asociacion entre tromboembolismo venoso e insuficiencia renal cronica.

1. WAGNER ROMERO HUALCA
R2 CIRUGÍA GENERAL
UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR
SERVICIO DE CIRUGÍA VASCULAR
HOSPITAL DE ESPECIALIDADES DE LAS FFAA
TVP E INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA

2. INTRODUCCIÓN
• 13% de la población norteamericana presenta enfermedad
renal
• Riesgo de TVP en IRC leve a moderada 1,3 – 2 veces mas
que en la población general. 2,3 veces mas en IRCT
• > en trasplantados y Síndrome nefrótico
Curr Opin Pulm Med. 2009 September ; 15(5): 408–412.

3. EPIDEMIOLOGÍA
• TVP
• Incidencia: 1/1000/año (1)
• Pico en ancianos (2)
• Virchow (150 años atrás): injuria endotelial, estasis y estado de hipercoagulabilidad
(3)
• ERC
• 13% en un estudio prospectivo de 20 años (4)
• IRCT con requerimiento de diálisis aumento 43% desde 1990 (5)
1. Cushman M. Epidemiology and risk factors for venous thrombosis. Semin Hematol 2007;44:62–69
2. Silverstein RL, Bauer KA, Cushman M, et al. Venous thrombosis in the elderly: more questions than answers. Blood 2007;110:3097–3101
3. Phlogose, Virchow R.; Thrombose im Gefä βsystem. Gesammelte Abhandlungen zur Wissenschaftlichen Medizin. Frankfurt, Germany: 1856.
4. Coresh J, Selvin E, Stevens LA, et al. Prevalence of chronic kidney disease in the United States. J Am Med Assoc 2007;298:2038–2047
5. US Renal Data Systems. USRDS 2006 Annual Data Report: Atlas of end-stage renal disease in the United States. Bethesda, MD: National Institutes of Health,
National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases; 2007.

4. • Cirugía, inmovilización
• Cáncer
• Trauma
• CVC
• Embarazo
• Medicamentos (AOC, terapia de reemplazo hormonal,
tamoxifeno),
• ICC; ERC
• SAAF
• Obesidad, el tabaquismo
• Edad avanzada y antecedentes de TEV
• Mutación del factor V de Leiden
• Mutación del gen de la protrombina,
• Deficiencia de proteína S
• Deficiencia de proteína C
• Deficiencia de ATIII
EPIDEMIOLOGIA
HEREDITARIOS ADQUIRIDOS
Cecil Medicin. 23th Ed. 2007

5. CLASIFICACIÓN

6. ASOCIACIÓN TVP – IRC(6)
• Wiesholzer et al (St Poelten, Austria, 1999)
• Estudio de Cohorte
• n= 8176: 125 (dializados) 8051 (no dializados). Postmortem
• 12,43% tromboembolismo pulmonar en pacientes dializados
• 21,77% tromboembolismo pulmonar en no dializados
• Menos fatal en el grupo sometido a diálisis
• NO HUBO DIFERENCIA ESTADISTICAMENTE SIGNIFICATIVA CON RESPECTO A
ENFERMEDAD RENAL DE BASE, TIPO DE ANTICOAGULACION, O ACCESO DE
DIALISIS
(6)Wiesholzer M, Kitzwogerer M, Harm F, et al. Prevalence of preterminal pulmonary thromboembolism among patients
on maintenance hemodialysis treatment before and after introduction of recombinant erythropoietin.Am J Kidney Dis
1999;33:702–708

7. J Am Soc Nephrol 19: 135–140, 2008

8. ASOCIACIÓN TVP – IRC(7)
• Wattanakit, et al (Minessota, EEUU, 2008)
• Revision del “LITE” study (n= 19073)
• Clasificados según TFG y cistatina C (n= 4374)
• Seguimiento medio 11,8 años
• 413 pacientes: TEV
• Estadios I-II RR 1,28 (IC 95%: 1,02 – 1,59)
• Estadios III-IV RR 2,09 (IC95%: 1,47 – 2,96)
• NO SE ENCONTRO ASOCIACION SIGNIFICATIVA ENTRE CISTATINA C y TEV
• CONCLUSION: en estadios III – IV de ERC existe mayor riesgo de TEV por lo
cual la profilaxis de la misma puede ser particularmente importante.
(7) Wattanakit K, Cushman M, Stehman-Breen C, et al. Chronic kidney disease increases risk for venous
thromboembolism. J Am Soc Nephrol 2008;19:135–140.

