 Total AlP reference range
Serum ALP (U/L)
150
100
50
0
6 12 18 24
Time From Initiation of Therapy (months)
Mean (± SE) of the absolute value and reference ranges are presented.
Adapted from Hosking D, et al. J Bone Miner Res. 2007;22:142-148.
With permission of the American Society for Bone and Mineral Research.

56. Eventos Adversos con Acido Zolendronico
Comparable a Risedronato despues del
Dia 3
Zoledronic Acid
Risedronate
(n = 172)
(n = 177)
Adverse Events† Patients, n (%) P Value
Total with any AE 117 (66.1) 126 (73.3) .16
Pain in arm or leg 13 (7.3) 12 (7.0) .99
Arthralgia 9 (5.1) 19 (11.0) .05
Dizziness 9 (5.1) 5 (2.9) .41
Nasopharyngitis 9 (5.1) 14 (8.1) .29
Diarrhea 8 (4.5) 9 (5.2) .81
Headache 7 (4.0) 10 (5.8) .46
Back pain 4 (2.3) 12 (7.0) .04

57. Calcitonina de salmon sintetica
DosIs
• 50 to 100 units (0.25-50 ml)/day for 6-18 meses o mas, con
repeticion de la dosis
• Inyeccion subcutanea o intramuscular
Efectos Adversos
• Nausea (~10%)
• Irritacion Local (10%)
• Flushing (10-20%)
• Broncoespasmo (raro)
• Uriticaria (raro)
• Anafilaxis (raro)
Resistencia a la droga
• Primario (no comun)
• Secondario: >50% of pacientes tratados >6 months desarrolan
anticuerpos contra calcitonina .

58. Bifosfonatos
• Efectos Adversos
• Intolerancia Gastrointestinal, diarrea (oral)
• Reaccion de Fase Aguda
• Dolor oseo y Musculoesqueletico
• Hipocalcemia
• Falla Renal reportada con altas dosis
intravenosa de bifosfonatos
• Inflamacion ocular(raro)
• Osteonecrosis of jaw (ONJ) -raro
• Contraindicaciones
• Hipocalcemia
• Deficiencia de Vitamin D
• Hipoparatiroidismo
• Insufficiencia Renal Severa

59. Bifosfonatos, Vitamin D y Calcio
• Corregir la Deficiencia De Vitamina D
antes de administrar Bifosfonatos
• 1500 mg de calcio and 800 units of
vitamin D (preferiblemente vitamina D3)
dirarias durante 10 days antes de la
administracion de acido zolendronico

60. Manejo Ortopedico
Osteotomia Correctiva Para Deformidad
Deformidad Desalineacion
Sobrecarga Mecanica
• limitacion del Movimiento
• Dolor
• Apariencia Dismorfica
Courtesy of J. Parvizi, M.A. Frankle, F.H. Sim Post-Op

61. Artroplastia de Cadera en Paget
• Complex technical challenges
• Gross deformities
- Coxa vara
- Femoral bowing
- Acetabular protrusio
• Stress fracture of proximal femur
• Subcapital fracture or nonunion
Courtesy of J. Parvizi,
M.A. Frankle, F.H. Sim

62. Artritis Degenerativa de cadera
Preoperatorio

63. Remplazo de cadera en
Enfermedad de Paget

64. Seguimiento del Paciente
Pacientes no Tratados
• Medicion annual serica de Fosfatasa Alcalina
o Fosfatasa alcalina Osea
• rayos x periodicos de lesiones osteoliticas
Pacientes Tratados
• Medicion cada 3 a 6 meses de Fosfatasa
Alcalina o Fosfatasa alcalina Osea
• rayos x periodicos de lesiones osteoliticas
• Marcadores de Resorcion Osea son Opcional