9. Circulation. 2012;126:1964-1971

10. Circulation. 2012;126:1964-1971

11. Circulation. 2012;126:1964-1971

12. Circulation. 2012;126:1964-1971
CONCLUSIONES
“TANTO LA TASA ESTIMADA DE FILTRACION GLOMERULAR
COMO EL COCIENTE ALBUMINA/CREATININA SE ASOCIAN DE
MANERA INDEPENDIENTE CON UN MAYOR RIESGO DE TEV
EN LA POBLACION GENERAL, INCLUSO EN EL RANGO “NO-
ERC” DE LA eTFG Y DE LOS RANGOS NORMALES DEL
COCIENTE ALBUMINA/CREATININA”

13. MECANISMOS QUE VINCULAN TVP - IRC

14. MECANISMOS QUE VINCULAN TVP - IRC

15. MECANISMOS QUE VINCULAN TVP - IRC

18. MECANISMOS QUE VINCULAN TVP - IRC
• ACTIVACION DE LA PROCOAGULACION
• Estudios epidemiologicos han comparado niveles de marcadores procoagulantes en
pacientes con y sin enfermedad renal (8, 9, 10)
• Se observo en pacientes con IRCT predialisis, sindrome nefrotico e incluso
ERC leve
• Dímero-D
• PCR
• Fibrinogeno
• Factor VII, VII y vWF
• Hipotesis: aumento de sintesis fuera de proporcion a las perdidas urinarias
8. Keller C, Katz R, Cushman M, et al. Association of kidney function with inflammatory and procoagulant markers in a diverse cohort: a cross-sectional analysis
from the Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis (MESA). BMC Nephrol 2008;9:9
9. Vaziri ND, Branson HE, Ness R. Changes of coagulation factors IX, VIII, VII, X, and V in nephrotic syndrome. Am J Med Sci 1980;280:167–171
10. Shlipak MG, Fried LF, Crump C, et al. Elevations of inflammatory and procoagulant biomarkers in elderly persons with renal insufficiency. Circulation
2003;107:87–92

19. MECANISMOS QUE VINCULAN TVP - IRC
• DISMINUCION DE ANTICOAGULANTES ENDOGENOS (11, 12)
• Deficiencias hereditarias de proteina C y S, ATIII, Factor V Leiden
• Se ha identificado deficit de ATIII en el Síndrome nefrótico, por aumento de las
perdidas urinarias.
• Por otra parte, se ha demostrado que en el Síndrome nefrótico los niveles de
proteina C y S aumentan
• No existen en la actualidad estudios concluyentes
11. Vaziri ND, Paule P, Toohey J, et al. Acquired deficiency and urinary excretion of antithrombin III in nephrotic syndrome. Arch Intern Med
1984;144:1802–1803.
12. Cosio FG, Batard MA, Brandt JT, Griffin JH. Plasma concentrations of the natural anticoagulants protein C and protein S in patients with
proteinuria. J Lab Clin Med 1985;106:218–222.|

20. MECANISMOS QUE VINCULAN TVP - IRC
• AGREGACION PLAQUETARIA Y AGREGACION MEJORADA
• P-Selectina elevada
• TxA2 elevado
• Faltan estudios concluyentes
• DISMINUCION DE LA ACTIVIDAD FIBRINOLITICA
• Datos contradictorios
• Un estudio demostro mayores complejos plasmina-antiplasmina circulantes
relacionados con la disminucion del ClCr (14)
• Faltan estudios concluyentes
13. Jackson CA, Greaves M, Patterson AD, et al. Relationship between platelet aggregation, thromboxane synthesis and albumin
concentration in nephrotic syndrome. Br J Haematol 1982
14. Lau SO, Tkachuck JY, Hasegawa DK, Edson JR. Plasminogen and antithrombin III deficiencies in the childhood nephrotic syndrome
associated with plasminogenuria and antithrombinuria. J Pediatr 1980;96:390–392.

21. CUADRO CLINICO(15)
15. H. Leon Daneschvar, Ali Seddighzadeh, Gregory Piazza, Samuel Z. Goldhaber. Deep vein thrombosis in patients with chronic kidney
disease. Thromb Haemost 2008; 99: 1035–1039

23. DIAGNOSTICO
< 1 PUNTO: RIESGO BAJO (5%)
1 A 2 PUNTOS: RIESGO MODERADO (17%)
MAYOR A 3 PUNTOS: RIESGO ALTO (53%)

24. 16. CHEST 2012; 141(2)(Suppl):7S–47S

26. 16. CHEST 2012; 141(2)(Suppl):7S–47S
• DIAGNOSTICO O SOSPECHA DEL PRIMER EPISODIO EN TVP DE MIEMBROS
INFERIORES
• Se sugiere que la eleccion del metodo diagnostico debe ser guiada por la
probabilidad clinica dada por el pretest en vez de usar los auxiliares
diagnosticos utilizados en los demas grupos de pacientes (2B)
• EN LOS PACIENTES CON BAJA PROBABILIDAD PRETEST DE LA PRIMERA TVP (1B)
• Dímero-D
• Dímero-D altamente sensible, o
• Ecografia de compresion (CUS) de las venas proximales
• SI LOS RESULTADOS DE ESTAS PRUEBAS DAN NEGATIVO SE DESCARTA LA TVP
(1B)

27. 16. CHEST 2012; 141(2)(Suppl):7S–47S
• DIAGNOSTICO O SOSPECHA DEL PRIMER EPISODIO EN TVP DE MIEMBROS
INFERIORES
• SI EL Dímero-D ES POSITIVO
• CUS de las venas proximales en vez de US de toda la pierna (2C) o venografía
(1B)
• SI EL CUS ES POSITIVO
• TRATAR la TVP y no realizar pruebas adicionales como la venografía
confirmatorio (2C)

28. 16. CHEST 2012; 141(2)(Suppl):7S–47S
• DIAGNOSTICO O SOSPECHA DEL PRIMER EPISODIO EN TVP DE MIEMBROS
INFERIORES
• EN LOS PACIENTES CON UNA MODERADA PROBABILIDAD PRETEST DEL
PRIMER EPIDODIO DE TVP (1B)
• Dímero-D de alta sensibilidad, o
• CUS proximales, o
• US de todo el tramo del miembro inferior
• Si el Dímero-D de alta sensibilidad es negativo NO realizar mas pruebas (1B)
• Si el Dímero-D de alta sensibilidad es positivo
• CUS proximal, o US de todo el tramo del miembro inferior (1B)

29. 16. CHEST 2012; 141(2)(Suppl):7S–47S
• DIAGNOSTICO O SOSPECHA DEL PRIMER EPISODIO EN TVP DE MIEMBROS
INFERIORES
1. Si CUS proximal es negativo:
• Repetir CUS proximal en 1 semana, o
• Dímero-D de moderada o alta sensibilidad (1C)
• En los pacientes con un CUS proximales negativos, pero un dímero-D
positivo, se recomienda repetir CUS proximales en 1 semana (1B)
• En los pacientes con: 1. CUS proximales en serie negativos;
o, 2. un CUS proximal negativo y un Dímero-D de moderada
o alta ssensibilidad negativo, se recomienda NO realizar más
pruebas (1B)
• SI EL CUS PROXIMAL ES POSITIVO: TRATAR TVP SIN MAS PRUEBAS
CONFIRMATORIAS (1B).

30. 16. CHEST 2012; 141(2)(Suppl):7S–47S
• DIAGNOSTICO O SOSPECHA DEL PRIMER EPISODIO EN TVP DE MIEMBROS
INFERIORES
2. Si el US de todo el miembro inferior es negativo, se recomienda NO realizar
más pruebas. (1B)
• SI SE DETECTA TVP DISTAL AISLADA EN EL US DE TODO EL MIEMBRO
INFERIOR, SE RECOMIENDA PRUEBAS SERIADAS PARA DESCARTAR
EXTENSIÓN PROXIMAL EN VEZ DEL TRATAMIENTO (2C).

31. 16. CHEST 2012; 141(2)(Suppl):7S–47S
• DIAGNOSTICO O SOSPECHA DEL PRIMER EPISODIO EN TVP DE
MIEMBROS INFERIORES
• EN LOS PACIENTES CON ALTA PROBABILIDAD DETERMINADA
POR EL PRETEST
• CUS proximal, o
• US de todo el miembro inferior (1B)
• Si CUS proximal o US de todo el miembro inferior es positivo:
TRATAR la TVP ( 1B)
• Si CUS proximal es negativo
• Dímero-D de alta sensibilidad, o
• US de la totalidad del miembro inferior, o
• Repetir CUS proximal en 1 semana (1B)

32. 16. CHEST 2012; 141(2)(Suppl):7S–47S
• DIAGNOSTICO O SOSPECHA DEL PRIMER EPISODIO EN TVP
DE MIEMBROS INFERIORES
• EN LOS PACIENTES QUE NO SE PUEDE ESTRATIFICAR EL RIESGO
• CUS proximales, o
• US de todo el miembro inferior, en lugar de:
• Ninguna prueba (1B), venografía (1B), o Dímero-D
(2B).

33. 16. CHEST 2012; 141(2)(Suppl):7S–47S
• DIAGNOSTICO O SOSPECHA DEL PRIMER EPISODIO EN TVP DE
MIEMBROS INFERIORES
• EN LOS PACIENTES QUE NO SE PUEDE ESTRATIFICAR EL RIESGO
• Si el CUS proximal es negativo
• Dímero-D de moderada-alta sensibilidad, o
• US de todo el miembro inferior, o
• Repetir CUS proximal en 1 semana (1B)
• Si CUS proximales negativos y Dímero-D positivo
• Repetir CUS proximal en 1 semana o US de todo el
miembro inferior (1B)

34. 16. CHEST 2012; 141(2)(Suppl):7S–47S
• DIAGNOSTICO O SOSPECHA DEL PRIMER EPISODIO EN TVP DE
MIEMBROS INFERIORES
• EN LOS PACIENTES QUE NO SE PUEDE ESTRATIFICAR EL RIESGO
• NO REALIZAR MAS ESTUDIOS
• CUS seriados negativos
• Dímero-D negativo luego de un CUS proximal negativo
• US de todo el miembro inferior negativo (1B)
• TRATAR
• Si el CUS proximal es positivo para TVP (1B)
• Si existe una TVP distal aislada se reomienda tests seriados para
descartar extension proximal, antes que el tratamiento (2C)

35. 16. CHEST 2012; 141(2)(Suppl):7S–47S
• DIAGNOSTICO O SOSPECHA DEL PRIMER EPISODIO EN TVP DE
MIEMBROS INFERIORES
EN NIGUNO DE LOS CASOS SE
RECOMIENDA REALIZAR UNA
VENOGRAFÍA, VENOGRAFÍA POR
CT O IRM
(EVIDENCIA 1C)

36. 16. CHEST 2012; 141(2)(Suppl):7S–47S
• DIAGNOSTICO O SOSPECHA DE TVP RECURRENTE DE
MIEMBROS INFERIORES
• CUS proximales o Dímero-D de alta sensibilidad en vez de
venografía, la venografía por TC o IRM (1B)
• Si CUS proximal inicial es negativo (normal o aumento del
diámetro residual < 2 mm)
• CUS proximales al día 7 +- 1
• Dímero-D moderadamente o altamente sensibles
(seguido de la repetición del CUS proximal al día 7+- 1]
si es positivo) (2B)

37. 16. CHEST 2012; 141(2)(Suppl):7S–47S
• DIAGNOSTICO O SOSPECHA DE TVP RECURRENTE DE
MIEMBROS INFERIORES
• NO REALIZAR MAS ESTUDIOS SI:
• Dímero-D de alta sensibilidad negativo
• CUS proximal negativo y Dímero-D de moderada o alta
sensibilidad
• Serie de CUS proximales negativos (1B).
• Si CUS de las venas proximales es positivo,
• TRATAR LA TVP SIN MAS EXAMENES DIAGNOSTICOS (1B)

38. 16. CHEST 2012; 141(2)(Suppl):7S–47S
• DIAGNOSTICO O SOSPECHA DE TVP RECURRENTE DE
MIEMBROS INFERIORES
• EN CASO DE SOSPECHA DE TVP RECURRENTE CON
RESULTADOS ANORMALES PERO NO DIAGNOSTICOS
• (Aumento en el diámetro venoso residual <4 pero >2 mm)
• Venografía, si está disponible (1B)
• CUS proximales seriados (2B)
• Dímero-D moderadamente o altamente sensible + CUS
proximales de serie, si la prueba es positiva (2B)

39. 16. CHEST 2012; 141(2)(Suppl):7S–47S
• DIAGNOSTICO O SOSPECHA DE TVP RECURRENTE DE
MIEMBROS INFERIORES
• EN CASO DE SOSPECHA DE TVP IPSILATERAL RECURRENTE SIN
RESULTADOS PREVIOS PARA COMPARACION
• US anormal sin resultado previo para la comparación
• Venografía, si está disponible (1B), o
• Dímero-D de alta sensibilidad (2B)
• Si es negativo: NO REALIZAR MAS PRUEBAS (2C)
• Si es positivo: venografía en vez del tratamiento
empírico (2C)

40. TRATAMIENTO
• NO EXISTE EN LA ACTUALIDAD ESTUDIOS CON ALTO NIVEL DE EVIDENCIA QUE
SEAN CONCLUYENTES
17. Rev Med Chile 2010; 138: 487-495

41. • HNF
• Metabolismo en el SRE
• Eliminación <10% sin
cambios por el riñón
• Complicaciones
hemorrágicas mayores
que HBPM
• Efecto reversible con
antídoto
• Medición de actividad fácil
• HBPM
• Metabolismo renal
• Se acumula en el
organismo en pacientes
con TFG <40ml/min
• Complicaciones
hemorrágicas menores
• No se dispone de antídoto
• Medición de la actividad
difícil
TRATAMIENTO (17)
17. Rev Med Chile 2010; 138: 487-495

42. 18. Thorevska N, Amoateng-Adjepong Y, Sabahi R, Schiopescu I, Salloun A, Muralidharan V, et al. Anticoagulation in hospitalized patients
with renal insufficiency. A comparison of bleeding rates with unfractionated heparin vs enoxaparin. Chest 2004

43. TRATAMIENTO
• El Colegio Americano de Médicos de Tórax y el Colegio de Patólogos Americanos
recomendaron utilizar HNF en pacientes con clearance de creatinina < 30 ml/min o
monitorizar la actividad anti-Xa si se usan las HBPM en estos pacientes
• Enoxaparina: 0,5 a 0,75 mg/kg en vez de 1,0 mg/kg y modificar las dosis siguientes
basándose en el monitoreo de la actividad anti-Xa, para evitar los sangrados
• Se ha sugerido también reducir la dosis inicial de enoxaparina 16% en ERC etapa 3 y
44% en etapa 4, monitorizando la actividad anti-Xa para evitar su acumulación
18. Thorevska N, Amoateng-Adjepong Y, Sabahi R, Schiopescu I, Salloun A, Muralidharan V, et al. Anticoagulation in hospitalized patients
with renal insufficiency. A comparison of bleeding rates with unfractionated heparin vs enoxaparin. Chest 2004